Interpretação de Hemogasometria

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Tatiana Roncato
Prof. Sergio 
 Emergência e Intensivismo 
 9º semestre – UAM
23/04/2020 – remota 
Hemogasometria
 Interpretação Laboratorial
· Objetivo: analisar gases no sangue, lembrando que são voláteis e dissipam 
 facilmente, com essa análise podemos identificar a gravidade do diagnóstico.
· Pode ser colhido via sangue arterial (muito mais oxigênio e menos co2) onde faz a avaliação pulmonar (por não sofrer ação tecidual) ou venoso para avaliação ácido-base.
· Quando venoso precisa ser de vaso calibroso e que não tenha alterações inflamatórias na região que ele perfunde (não pode coletar de uma região acometida por acidente ou dermatite por exemplo), além de ter fluxo livre (faz garrote, pega a veia calibrosa e depois solta garrote deixando o fluxo normal).
· Sangue total, ou seja: não pode ter coagulado (usar o aparelho do lado da coleta, fazer bem rápido) OU seringa heparinizada (heparina de baixo peso molecular, a normal altera os valores de eletrólitos), o correto é colher por vacutainer e colocar nos tubos específicos verdes e isolar mesmo a seringa, ela tem essa possibilidade. Quando vai realizar o exame precisa “ avisar “ o aparelho algumas coisas importantes como a fração inspirada de O2 em % ou valor absoluto, o tipo de sangue, a temperatura do paciente antes da coleta, e nos aparelhos mais antigos de uns 20 anos atrás precisa fazer antes o ht pra saber hemoglobina, hoje em dia sai junto e não precisa ser feito antes. 
· Na seringa normal, heparinizada precisamos lembrar que não serve para fazer eletrólitos e a melhor forma de fecha-la é espetar agulha na borracha pra não entrar ar( caso entre a amostra está comprometida), geralmente nos locais eles esperam na própria tampa o que não é o indicado, em humanos isso é inaceitável.
· Devemos processar a amostra imediatamente, a refrigeração em gelo conserva amostra
por até 2 horas (água com gelo na mesma proporção), ou seja, se você manda uma amostra 
 e o laboratório não te libera o resultado nesse período de 2 horas a amostra já é inválida
 , se não colocar a amostra em conservação na água com gelo, a amostra dura apenas 30
 minutos, não mais do que isso, e torna-se inviável para um exame fiel.
· Qualquer doença que altera pH é grave e traz muitos prejuízos para o organismo.
No que este exame pode ajudar?
· Avaliar o equilíbrio ácido base 
 Sempre melhor sangue arterial
 Pode ser sangue venoso 
· Avaliar função respiratória/pulmonar
 Somente sangue arterial
Equação/Teoria de Henderson-Hasselbalch
 Sistema de regulação do equilíbrio acidobásico no organismo
 Sempre co2 ou bicarbonato mudando o hidrogênio 
 Essa teoria diz que o hidrogênio no corpo nunca se muda sozinho pois está numa 
 relação de equilíbrio com duas outras coisas muito importantes que é o bicarbonato
 e CO2, seja, ele nunca muda de forma primária ele é sempre uma consequência
 do que vai acontecer com o bicarbonato e CO2.
· Ou tem alteração respiratória que muda CO2 e automaticamente muda o hidrogênio.
· Ou tem doença metabólica que muda o bicarbonato e muda o hidrogênio. 
Bicarbonato ou CO2 MUDA hidrogênio! 
O rim é o órgão responsável pelo controle e tamponamento usando bicarbonato, o 
bicarbonato em situações fisiológicas quando quer eliminar aumenta excreção na urina 
e quando quer guardar diminui excreção na urina, ou seja, o rim controla o bicarbonato.
H + HCO3 ---------------------CO2 + H2O
Isso quer dizer que existe um equilíbrio no organismo, onde anda nos 2 sentidos 
respeitando o equilíbrio entre as reações. 
E a regra é: 
· todos os opostos andam juntos e mesmo lado inverte
Exemplo que onde descobrimos em uma interpretação primária uma alcalemia com alcalose respiratória, e dai nos perguntamos quais seriam as causas disso?
Causas de alcalose respiratória
Qual é o problema ou a gravidade desse problema?
· Hipertermia (deve-se aferir a temperatura do animal para exclusão)
· Aumento da demanda de oxigênio (exercício - animal estava em atividade? /SIRS? /Sepse? /DOR?)
· Baixo aporte de oxigênio (ficou preso sem O2?)
· Alterações centrais (stress?)
· Hiperventilação (está em ventilação mecânica?)
 A clínica soberana vai te ajudando a descobrir os pacientes estáveis quais 
 prováveis diagnósticos 
Quando pedir a hemogasometria?
Casos graves: 
· Doenças metabólicas importantes (endócrinas todas)
· Quadros infecciosos 
· Perda de débito cardíaco 
· Alterações respiratórias 
· Na emergência é quase todo mundo, por isso é tão pedida, quem não pede fica sem essas ferramentas
O organismo sempre se defende, ele desencadeia um mecanismo de defesa pra fazer o pH voltar mais perto possível da normalidade, mas como isso ocorre: minimizando um problema, pois se o pH sai muito fora da normalidade ele perde o sistema de metabolismo, e metabolismo é enzima e para trabalhar elas precisam de pH correto. 
Se o pH altera muito ele para o ciclo de Krebs, piora contratividade cardíaca, FH, respiração, sistema gastrointestinal, o paciente começa a morrer mesmo. E a defesa é 100% contrária do que a doença está produzindo. 
Exemplo: animal com cetoacidose diabética, ou seja, ele tem uma acidose metabólica, como ele de defende? O contrário seria a alcalose respiratória, ou seja, você olha o animal na internação com cetoacidose diabética ele está taquipneico, ele se defende compensando para fazer o pH voltar mais perto do normal. 
Exemplo 2: paciente com hemorragia pulmonar onde não consegue eliminar CO2 direito e dai o CO2 aumenta levando a uma acidose respiratória, qual é a defesa dele? Fazer uma alcalose metabólica aumentando bicarbonato e compensando.
1. Qual o problema e qual a compensação? 
Se o paciente apresenta uma acidemia o problema só pode ser uma acidose, a alcalose é a defesa-compensação nesse caso. O problema é aquele que está direcionando para o pH.
2. Próximo passo: medir o tamanho do problema!
Pega a média do valor de referência (no caso abaixo era 22), e ela caiu para 10 ou seja caiu 12, o problema é -12 de bicarbonato, para se defender espera-se que o organismo faça uma alcalose respiratória, porem não é qualquer valor, tem que ser o valor esperado, existe para cada tamanho de problema uma defesa que se espera do organismo. E se ele tiver a parte respiratória saudável ele vai estar dentro dessa janela. E como calcula isso? Precisa calcular o CO2 esperado. 
PCO2 esperado = Média do PCO2 + problema x fator (primeiro multiplica sempre)
O 15 está fora do esperado, o que quer dizer que o paciente não se defendeu! Significa que ele também tem uma doença respiratória. Ou seja esse paciente tem duas doenças, tem a cetoacidose diabética que deu uma acidose metabólica mas a parte dele não é normal e a doença/alteração que de uma alcalose respiratória, dai ele fala como exemplo de que o animal pode ter cetoacidose diabética com sepse vai dar esse padrão. 
Resposta: acidose metabólica e alcalose respiratória (padrão misto)
 Tabela de fatores 
Quando eu tiver alterações metabólicas e vai compensar na respiração o fator é sempre 0,7.
Não interessa se é acidose, alcalose, se o problema for metabólico o fator sempre vai ser esse. Já se a alteração for respiratória se for acidose ou alcalose faz diferença e também a quanto tempo esses pacientes tem os sintomas. Avalia qual é a alteração e quanto tempo ele tem os sintomas.
3. Quando calcula o valor esperado compara o resultado com valor calculado, se der dentro compara com o valor da referencia em seguida, quando der dentro desses dois valores a nomenclatura é: distúrbio simples
· Dentro + dentro = distúrbio simples 
Distúrbio primário + palavra simples 
Significado: a alteração não é tão grave ou passou tão pouco tempo que o organismo ainda não se defendeu, não precisou fazer alterações compensatórias.
Ex: alcalose respiratória simples 
· Dentro + fora = quadro com compensação 
Distúrbio primário + palavra com + distúrbio compensatório + palavra compensatóriaEx: acidose metabólica com alcalose respiratória compensatória 
· Fora
Resultado já deu fora da compensação quando isso acontece chamamos de distúrbio misto nem precisa comparar com a referência.
Padrão misto + os dois distúrbios 
Ex: padrão misto de acidose metabólica e alcalose respiratória 
Dentro + dentro
Ex: dentro + dentro 
Alcalose respiratória simples 
 Dentro + fora
Ex: pH baixo temos uma acidemia 
PaCO2 baixo temos uma alcalose respiratória
HCO3 baixo temos uma acidose respiratória 
O problema é a acidose nesse caso ele é o distúrbio primário
Qual tamanho dele? -14 (22 foi pra 8) 
Se o problema é metabólico a defesa é respiratória então calcula CO2
Resposta: acidose metabólica com alcalose respiratória compensatória 
Causas de alcalose metabólica
Causas
· Administração de soluções alcalinas (i.e bicarbonato)
· Alcalose responsiva ao cloro
- alcalose pós hipercapnia
- perda desproporcional de cloro (êmese, uso de diuréticos)
· Alcalose não responsiva ao cloro 
- excesso de mineralocorticóides (hac, hiperaldosteronismo)
Causas de acidose respiratória
Causas
· Depressão respiratória central
- fármacos
- AVC
- neoplasias
- cinomose 
· Doenças no sistema respiratório 
- pneumonia
- edema
- fibrose pulmonar
- contusão pulmonar
- efusões pleurais 
- pneumotórax
· Doenças musculo-esqueléticas 
- paralisias flácitas 
· Ventilação controlada 
Causas de acidose metabólica
Causas
· Ânion gap aumentado (aumento hidrogênio)
- intoxicação por ácido salicílico
- intoxicação por ácido glicólico (metabólico de etileniglicol)
- cetoacidose diabética
- acidose láctica 
- acidose urêmica 
- neoplasias por hiperlactatemia
- parada cardíaca
· Ânion gap normal (perde bicarbonato)
- diarréia por perda intestinal de bicarbonato 
- hipoadrenocorticismo
- acidose tubular renal
- inibidores da anidrase carbônica
- ingestão de cloreto de amônia
- infusão de aminoácidos catiônicos
- acidose metabólica pós hipocapnia
- diluição plasmática por infusão de cloreto de sódio 
Se for um ou o outro muda completamente o tratamento, pois se o problema de acidose é por estar produzindo o ácido deve-se evitar ao máximo dar bicarbonato.
Quando produzir ácido, só vai dar bicarbonado se o pH for menor que 7.2 OU bicarbonato menor do que 8. Se der pode aumentar a mortalidade.
pH < 7.2 
ou
HCO3 < 8
Se o problema for excesso de produção de hidrogênio eu só vou dar bicarbonato se o pH baixar de 7.2 ou bicarbonato abaixo de 8, pois quando acontece isso o organismo já entrou em colapso tendo dificuldades de manter funções vitais, dai precisa dar um pouquinho pra chegar o pH ao menos em 7.2.
Agora se o mecanismo de acidose metabólica for perder bicarbonato como em uma diarréia por exemplo, a gente vai normalizar o pH dando bicarbonato. Isso acelera a recuperação e melhora o prognóstico do paciente.
Para saber qual dos dois que está acontecendo faz-se uma técnica chamada ânion gap
· ânion gap normal é perda de bicarbonato, então pode fazer 
· ânion gap aumentado é porque produz ácido(hidrogênio) e só faz pH menor 7.2
 
Como calcular ânion gap:
 (sódio + potássio) – (cloro + bicarbonato) = ânion gap
· por isso é tão importante fazer os eletrólitos juntos, nesse caso com a coleta correta
· os valores devem ser comparados com valores de normalidade 
· se somar tudo que tem de negativo no corpo é igual tudo que tem de positivo, ninguém tem voltagem, temos uma neutralidade, tem coisas que medimos, que são íons negativos bicarbonato e cloro, e os que não saem no exame eles chamam de ânions não mensuráveis (ex: boro, sulfato, carbonato, citrato), a mesma coisa acontece do lado positivo, medimos sódio e potássio e o resto não vai sair no exame (ex: cálcio, ferro, cobre), se fosse medir tudo teria que medir a tabela periódica inteira. Ele chamou de cátions não mensuráveis.
· Ou seja a diferença desses dois caras que a gente não mede, é o ânion gap, porem como vou medir aquilo que não sei o valor e descobriram que é a mesma coisa que medir o (sódio + potássio) – (cloro + bicarbonato) 
Reposição de bicarbonato no diabético
O que acontece se fizer bicarbonato pra quem não pode?
Como exemplo um diabético com pH 7.3 com ânion gap aumentado, faço bicarbonato, primeiro aumenta acidose no cérebro o que deprime o paciente, segundo aumenta hipóxia nos tecidos e acelera mortalidade, quando fizer a insulina vai virar alcalose no final das contas morre mais e quem não morrer demora mais pra se recuperar