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Clínica I A paciente brumella de 16 anos de idade compareceu ao consultório do Dr. Ricardo, pois estava com sangramento gengival, a paciente fazia uso de aparelho ortodôntico, entretanto não realizava as manutenções no tempo correto, e foi relatado pela paciente que ela não costumava ter hábitos de higiene oral, não utilizava fio dental e nem escovava com frequência. Após os exames iniciais serem realizados, foram registrados valores de ISG de 92% o que caracteriza uma gengivite severa generalizada, e valores de PSR de 4F, 4F, 3F, 4F, 3F, 4F, nos sextantes respectivamente I, II, III, IV, V e VI. Dr. Ricardo também realizou uma profilaxia, odontograma e exames radiográficos complementares, porém a paciente abandonou o tratamento retornando 1 ano depois. Ao seu retorno brumella apresentava as seguintes queixas: dor do lado direito inferior, no exame clínico ao utilizar jato de ar da seringa tríplice, Dr. Ricardo notou que a paciente esboçou incomodo no dente 17, além disso foi observada imagem radiolúcida periapical no dente 37 além de extensa destruição coronária, e também foi observado imagem radiolúcida circundando o dente 48 que está ainda incluso. Após todos os achados clínicos e radiográficos, foi realizado um plano de cuidado para a paciente: • Urgência – Dor forte do lado direito inferior: Remoção do tecido cariado e restauração provisória na mesial do dente 47 • Adequação do meio bucal – Raspagem supragengival + instrução de higiene oral • Periodontia – Periograma + raspagem subgengival • Cirurgia – Exodontia do 37 + curetagem | Excisão cirúrgica de lesão compatível com hipótese de cisto dentígero e remoção do germe dentário do elemento 48 • Endodontia – Nada digno de nota • Dentística – Remoção da restauração de amalgama no dente 16 e aplicar tratamento expectante e restauração definitiva do 47 • Ortodontia – Mesialização do 24 e distalização do 26 e 27 para abrir espaço para o 25 erupcionar. Quando o 38 erupcionar, tracioná-lo para assumir o lugar do 37 • Prótese – Nada digno de nota ISG: Utilizando a sonda OMS ou Carolina do Norte vamos realizar a seguinte metodologia para realização desse exame: Inserir a bolinha da sonda OMS ou 1 mm da sonda Carolina do Norte e percorrer o sulco gengival que envolve o dente (vestibular, mesial, distal, lingual / palatino). 0 – 10% = Saúde gengival 10 – 30% = Gengivite localizada > 30% = Gengivite generalizada 0 – 10% = Saúde gengival 11 – 30% = Gengivite leve 31 – 50% = Gengivite moderada > 50% = Gengivite severa PSR: • Periodontal Screening and Recording • Sonda OMS • Penetrar a porção terminal arredondada (0,5mm de diâmetro) da sonda OMS no sulco gengival • Exame de todas as faces, de todos os dentes • Sonda paralela ao longo eixo do dente • Sondagem de 6 sítios por dente: Mesiovestibular | Mediana | Distovestibular Mesiolingual | Mediana | Distolingual • Marcação apenas do código de maior valor por sextante • Meio rápido e efetivo para levantamento periodontal • Sumariza informações necessárias com pouca documentação ► Códigos do PSR: 0 = Sem sangramento e faixa preta totalmente visível 1 = Com sangramento e faixa preta totalmente visível 2 = Com fator de retenção de biofilme (cálculo, aparelho) e faixa preta totalmente visível 3 = Faixa preta parcialmente visível 4 = Faixa preta totalmente submerso na bolsa ► Códigos complementares do PSR: X = Ausência de dentes no sextante * = Supuração, recessão > 3 mm, mobilidade, lesão de furca, algo fora do comum no sextante F = Falsa bolsa, devido hiperplasia gengival Odontograma • Caneta azul: procedimentos já realizados na cavidade oral do paciente • Caneta vermelha: procedimentos que precisam ser realizadas Instrução de Higiene Oral Instruir técnicas de escovação para a paciente como a de Bass/Stillman modificada: Escova oblíqua voltada para o ápice, com cerdas parcialmente na gengiva e na superfície dos dentes. Higienização do sulco gengival. Movimento: escova movimentada em vai-e-vem ou rotatório curto na horizontal, com cerdas voltadas para a cervical do dente, seguida de movimento vertical para incisal/oclusal. Técnica mais recomendada para doença periodontal Indicar ainda uso de fio dental e enxaguante bucal para auxiliar na limpeza da cavidade oral. Periograma • Feito quando o PSR dá código 3, 4 ou * • Avalia a profundidade de sondagem (PS) • Recessão gengival (RG) • Perda de inserção (PI) • Sangramento a sondagem (Sangr) • Envolvimento de bifurcação (Furca) • Mobilidade dentária • Supuração ► Instrumental: Sonda Carolina do Norte ou Willians e sonda Nabers Sondas 6 pontos por dente: Mesiovestibular | Mediana | Distovestibular Mesiolingual | Mediana | Distolingual Porém ao contrário do PSR iremos anotar cada uma das medidas dessas regiões Tratamento expectante Ele visa permitir a ocorrência de reações fisiológicas do próprio complexo dentinopulpar representada pela esclerose dentinária e formação da dentina terciária. Ocorre em 2 sessões: • 1ª sessão ⮩ Anamnese e diagnóstico (radiografia) ⮩ Acesso a cavidade ⮩ Remoção de dentina cariada superficial (dentina infectada) ⮩ Limpeza da cavidade ⮩ Aplicação de pasta de hidróxido de cálcio ⮩ Vedamento da cavidade com CIV provisoriamente ⮩ Radiografia ⮩ Proservação por 45-60 dias no mínimo • 2ª sessão ⮩ Definição do prognóstico, constatar que a restauração permaneceu, saber se o paciente ainda continuou sentindo dor e realizar uma radiografia para ver se houve esclerose dentinária. ⮩ Caso o paciente não relate dor, rebaixar a restauração de CIV e realizar restauração definitiva com Resina composta ⮩ Caso o paciente relate dor, remover todo material provisório e parte da dentina afetada ⮩ Forrar região mais profunda com cimento de hidróxido de cálcio ⮩ Realizar base com CIVMR ⮩ Finalizar com selamento com sistema adesivo e Resina composta Capeamento pulpar direto Deve ser realizado um capeamento pulpar direto, que é utilizado quando tem microexposição pulpar: I. Iniciamos estancando algum sangramento (caso haja) com água de cálcio (cimento de hidróxido de cálcio + água). II. Remover o excesso com pinça + papel absorvente III. Aplicar pó de hidróxido de cálcio, sem pressionar, apenas acomode o material IV. Aplicar em seguida uma camada de cimento de hidróxido de cálcio, lembrando de colocar na região restrita a exposição, com cuidado para não encostar nas paredes, devido a solubilidade do material. V. Realizar o preparo do CIV e acomodá-lo na cavidade sobre o hidróxido de cálcio, agindo como agente de base, pois o hidróxido de cálcio não pode estar em contato direto com a resina, além de ser solúvel e não poder passar pela fase de selamento com sistema adesivo. VI. Etapa de selamento com sistema adesivo convencional de 3 passos VII. Restauração definitiva com resina composta Exodontia do 37 Tempos cirúrgicos: • Antissepsia intraoral e extraoral • Aposição do campo cirúrgico • Afastamento dos tecidos • Anestesia: n. alveolar inferior, n. bucal e n. língual • Diérese incisa • Diérese romba • Aspiração • Remoção de osso • Cirurgia propriamente dita • Regularização de tecido óssea • Curetagem da lesão periapical • Hemostasia • Toilet da ferida cirúrgica • Síntese Remoção da lesão associada ao germe do dente 48 Para a paciente Brumella poderíamos realizar as seguintes formas de tratamento: • Recomendação de excisão cirúrgica e remoção do dente incluso, por se tratar de um 3° molar. • Marsupialização e remoção do dente incluso, porém esta última é desencorajada, tendo em vista que é um tratamento mais demorado, e que necessita do acompanhamento da paciente, que tem histórico de abandono do tratamento, além de necessitar de um controlemais rigoroso da higiene oral.
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