Pneumonia Adquirida na Comunidade

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Definição:
➔ Infecção respiratória aguda de trato respiratório inferior, logo, comprometendo o
parênquima pulmonar,
➔ A pneumonia adquirida na comunidade (PAC) é uma inflamação aguda do
parênquima pulmonar (alvéolos e/ou interstício) secundária a microrganismos
inoculados fora do ambiente hospitalar.
➔ Inflamação aguda dos alvéolos e espaços aéreos terminais - bronquíolos e espaço
intersticial, logo, parênquima pulmonar
➔ Em resposta à invasão por agente infeccioso introduzido no pulmão, que pode chegar
sob duas formas:
1. Aspiração de material de secreções infectadas das vias aéreas superiores,
2. Disseminação hematogênica.
Epidemiologia
➔ 3 milhões de morte de crianças no mundo,
➔ Redução da incidência após vacinação universal Pneumo 10V,
➔ 4 - 6 infecções respiratórias agudas por ano:
- 2 - 3% evoluem para pneumonia.
➔ Pneumonia : 80% das mortes por IRA,
➔ Mundo : em < 5 anos : 150,7 milhões de casos novos/ano , dos quais 7 a 13%
necessitam de internação).
● O Sistema imunológico da criança apresenta uma maior imaturidade, logo, maior
receptividade para a gravidade.
Fatores de risco para pneumonia:
➔ Idade < 5 anos,
➔ Baixo peso ao nascer ou prematuridade,
➔ Baixo nível socioeconômico,
➔ Episódios prévios de sibilância e pneumonia,
➔ Frequentar creches,
➔ Vacinação incompleta (pneumococo e haemophilus),
➔ Desnutrição,.
➔ Comorbidades associadas, ex: asma.
Etiologia:
Vírus:
Bactérias:
a) Típicas,
b) Atípicas. Zo6u
➢Vírus:
➔ Vírus sincicial respiratório ▶ Responsável por mais de 50%,
➔ Influenza,
➔ Parainfluenza 1 e 3,
➔ Adenovírus,
➔ Rinovírus
- Coinfecção em até 50%, ou seja, contaminação por vírus e também, bactéria.
Bactérias Típicas em RN:
Se ocorrer nas primeiras 48 horas de vida, consiste na sepse neonatal precoce:
➔ Streptococcus agalactiae,
➔ Escherichia coli,
➢ Sepse neonatal tardia, ou seja, mais que 48 horas, relacionada a mais com infecção
hospitalar:
➔ Staphylococcus aureus,
➔ Staphylococcus epidermidis,
➔ Enterococcus.
3 meses a 5 anos:
➔ Vírus (VSR, Influenza, Parainfluenza, adeno, S.Pneumoniae)
Lactentes e pré escolares:
➔ Streptococcus pneumoniae,
➔ Haemophilus influenzae b,
➔ Staphylococcus aureus,
➔ Streptococcus grupo A
Bactérias atípicas nos recém - nascidos:
- Pneumonia Afebril do lactente
➔ Chlamydia trachomatis,
➔ Ureaplasma urealyticum,
Escolares e Adolescentes:
➔ Mycoplasma pneumoniae,
➔ Chlamydia pneumoniae.
➔ RN em até 3 dias: patógenos vindos do próprio canal de parto,
➔ RN de 3 a 28 dias: patógenos vindo da pele
Quando pensar em estafilococo:
➔ Staphylococcus aureus,
➔ Coco gram positivo em cachos ou isolado,
➔ Muito virulento,
➔ Disseminação hematogênica
➔ Comorbidades: Fibrose Cística,
➔ Pneumonia muito grave,
➔ Mais de uma complicação:
- Infecções de pele,
- Infecções osteoarticulares.
Quadro Clínico
➔ As pneumonias não se apresentam de maneira uniforme, nem quanto aos dados da
história, sintomas e exame físico.
➔ A pneumonia costuma ser precedida de infecção viral alta.
➔ É dependente da idade da criança, da extensão do acometimento e gravidade do
quadro.
Quadro Clínico Pneumonia Típica:
➔ Pródromo : Coriza nasal, tosse e febre,
➔ Persistente da febre > 72 horas ou aumento da febre,
➔ Prostração,
➔ Tosse seca ou produtiva,
➔ Desconforto respiratório,
➔ Febre,
➔ Inapetência, irritabilidade e letargia,
➔ Taquipnéia com ou sem dispnéia,
Taquipnéia na Pediatria:
➔ < 2 meses : > 60 ipm,
➔ 2 meses a 1 ano: > 50 ipm,
➔ 1 a 5 anos: > 40 ipm,
➔ > 5 anos: > 20 ipm.
★ Taquipnéia tem relação direta com a gravidade da pneumonia e hipóxia.
Outros achados do exame físico:
➔ Estertores➤ Comprometimento brônquico,
➔ Redução do murmúrio vesicular➤ Condensação, atelectasia e derrame pleural
grande,
➔ Palpação do Frêmito toracovocal :
- Aumentado: Consolidação,
- Reduzido: Derrame pleural
Sinal de Signorelli➤ Percussão da coluna vertebral que, em geral, ao percutir a
coluna vertebral, tem -se um sinal de som claro pulmonar,
➤ Quando esta maciço : Sugestivo de Derrame pleural,
➤ Negativo : Sugestivo de Atelectasia.
Quadro Clínico Pneumonia Viral
➔ Crianças < 2 anos,
➔ Febre < 38,5 C (febre baixa),
➔ Tosse seca,
➔ Sibilância,
➔ Hipoxemia.
Quadro Clínica - Pneumonia Atípica:
➔ Idade > 5 anos,
➔ Afebril,
➔ Tosse persistente (coqueluchoide),
➔ Sibilância,
➔ Taquipneia e hipoxemia leve,
➔ Quadro mais arrastado.
➔ Sintomas mais sistêmicos.
levofloxacina - repercussões renais importantes nas crianças, logo, não é usado, exceto para
comorbidades associadas
Pneumonia Afebril do Lactente:
➔ Idade < 3 meses,
➔ Nascido de parto normal,
➔ Mãe com corrimento vaginal,
➔ Afebril,
➔ Tosse seca persistente,
➔ Conjuntivite.
★ Tríade da PAC - febre, tosse, taquipnéia sem sibilância
Diagnóstico:
➔ Clínico,
➔ Radiografia de tórax :
- Confirmação do diagnóstico,
- Avaliação da extensão da pneumonia,
- Identificação de complicações,
- Não se diferencia de quadros virais e bacterianos.
Análise Radiográfica:
● De dentro para fora ou de fora para dentro ??
1. Partes moles : sem alterações? Edemas ? Assimetrias ?
2. Estrutura óssea: íntegra ? Fraturas ? Retificação? Desvios ?
3. Mediastino: centrado ? E a traquéia desviada ?
4. Hilos e trama vascular : adequado ? Aumentada ?
5. Parênquima: transparência? Opacidades ? Velamento ?
6. Seios costofrênicos e cúpulas : livres ou alterados ?
7. Coração e aorta: morfologia ( contorno) e índice cardiotorácico
Normais ou alterados descrever.
Obs.: sempre pensar em sua hipótese diagnóstica !!
Opacidade em ápice direito, sem perda volumétrica, consolidação pulmonar➤ FTV
aumentado, macicez a percussão, estertores crepitantes pedindo ter sopro tubário
Opacidade intersticial, faixa de atelectasia em ápice superior direito e hiperinsuflação
Hiperinsuflação, opacidade em base esquerda,
Ar pré cardíaco, faixa de atelectasia em ápice e em base.
In󰇷i󰇸󰈀çõ󰇵s da Rad󰈎󰈢󰈇󰈹afi󰈀 :
➔ Não deve ser realizada rotina para o diagnóstico de pneumonia.
- (se crianças sem sinais de gravidade e sem necessidade de tratamento
hospitalar).
➔ Deve ser realizada quando:
➢ Ocorrer dúvida de diagnóstico ( diagnóstico diferencial)
➢ Pneumonia com hipoxemia, desconforto respiratório ou outros sinais de gravidade.
➢ Falha de resposta ao tratamento em 48 a 72h ou se piora progressiva.
➢ Descartar complicações (empiema, pneumotórax, escavação).
➢ Paciente hospitalizado.
O QU󰉋 AV󰉝󰈴󰈽A󰈣 NO EX󰉝󰈲󰉈 FÍ󰈠I󰉎󰈮?
Inspeção
➔ Estática: partes moles e óssea, pele (lesões?) e formato do tórax.
➔ Dinâmica: Expansibilidade, FR, Presença ou ausência de retrações e Ritmo.
Palpação
➔ Expansibilidade (porque é importante ? ).
➔ Sensibilidade ( atentar para dor ! ).
➔ Avaliar FTV .
Percussão
➔ Som Claro pulmonar : presente e simétrico ?
➔ Hipersonoridade ?
Ausculta
➔ MV presente ? Distribuição ?
➔ Existem ruídos adventícios ?? Quais ??
➔ Abolido ?
Al󰉃e󰈹󰈀çõ󰇵s no Exa󰈚󰈩 fí󰈻i󰇸󰈡 :
➔ Taquidispnéia
● Relação direta com pneumonia
➔ Retração intercostal
➔ BAN
➔ Estridor expiratório contínuo (gemência)
➔ Estertores (crepitações)
➔ FTV (↑consolidações e ↓derrames)
★ Suspeita de PAC: Tosse + taquipnéia sem sibilância + febre
Diagnóstico
Ambulatorial:
- Sem necessidade de exames,
Internação:
- Hemograma completa,
- Proteína C reativa,
➔ Pesquisa etiológica:
- Hemocultura,
- Pesquisa viral em swab de nasofaringe,
- Sorologia para atípicos.
Tratamento
➔ Antibioticoterapia empírica
Ambulatorial :
➔ Amoxicilina (principal agente etiológico é streptococus pneumoniae) VO por 10 dias
(pneumonia típica, crianças menores),
➔ Crianças maiores e pneumonia atípica: Macrolídeos➤ Claritromicina por 10 dias V.O
Hospitalar :
➔ Penicilina cristalina I.V, (típico),
➔ atípico➤ Claritromicina I.V
★ RN: Tratamento para sepse neonatal➤ Ampicilina + Gentamicina.
2meses a 5 anos:
a) Domiciliar: Amoxicilina,
b) Hospitalar: Penincilina cristalina ou ampicilina IV,
> 5 anos
a) Domiciliar: Amoxicilina ou Claritromicina ou Azitromicina,
b)Hospitalar: Penicilina cristalina ou ampicilina ou claritromicina.
★ Ceftriaxona : não recomendada para a faixa etária < 2 meses, pois se liga com a
albumina e, consequentemente, compete com a bilirrubina, pois pode acumular no
núcleos da base e levar a kernicterus.
Sinais clínicos de gravidade:
➔ Desconforto respiratório,
➔ Hipoxemia (Sat O2 < 92%),
➔ Cianose ou Palidez,
➔ Alternância entre sonolência à agitação,
➔ Prostração,
➔ Toxemia.
Critérios de Internação:
➔ Idade < 6 meses,
➔ Apneia ou taquipneia > 70 ipm,
➔ Sonolência ou convulsões,
➔ Desconforto respiratório importante,
➔ Má aceitação do medicamento oral,
➔ Falha no tratamento ambulatorial,
➔ Pneumonia complicada,
➔ Toxemia ou quadro séptico.
➔ Hipoxemia < 92 ou cianose ou que requer administração de oxigênio suplementar.
➔ Insuficiência respiratória aguda.
➔ Fatores sociais que impossibilitem a reavaliação.
➔ Pacientes com alguma doença de base que possa alterar a evolução clínica da
pneumonia (anemia falciforme, síndrome nefrótica, imunodeficiências congênitas ou
adquiridas).
➔ Presença de complicações (derrame pleural, abscesso pulmonar, pneumatoceles,
cavitações, pneumotórax).
Medidas de suporte de internação:
➔ Oxigenoterapia : se SatO2 < 92%,
➔ Fluidoterapia (Hidratação sendo IV ou sonda) : Se desconforto respiratório.
➔ Decúbito elevado,
➔ Fisioterapia respiratória
★ Não há necessidade de repetir a radiografia em crianças que estão melhorando
clinicamente dos sintomas.
Pneumonia Complicada na Pediatria
Internação:
Derrame pleural parapneumônico,
Abscesso pulmonar,
Pneumatocele,
Pneumonia necrosante.
Derrame Pleural :
Coleção pleural associada a pneumonia aguda,
Sempre exsudato na pediatria,
Epidemiologia:
Até 40% dos pacientes hospitalizados por pneumonia,
Mortalidade em até 12 %.
Exemplo de caso clínico:
★ Enzo, masculino, branco, 4 anos de idade, foi trazido pela mãe ao pronto
atendimento com relato de que há 3 dias apresentou tosse seca, febre baixa, coriza e
obstrução nasal.
- Considerando o caso clínico acima, responda:
1) Indique a queixa principal e duração?
➔ Tosse seca, febre baixa, coriza e obstrução nasal há 3 dias
2) Considerando que o exame físico não apresenta alteração significativa, indique 3
hipóteses diagnósáticas prováveis para este caso.
➔ Pneumonia
➔ Resfriado comum,
➔ Rinossinusite
3) Considerando a evolução clínica do caso e as hipóteses diagnósticas que foram
indicadas por você na questão 2 , quais hipóteses ainda permanecem ?
➔ Pneumonia.
4) Indique a expectativa para FR e Sat O2 do paciente ?
➔ FR < 40 ipm (taquipnéia) e hipóxia sat > 93.
5) Qual exame você realizaria ?
➔ Exame físico.
6) Indique 2 dados que sugerem que não seja Asma ?
➔ febre, estertores
7) Cite 2 elementos que sugerem que não seja bronquiolite ? Justifique.
➔ Idade do paciente, logo, dado epidemiológico distinto, estertores.
8) Indique os 3 agentes bacterianos mais prevalentes neste caso.
➔ Streptococcus pneumoniae,
➔ Haemophilus influenzae tipo b,
➔ Staphylococcus aureus,
➔ Streptococcus grupo A
9) Indique as vacinas que previnem as formas graves das doenças causadas pelos
patógenos da questão anterior.
➔ peumo 10 v e pneumo 13, hemófilos influenza tipo b - 2 e 4.
10) Indique o diagnóstico sindrômico do caso.
➔ síndrome parenquimatosa e síndrome de condensação.
Algumas crianças apresentam alto risco para infecção pelo pneumococo: infectadas pelo
vírus HIV, com imunodeficiên- cias congênitas ou adquiridas, cardiopatas, nefropatas e pneu-
mopatas crônicas, incluindo a asma grave, com diabete melito, com hemoglobinopatias,
principalmente anemia falciforme, asplenia congênita ou adquirida, fístula liquórica, cirrose
he- pática ou contactantes de doentes crônicos.1,4 A Tabela 1 rela- ciona os principais
agentes etiológicos e as faixas etárias
O quadro clínico da PAC pode variar com a idade da criança, o estado nutricional, a presença
de doença de base e o agente etiológico, podendo ser mais grave nas crianças mais jovens,
desnutridas ou que apresentam comorbidades.
O diagnóstico de PAC é eminentemente clínico, dispensando a realização de radiografia de
tórax, que só é recomendada nos casos graves que demandam internação.4 Em geral,
consolida- ção alveolar, pneumatoceles, derrames pleurais e abscessos sugerem etiologia
bacteriana. O padrão intersticial estámais frequentemente associado a vírus e
Mycoplasma pneumoniae ou Chlamydia pneumoniae. Esses são agentes causadores de
pneumonias atípicas
O diagnóstico microbiológico só é indicado nos casos de PAC grave, em crianças internadas
ou quando a evolução do paciente é desfavorável.4 Para isso, um dos métodos é a hemo-
cultura, embora sua positividade seja baixa (pode alcançar 35% nos casos hospitalizados).
Apesar de sua baixa sensibili- dade, o exame é importante, especialmente em serviços de
referência, pois o conhecimento do padrão de resistência/ sensibilidade aos an
aumento crescente de pneumococos resistentes à penicilina
menores de 2 meses; • presença de tiragem subcostal; aciente com insuficiência
respirató- ria aguda,
O tratamen- to da PAC é geralmente empírico, pois é raro identificar sua etiologia antes da
introdução da antibioticoterapia.
O pneumococo é o agente bacteriano mais frequente, inclusive nas PAC com der- rame
pleural parapneumônico (DPP). O uso rotineiro da vaci- nação anti-H. influenzae reduziu a
importância dessa bactéria como causadora de PA
Atualmente, o Brasil dispõe das vacinas pneumocócicas 13-va- lente (7 sorotipos + 1, 5, 7F,
3, 6A, 19A) e 10-valente (7 soroti- pos + 1, 5, 7F), sendo a última disponível na rede pública
de saúde. Estudos nacionais identificaram que 1 ano após a introdução da vacina
10-valente na rede, houve redução das hospitalizações de crianças por pneumonia no
Brasil. Em contra- partida, as internações por outras causas não diminuíram.14,15 Quanto
ao impacto da vacinação anti-Haemophilus influenzae tipo B na comunidade, há evidências
de proteção contra a PAC na infância.