Farmacodermias

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FARMACODERMIAS
INTRODUÇÃO
➔ Conceitos importantes:
◆ Reação não intencional causada por medicamento em dose habitual
◆ Doença de pele e/ou mucosas direta ou indiretamente
desencadeada pelo uso de medicamentos
● Manifestações cutâneas e/ou também sistêmicas
➔ Fármacos mais prováveis de causar farmacodermia:
◆ Penicilinas
◆ Aminopenicilinas
◆ Sulfonamida
◆ Cefalosporina
◆ Concentrado de hemácias
◆ AINES
◆ Tetraciclina
◆ Fluoroquinolonas
◆ Anticonvulsivante
◆ Alopurinol
◆ Inibidores de EGFR
◆ Lembrando que as interações medicamentosas também podem
gerar farmacodermias
➔ Quando desconfiar?
◆ Quadro clínico dermatológico atípico
● Paciente nunca teve aquilo antes ou uma lesão típica sem
suas características como um todo que normalmente a
caracteriza (ex: presença de acne sem cravos, estranho!)
◆ Quase todos os tipos de lesões cutâneas podem ser provocadas por
remédios
◆ SEMPRE perguntar na anamnese se o paciente faz uso de algum
medicamento e considerar os efeitos adversos e colaterais do
mesmo
OBS: Efeito colateral é uma ação secundária e não terapêutica, diferente do
considerado principal (ex: sonolência pelo anti-histamínico). Já o efeito adverso é
uma ação secundária indesejada.
➔ Tipos eruptivos mais frequentes:
◆ Exantemas (45%)
◆ Urticárias (27%)
◆ Eritemamultiforme (5%)
◆ Eritema fixo (9%)
◆ Lembrando que é muito importante excluir as outras possíveis
causas dessa alteração dermatológica
ERUPÇÃO EXANTEMÁTICA
➔ Principais características:
◆ Manchas eritematosas de tamanhos variados ou aproximadamente
do mesmo tamanho
◆ Predomínio no tronco e membros
◆ É a forma mais frequente de apresentação clínica das RMAs e a
manifestação cutânea mais comum das doenças infecciosas
sistêmicas (principalmente o maculopapular)
◆ Causas = vírus, bactérias, parasitas, riquétsia, micoplasma, evento adv
servo a medicamento e alergia alimentar
➔ Exantema por fármaco:
◆ Mais frequente
◆ Máculas e pápulas eritematosas por vezes urticariformes simétricas
◆ Tende a poupar mucosas
◆ Diagnóstico diferencial = infecções virais
◆ Pacientes internados tem frequência aumentada - polimedicação
◆ Ocorre entre 1 a 2 semanas da exposição primária à substância
◆ Pode ser isolada ou preceder casos mais graves (SSJ, NET e DRESS)
ERITRODERMIA ESFOLIATIVA
➔ Principais características:
◆ Eritema e descamação > 80% da superfície corpórea + prurido
intenso
◆ Edema variável e prurido levando a liquenificação
◆ Comprometimento ungueal, alopecia
◆ Adenopatia discreta generalizada
◆ Perda de calor, líquidos e eletrólitos
◆ Causas = eczemas (crianças), psoríase, reação a medicamentos,
linfomas e outras
➔ Conduta:
◆ História clínica
◆ Histopatologia (biópsia)
◆ Exame clínico - massas e linfonodos
◆ Tratamento
● De acordo com a causa da eritrodermia
● Reparação do equilíbrio oncótico e eletrolítico
● Corticoide em casos selecionados (medicamentos!)
● Considerar ATB sistêmico e antihistamínico
URTICÁRIA
➔ Principais características:
◆ A erupção urticariforme é bem típica
◆ Eritemato edematosas infiltradas
◆ Prurido intenso
◆ Transitório - lesões individuais tendem a desaparecer em menos de
24 horas
● Pode ter dor ou intensa queimação local + hiperpimentação
◆ Mais comumente por hipersensibilidade mediada por IgE, por ação
direta nos mastócitos ou por complexos imunes circulantes
◆ Causas de urticária aguda = origem idiopática, alimentos,
medicamentos, hemoderivados, radiocontrastes, infecções virais,
doenças febris e picadas de abelha e vespa
◆ Pode estar associada a quadros graves com angioedema
(hipoderme - lábios, língua, pálpebra, laringe e genitália) e anafilaxia
● Urticária e angioedema induzidos por fármacos - urticária não
imune = < 10% dos pacientes com reações urticariformes após
exposição medicamentosa são verdadeiramente alérgicos
○ Não-imune - agentes libertadores diretos dos
mediadores dos mastócitos
➔ Diagnóstico diferencial:
◆ Urticária Vasculite
● Doença autoimune por deposição de imunocomplexos
● Pode estar associada a LES, doença de Sjogren ou infecção
pelo vírus da hepatite B ou C
ERITEMA MULTIFORME
➔ Principais características:
◆ Início agudo, mais em adultos jovens
◆ Ocorrem lesões cutâneas e/ou mucosas, de morfologia variada
◆ Tem apresentação autolimitada e recorrente
◆ Lesão clássica = “em alvo”
● Púrpura central, halo pálido e elevado, e eritema periférico
● São lesões eritematosas com expansão centrífuga podendo
chegar a alguns cm
● Simétricas e atingemmucosas em 20-45% dos casos
● Localização = dorso das mãos, pés, face extensora dos
membros, prurido e sensação de ardência
➔ Outros aspectos:
◆ Sintomas prodrômicos
● Febre, indisposição e odinofagia
◆ Formas graves
● Tosse, vômitos, mialgias, artralgia, prurido ou ardência nas
lesões
◆ Comprometimento visceral ocasional
SÍNDROME DE STEVENS-JOHNSON (SSJ) E NECRÓLISE EPIDÉRMICA TÓXICA
(NET)
➔ Pontos principais:
◆ São consideradas reações adversas a drogas de maior gravidade
◆ Essas 2 são espectros de umamesma doença grave
◆ Fisiopatologia = necrose dos queratinócitos, acometimento mucoso
e sintomas gerais/sistêmicos
● Mecanismo citotóxico = liberação de IL que se ligam a
receptores induzindo apoptose maciça
◆ Principais fármacos = penicilinas, barbitúricos, alopurinol, hidantoína,
sulfas e dipirona
➔ Quadro clínico:
◆ Acometimento mucoso (boca sangrando e com lesões) que pode se
iniciar com exantema
◆ Máculas eritematosas com áreas de confluência que vão se tornando
violáceas, culminando em vesículas e/ou bolhas que confluem e que
facilmente se rompem -> ulcerações e áreas de necrose
◆ Sinal de Nikolsky = descolamento da epiderme quando se exerce
uma pressão digital tangencial
◆ Comprometimento mucoso = conjuntivite, uveíte, uretrite,
estomatite, esofagite, balanite, vulvovaginite…
➔ SSJ X NET:
◆ Destacamento epidérmico - área de superfície corporal
◆ < 10% = SSJ
● Bolhas flácidas lecadô ao descolamento epidérmico
● Envolvimento das conjuntivas
● Exantema eritematoso e bolhas na pele e mucosa dos olhos e
boca
◆ 10 a 30% = formas transicionais
◆ > 30% = NET
● Quadro grave sistematizada por Lyell, similar a de um grande
queimado - áreas de descolamento epidérmico (áreas
extensas de pele desnuda e bolhas intactas presentes)
○ Crostas hemorrágicas com envolvimento da mucosa
○ Descolamento epidérmico da palma da mão
● Óbito em 20% dos casos
● Estado geral é grave
➔ Conduta:
◆ Primeira medida = retirada da droga suspeita
◆ Medidas de suporte e cuidados gerais
◆ Corticoterapia controversa
◆ Imunoglobulina humana mostrou-se eficaz
ERUPÇÃO A FÁRMACOS COM EOSINOFILIA E SINTOMAS SISTÊMICOS (DRESS)
➔ Pontos principais:
◆ Também conhecida como síndrome de hipersensibilidade a
fármacos
◆ Quadro de difícil reconhecimento - heterogeneidade das formas de
erupção cutânea, mas necessário pela gravidade
◆ Associado ao uso de anticonvulsivantes (fenitoína, carbamazepina) e
sulfonamidas
● Surgindo em geral antes dos 2 primeiros meses de uso
◆ Pode ser fatal em cerca de 10-20% dos casos
➔ Quadro clínico:
◆ Erupção cutânea - exantema (normalmente pode ter qualquer
característica) -> febre -> eosinofilia/linfocitose atípica ->
envolvimento de órgãos internos
● Exantema suspeito? Interrogar sobre o uso de medicamentos
até 1 a 2 meses antes do aparecimento da erupção
● Morbiliforme, descamativa eritrodérmica, infiltrativa,
purpúrica, bolhosa sem necrose
◆ Linfadenopatia generalizada
◆ Hepatite (que pode evoluir para insuficiência hepática)
◆ Artralgia
◆ Febre
◆ Eosinofilia
◆ Infiltração orgânica (pulmões ou rins)
➔ Conduta:
◆ Interrupção do fármaco envolvido
◆ Corticosteroides sistêmicos
● Mantido até controle absoluto
● Manter de 4-6 semanas antes de desmamar
◆ Em caso de piora considerar pulso de corticoide ou imunoglobulina
ERITEMA PIGMENTAR FIXO
➔ Principais características:
◆ Localização específica após exposição ao agente causal
● Lesão eritemato edematosa arredondada que evolui para
hipercromia de natureza melânica
● Quando exposto novamente ao agente, ela reacende (fica
eritematosa) - sempre no mesmolocal e se intensificam em
novas exposições (pode aumentar o tamanho e em número)
◆ Causas = AINEs, dipirona e sulfas
◆ Casos muito intensos podem levar à formação de bolha
◆ Mecanismo alérgico não totalmente esclarecido
ERUPÇÃO ACNEIFORME
➔ Principais características:
◆ Mimetizam o quadro clínico da acne vulgar
◆ Causas = medicações tópicas e sistêmicas como corticóide,
fluconazol, ciclosporina
◆ Efeito tóxico direto no folículo piloso
◆ Pode ser por veículo oleoso ou contendo substâncias
comedogênicas
➔ Quadro clínico:
◆ Aparecimento súbito de inúmeras pústulas ou cistos de aspecto
monomórfico com AUSÊNCIA de comedões
◆ Normalmente em idade adulta/3ª idade
◆ Acometimento de áreas atípicas para a acne vulgar
RESUMINHO DA AULA
➔ A anamnese é isoladamente o elemento de maior valor no diagnóstico de
uma farmacodermia e de identificação do agente causal
➔ A concomitância do aparecimento da erupção com a ingestão de um
fármaco deve despertar a atenção
➔ Pode ocorrer anos após o uso esporádico ou continuado de determinado
fármaco
➔ A maioria dos casos de reações adversas aos medicamentos, inclusive os
graves, são manejados apenas com anamnese e exame clínico
◆ Indisponibilidade dos testes ou pela rápida evolução do quadro
➔ Realizar a biópsia da lesão sempre que possível
◆ Histopatologia = achados variam com o tipo de lesão
◆ Diagnósticos diferenciais