Pneumonia - pediatria

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Pneumonia
Infecção das VA inferiores, que gera processo inflamatório nos alvéolos, bronquíolos e espaço intersticial
Epidemiologia
→ OMS
· 20% da mortalidade anual em menores de cinco anos
 2 milhões de óbitos por ano
 70% países em desenvolvimento
→ Brasil
· Taxas de mortalidade variam de acordo com a região
· Região Norte e Nordeste
· Região Sul
· AIDPI (Atenção Integrada às Doenças Prevalentes na Infância) + Vacinação
Patogenia
→ inalação de partículas pequenas imersas no ar, contendo microrganismos
· Partículas provenientes de tosse ou espirro de pessoas doentes ou colonizadas
→ Aspiração de conteúdo
→ Via hematogênica
→ Por contiguidade
· Fígado
· Pericárdio
· Gradil costal
→ Fatores de Risco
· Hospedeiro
· Ambientais
· Socioeconômicos
· Agente estiológico
Socioeconômico: baixa escolaridade dos pais; habitação precária (muita gente aglomerada no mesmo lugar); vacinação incompleta; precário acesso aos serviços de saúde
Hospedeiro: baixo peso ao nascer; sibilância prévia (peito vive chiando); comorbidades; imunodeficiência; menor que 5 anos; desnutrição; desmame precoce; viroses
A criança, ao se infectar com o agente etiológico, demora um tempo para manifestar os sintomas, o qual varia de acordo com o agente etiológico. Ao apresentar os sintomas, ela pode já iniciar com um quadro de pneumonia ou pode apresentar os sintomas e, após um tempo, desenvolver pneumonia.
Ambiente: Tabagismo; aglomeração; creche; poluição
Etiologia
→ Vírus: principal agente em todas as faixas etárias
→ bactérias
Na maioria das crianças, se tiver que chutar qual o vírus, chuta pneumococo
Neonatal (0 a 28 dias)
· Bacilos Gram Negativos (enterobactérias)
· Estreptococo do grupo B
· Staphylococcus aureus
· Vírus: CMV; VSR
· Listeria monocytogenes
1 a 3 meses
· Clamydia trachomatis
· Streptococcus pneumoniae
· Staphylococcus aureus
· Vírus: VSR; parainfluenza; adenovírus; influenza; rinovírus
3 meses a 5 anos
· Streptococcus pneumoniae
· Haemophilus influenzae não tipável
· Moraxella catarrhalis
· Staphylococcus aureus
· Vírus: VSR; parainfluenza; adenovírus; influenza; rinovírus; metapneumorívus
· Mycoplasma pneumoniae; Chlamydia pneumoniae
5 a 15 anos
· Streptococcus pneumoniae
· Mycoplasma pneumonie
· Chlamydia pneumoniae
· Sataphylococcus aureus
Streptoccus pneumoniae é o pneumococo. Se não for bactéria, pensar primeiro em pneumococo.
Casos Especiais
→ Pacientes imunossuprimidos
· Pneumocystis juraveci
· S. aureus
· Pseudomonas sp.
· Enterobactérias
· Aspergillus sp.
· Candidas sp.
· CMV
· 
→ Sd aspirativas crônica: Paciente com paralisia cerebral grave está sempre aspirando conteúdo gástrico
· Anaeróbios
Aspectos Clínicos
→ Infecções de Vias Aéreas Superiores precedem
· Mudanças dos sinais e sintomas do quadro viral para bacteriano
→ Quadro Clínico mais grave que infecções das Vias Aéreas Superiores
· Febre Mais elevada
· Prostação sem febre
· Tosse mais produtiva
→ Pneumonia afebril é pouco frequente
 < 3 meses
Em infecções bacterianas, a criança fica hipoativa mesmo sem o quadro febril. Já nas infecções virais, a crianças volta a ficar ativa após a febre
→ Doença respiratória baixa
· Presença de tosse
· Aumento da FR
→ Taquipnéia
· Sinal mais importante
· Se tiber febre, reavaliar após queda da temperatura
· Medir a FR do paciente tranquilo por 1 min
· Segundo OMS:
Deve-se aferir a FR no paciente afebril e tranquilo porque esses fatores afetam a FR
Outros sinais e sintomas:
· Diminuição do apetite
· Irritabilidade
· Apatia
· Dos abdominal
· Distensão abdominal
· Cefaléia
· Vômitos
· Dor torácica
· Gemência
· Hipotermia
· Dispnéia
· Cianose
· meningismo
Exame Físico
→ Ausculta Pulmonar
· Estertores finos e grossos
· MV pode estar diminuído
 -condensação
 -atelectasias
 -derrame pleural
 - Frêmito Toracovocal
 Aumenta na Consolidação; Diminui no Derrame Pleural
Febre + tosse + taquipneia + estertor crepitante = Pneumonia
Avaliação da Gravidade
→ Quanto aos sinais e sintomas
Caracteriza-se pneumonia muito grave quando além dos sinais e sintomas acima, a criança tem tiragem intercostal e/ou tiragem na fúrcula
→ De acordo com a idade
· < 2 meses: pneumonia grave
· > 2 meses:
 -comorbidades
 -falha terapeutica
 - complicações radiológicas
 -PNM extensa
 - dificuldade de acesso a serviços de saúde
Obs: nem todas as pneumonias precisam de um Raio X para confirmar diagnóstico. No entanto, se houver alguma alteração importante no exame físico e, a seguir, o raio X confirmar alguma alteração pulmonar, pode-se dizer que se trata de uma pneumonia grave.
Diagnóstico
O diagnóstico, na maioria dos casos, é clínico
→ Exames Laboratoriais
Inespecíficos:
· Hemograma
· PCR
· Não são importantes para diferenciação etiológica
· Necessários apenas para pacientes internados
Específicos
· HMC: identifica apenas 20% das pneumonias / pacientes internados
· Pesquisa de vírus respiratório
· Sorologia para mycoplasmas
· Sorologia para clamydia
Hemograma: a pneumonia pode alterar o leucograma. Quanto mais alto o leucograma, maior a chance de ser uma pneumonia bacteriana. Os vírus causam leucocitoses mais discretas e ás vezes até mesmo leucopenia. Os vírus também podem ocasionar um aumento do número de linfócitos
→ Radiológico
Vírus
· Espessamento brônquico e peribrônquico
· Infiltrados intersticiais
· Atelectasia
· 
Bacteriana:
· Padrão alveolar segmentar ou lobar
· Broncograma aéreo
· Abcessos
· Pneumatoceles
· Espessamento
· Derrame pleural
· 
Tratamento
→ internação hospitalar
· < 2 meses
· Pneumonia grave
· Pneumonia muito grave
→ UTI
· Sp02< 92% com fração inspirada de 02 > 60%
· Instabilidade hemodinâmica
· Evidência clínica de grave falência respiratória e exaustão
· Apnéia recorrente (RN) ou respiração irregular (criança)
Apesar da maior parte das pneumonias serem oriundas de uma infecção viral, é feito o tratamento com antibiótico, pois não se pode afirmar com precisão se é, de fato, uma infecção viral.
Tratamento Ambulatorial
→ 3 a 5 dias do aparecimento os sintomas
Pneumonia → primeira opção terapeutica: amoxicilina
Azitromicina é dose única diária e claritromicina de 12 em 12h
Usar macrolídeos em pacientes alérgicos à penicilina
→ Cuidados que se deve ter ao optar pelo tratamento ambulatorial
· Tratar a febre (explicar para o responsável que febre é só acima de 37,8°)
· Hidratação
· Sinais de piora (se tiver retração de fúrcula, tiragem intercostal/ febre não é sinal de piora)
· Reavaliação em 48h
Tratamento hospitalar
→ <5 anos + pneumonia extensa + evolução rápida + comprometimento importante do estado geral ou pneumonia muito grave
· Oxacilina + cefalosporina de terceira geração
· Staphylococcus aureus ou Haemophilus influenzae
→ Endovenosa → Via Oral
· 2° dia de esstabilização clínica
· Tempo: 3 a 5 dias sem sintomas
 -7 a 10 dias
→ Oxigenoterapia
· Tiragem subcostal leve
· Taquipnéia de acordo com a faixa etária
· Gemência respiratória
· Cianose central
· Incapacidade de deglutição pela dificuldade respiratória
· Saturação periférica de oxigênio
→ Administração de líquidos
- Intravenosa: risco de sobrecarga
 -Hidratação: Desidratação / choque séptico / impossibilidade de VO
-VO: preferida
→ Nutrição
· VO preferencial
· Via nasogástrica: com cautela
→ Fisioterapia: não recomendado
Vomito incoercivel: 4 vomitos em uma hora
Complicações
· Mantiver febre ou clinicamente instável após 48 a 72h de antibiótico
· Derrame pleural: complicação mais frequente
· Diagnóstico errado
· Tratamento inadequado
· Etiologia atípica ou resistência
· Curso clínico mais prolongado
Derrame Pleural
→ 40% das crianças internadas por pneumonia
→ Agentes:
· Streptococcus pneumoniae (64%)
· Haemophilus influenzae (7%)
· Staphylococcus aureus (15%)
· Não existe relação com cepas resistentes
→ Apresentação clínica
· Sintomas de pneumonia
· Febre persistente
· Murmurio vesicular diminuído
· Macicez à percursão
· Postura antálgica (pseudoescoliose)
→ ultrassom· Em caso de dúvida
· Auxiliar na confrimação da ´presença de derrame
· Identificão do melhor local para toracocentese ou drenagem
→ TC com contraste
· Não indicado para derrame
· Planejamento cirúrgico
· Diferencia espessamento pleural de pulmão consolidado
· Outras complicações: abscesso pulmonar
→ Toracocentese
· Exame bacterioscópico
· Cultura
· Pesquisa de bacilo álcool-ácido-resistente
· Citologia diferencial
· Bioquímica: pH e glicose
· Pus: empiema
- dispensa bioquímica, mas não dispensa cultura
Empiema: indicação de drenagem
Tratamento
→ cobrir S. pneumoniae
→ S. aureus
· Crianças menores de um ano de idade: quadro toxêmico / lesões cutâneas perfuradas
Drenagem
→ Drenagem tubular simples
· Tratamento padrão para os empiemas
· Febre mais prolongada
· Se não houver melhora
 -eficácia da drenagem: obstrução / posição inadequada
 -empiema loculado
 -troca de antibiótico
Deve-se pensar que a febre prolongada pode ocorrer até mesmo por causa do dreno mal posicionado. Por isso, o cirurgião pediátrico sempre pede um raio-X pós dreno.
Pneumatocele
→ cavidade pulmonar cística de paredes finas
A maioria das pneumatoceles possuem involução espontânea
· Perído de tempo: semanas até um ano
· Tratamento conservador
· Deve-se fazer acompanhamento com o pediatra regular até a involução da pneumatocele
Não se deve fazer fisioterapia na pneumonia da infÂncia (não recomendado). Caso seja feito fisioterapia e houver uma pneumatocele não diagnosticada, pode estourar um pneumotórax
Abscesso Pulmonar
→ Área de cavitação do parênquima pulmonar resultante de necrose e supuração
→ Antibióticos isoladamente
· 80 a 90% dos abscesso pulmonares em crianças
· Duração do tratamento depende da evolução clinico radiológica (tem que ficar pedindo raio X para saber se ainda precisa de antibioticoterapia)
Prevenção
→ prevenção da desnutrição
→ prevenção do baixo peso ao nascer
→ aleitamento materno exclusivo até seis meses
→ evitar tabagismo passivo
→ suplemento de vitamina A e Zinco: não reduz infecções respiratórias em crianças
→ Vacinas
· Importante na prevenção
· Vacinação contra S. pneumoniae
· Vacinação contra o vírus influenza
Atualizações - Sociedade Brasileira de Pediatria
→ Radiografia de tórax: qual a importancia do diagnóstico da pneumonia na criança?
· Não se deve realizar radiografia de tórax em crianças sem sinais de gravidade e sem necessidade de tratamento hospitalar
· Quando realizar
 -dúvida diagnóstica
-pneumonia com hipoxemia, dispnéia e/ou outros sinais de gravidade
-falha de resposta ao tratamento em 48 a 72h ou piora progressiva
-paciente hospitalizado
→ Deve-se realizar radiografia de tórax de controle? 
· Não realizar após tratamento de PNM com boa resposta
· Após 4 a 6 semanas
-PNM recorrentes: sempre no mesmo lobo
-suspeita de malformação
-suspeita de aspiração por corpo estranho
 - Presença de colapso pulmonar
 - Sintomas persistentes
 - PNM redonda ( se permanecer PNM redonda pode ser neoplasia)
Sinais de Gravidade
→ Consenso Britânico
· Febre > 38,5°C
· Sinais de infecção grave
· Saturação de 02 < 92%
Tratamento Hospitalar
→ PNM sem tiragem subcostal
· Amoxicilina oral: 50mg/ dia, 8/8h ou 12/12h, 7 dias
→ PNM grave
· Ampicilina 200mg/kg/dia, 6/6h ou
· Penicilina cristalina, 150000 UI/kg/dia, 6/6h
· Segunda opção:
-amoxilina + clavulanato
-amoxilina + sulbactan
-cefuroxima
-VO ou parenteral
 - Atípica: 10 dias
Como identificar uma complicação?
→ Derrame Pleural
→ Rx de tórax: PA e perfil
· Diversos consensos: desconsidera RX em DL com raios horizontais
· Brasil: é útil para não atrasar na abordagem do derrame
→ Ultrassom de tórax: útil
· Volume
· Livre ou há locuções
· Guiar inserção do dreno ou toracocentese
→ Tomografia
· Extensão de pneumonia
· Necrose pulmonar
· Pneumatoceles
· Abscesso pulmonar
· Fístula broncopleural