Gasometria Arterial

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 Resumo Rayanne Persi - ano 2023 - Clínica Médica 
 → Definição: 
 A gasometria arterial é um exame de 
 sangue que é coletado a partir de uma 
 artéria, com o objetivo de avaliar os 
 gases presentes no sangue (como o 
 oxigênio e o gás carbônico), assim sua 
 distribuição, do pH e do equilíbrio ácido 
 básico. 
 É importante lembrar que se o 
 objetivo for apenas medir o pH é possível 
 fazer a gasometria venosa. 
 → Principais Componentes: 
 Pode conter também: 
 ● Hemoglobina 
 ● Hematócrito 
 ● Sódio 
 ● Potássio 
 ● Cálcio iônico 
 ● Cloreto 
 ● Glicose 
 ● Anion Gap 
 O pH decide o que é uma solução 
 ácida e básica. Se o valor tiver abaixo do 
 valor da normalidade, teremos um 
 quadro de acidose , e acima do valor, 
 teremos uma alcalose . 
 Se o pH estiver alterado, 
 olharemos outros parâmetros 
 importantes como os valores do pCO2 / 
 HCO3 / BE. 
 pCO2 → pressão de gás 
 carbônico no sangue. Deve-se ficar 
 atento a hipoxemia, caso o valor esteja 
 alterado. 
 pO2 → pressão de oxigênio no 
 sangue. 
 HCO3 → bicarbonato . 
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 Resumo Rayanne Persi - ano 2023 - Clínica Médica 
 BE → excesso de base. Se o 
 sangue está faltando base, ele tende a 
 ficar ácido, e vice versa. 
 Se ficarmos na dúvida se 
 colhemos um sangue arterial, venoso ou 
 misto, prestaremos atenção no caso 
 clínico do paciente, e podemos olhar 
 para o pCO2 e pO2. Se a pCO2 for maior 
 que a pO2 e o paciente não tiver 
 claramente de retenção de gás 
 carbônico, tem alta probabilidade de ser 
 uma gasometria venosa. 
 → Método de Leitura: 
 Primeiramente, olharemos o pH e 
 classificaremos se está neutro / acidótico 
 /alcaloótico. 
 Depois olharemos o pCO2 e o 
 bicarbonato. 
 Se o pCO2 está baixo tende a 
 gerar alcalose, e se está alto tende a 
 gerar acidose. 
 Se o bicarbonato está baixo tende 
 a gerar acidose, e se ele estiver baixo 
 tende a gerar alcalose . 
 Se olharmos diretamente ao 
 pCO2, buscamos o distúrbio respiratório 
 propriamente dito. E o bicarbonato irá 
 dizer se é um distúrbio metabólico . 
 → Disturbio Ácido Básico: 
 O equilíbrio ácido básico é 
 certamente um dos componentes da 
 homeostase do organismo humano de 
 controle mais fino e preciso. 
 No ambiente da terapia intensiva, 
 os distúrbios ácido básico são 
 extremamente prevalentes e se 
 correlacionam de forma importante com a 
 evolução do paciente crítico. 
 Assim como não há uma definição 
 única do que seja um ácido e uma base, 
 existem diferentes tipos de abordagem 
 para diagnosticar e interpretar os 
 distúrbios ácido básicos apresentados 
 pelos pacientes críticos. 
 Abordagens pCO2 e HCO3: 
 Se o pCO2 está baixo + pH 
 alcalino - tende a gerar alcalose 
 respiratória; e se está alto tende a gerar 
 acidose respiratória. 
 Se o bicarbonato está baixo + pH 
 baixo - tende a gerar acidose metabólica, 
 e se ele estiver baixo + pH alto tende a 
 gerar alcalose metabólica. 
 É a abordagem mais utilizada. 
 Abordagem do base excess: 
 Se está sobrando base, está com 
 alcalose, se tem pouca base está em 
 acidose. 
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 Resumo Rayanne Persi - ano 2023 - Clínica Médica 
 Abordagem físico químico: 
 O pH não é função da pCO2 e do 
 HCO3 mas somente da pCO2 (que, 
 independente da abordagem, é o grande 
 determinante respiratório do equilíbrio 
 ácido básico) e de outras duas variáveis: 
 a diferença de íons fortes (SID, do 
 inglês strong ion difference) e a 
 concentração total de ácido fracos . O 
 HCO3 não seria, portanto uma variável 
 independente de determinação do pH. 
 A acidificação resultaria de queda 
 do SID pelo aumento da concentração 
 plasmática de Cl-. Embora o soro 
 fisiológico tenha igual quantidade de Na+ 
 e Cl- (em torno de 154 mEq/L), portanto, 
 SID zero, por ser a concentração 
 plasmática de Cl- menor (em torno de 
 100 mEq/L), a concentração de Cl- 
 aumenta mais relativamente no plasma 
 do que a concentração de Na+, 
 reduzindo o SID plasmático e, em 
 consequência, o pH. 
 Anion Gap: 
 Distinguir diferentes etiologias 
 para acidoses metabólicas. Embora já 
 utilizado no contexto da abordagem 
 convencional, pode-se dizer que o AG 
 está nos primórdios da análise 
 quantitativa (físico-quimica) do equilibrio 
 ácido basico. 
 O AG pode ser calculado pela 
 fórmula: 
 Os principais cátions são: sodio e 
 potassio, e os principais ânions cloreto e 
 bicarbonato. 
 Os cátions tem que ser anulados 
 com os ânions principais. 
 Todavia temos outros ânions no 
 nosso corpo. Logo o AG é a diferença 
 dos outros ânions que cobrem o sódio e 
 o potássio. 
 Como o potássio tem uma 
 concentração extracelular muito baixa, 
 não costumamos considerar ele na 
 conta. 
 → Disturbios Respiratorios: 
 As alterações respiratórias devem 
 ser avaliadas e manipuladas por meio 
 dos ajustes de ventilação, pois, são 
 decorrentes de reduções no 
 volume-minuto e / ou aumento da 
 ventilação de espaço morto (no ser 
 humano raramente se devem a aumento 
 isolado na produção de CO2, por conta 
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 do aumento do reflexo na ventilação 
 decorrente do estímulo da acidose nos 
 centros respiratórios do sistema nervoso 
 central). 
 Se lembrarmos da bioquímica 
 temos o CO2 + H2O se juntando no 
 plasma formando alguns compostos, 
 principalmente um composto muito 
 instável que é a anidrase carbônica 
 (H2CO3), e ela vira H+ e HCO3. E o que 
 faz o sangue ficar ácido é o H+. 
 E sabemos que em todas as 
 equações temos que ter um equilíbrio. 
 Logo, s e houver um aumento de CO2 
 teremos concomitantemente um aumento 
 de H+ . 
 E aí temos a definição de acidose 
 respiratória. 
 Lembrando que o bicarbonato não 
 aumenta de forma tão rápida, pois é 
 produzido pelo rim majoritariamente. 
 Mais ao longo do tempo, o bicarbonato 
 ira aumentar para compensar o aumento 
 do H+. 
 E quando temos um bicarbonato 
 mais baixo a tendência é aumentar o H+ 
 livre, levando a uma acidose. 
 Logo, quanto temos uma alcalose 
 metabólica temos uma instalação de 
 acidose respiratória, com finalidade de 
 balancear / equilibrar a equação . E vice 
 versa. 
 Formula que tem que estar na 
 cabeça é: 
 CO2 + H2O = H+ + HCO3 
 Acidose Respiratória: 
 Na acidose respiratória, existe 
 uma dificuldade de ventilação do 
 paciente, isso leva a uma hipoventilação 
 e, consequentemente, à retenção do 
 CO2. 
 A resposta compensatória neste 
 caso é renal (retém HCO3 ou excreta 
 mais ácido), com posterior elevação do 
 HCO3 na gasometria. 
 Causas: 
 ● Obstrução das vias aéreas 
 ● Disfunção neuromuscular 
 ● Disturbios respiratorios 
 Nos distúrbios respiratórios, avaliamos se 
 o distúrbio é crônico ou agudo através da 
 resposta compensatória . Nos 
 distúrbios crônicos , observamos maior 
 elevação de HCO3. 
 Tratamento: 
 ● Identificar e reverter a causa 
 subjacente 
 ● Pacientes que apresentam 
 hipoxemia com risco de vida 
 (PaO2 < 40 mmHg) devem 
 receber oxigênio suplementar para 
 manter um nível adequado de 
 oxigenação dos tecidos. 
 ● Altos níveis de oxigêniosuplementar devem ser usados 
 com cautela em pacientes com 
 hipercapnia crônica com ume 
 meta de PaO2 de 60 mmHg. 
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 Hipercorreção de PaCO2 nesta 
 situação pode levar ao 
 agravamento da ventilação 
 alveolar. (Ex: pacientes com 
 DPOC) 
 Alcalose Respiratória: 
 Na alcalose respiratória, o 
 paciente está hiperventilando e, 
 consequentemente, “lavando” o CO2, isto 
 é, expulsando o CO2. 
 A resposta neste caso é renal com 
 excreção de HCO3. Da mesma forma da 
 acidose respiratória, aqui também 
 avaliamos se o distúrbio é agudo ou 
 crônico. 
 Temos pH elevado. E só temos 2 
 opções: 1) pCO2 está baixo; 2) 
 bicarbonato está elevado. Logo, pode ser 
 uma alcalose respiratória e alcalose 
 metabólica. 
 Causas: 
 ● Ansiedade 
 ● Hipóxia 
 ● Iatrogênico 
 ● Gravidez 
 ● Entre outros 
 Tratamento: 
 ● Identificar e reverter a causa 
 subjacente 
 ● Assim como na acidose, os 
 pacientes que apresentam 
 hipoxemia com risco de vida 
 devem receber oxigênio 
 suplementar para manter o nível 
 adequado de oxigenação dos 
 tecido 
 → Disturbios Metabolicos: 
 Os distúrbios metabólicos 
 causaram inicialmente alterações nas 
 concentrações de pH e HCO3 no soro. 
 Essas mudanças serão na mesma 
 direção (à medida que o pH diminui, o 
 mesmo acontece com o HCO3 sérico). 
 A acidose metabólica é definida 
 como um HCO3 sérico < 22 mEq/L e um 
 pH < 7,35, enquanto a alcalose 
 metabólica é definida como um 
 soroHCO3 > 26 mEq/L e um pH > 7,45. 
 Acidose Metabólica: 
 Na acidose metabólica temos uma 
 queda do HCO3 na gasometria e, 
 consequentemente, redução do pH . 
 A resposta compensatória deve 
 ser uma hiperventilação a fim de reduzir 
 o CO2 (que também acidifica o meio). 
 E como temos uma acidose 
 metabólica, a tendência é gerar uma 
 alcalose respiratória compensatória . 
 As causas são divididas em 2 
 grupos. Com elevação do AG, e sem 
 elevação do AG. A utilidade desta 
 informação reside no fato que há um 
 número limitado de processos de 
 doenças ou medicamentos que 
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 produzem uma acidose metabólica com 
 um AG elevado. 
 A administração de cloreto de 
 sódio em excesso é a causa iatrogênica 
 mais comum de acidose metabólica com 
 AG normal, frequentemente denominada 
 acidose hiperclorêmica . 
 Causas mais comuns: 
 ● Injúria renal aguda 
 ● Distúrbio glicêmico 
 ● Sepse 
 ● Intoxicação exógena 
 ● Adm de cloreto de sódio em 
 excesso 
 Para avaliarmos essa resposta 
 compensatória, calculamos o valor da 
 pCO2 através da Fórmula de Winter: 
 Se a pCO2 estiver dentro da faixa 
 esperada significa que está ocorrendo 
 compensação, dessa forma, temos uma 
 acidose metabólica compensada . 
 Então se o pCO2 estiver dentro 
 dessa faixa, está compensado, e se 
 estiver fora da faixa da normalidade 
 temos um distúrbio misto associado. 
 Se estiver abaixo do valor mínimo 
 esperado significa que está ocorrendo 
 uma hiperventilação maior do que 
 deveria, e por isso, existe também uma 
 alcalose respiratória associada. 
 Por fim, se o valor estiver acima 
 da faixa esperada, o paciente não 
 hiperventila como deveria, e por isso, 
 existe associado uma acidose 
 respiratória (acidose mista). 
 Tratamento: 
 ● Identificar e reverter causa 
 subjacente. 
 E o uso do bicarbonato? 
 Um estudo recente (BICAR-ICU 
 study do Lancet 2018) sugere que a 
 administração de bicarbonato de sódio 
 em pacientes com acidose metabólica 
 moderada (pH < 7,20 com bicarbonato < 
 20 mEq/L) NÃO traz benefícios de 
 mortalidade na população geral, mas no 
 subgrupo de pacientes com injúria renal 
 aguda há um potencial benéfico . Sua 
 utilização deve ser monitorada para 
 alcançar um pH de 7,30 e evitar 
 hipernatremia. 
 Mas lembrando que mesmo assim 
 tem que tratar causa base. 
 → Alcalose Metabólica: 
 Na alcalose metabólica temos um 
 aumento do HCO3 na gasometria e, 
 consequentemente elevação do pH. 
 A resposta compensatória deve 
 ser uma hipoventilação a fim de 
 aumentar a CO2 (que também acidifica o 
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 meio). Outra explicação para o aumento 
 do CO2 é a equação abaixo. 
 Ou seja, se temos um alto 
 bicarbonato, também teremos uma alta 
 de CO2. No raciocínio clínico, se temos 
 uma alcalose metabólica como 
 compensação teremos uma acidose do 
 outro lado. 
 A alcalose metabólica também é 
 classificada em 2 grupos: cloreto 
 responsiva (AG normal) e cloreto não 
 responsiva (Ag reduzido). 
 Causas mais comuns: 
 ● Vômitos 
 ● Uso de tiazídicos excessivos 
 ● Síndrome de Cushing 
 ● Uso excessivo de esteroides 
 ● Entre outros 
 Na alcalose metabólica o mais 
 comum é ter um distúrbio do potássio 
 associado . 
 Para avaliarmos essa resposta 
 compensatória, calculamos o valor da 
 pCO2 através da seguinte formula: 
 Se a pCO2 estiver dentro da faixa 
 esperada significa que está ocorrendo 
 compensação, dessa forma, temos uma 
 alcalose metabólica compensada. 
 Se estiver abaixo do valor mínimo 
 esperado, significa que está correndo 
 uma hiperventilação maior do que 
 deveria e, por isso, existe também uma 
 alcalose respiratória associada (alcalose 
 mista). 
 Por fim, se o valor esperado for 
 acima da faixa esperada, o paciente não 
 hiperventila como deveria e, por isso, 
 existe associado uma acidose 
 respiratória. 
 Tratamento: 
 ● O gerenciamento da alcalose 
 responsiva ao cloreto 
 simplesmente requer a 
 substituição de Cl, que pode estar 
 na forma de NaCl ou KCL. 
 ● O gerenciamento da alcalose não 
 responsiva ao cloret o inclui a 
 correção imediata da hipocalemia. 
 Nos casos em que o excesso de 
 mineralocorticoide estiver 
 presente, a remoção do agente 
 agressor é necessária. 
 ● Adição de espironolactona , uma 
 aldosterona antagonista, pode 
 estar considerado em condições 
 de excesso de aldosterona, como 
 insuficiência cardíaca congestiva e 
 disfunção hepática 
 ● Síndrome de Bartter → IECAS 
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 ● Síndrome de Gitelman → 
 Diuréticos poupadores, como a 
 amilorida ou o triamtereno, tem 
 efeitos benéficos. 
 ● Síndrome da Realimentação → 
 reposição agressiva de eletrólitos, 
 juntamente com titulação lenta de 
 nutrição para resultados ideais. 
 → Caso Clínico: 
 Temos um pH normal; 
 pCO2 - baixo 
 Bicarbonato - baixo 
 BE - baixo 
 Saturação - baixa 
 Temos que saber se é uma 
 acidose metabólica pura, ou se está 
 sendo compensada. 
 Aí fazemos o cálculo. 
 Dando acima do esperado. 
 Logo é um distúrbio misto = Alcalose 
 metabólica + alcalose respiratória. 
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 Resumo Rayanne Persi - ano 2023 - Clínica Médica 
 → Monitorização Ventilatória: 
 PaO2 ideal: 
 Dentre os meios de monitorização 
 ventilatória do paciente, podem utilizar a 
 oximetria de pulso, a gasometria, o 
 cálculo do índice de oxigenação e a 
 fração inspirada de Oxigênio (FiO2) ideal, 
 entre outros. 
 A fórmula permite saber a PaO2 
 ideal de um paciente conforme sua 
 idade. Que é a seguinte: 
 FiO2 ideal: 
 A PaO2 ideal de um pacienteconforme a sua idade permite o cálculo 
 de uma FiO2 ideal a ser ofertada ao 
 paciente conforme a FiO2 a qual ele já 
 está submetido. 
 O cálculo da FiO2 ideal é: 
 Relação PaO2 / FiO2 (PF): 
 A razão PaO2 / FiO2 é utilizada 
 para determinar o índice de oxigenação 
 do paciente, também chamado de índice 
 de capacidade pulmonar de oxigenação. 
 O cálculo da PF é: