Apendicite aguda

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VITÓRIA CORREIA MOURA – T4C 
Apendicite Aguda 
Aspectos anatômicos 
 O apêndice é uma bolsa em fundo cego originada no ceco. 
 Contém tecido linfoide em seu interior, que vai atrofiando com a idade. 
 Sua função permanece desconhecida. 
 Pode ter várias posições. 
 
Epidemiologia 
 Causa mais frequente de Abdome Agudo Inflamatório de tratamento cirúrgico. 
 69% dos casos acontecem entre os 10 e 30 anos de idade. 
 Nos extremos de idade (recém-nascidos e idosos), costuma causar um quadro mais complicado pelo atraso 
diagnóstico. 
 Mortalidade de 0,1 a 0,2% nos casos não perfurados e de 3 a 5% nos casos de perfuração. 
 
Fisiopatologia 
 Obstrução mecânica intraluminal do apêndice cecal por um fecalito (principal causa), hiperplasia do tecido linfático 
apendicular, tumor, fibrose cística, corpo estranho ou parasita  Aumento da pressão intraluminal  Drenagem 
linfática inibida (edema e inchaço)  Obstrução venosa com isquemia tecidual (infarto e gangrena)  Acúmulo de 
secreção com invasão bacteriana, gerando inflamação (taquicardia e leucocitose)  Exsudato inflamatório da parede 
apendicular - contato peritônio, iniciando quadro de dor localizada (Ponto de Mc Burney)  Ruptura/Perfuração 
(forma abscesso localizado ou peritonite generalizada) geralmente após 48 horas do início dos sintomas, cursando 
com febre alta / leucocitose > 14000 / Sinais peritonite. 
 Obs.: A flora do apêndice cecal normal é semelhante à do cólon, com várias bactérias aeróbicas e anaeróbicas 
facultativas. 
 
 
Achados clínicos 
 Dor em cólica no mesogástrio, acompanhada de náuseas, vômito, anorexia (perda de apetite), indigestão, diarréia de 
curta duração e pequena quantidade 
 Quando o peritônio parietal é comprometido pela inflamação do apêndice, a dor migra para a FID, passando a ter 
caráter contínuo, acompanhada de sinais inflamatórios (febre baixa e taquicardia). 
 
 Dor periumbilical: relacionada à distensão do apêndice (peritônio visceral). 
 Dor em FID: relacionada à inflamação (peritônio parietal). 
 
 Anorexia, dor inicialmente periumbilical que migra para o quadrante inferior direito após 24 horas, acompanhada de 
náuseas e vômitos. Diarréia pode estar presente. 
 Descompressão brusca é um sinal tardio. 
 
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 Exame Físico: Dor e/ou plastrão palpável no ponto de McBurney, com descompressão brusca positiva. 
 Pacientes com apendicite procuram se movimentar o mínimo possível devido à irritação peritoneal. Movem-se 
devagar e com cautela. Quando deitados, assumem uma atitude característica: permanecem em decúbito dorsal com 
as pernas fletidas, principalmente a perna direita. 
 
 
 
 
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Sinal de Chutro: Desvio da cicatriz umbilical para o lado do processo inflamatório. 
 
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Complicação 
 A principal complicação é a perfuração do apêndice, que geralmente ocorre distalmente ao ponto de obstrução, na 
borda antimesentérica do apêndice. 
 Ela pode se apresentar de duas formas: perfuração bloqueada (mais comum), com formação de abscesso 
periapendicular, ou perfuração livre para o peritônio, com peritonite generalizada. 
 No primeiro caso, o paciente pode se encontrar oligossintomático, queixando-se de algum desconforto em fossa ilíaca 
direita. Pode haver massa palpável (plastrão). 
 No segundo caso, a dor abdominal é de grande intensidade e difusa, com presença de abdome em tábua (rigidez 
generalizada). Nessa situação, a temperatura encontra-se muito elevada (39 a 40°C) e o paciente pode evoluir para 
sepse. 
 
Situações especiais 
 CRIANÇAS  Quadro totalmente atípico: apenas febre, letargia, vômito intenso e diarreia. A perfuração é muito mais 
comum do que em adultos, pois o omento é imaturo e não consegue localizar o processo. 
 
 IDOSOS Apresentação também é atípico (dor menos intensa, temperatura menos elevada e leucograma pouco 
alterado) e o prognóstico ruim. 
 
 GESTANTES  O diagnóstico é mais difícil por dois motivos: deslocamento cranial do apêndice pelo útero gravídico e 
confusão com sintomas comuns da gravidez (náuseas, vômito e dor abdominal). 
 
 OBESOS MÓRBIDOS  Dificuldade de se obter imagens confiáveis. 
 
Diagnóstico diferencial 
 
 
Diagnóstico 
 Diagnóstico é clínico: anamnese e exame físico. 
 O grande valor dos exames laboratoriais é sugerir perfuração (leucocitose > 20.000 células/mm3, desvio a esquerda) 
e excluir doenças do trato geniturinário. 
 
 Exames complementares que podem ser solicitados: 
 Beta HCG em mulheres em idade fértil; 
 Urinálise: hematúria ou piúria podem estar presentes pela proximidade do apêndice com a bexiga; 
 Hemograma completo (leucocitose); 
 Proteína C reativa; 
 Uréia e creatinina para avaliar desidratação. 
 
 Radiografia: Baixa sensibilidade e especificidade. Presença de apendicólito é bem específico, mas presente em 
apenas 2% dos casos. Podem ser vistos: níveis hidroaéreos, borramento do psoas, alça sentinela, escoliose para direita 
e gás no interior do apêndice. 
 
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 USG (em gestantes e crianças): 
 86 a 100% de especificidade. 
 Bom para diagnóstico diferencial de acometimento do trato gênito-urinário. 
 O apêndice pode não ser visto devido a obesidade, interposição gasosa, perfuração e localização retrocecal. 
 Achados: apêndice distendido e não compressível; ausência de peristalse do apêndice; diâmetro > 6mm; aumento 
de ecogenicidade da parede e espessura > 2mm; líquido periapendicular. 
 
 
 Tomografia Computadorizada: 
 Considerado o exame de maior confiabilidade no diagnóstico de apendicite aguda. 
 97 a 100% de sensibilidade e 95% de especificidade (não importa se com ou sem contraste). 
 É indicada para avaliação de pacientes sem diagnóstico clínico claro. 
 Achados: aumento do diâmetro; espessamento e realce da parede; apendicólito; borramento de gordura 
adjacente; líquido livre na pelve. 
 
 
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Atenção: Por mais que a máxima de que o diagnóstico da apendicite aguda é clínico ainda exista e deva ser respeitado, 
devemos observar que na dúvida (independentemente do caso) o exame de imagem deve ser solicitado. 
 
Tratamento 
 Apendicectomia por via aberta ou por laparoscopia (melhor qualidade de vida, menos dor, menor tempo de 
hospitalização e menores taxas de infecção da ferida cirúrgica). 
 
- Pacientes adultos jovens com apresentação clássica devem ser operados sem exames, com acurácia de 95%. 
- Se dúvida ou suspeita de perfuração realizar tomografia. 
- US reservado para gestantes ou grade suspeita de patologia geniturinária. 
- Se não tiver US, observação e reavaliação ou LAPAROSCOPIA. 
- Se insegurança, não liberar paciente. 
 
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 No tratamento VLD: Anestesia geral e 3 portais (1 de 10mm e 2 de 5mm). 
 No tratamento aberto: Anestesia geral, Raqui + sedação. 
 
 Cirurgia preferencialmente nas primeiras 12h após o diagnóstico. Pode ser postergada até 24h (dia seguinte). 
 
 Antibióticoterpia complementar: Gentamicina ou Ciprofloxacino (contra gram -) + Metronidazol (contra anaeróbios). 
- Se apendicite não complicada (edematosa ou flegmonosa)  ATB profilático por 24 horas; 
- Se apendicite complicada (gangrenosa ou perfurativa)  ATB até 48 horas após o último episódio de febre e por no 
mínimo 5 dias. 
 
 Suporte clínico + hidratação. 
 
 
 
Descrição cirúrgica 
 Hospital Universidade Nove de Julho; 
 Paciente JBL, Reg20202020, 26a, masc., DN 01/01/1994; 
 Cirurgião FDT, 1º aux. BDT, 2º aux. SDT, Instrumentador ABC, anestesiologista DEF; 
 Cirurgia proposta: apendicectomia aberta; 
 Diagnóstico pré-op.: apendicite aguda; 
 Cirurgia realizada: apendicectomia aberta; 
 Diagnóstico pós-op.: apendicite aguda; 
 Início 07:00, término 08:00h; 
 Paciente em DDH sob Anestesia geral; 
 Antissepsia,manutenção de técnica asséptica; 
 Colocação de campos estéreis; 
 
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 Incisão transversal de três cm no ponto de McBurney; 
 Abertura por planos; 
 Achado apêndice com hiperemia e edema, sem coleção, base do apêndice e ceco preservados; 
 Dissecção, ligadura dupla de algodão 2-0 e secção do mesoapêndice em sua base; 
 Dissecção, ligadura de algodão 2-0 e transfixante de nylon 4-0, e secção do apêndice em sua base; 
 Sepultamento do coto com sutura em bolsa de nylon 4-0; 
 Revisão de hemostasia; 
 Fechamento dos planos musculares com suturas contínuas de nylon 3-0 e da pele, com 4-0; 
 Curativo; 
 Intercorrências intraoperatórias: Não; 
 Sangramento estimado: 20 ml; 
 Material para anatomopatológico: Apêndice Cecal; 
 Assinatura Dr. FDT, carimbo, data e hora da descrição.