Fatores que afetam a eficácia dos fármacos

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TOXICOLOGIA (2022PER3)
1.1 Padrão de resposta esperado
1. Vários fatores podem contribuir para a redução dos efeitos do fármaco, incluindo fenômenos farmacocinéticos e farmacodinâmicos. É importante verificar se não está ocorrendo algum tipo de interação medicamentosa ou alimentar que possa estar reduzindo a absorção e a biodisponibilidade do fármaco, ou, então, aumentando a sua taxa de eliminação. Outro fator que pode contribuir para a redução dos efeitos do Zolpidem é o desenvolvimento de tolerância ao fármaco. Este processo pode ocorrer pela dessensibilização dos receptores em que ele atua. Quando os receptores farmacológicos são expostos continuamente ao ligante, eles podem acabar sendo alterados e inativados ou, ainda, podem ser sequestrados para o interior das células, em processos de autodefesa do organismo. A redução de receptores disponíveis para a interação com as moléculas do fármaco acaba resultando na redução de seus efeitos terapêuticos.
2. O aumento da dose faz com que mais moléculas do fármaco estejam presentes no local de ação. Isso garante que o fármaco interaja com aqueles receptores disponíveis que restaram no local e possa, assim, manter seus efeitos terapêuticos.
1. A interação entre os fármacos e receptores pode ocorrer de diferentes formas. Sobre esses mecanismos de interação, está CORRETO o que se afirma na alternativa:
Fármacos antagonistas são aqueles que ligam-se ao seus receptores com alta afinidade, porém, têm eficácia nula.
Os fármacos antagonistas são aqueles que ligam-se aos seus receptores, porém não alteram a atividade destes. Esses fármacos impedem que ligantes endógenos do receptor se liguem a ele. Dessa forma, fármacos antagonistas apresentam afinidade pelos seus receptores, porém não apresentam eficácia, sendo esta considerada zero. Enquanto isso, fármacos agonistas ligam-se aos receptores e os ativam. Os fármacos agonistas inversos ligam-se aos seus receptores e diminuem a sua atividade constitutiva.
2. Os fármacos antagonistas podem atuar de diferentes formas, podendo, assim, ser classificados em competitivos, não competitivos alostéricos e não competitivos irreversíveis. Sobre os tipos de interação, está CORRETO o que se afirma em:
Os antagonistas irreversíveis ligam-se através de ligações covalentes ao receptor e, em função disso, o seu efeito não é revertido com o aumento da concentração de agonistas.
Os antagonistas irreversíveis são assim chamados, pois interagem com os receptores farmacológicos através de ligações fortes, que dificilmente são desfeitas. Assim, mesmo que uma molécula agonista esteja presente em alta concentração no local de ação, ela não consegue desfazer a interação antagonista-receptor. Enquanto isso, os inibidores alostéricos e competitivos estabelecem ligações reversíveis com o receptor. Os antagonistas competitivos ligam-se ao mesmo sítio do receptor que as moléculas agonistas, enquanto que os antagonistas alostéricos ligam-se a domínios diferentes daqueles que os agonistas interagem.
3. Os fármacos podem interagir com seus receptores com diferentes afinidades, resultando em potências também diferentes. A respeito dos conceitos de afinidade e potência, é possível afirmar:
Fármacos com baixa afinidade precisam estar presentes em altas concentrações no local de ação para que possam exercer seu efeito terapêutico.
Os fármacos com baixa afinidade apresentam alta constante de dissociação em relação aos seus receptores. Assim, para que exerçam seu efeito terapêutico, precisam estar em altas concentrações no local de ação, para que um número suficiente de receptores sejam ligados e o efeito terapêutico possa ser observado. Enquanto isso, fármacos com alta afinidade, mesmo em pequenas concentrações, conseguem ligar-se aos seus receptores e exercer seu efeito. Fármacos que exercem seu efeito, mesmo em baixas concentrações, são considerados de alta potência.
4. O Diazepam é um fármaco utilizado como sedativo e hipnótico, sendo indicado para os quadros de ansiedade e transtornos do sono. Esse fármaco provoca a ativação dos receptores gabaérgicos no sistema nervoso central, ocasionando a sua abertura e entrada do íon cloreto (Cl-), de maneira similar ao seu ligante endógeno, o neurotransmissor GABA. Ao interagir com esses canais iônicos, o Diazepam atua como:
Agonista.
O Diazepam atua sobre os receptores gabaérgicos de maneira semelhante ao seu ligante endógeno, o GABA, provocando a ativação desses. Assim, ele é considerado um fármaco agonista, pois esses fármacos se caracterizam por ligarem-se aos seus receptores e o estabilizarem em uma conformação ativa, diferente dos fármacos agonistas inversos e antagonistas.
5. No gráfico abaixo você pode verificar a relação dose-resposta de dois fármacos: X e Y. Sobre esses fármacos, é possível afirmar:
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O fármaco X apresenta uma maior potência que o fármaco Y.
O fármaco X precisa de uma menor concentração para provocar 50% do efeito máximo (CE50). Portanto, ele apresenta uma maior potência que o fármaco Y. Ambos os fármacos apresentam igual efeito máximo (100%). Dessa forma, é possível afirmar que tanto o fármaco X como o fármaco Y apresentam igual eficácia.
1.2 Padrão de resposta esperado
A. Sim, as reações descritas pelo paciente são reações adversas do propranolol que ocorrem devido ao seu próprio mecanismo de ação. Dessa forma, são consideradas efeitos colaterais do fármaco. Como descrito, o propranolol ocasiona o bloqueio não seletivo de receptores beta adrenérgicos. Dessa forma, ao bloquear os receptores beta-1 cardíacos, o propranolol reduz a força de contração e a frequência cardíacas, exercendo seus efeitos benéficos ao paciente. Porém, a sua ação sobre os receptores beta-2 leva a efeitos indesejáveis. Ao bloquear os receptores beta-2, localizados nos vasos sanguíneos de músculos esqueléticos, o propranolol ocasiona vasoconstrição periférica e, assim, redução do fluxo sanguíneo para a periferia. Esse efeito pode ocasionar a sensação de frieza dos membros periféricos. O bloqueio dos receptores beta-2 localizados no trato respiratório ocasiona broncoconstrição.
B. Sim, o fato de o paciente ser tabagista. Em função disso, esse paciente já pode ter algum comprometimento das vias aéreas, sendo mais suscetível aos efeitos adversos do propranolol. Assim, episódios de dispneia e dificuldade respiratória podem ser observados com maior frequência nesse tipo de paciente.
C. O ajuste de doses, muitas vezes, pode reduzir os efeitos colaterais dos fármacos. É importante que o paciente seja acompanhado e que, principalmente, os efeitos sobre o trato respiratório sejam monitorados. Além disso, você pode sugerir que um fármaco betabloqueador seletivo possa ser utilizado. O atenolol, por exemplo, é seletivo aos adrenoceptores beta-1, exibindo poucos efeitos sobre a musculatura lisa brônquica.
1. A intoxicação se refere à manifestação dos efeitos tóxicos decorrentes da interação de uma determinada substância química com um organismo vivo. A fase da intoxicação em que ocorre o contato do toxicante com a superfície interna ou externa do organismo é chamada de:
fase de exposição.
A intoxicação compreende quatro fases: fase de exposição, fase toxicocinética, fase toxicodinâmica e fase clínica. A fase em que o agente tóxico entra em contato com as superfícies (internas ou externas) do organismo vivo é denominada fase de exposição. Enquanto isso, a fase toxicocinética compreende os processos de absorção, distribuição ou eliminação do agente tóxico. A fase farmacodinâmica relaciona-se à interação do agente com sítios ativos e modificações fisiológicas do organismo. A última fase da intoxicação é a fase clínica; nessa fase, os efeitos nocivos do agente são manifestados na forma de diferentes sinais e sintomas.
2. Em determinadas situações, os fármacos também podem atuar como agentes tóxicos, causando efeitos indesejáveis. Sobre os efeitos indesejáveis causados por fármacos, é correto afirmar que: 
as reações adversas a medicamentos são caracterizadas como qualquer efeito indesejável,não intencional a um medicamento, que ocorre após a sua administração em doses normalmente utilizadas em seres humanos.
As reações adversas aos medicamentos são reações indesejáveis, causadas pelo uso de um fármaco em doses normalmente utilizadas para a profilaxia, tratamento ou diagnóstico de uma determinada doença. Tais reações são avaliadas durante os seus ensaios pré-clínico e clínico e, também, após a sua liberação para comercialização. Isso ocorre porque efeitos indesejáveis não são detectados durante esses estudos. Ainda, as reações adversas podem ser previsíveis (descritas na bula do medicamento) ou imprevisíveis, como por exemplo, as alergias (decorrentes de uma resposta individual ao fármaco). As reações adversas a medicamentos estão incluídas no conceito de evento adverso. Esse conceito, por sua vez, refere-se a qualquer evento desfavorável que ocorra durante ou após o uso de um fármaco. Porém, o fármaco pode ou não ter relação com a causa do evento e, portanto, nem todo o evento adverso é uma reação adversa a medicamentos. Desvios na qualidade de fármacos são caracterizados como eventos adversos, mas não como reações adversas a medicamentos.
3. Os efeitos adversos causados por um fármaco podem ocorrer devido a diferentes fatores e podem ser previsíveis ou imprevisíveis. Sobre os diferentes tipos de efeitos adversos, está correto o que se afirma na alternativa:
O efeito colateral é um efeito adverso que ocorre em função da ação farmacológica do medicamento, sendo, portanto, uma reação previsível.
Os efeitos colaterais representam um tipo de reação adversa decorrente da própria ação farmacológica do medicamento e são, por isso, previsíveis. O ajuste da dose do fármaco pode auxiliar na minimização de tais efeitos. As interações medicamentosas também são reações previsíveis; elas podem ser do tipo farmacocinética ou farmacodinâmica quando ocorrem dentro do organismo. As reações farmacocinéticas se dão por alterações de processos como absorção, distribuição ou eliminação de um fármaco. Por outro lado, as alterações farmacodinâmicas são aquelas em que um fármaco altera o sítio de ação ou a própria ação terapêutica de outro. As reações idiossincráticas e as reações de hipersensibilidade, por sua vez,  são decorrentes de respostas individuais de cada paciente e, assim, são imprevisíveis. As reações idiossincráticas não são mediadas pelo sistema imunológico, diferentemente das situações de hipersensibilidade.
4. A superdosagem é uma das grandes causadoras de efeitos adversos e intoxicações por medicamentos. Sobre a superdosagem, qual das alternativas apresenta uma afirmação correta?
O carvão ativado pode ser utilizado no tratamento do quadro de intoxicação por medicamentos onde a exposição se dá pela via oral.
O uso de fármacos em doses acima das terapêuticas pode ocasionar intoxicação. Nesse caso, as concentrações sanguíneas do fármaco extrapolam a sua janela terapêutica, isto é, elas ultrapassam a dose máxima permitida, alcançando a dose tóxica. Esse tipo de intoxicação pode ocorrer com vários tipos de medicamentos, incluindo aqueles de venda livre, considerados mais seguros, tais como o ácido acetilsalicílico e o paracetamol. Quando os fármacos são administrados pela via oral, a lavagem gástrica e o uso de carvão ativado podem ser úteis para o tratamento da intoxicação, pois evitam a absorção do excesso de fármaco. Contudo, quando a exposição se dá por vias parenterais, eles não apresentam benefícios. Nesses casos, a hemodiálise pode ser empregada. Interações farmacocinéticas também podem ocasionar o aumento da concentração de fármacos na corrente sanguínea. Quando o metabolismo de um fármaco é inibido, ele acaba permanecendo por um maior período de tempo no organismo. Se a sua posologia não for reajustada, os seus níveis também podem extrapolar a dose máxima permitida, chegando às doses tóxicas.
5. A hipersensibilidade é uma reação ocasionada pela estimulação do sistema imunológico, a qual ocasiona a sensibilização de células e anticorpos contra determinados fármacos. De acordo com o tipo de resposta, as reações de hipersensibilidade são classificadas em quatro classes: I, II, III e IV. Sobre esse tipo de reação adversa a medicamentos, é correto afirmar que:
as reações do tipo II, também chamadas de autoimunes, levam à morte de células vasculares, podendo causar anemia hemolítica e granulocitopenia, por exemplo.
As reações de hipersensibilidade são desencadeadas por respostas individuais do paciente, assim como as reações idiossincráticas. Apesar de ambas serem imprevisíveis, elas diferem em relação ao seu mecanismo: as reações de hipersensibilidade são mediadas pelo sistema imunológico, diferentemente das reações idiossincráticas. As reações de hipersensibilidade do tipo I (anafiláticas) também são chamadas de resposta imediata. Elas são baseadas na ação de anticorpos IgE, que levam à desgranulação de mastócitos e basófilos, causando uma reação imune rápida, caracterizada por vasodilatação, urticária e broncoconstrição. De outro modo, as reações do tipo II levam à citólise. Elas são mediadas por anticorpos IgG, IgM e sistema complemento, que desencadeiam a morte de células vasculares. As reações do tipo IV são reações tardias, mediadas por linfócitos T, macrófagos e neutrófilos. Essas células desencadeiam resposta inflamatória no local em que há interação com o antígeno.
2.1 Padrão de resposta esperado
a) A fluoxetina exerce o efeito antidepressivo através da inibição da recaptação neuronal de serotonina no terminal nervoso pré-juncional, desse modo, promove o aumento dos níveis de serotonina no SNC. Os efeitos colaterais mais comuns decorrentes do uso da fluoxetina incluem a cefaleia, náuseas, agitação, insônia e transtornos sexuais (perda de libido e disfunção erétil).
b) Não, pois a fluoxetina está relacionada à disfunção erétil.
c) A fluoxetina, protótipo dos ISRS, apresenta diversas interações farmacocinéticas e farmacodinâmicas. A fluoxetina é um inibidor da CYP450 2D6 e, portanto, pode vedar o metabolismo do propranolol e de outros β-bloqueadores, além dos efeitos de analgésicos opioides, como o tramadol, metadona, codeína e oxicodona. Essa inibição do metabolismo pode resultar em níveis plasmáticos bem mais altos do fármaco administrado concomitantemente, levando a um aumento das reações adversas associadas a ele. A combinação de tramadol com fluoxetina tem sido associada, em certas ocasiões, a uma síndrome serotoninérgica, caracterizada por diaforese, instabilidade autônoma, mioclonia, convulsões e coma.
d) As vantagens farmacológicas do uso da fluoxetina (ISRS), quando comparada ao uso da amitriptilina –antidepressivo tricíclico –, está, principalmente, na ausência de efeitos adversos cardiovasculares e autonômicos periféricos, tais como boca seca, visão turva e retenção urinária. Além disso, ao contrário dos antidepressivos tricíclicos (ADTs), que têm múltiplos efeitos graves e potencialmente fatais em uma superdose, os ISRSs possuem poucos efeitos tóxicos graves e um potencial muito baixo de fatalidade em uma superdose.
1. Dona Josefina, de 68 anos, tem longa história de sintomas depressivos. Além disso, há muitos anos sofre de dor por todo o corpo, sendo esta diagnosticada por seu médico como dor neuropática. Os exames físico e laboratorial não apresentaram alterações significativas. Qual dos seguintes fármacos pode ser útil no tratamento dessa paciente?
Duloxetina.
A duloxetina é um inibidor da captação de serotonina e norepinefrina, sendo indicação clínica no tratamento de depressão acompanhada de dor neuropática. Os inibidores seletivos da captação de serotonina (fluoxetina e sertralina) têm efeito insuficiente contra dor neuropática e, portanto, não são úteis no quadro clínico apresentado pelo paciente. Os inibidores da MAO (fenelzina) são destituídos de atividade contra dor neuropática. Os antidepressivos atípicos (mirtazapina) têm escassa atividade contra dor neuropática, não sendo eficazes no quadro clinico exposto.
2. Uma mulher de 47 anos com sintomasde depressão também apresenta glaucoma de ângulo estreito. Qual dos seguintes antidepressivos deve ser evitado nessa paciente?
Amitriptilina.
Devido a sua potente atividade antimuscarínica, a amitriptilina não deve ser administrada em pacientes com glaucoma, tendo risco de aumento agudo na pressão ocular. Sertralina, bupropiona, mirtazapina e fluvoxamina não apresentam atividade antimuscarínica e, portanto, não interferem na pressão ocular.
3. Um dentista de 58 anos começa a mostrar alterações no humor: está perdendo interesse pelo seu trabalho e tem se preocupado com o sentimento de culpa, falta de valor e desesperança. Além dos sintomas psiquiátricos, o paciente queixa-se de dores musculares pelo corpo. Exames físicos e laboratoriais nada revelaram de significativo e, após seis semanas de tratamento com fluoxetina, os sintomas do paciente desapareceram. Contudo, ele reclama de disfunção sexual. Qual dos seguintes fármacos deve ser uma alternativa útil para ele?
Mirtazapina.
A mirtazapina aumenta a neurotransmissão monoaminérgica através do bloqueio dos receptores 5HT2 e de receptores alfa-2 pré-sinápticos, sendo isenta de efeitos adversos na função sexual e, portanto, uma alternativa terapêutica no tratamento da depressão. A fluvoxamina, sertralina e citalopram, semelhantes à fluoxetina, são inibidores seletivos da recaptação de serotonina e também estão relacionado a disfunções sexuais, como perda da libido e retardo na ejaculação. A amitriptilina, antidepressivo tricíclico, também está associada a disfunções sexuais.
4. Uma jovem de 15 anos de idade é diagnosticado com depressão maior. Ele também tem epilepsia idiopática. Devido aos seus efeitos adversos, qual dos seguintes agentes é contraindicado para essa paciente?
Bupropiona.
Os efeitos adversos da bupropiona incluem boca seca, sudorese, nervosismo, baixa incidência de disfunção sexual e risco aumentado de convulsões. A bupropiona provoca convulsões em um número pequeno, mas significativo, de pacientes, que pode ser reduzido com a utilização da forma de liberação lenta. Outros antidepressivos, como fluoxetina, mirtazapina, venlafaxina e duloxetina não estão relacionados a riscos de convulsões.
5. José, um homem de 35 anos de idade, está sendo tratado para tuberculose com isoniazida. Qual dos seguintes agentes antidepressivos inibe as enzimas microssomais hepáticas causando interações medicamentosas clinicamente significativas?
Fluoxetina.
A fluoxetina inibe o citocromo P450 e, portanto, pode elevar significativamente o nível de outros medicamentos biotransformados por essas enzimas hepáticas. Trazodona, mirtazapina, fenelzina e bupropiona não interferem nas enzimas microssomais hepáticas.
2.2 Padrão de resposta esperado
a) A paciente desenvolveu sinais e sintomas de abstinência devido à retirada abrupta do benzodiazepínico Alprazolam.
b) Mecanismo celular de ação do Alprazolam: liga-se a um local distinto do receptor benzodiazepínico no complexo do canal de ácido γ-aminobutírico (GABA)-cloreto aumentando alostericamente a afinidade e a frequência de interações GABA com receptores neuronais GABAA.
c) Os benzodiazepínicos causam sonolência, prejudicam o desempenho cognitivo e memória e afetam o controle motor. Devido a esses efeitos adversos, recomenda-se que o paciente faça uso ao deitar. Precauções estão relacionadas à dose administrada e tempo de uso, pois tais medicamentos apresentam potencial de abuso e dependência. Também não devem ser usados em gestantes e mães que estejam amamentando.
1. Qual dos seguintes fármacos é um hipnótico de ação curta?
Triazolam.
O triazolam é um hipnótico de ação curta usado no tratamento da insônia. Diazepam e clordiazepóxido são agentes de ação longa. Fenobarbital é um agente de ação longa usado no tratamento de convulsões e não como hipnótico.
2. Um homem de 42 anos de idade é diagnosticado com transtorno de ansiedade generalizada. Qual das seguintes opções é uma contraindicação para o tratamento desse paciente com um benzodiazepínico?
Apneia do sono.
Apneia do sono é uma condição dos tecidos moles relaxados da faringe posterior que obstrui as vias respiratórias durante o sono. Os benzodiazepínicos possuem atividades relaxantes musculares e são contraindicados nesses pacientes. Tabagismo e diabetes melito não constituem contraindicação para o uso de benzodiazepínicos. Benzodiazepínicos são úteis no tratamento da insônia e transtornos convulsivos.
3. Com relação aos fármacos sedativo-hipnóticos com propriedades anticonvulsivantes, qual das seguintes afirmativas está correta?
O fenobarbital causa depressão respiratória, que é potencializada pela ingestão concomitante de álcool.
O uso concomitante de fenobarbital e álcool é uma associação letal, podendo causar depressão respiratória e morte. O fenobarbital induz o sistema enzimático P450 e é incapaz de alterar o limiar da dor, porém é um dos agentes responsáveis pela precipitação de uma crise de porfiria intermitente aguda, pois aumenta a síntese de porfirina. A buspirona não tem as propriedades anticonvulsivantes.
4. Os transtornos de ansiedade acometem cerca de 10% da população e, uma variedade de fármacos proporcionam efeitos ansiolíticos. Assinale abaixo a afirmativa correta sobre fármacos ansiolíticos:
Os antagonistas beta-adrenérgicos diminuem os sintomas periféricos da ansiedade (tremores e taquicardia ) e, portanto, são úteis quando usados ocasionalmente em casos de ansiedade de desempenho.
Propranolol e nadolol são usados para a ansiedade de desempenho. Sua utilização é limitada devido aos efeitos colaterais, como hipotensão. A buspirona atua no sistema serotoninérgico. ISRSs e IRSNs constituem fármacos de primeira escolha no tratamento de transtornos de ansiedade, mas suas atividades ansiolíticas manifestam-se somente após o tratamento crônico. Hidroxizina é útil como ansiolítico em pacientes que não podem utilizar os benzodiazepínicos. Devido ao potencial para uso abusivo e dependência, os benzodiazepínicos devem ser usados de forma racional, com tempo de uso limitado, ou seja, em um curto período de tratamento.
5. Os benzodiazepínicos constituem uma das classes farmacológicas mais amplamente utilizadas como ansiolíticos e sedativos. Qual das seguintes afirmativas está correta?
Todos os benzodiazepínicos apresentam algum efeito sedativo.
Todos os benzodiazepínicos apresentam efeito sedativo, dependendo da dose administrada, eles aumentam a afinidade e ligação do GABA ao seu receptor, o que aumenta a permeabilidade ao cloreto, com início de ação logo após a administração. Os benzodiazepínicos não aliviam a dor, mas podem reduzir a ansiedade associada à dor e são usados como medicação adjuvante na anestesia devido ao efeito miorrelaxante e hipnótico.
3.1 Padrão de resposta esperado
O salbutamol é um agonista β2 de ação curta que atua diretamente nos receptores adrenérgicos β2 na musculatura lisa brônquica e provoca relaxamento da musculatura lisa, inibe a liberação de mediadores dos mastócitos e estimula a depuração mucociliar. Os efeitos colaterais mais comuns do albuterol são tremor da musculatura esquelética e taquicardia. Os medicamentos que podem ser usados para fornecer controle em longo prazo dos sintomas de asma incluem os corticosteroides inalatórios, agentes broncodilatadores agonistas β2 de ação prolongada (ex. salmeterol, formoterol), cromolina ou nedocromil; agentes de segunda linha incluem a teofilina oral, inibidores de leucotrienos ou corticosteroides sistêmicos.
No pronto-atendimento, após o relato da mãe, percebeu-se que o erro cometido foi o uso do inalador de brometo de ipratrópio. Apenas os broncodilatadores beta-adrenérgicos de ação curta (albuterol) devem ser usados no manejo da dispneia aguda (inalador de brometo de ipratrópio não deve ser usado), portanto, para evitar este erro de medicação, é importante que o paciente (ou cuidador) que utilize dois tipos de inaladores aprenda qual é utilizado em cada situação. Neste caso, o agonista β2 de ação curta (albuterol) promove alivio imediato da Broncoconstrição.1. João foi diagnosticado com doença pulmonar obstrutiva crônica. Agricultor aposentado, com 73 anos de idade, ele fumou 2 maços de cigarro por dia nos últimos 45 anos e agora apresenta dificuldade para respirar, mas os sintomas são leves e intermitentes. Qual dos seguintes fármacos seria o mais adequado para iniciar o tratamento de João?
Salbutamol.
No início do tratamento da DPOC se recomenda a utilização de broncodilatador de ação rápida, como o Salbutamol.  Salmeterol, broncodilatador de ação prolongada, deve ser usado somente em casos em que os sintomas não estão sob controle com o broncodilatador de ação curta.  Corticosteroides ou tiotrópio associado ao salmeterol são indicados somente em casos graves de DPOC.  A teofilina só deve ser empregada, se necessário, em pacientes estáveis e principalmente, devido à toxicidade, não deve ser considerada como primeira escolha para iniciar o tratamento.
2. Joana tem 13 anos e histórico de asma na infância. Ela apresenta tosse, dispneia e respiração ofegante após visitar um centro de equitação. Os sintomas são graves e a menina é levada a um centro de atendimento de emergência. O exame físico revelou diaforese, dispneia, taquicardia e taquipneia. A frequência respiratória era de 42 mpm, pulso 110 bpm e a pressão sanguínea de 132/65 mmHg. Qual dos seguintes fármacos é o mais apropriado para reverter a broncoconstrição imediatamente após a administração da paciente?
Salbutamol por inalação.
A inalação de um agonista beta-2 de ação rápida como o Salbutamol proporciona broncodilatação imediata, útil em casos de emergência.  Fluticasona e beclometasona administradas por via inalatória não disponibilizam fármaco suficiente para o efeito anti-inflamatório imediato.  O propranolol é betabloqueador e pode agravar a broncoconstrição da paciente. Devido à toxicidade, a teofilina não é fármaco de primeira escolha em casos de emergência.
3. Uma jovem de 18 anos tem broncospasmo induzido por esforço, especialmente no tempo frio. Ela toma medicação 15 minutos antes do exercício previsto, o que ajuda a evitar a crise de asma. Que medicamento ela deve utilizar como medida profilática?
Cromoglicato de sódio.
As cromonas são agentes profiláticos, especialmente úteis contra o broncospasmo induzido pelo exercício ou frio.  O salbutamol é uma agonista beta-2-adrenérgico com atividade broncodilatadora, mas não é usado como medida profilática. É um anti-inflamatório útil no tratamento de manutenção da asma leve a moderada, mas não tem efeito broncodilatador ou profilático.  O omalizumabe, um anticorpo monoclonal que inibe a IgE circulante e evita a sua interação com os mastócitos, está aprovado para o tratamento de asma, especialmente em pacientes cujas alergias exacerbam a asma, mas não é útil como tratamento profilático. Interfere na atividade broncoconstritora dos leucotrienos e é eficaz no tratamento de asma persistente leve a moderada.
4. Uma mulher de 36 anos queixa-se de congestão nasal e "nariz escorrendo". Qual das seguintes alternativas corresponde ao melhor tratamento de longo prazo de uma paciente com rinite alérgica?
Corticosteroides por via intranasal.
Usar corticosteroides via intranasal, pois os corticosteroides administrados por via oral apresenta elevada absorção sistêmica e causam muitos efeitos adversos.  A difenidramina não é útil para o tratamento de longo prazo.  Codeína é antitussígeno, não descongestionante nasal.  A pseudoefedrina atua primariamente apenas na congestão nasal, não sendo útil no tratamento da rinite em longo prazo.
5. A efedrina é utilizada para tratar a congestão nasal devido a qual das seguintes propriedades abaixo?
É um agonista α1-adrenérgico.
A efedrina é o fármaco mais comumente usado como descongestionante, devido ao efeito vasoconstritor desencadeado pela ação simpatomimética direta nos receptores adrenérgicos α-1. Não atua em receptor adrenérgico α-2. O salbutamol é um agonista β2-adrenérgico usado no tratamento da asma. A zileutona é inibidor da biossíntese de leucotrienos e é útil no tratamento de asma persistente leve a moderada. O omalizumabe, um anticorpo monoclonal, inibe a IgE circulante e está aprovado para o tratamento de asma.
3.2 Padrão de resposta esperado
a) As anormalidades eletrolíticas observadas com diuréticos tiazídicos são: hipopotassemia, hiponatremia, hipocloremia e hipercalcemia.
b) Efeitos adversos comumente relacionados ao uso de hidroclorotiazida incluem boca seca, fraqueza, cãibras musculares, irritação gastrintestinal, erupção cutânea, fotossensibilidade, hipocalemia, hiponatremia, hiperglicemia, hiperuricemia, hipercalcemia, impotência sexual, pancreatite, mielodepressão, púrpura e pode, ainda, provocar disfunção sexual.
1. Uma mulher de 43 anos com sobre peso apresenta elevação contínua da pressão arterial, embora tenha adotado medidas dietéticas que incluem a restrição de sódio na alimentação, tenha parado de fumar e começado a realizar exercícios físicos regularmente. Por esse motivo, fez-se necessário o uso diário do diurético furosemida. Qual opção de nível sérico tem maior probabilidade de ser encontrada na paciente?
Nível reduzido de potássio.
A furosemida promove aumento do nível de bicarbonato o que resulta em alcalose metabólica. Ainda, a furosemida bloqueia a secreção de ácido úrico induzindo a hiperuricemia; hipomagnesemia devido ao aumento da secreção de magnésio na urina, hipocalcemia, e hipopotassemia (que pode ser evitada pelo uso de diuréticos poupadores de potássio ou pela suplementação de potássio na dieta).
2. Qual das afirmativas abaixo apresenta uma vantagem do uso da losartana sobre o uso do enalapril?
Menor incidência de angioedema e tosse seca.
Os efeitos da losartana na pressão sanguínea e prevenção de eventos do miocárdio secundários são semelhantes aos efeitos do enalapril. Apresentam custos semelhantes e ambos causam lesão renal em fetos, portanto, o uso não é recomendado para gestantes. A losartana não eleva os níveis de bradicinina, logo, há menos incidência de angioedema e tosse seca (vantagem sobre o enalapril).
3. Qual dos seguintes fármacos pode causar uma queda abrupta na pressão arterial e desfalecimento do paciente na administração da primeira dose?
Prazosina.
A prazosina produz hipotensão severa na primeira dose. O efeito pode ser minimizado com a administração do fármaco em pequenas e divididas doses. Os principais efeitos colaterais do atenolol são: bradicardia, fadiga e disfunção sexual. Hidroclorotiazida: distúrbios eletrolíticos, como hipomagnesemia e hipopotassemia. Captopril é um inibidor da ECA e seus efeitos colaterais mais comuns incluem tosse seca, exantema, febre e alteração do paladar.
4. Um homem hipertenso de 45 anos vem sendo tratado com sucesso com o uso do diurético tiazídico durante os últimos 3 anos. Há dois meses, sua pressão arterial está descontrolada e ele iniciou o uso de medicação adicional contra a hipertensão. Porém, ele se queixa de disfunção erétil e sente cansaço ao jogar futebol (não consegue finalizar uma partida). Qual dos seguintes fármacos é provavelmente a segunda medicação anti-hipertensiva utilizada por esse paciente?
Metoprolol.
O perfil dos efeitos adversos de beta-bloqueadores como o metorolol, propranolol é caracterizado pela interferência no desempenho sexual e pela redução da tolerância ao exercício físico. Inibidores da ECA estão associados à tosse seca; minoxidil causa hipertricose; constipação é o efeito adverso mais comum relacionado ao uso de verapamil. O anti-hipertensivo alisquireno é inibidor seletivo da renina e pode causar diarreia e é contraindicado o uso durante a gestação.
5. Qual dos seguintes fármacos anti-hipertensivos pode desencadear uma crise hipertensiva grave após a retirada abrupta do tratamento?
Clonidina.
A interrupção abrupta do tratamento crônico com clonidina pode desencadear crise hipertensiva, portanto, a retirada deve ser gradual. Os efeitos adversos da hidralazina incluem cefaleia, taquicardia, náusea, sudorese, arritmia e precipitação de angina. Enalaprilé um inibidor da ECA e seus efeitos colaterais mais comuns incluem tosse seca, exantema, febre e alteração do paladar. Nifedipino está associada à hiperplasia gengival, e os diuréticos tiazídicos estão associados a distúrbios eletroliticos.
4.1 Padrão de resposta esperado
A. A levodopa é um precursor metabólico da dopamina. Quando administrada ao paciente, a levodopa restabelece a neurotransmissão dopaminérgica no SNC, aumentando a síntese de dopamina.
B. A carbidopa é um inibidor da dopamina-descarboxilase, enzima responsável pela metabolização da levodopa na periferia. Dessa forma, há maior disponibilidade de levodopa para penetrar no SNC e, consequentemente, promover o aumento da neurotransmissão dopaminérgica. Além disso, a carbidopa diminui a dose de levodopa necessária de 4 a 5 vezes e, logo, diminui a gravidade dos efeitos adversos resultantes da dopamina formada na periferia (náusea, êmese, arritmias cardíacas e hipotensão).
C. A levodopa está associada a efeitos adversos periféricos (anorexia, náusea, êmese, arritmias cardíacas e hipotensão) e efeitos adversos no SNC (discinesia, alucinações visuais e auditivas e a possibilidade de depressão, psicose e ansiedade).
1. Qual dos seguintes fármacos no tratamento do paciente pode diminuir os efeitos adversos periféricos da levodopa, incluindo náuseas, hipotensão e arritmias cardíacas, se for incluído?
Carbidopa
A carbidopa inibe a descarboxilação periférica da levodopa, aumentando a disponibilização de levodopa para a captação central e, dessa forma, pode-se diminuir a dose de levodopa em até 4 vezes, diminuindo, assim, os efeitos adversos gastrintestinais e cardiovasculares da levodopa. Os demais fármacos listados não diminuem os efeitos adversos da levodopa.
2. Em qual dos seguintes sistemas de neurotransmissão central a melhora modesta na memória de pacientes portadores da doença de Alzheimer pode ocorrer com fármacos que aumentam a transmissão?
Sistema colinérgico
Os anticolinesterásicos (ex. rivastigmina) aumentam a transmissão colinérgica no SNC e promovem um leve retardo na progressão do Alzheimer. O aumento da transmissão nos demais tipos de receptores listados não resulta em melhora da memória.
3. Qual das alternativas adiante corresponde ao efeito adverso limitante mais comum em pacientes usuários de levodopa?
Discinesia
O efeito adverso limitante mais comum de levodopa é discinesia, que pode ocorrer em até 90% dos pacientes. Hipotensão ortostática, depressão e náuseas também são efeitos adversos, mas podem ser mais facilmente tratadas e toleradas pelos pacientes.
4. Qual medicação é um antagonista do receptor glutamatérgico NMDA e que pode ser usado em associação com um inibidor da acetilcolinesterase para melhorar os sintomas da doença de Alzheimer?
Memantina
Associada com um inibidor da AChE, a memantina apresenta eficácia moderada para manter estáveis os pacientes com doença de Alzheimer na linha basal e pode retardar a progressão da doença.
5. Qual das seguintes associações de fármacos antiparkinsonianos constitui uma estratégia terapêutica mais adequada?
Levodopa, carbidopa e entacapona
Para reduzir a dose de levodopa e seus efeitos adversos periféricos, é necessária a administração concomitante da carbidopa (inibidor da descarboxilase periférico). Como resultado da associação, mais levodopa fica disponível para a metabolização pela COMT, formando 3-O- -metildopa, que compete com a levodopa pelo transporte ativo para o SNC. Administrando entacapona (um inibidor da COMT), o produto competidor não se forma, e maior concentração de levodopa entra no cérebro. As outras escolhas não são apropriadas, pois a amantadina ou os agonistas da dopamina de ação direta (ropinirol e pramipexol) não são metabolizados pela descarboxilase periférica nem pela COMT MAO.
4.2 Padrão de resposta esperado
A. Os benzodiazepínicos, como, por exemplo, o diazepam, administrado por via intravenosa ou retal, é altamente efetivo para interromper a atividade convulsiva contínua, particularmente o estado de mal epiléptico tônico-clônico generalizado. O lorazepam parece mais efetivo e de ação mais longa do que o diazepam no tratamento do estado de mal epiléptico, sendo o seu uso preferido por alguns especialistas. Quanto ao mecanismo de ação, os benzodiazepínicos (diazepam e lorazepam) potencializam a neurotransmissão de GABA.
B. Os benzodiazepínicos são utilizados apenas em casos de controle agudo de crises epilépticas (estado de mal epiléptico) devido ao rápido desenvolvimento de tolerância a esses fármacos, bem como devido ao potencial de abuso e dependência.
C. Mecanismo de ação da fenitoína: bloqueia canais de sódio e inibe a geração de potenciais de ação, e os efeitos adversos comuns incluem nistagmo, ataxia, confusão, hirsutismo e hiperplasia gengival. Efeitos adversos raros, mas potencialmente fatais, incluem agranulocitose (falência da medula óssea) e síndrome de Stevens-Johnson (erupção fatal com descamação de pele e envolvimento das mucosas) e hepatotoxicidade.
1. Com relação à fenitoína como fármaco anticonvulsivante, qual afirmativa a seguir está CORRETA?
Os efeitos adversos comuns com a fenitoína incluem nistagmo, ataxia, confusão, hirsutismo e hiperplasia gengival.
São efeitos colaterais comuns nistagmo, ataxia, confusão, hirsutismo e hiperplasia gengival em crianças. O mecanismo de ação da fenitoína inclui o bloqueio dos canais de sódio e inibe a geração de potenciais de ação. A fenitoína deve ser evitada na gravidez devido a efeitos teratogênicos. A fenitoína é indicada para o tratamento de convulsões tônico-clônicas e crises parciais. Devido ao baixo índice terapêutico da fenitoína, a dosagem desse fármaco deve ser analisada de forma individual e os níveis plasmáticos monitorados rigorosamente.
2. Um menino com 08 anos de idade foi encaminhado para avaliação neurológica devido a episódios de aparente “confusão”. Desde o último ano a criança vem sofrendo episódios durante os quais apresenta olhar vago e não responde aos questionamentos. Além disso, parece levar vários minutos até́ que se recupere dos episódios. Após a avaliação, o médico chegou à conclusão de que o menino apresenta episódios de crises parciais complexas. Qual dos seguintes tratamentos seria o mais apropriado para o paciente?
Carbamazepina.
Deve-se iniciar o tratamento monoterápico com carbamazepina, fármaco de escolha para o tratamento das crises parciais complexas. Diazepam é útil no controle do estado de mal epiléptico tônico-clônico generalizado. Etosuximida é útil nas crises de ausência.
3. Com relação aos fármacos anticonvulsivantes, qual das seguintes afirmativas está CORRETA?
O fenobarbital causa depressão respiratória, que é potencializada pela ingestão concomitante de álcool.
O uso concomitante de fenobarbital e álcool é uma associação letal, podendo causar depressão respiratória e morte do paciente. O fenobarbital não tem efeito analgésico e é contraindicado na gestação, pois causa malformações congênitas. O fenobarbital induz o sistema enzimático P450 e está envolvido em interações medicamentosas. Buspirona é ansiolítica e não apresenta efeito anticonvulsivante.
4. Dirce, uma dona de casa de 25 anos de idade, com crises mioclônicas, está bem controlada com valproato. Ela está casada há 2 anos e informa à sua ginecologista que deseja engravidar no próximo ano. Com relação à sua medicação antiepilética, qual das seguintes opções deve ser considerada?
Considerar a troca para lamotrigina.
Valproato é contraindicado, pois está associado à teratogenicidade e, portanto, deve alterar o medicamento, pois a paciente epiléptica deve ser tratada para o controle das crises epilépticas durante a gestação. A lamotrigina e o levetiracetam têm sido indicados como os fármacos de escolha no tratamento da epilepsia durante a gestação devido ao menor risco de malformações fetais.
5. Um paciente foi tratado durante seis meses com carbamazepina, mas recentemente voltou a apresentar crises com maior frequência. Considera-se acrescentar um segundo fármaco aoregime medicamentoso do paciente. Qual dos seguintes fármacos provavelmente apresentará menos interação farmacocinética com a carbamazepina?
Levetiracetam.
Dos fármacos citados, todos são aprovados como auxiliares no tratamento de crises parciais complexas recorrentes, porém, somente o levetiracetam não afeta a farmacocinética dos outros anticonvulsivantes, nem as suas propriedades farmacocinéticas são alteradas por outros fármacos significativamente.
5.1 Padrão de resposta esperado
a) Quais aspectos devem ser considerados na escolha do tratamento dessa paciente?
A grande maioria dos fármacos em uso na cardiologia atravessa a barreira placentária e sua ação obstétrica ou no concepto depende da concentração plasmática do fármaco, da idade gestacional e da duração da exposição. De forma geral, o uso de fármacos no 1º trimestre da gravidez deve ser evitado. Durante a gravidez, diversos aspectos sobre o tratamento farmacológico devem ser considerados como: a sobrecarga de volume própria da gestação, a idade gestacional, o grau de desenvolvimento do concepto, a farmacocinética e a toxicidade das drogas, sua influência na dinâmica uterina, seus efeitos adversos no fluxo placentário, passagem pelo leite materno e sua ação no lactente.
b) Quais os fármacos de escolha no tratamento da ICD?
O tratamento inicial de escolha é à base de digitais. A digoxina pode ser administrada em doses de 0,25mg a 0,50mg/dia. Os diuréticos como furosemida, nas doses de 40-60mg/dia, e vasodilatadores como hidralazina, na dose média de 75mg/ dia, associada a nitratos, na dose de 30mg/dia. A reposição de potássio deve ser realizada. Na fase de manutenção do tratamento, o uso de diurético deve ser cauteloso e administrado nas doses mínimas para o reestabelecimento do quadro clínico. Em casos resistentes ao tratamento anterior, devem-se utilizar simpaticomiméticos como a dobutamina e/ou dopamina, associados ao nitroprussiato de sódio na dose mínima efetiva, devido ao risco progressivo de intoxicação do concepto com cianeto.
c) Descreva os riscos que o tratamento pode apresentar.
Durante a gravidez, a administração de algumas drogas (como a ergotamina) em mães em período de amamentação pode causar toxicidade ao bebê, enquanto a administração de outros medicamentos (como a digoxina) tem pouco efeito. A digoxina é contraindicada em pacientes que apresentam bloqueio AV de segundo grau Mobitz II e terceiro grau, doença do nó sinusal sem proteção de marca-passo e em síndromes de pré-excitação. O fármaco deve ser administrado com cuidado em idosos, portadores de disfunção renal e pacientes com baixo peso. Geralmente, pacientes em uso de digoxina apresentam distúrbios gastrointestinais (anorexia, náuseas e vômitos), neurológicos (confusão mental, xantopsia) ou cardiovasculares (bloqueios atrioventriculares, extra-sístoles ventriculares polimórficas frequentes ou, mais especificamente, taquicardia atrial com BAV variável). Em relação à classe dos diuréticos, a Furosemida apresenta risco C, e não há estudos que comprovem o seu efeito durante a gravidez, mas seu uso deve ser evitado, pois o medicamento passa para o leite materno, inibindo a lactação. A hidralazina é um anti-hipertensivo simpaticolítico e vasodilatador arterial que atravessa a placenta, mas não há relato de defeitos fetais quando usada no primeiro trimestre.
1. Um jovem de 24 anos e usuário de cocaína foi levado ao pronto atendimento com dores no peito e falta de ar. O diagnóstico médico detectou arritmia cardíaca, provavelmente causada por níveis elevados de catecolaminas. Qual grupo de fármacos seria a escolha para o tratamento do paciente?
Beta-bloqueadores grupo II.
Os beta-bloqueadores do grupo II dos antiarrítmicos são fármacos de escolha no tratamento de arritmias causadas por níveis altos de catecolaminas no sangue.
2. Um paciente de 82 anos, sexo masculino, possui fibrilação atrial (FA) recorrente. Sabe-se que o paciente possui Diabetes Mellitus tipo 1, disfunção renal, glaucoma e recentemente foi diagnosticado com mal de Alzheimer. Qual a terapia indicada para tratar sua FA?
Procainamida.
Esse fármaco age como a quinidina, mas bloqueia muito menos o nódulo atrioventricular e não gera toxicidade digitálica.
3. Uma mulher de 41 anos faz uso de beta-bloqueadores, porém foi internada com quadro clínico de insuficiência cardíaca descompensada. Qual das opções abaixo é o melhor tratamento para este caso?
Digoxina.
Recomendada para tratar insuficiência cardíaca descompensada pelo uso de beta-bloqueadores.
4. O nitroprussiato de sódio pode causar toxicidade, principalmente em pacientes com comprometimento da função renal. Qual a razão dessa toxicidade?
O cianeto é metabolizado no fígado e convertido em tiocianato causando toxicidade quando excretado pelos rins.
A toxicidade ocorre pelo acúmulo de cianeto, produto da decomposição do fármaco que libera tiocianato e óxido nítrico. O cianeto é metabolizado no fígado e convertido em tiocianato que também apresenta toxicidade e é excretado pelos rins podendo piorar a condição em pacientes com disfunção renal.
5. Um paciente, homem de 64 anos, apresenta quadro de arritmia cardíaca e faz uso diário de um antiarrítmico. Contudo, foi internado com sintomas de hepatite. O quadro pode ser atribuído à qual fármaco antiarrítmico?
Amiodarona.
Os principais efeitos adversos são: disfunção tireoidiana, depósito corneal, neuropatia periférica, supressão da medula óssea, hepatite, bloqueios cardíacos, pneumonites e outros.
5.2 Padrão de resposta esperado
a) A esquizofrenia caracteriza-se pela desintegração dos processos cognitivos e da responsividade emocional. Os sintomas consistem, em geral, em alucinações auditivas, delírios paranoides ou bizarros, desorganização do pensamento e da fala e disfunção social e ocupacional.
b) O haloperidol tem atividade antagonista nos receptores dopaminérgicos D2 pós-sinápticos nas áreas mesolímbica e mesocortical do cérebro. A risperidona atua, principalmente, por meio do bloqueio dos receptores de serotonina 5-HT2A e, em menor grau, devido ao bloqueio de receptores D2.
c) O haloperidol e os antipsicóticos de alta potência são mais propensos a causar efeitos neurológicos, tais como efeitos extrapiramidais, distonia aguda, acatisia e síndrome de Parkinson logo no início da terapia e, são mediados, principalmente, pelo bloqueio de receptores de dopamina D2 na via nigroestriatal da dopamina dos gânglios da base.
d) A administração dos agentes antipsicóticos pode resultar em efeitos adversos autonômicos que incluem hipotensão ortostática (causada por bloqueio de adrenoceptor α), boca seca, retenção urinária e taquicardia, resultante de bloqueio de colinorreceptores muscarínicos. Além disso, os antipsicóticos podem bloquear os receptores de histamina H1 no SNC, o que resulta em sedação.
e) Para muitos pacientes, os agentes típicos e atípicos são de igual eficácia no tratamento dos sintomas positivos. Com frequência, os fármacos atípicos são mais efetivos para o tratamento dos sintomas negativos e comprometimento cognitivo, além de apresentarem menor risco de discinesia tardia e hiperprolactinemia.
f) Outras indicações para o uso de antipsicóticos selecionados incluem transtorno bipolar, depressão psicótica, síndrome de Tourette, comprometimento do comportamento em pacientes com doença de Alzheimer e, no caso de fármacos mais antigos, como a clorpromazina, tratamento dos vômitos e do prurido.
1. Uma adolescente de 16 anos, iniciou recentemente um tratamento com pimozida. Ela é trazida à emergência por seus familiares, pois nos últimos dias vem apresentando tiques, com contrações prolongadas dos músculos da face. Durante o exame apresentou um quadro clínico semelhante ao efeito extrapiramidal. Qual dos seguintes fármacos seria benéfico na redução desses sinais?
c) Bensztropina.
O efeito exrapiramidal induzido pela pimozida no estriado é resultante de aumento da transmissão colinérgica, portanto, a administração da benztropina, antagonista colinérgico, vai atenuar sintomas extrapiramidais.Bromocriptina (agonista dopaminérgico) não reverterá os sinais extrapiramidais nessa paciente. A proclorperazina é um antipsicótico de baixa potência que agravará os sintomas extrapiramidais. Litio e ziprazidona não atenuam sintomas extrapiramidais.
2. Uma mulher de 35 anos de idade é diagnosticada com esquizofrenia. O tratamento está sendo avaliado entre agentes antipsicóticos atípicos e convencionais. Uma vantagem dos agentes antipsicóticos atípicos em detrimento dos convencionais é:
b) Menor probabilidade de induzir discinesia tardia.
Embora a discinesia tardia possa ocorrer com agentes atípicos, esse efeito adverso é menos frequente do que com agentes convencionais. Os antipsicóticos atípicos têm diversas ações nos neurorreceptores, incluindo o antagonismo de receptores D2 e a ação sobre os receptores de serotonina. Pelo fato de a maioria dos agentes atípicos ainda estarem sob a proteção de patentes, eles são mais caros do que os agentes convencionais mais antigos. A exacerbação ou o aparecimento de diabetes é mais frequente com os antipsicóticos atípicos, exceto para o aripiprazol e a ziprasidona. Tanto os antipsicóticos convencionais quanto os atípicos estão associados com ganho de peso.
3. O efeito terapêutico do haloperidol é mediado, pelo menos em parte, pelo seu bloqueio a qual dos seguintes receptores?
b) Receptores dopaminérgicos do subtipo D2.
Os fármacos antipsicóticos, como o haloperidol, exercem o seu efeito terapêutico, pelo menos em parte, pela inibição da ação da dopamina em receptores D2 de dopamina nas vias dopaminérgicas mesolímbicas e mesocorticais do SNC. O bloqueio dos receptores alfa 1 pelo haloperidol hipotensão ortostática. O bloqueio dos receptores H1 pelo haloperidol causa sedação. O bloqueio dos receptores colinérgicos muscarínicos pelo haloperidol causa efeitos adversos. O haloperidol não exerce efeito nos receptores serotoninérgicos 5HT1.
4. Com relação ao tratamento do transtorno bipolar, assinale a afirmativa correta:
d) Além do lítio, os fármacos antiepilépticos, ácido valproico, carbamazepina e lamotrigina são substâncias que podem ser usadas para o tratamento do transtorno bipolar.
Esses agentes também apresentam efeito estabilizador de humor e seus perfis de efeitos adversos, quando usados para tratar a depressão maníaca, são, geralmente, mais leves que os do lítio. O lítio tem uma janela terapêutica estreita, portanto, é necessário o monitoramento frequente dos níveis sanguíneos, pois há efeitos adversos potencialmente graves. Tem sido associado a malformações congênitas quando utilizado durante a gravidez. A depuração ou a depleção aumentada de sódio, causada por diuréticos tiazídicos, podem conduzir ao aumento da reabsorção renal de lítio, causando, assim, toxicidade. Acredita-se que a ação terapêutica do lítio seja causada pela inibição direta de inositol-monofosfatase. Seus efeitos sobre IP3, DAG e colinorreceptores muscarínicos são uma consequência indireta dessa inibição.
5. Um jovem de 15 anos foi diagnosticado com esquizofrenia. Qual dos seguintes antipsicóticos pode melhorar sua apatia e baixa afetividade, sintomas negativos característicos da esquizofrenia?
c) Risperidona.
A risperidona é um antipsicótico que tem eficácia na atenuação dos sintomas negativos da esquizofrenia. A clorpromazina, flufenazina, haloperidol são antipsicóticos que atuam somente nos sintomas positivos e não interferem nos sintomas negativos da esquizofrenia. O lítio é útil clinicamente na profilaxia do transtorno maníaco-depressivo ou na crise aguda da mania, mas não é usado no tratamento dos sintomas negativos da esquizofrenia.
6.1 Padrão de resposta esperado
A. As enzimas lipoxigenases são responsáveis pela produção dos leucotrienos, que e são secretados principalmente pelos leucócitos. O LTB4 é um potente agente quimiotático e ativador de neutrófilos, causando agregação e adesão das células ao endotélio vascular, geração de EROs e liberação de enzimas lisossômicas. Os leucotrienos C4, D4 e E4 (LTC4, LTD4, LTE4) que contêm cisteinil, causam intensa vasoconstrição, broncoespasmo (importante na asma) e permeabilidade vascular aumentada. O extravasamento vascular, assim como com a histamina, é restrito às vênulas. Os leucotrienos são mais efetivos do que a histamina no aumento da permeabilidade vascular e causam broncoespasmos. As lipoxinas também são formadas a partir do AA (via da lipoxigenase), entretanto, as lipoxinas atuam como inibidores da inflamação. Leucócitos e neutrófilos produzem intermediários na síntese da lipoxina, e estes são convertidos em lipoxinas pelas plaquetas por meio da interação com os leucócitos. Dessa forma, as principais ações das lipoxinas são a inibição do recrutamento dos leucócitos e dos componentes celulares da inflamação, além de inibirem a quimiotaxia e a adesão dos neutrófilos ao endotélio. Existe uma relação inversa entre a produção de lipoxina e leucotrienos, sugerindo que as lipoxinas podem ser reguladores negativos endógenos dos leucotrienos e podem então ter um papel na resolução da inflamação. Sendo assim, o organismo pode manter o equilíbrio entre as células recrutadas para a inflamação, produzindo os mediadores inflamatórios, quando necessários.
B. No processo inflamatório da asma, o primeiro grupo de mediadores a atuar são os leucotrienos C4, D4 e E4, mediadores extremamente potentes que causam broncoconstrição prolongada, bem como aumento da permeabilidade vascular e aumento da secreção de muco. Posteriormente, a acetilcolina, liberada dos nervos motores intrapulmonares, pode causar a constrição da musculatura lisa das vias aéreas pelo estímulo direto dos receptores muscarínicos. Os leucotrienos C4 e D4 são os mais potentes agentes vasoativos e espasmogênicos conhecidos, já os leucotrienos B4 são altamente quimiotático para neutrófilos, eosinófilos e monócitos. No desenvolvimento de reações de hipersensibilidade imediata, alguns mediadores, como a histamina e os leucotrienos, são liberados rapidamente de mastócitos sensibilizados e são responsáveis pelas intensas reações imediatas caracterizadas por edema, secreção de muco e espasmo do músculo liso; outros, exemplificados pelas citocinas, preparam o caminho para a resposta de fase tardia, recrutando leucócitos adicionais.
1. O desequilíbrio de alguns mediadores inflamatórios tem sido implicado como um evento inicial na formação do trombo nos vasos sanguíneos coronários e cerebrais. Qual mediador inflamatório pode atuar na regulação da pressão arterial sistêmica e da trombogênese?
TxA2.
O TXA2 é um vasoconstritor e ativador plaquetário relativamente mais potente do que a PGI2, que atua como vasodilatadora e inibidora das plaquetas. Por conseguinte, o equilíbrio local entre os níveis de TXA2 e PGI2 é crítico na regulação da pressão arterial sistêmica e da trombogênese.
2. A ativação do sistema de cininas resulta na liberação de mediadores importantes nos primeiros estágios da fase tardia da permeabilidade vascular. Qual agente vasoativo é capaz de induzir a dilatação arteriolar, aumentar a permeabilidade das vênulas e causar a dor?
Bradicinina.
A bradicinina aumenta a permeabilidade vascular e causa contração do músculo liso, dilatação dos vasos sanguíneos e dor, quando injetada na pele. Esses efeitos são similares àqueles da histamina. A ação da bradicinina é de curta duração, porque ela é rapidamente inativada por uma enzima chamada cininase.
3. A inflamação crônica é um processo que persiste após uma inflamação aguda, na qual o agente infeccioso se torna resistente, persistindo a presença de fenômenos vasculares, exsudativos e reparativos. Nesse contexto, por que na inflamação crônica pode haver ocorrência de granulomas?
Os granulomas atuam para evitar a disseminação das inflamações para tecidos sadios.
O granuloma atua na inflamação crônica para tentar isolar ou prevenir uma eventual disseminação do processo inflamatório, restringindo a inflamação na área mais delimitada possível, de maneira a proteger os tecidos sadios circundantes.
4. A vasodilataçãoé uma das manifestações iniciais da inflamação aguda e algumas vezes ela se segue a uma constrição transitória das arteríolas, durando poucos segundos. A vasodilatação primeiro envolve as arteríolas e, então, leva à abertura de novos leitos capilares na área. Responda por que a vasodilatação é um fator importante na condição inflamatória.
Porque a vasodilatação causa uma obstrução no fluxo sanguíneo do vaso afetado, aumentando a concentração celular responsável pelo reestabelecimento da integridade celular.
Dessa forma, as células endoteliais e inflamatórias podem interagir melhor, facilitando sua localização no local afetado. Assim, ocorre a concentração de hemácias e leucócitos que acumulam-se no endotélio vascular, no qual as células são ativadas por mediadores inflamatórios. Posteriormente, esses leucócitos migram através da parede vascular para dentro do tecido intersticial, pois o objetivo principal da inflamação é levar os leucócitos ao local da ferida para eliminar os agentes agressores e reestabelecer a integridade celular.
5. A febre é integrada ao conjunto de eventos da resposta inflamatória, particularmente da reação da fase aguda, estimulada por pirogênios (endógenos e exógenos). Nesse contexto, qual citocina atua como pró-inflamatória no estado febril?
IL-1.
A IL-1 é uma citocina pró-inflamatória importante, especialmente nas manifestações sistêmicas da inflamação, como a febre, por exemplo. É sinérgica com o TNF-α em muitos dos seus efeitos, e sua síntese é estimulada pelo TNF-α.
6.2 Padrão de resposta esperado
A. Não há comprovação de que o alho seja capaz de reduzir de forma significativa o LDL-colesterol. Demonstrou-se que ele produz um pequeno, mas significativo, efeito redutor do colesterol total, mas apenas quando não há controle dietético estabelecido. Há poucas evidências de que o alho reduz a carga de placas ateromatosas em pacientes com doença arterial coronariana (DAC). No entanto, aconselha-se o monitoramento da pressão arterial durante duas semanas depois de se iniciar a suplementação com alho, visto que o paciente está em uso de medicamentos para hipertensão, pois o alho possui efeitos diuréticos. Também há estudos que relatam que o alho tem efeito antiagregante plaquetário, o que pode causar risco de sangramento uma vez que o paciente faz uso contínuo de ácido acetilsalicílico.
B. Estudos têm demonstrado que baixos níveis séricos de coenzima Q10 e vitamina B6 predispõem o paciente ao risco de doença arterial coronariana e, portanto, a suplementação poderia ser benéfica ao paciente. No entanto, os dados corroborando benefícios do uso de coenzima Q10 em pacientes com doença arterial coronariana são preliminares e limitados a estudos em indivíduos com infarto prévio do miocárdio. Por outro lado, existem evidências de que as estatinas podem reduzir os níveis de coenzima Q10 e, portanto, justifica-se o uso no paciente que está fazendo o uso de sinvastatina.
C. Diversos suplementos nutricionais (alho, ginkgo e ginseng) têm efeito antiagregante plaquetário que pode ser aditivo ao do ácido acetilsalicílico. Se esse paciente também estiver sendo tratado com varfarina, é possível que ocorram interações adicionais com coenzima Q10 (estrutura semelhante à da vitamina K), erva-de-são-joão (indutor do citocromo P450) e melatonina (redução in vitro do tempo de protrombina), ocasionando redução do efeito da varfarina.
1. Interações medicamentosas podem interferir no perfil farmacocinético do medicamento, podendo afetar o padrão de absorção, distribuição, metabolização ou excreção. Qual das afirmações a seguir corresponde à interação em nível de excreção renal de fármacos?
O bicarbonato de sódio é utilizado para aumentar a excreção renal em casos de intoxicação por barbitúricos que são fármacos ácidos fracos.
Interações em nível de excreção renal de fármacos podem ocorrer devido a alterações do pH urinário, pois alteram o grau de ionização de bases e ácidos fracos, e afetam o processo de reabsorção tubular. Por exemplo, substâncias que alcalinizam a urina podem aumentar a excreção renal de fármacos ácidos e, substâncias que acidificam a urina aumentam a excreção de fármacos básicos. A competição de medicamentos no túbulo proximal, pela secreção tubular, é usada como estratégia farmacológica para prolongar o tempo de ação dos medicamentos, como, por exemplo, probenecida e penicilina.
2. Joana, 47 anos, consulta o médico apresentando queixa de tristeza, estresse, dificuldade para dormir e perda de motivação para o trabalho e vida social. Informa que tem fortes dores na coluna e faz uso contínuo de analgésicos (tramadol e meperidina). Para o controle da hipertensão arterial, faz uso de hidroclorotiazida e propranolol. A paciente é diagnosticada com depressão maior e, além de encaminhá-la para psicoterapia, o médico prescreve tranilcipromina. Passadas quatro semanas, a paciente retorna e informa o médico de que não houve melhora no quadro depressivo. O profissional, então, prescreve fluoxetina, antidepressivo da classe dos inibidores seletivos da recaptação de serotonina, que está relacionada a diversas interações medicamentosas tanto por mecanismos farmacocinéticos quanto por mecanismos farmacodinâmicos. Quais interações podem estar associadas ao uso de fluoxetina na paciente?
Todas as alternativas estão relacionadas a interações medicamentosas envolvendo o uso de fluoxetina.
A fluoxetina, protótipo dos ISRS, apresenta diversas interações farmacocinéticas e farmacodinâmicas. A fluoxetina é um inibidor da CYP450 2D6 e, portanto, pode inibir o metabolismo de inúmeros fármacos, o que pode resultar em níveis plasmáticos bem mais altos do fármaco administrado concomitantemente causando aumento das reações adversas associadas ao fármaco. Como potente inibidor do transportador de serotonina, a fluoxetina está associada ao aumento da neurotransmissão serotoninérgica, onde tem sido associada à síndrome serotoninérgica.
3. Quando um fármaco atinge a corrente sanguínea, ele se liga a proteínas plasmáticas e forma um complexo fármaco-receptor que é inerte farmacologicamente. Somente o fármaco livre possui ação farmacológica e a intensidade do efeito é dependente da percentagem de fármaco livre. Portanto, em alguns regimes terapêuticos, onde há administração de dois medicamentos que possuem alta afinidade pelas proteínas plasmáticas, pode ocorrer uma interação medicamentosa por deslocamento de ligação às proteínas plasmáticas. Sobre interação medicamentosa por deslocamento de ligação às proteínas plasmáticas, podemos afirmar:
Uma diminuição na taxa de ligação de um fármaco a proteínas plasmáticas devido a uma interação por deslocamento aumentará seu Vd, uma vez que o fármaco deslocado se difundirá para os tecidos e isso levará a uma diminuição na concentração total do fármaco no plasma.
Uma diminuição na taxa de ligação de um fármaco a proteínas plasmáticas aumentará seu Vd, e o fármaco deslocado se difundirá para os tecidos, o que causará uma diminuição na concentração total do fármaco no plasma.
4. Sr. José, de 73 anos, apresenta um quadro infeccioso e inicia o uso de antibiótico tetraciclina. Dois dias após o início do uso do antibiótico, o Sr. João se queixa de dor no estômago e, então, D. Glória, a vizinha, aconselha ele a tomar o antibiótico com um copo de leite. Qual é o mecanismo de interação entre o antibiótico e o leite?
O leite, rico em íons cálcio, vai diminuir a biodisponibilidade e diminuir a eficácia terapêutica do antibiótico.
Íons cálcio, presentes no leite, vão se complexar com as moléculas da tetraciclina, com consequente diminuição da absorção e biodisponibilidade do antibiótico e, consequente, diminuição do efeito terapêutico.
5. O resveratrol é um polifenol presente nas uvas e vinhos e tem sido usado devido às suas propriedades antienvelhecimento. Também é conhecido pelas suas propriedades antioxidantes e antiplaquetárias, que sugerem potencial efeito benéfico em doenças cardiovasculares, incluindo aterosclerose. Baseado nas propriedades acima descritas,com qual medicamento há a probabilidade de interação com resveratrol?
Ácido acetilsalicílico.
O resveratrol possui propriedade antiplaquetária e o AAS tem ação antiagregante plaquetária, portanto, o uso simultâneo de AAS e resveratrol pode resultar em aumento do efeito anticoagulante e causar hemorragias e/ou sangramento no paciente.
AV 2
Os diuréticos tiazídicos, como exemplo a hidroclorotiazida, trazem algumas anormalidades eletrolíticas, como citadas a seguir, EXCETO:
Hipoglicemia
Temos um paciente em uso de medicação indutora do sono e após uso por 3 meses, relata que não está mais observando ação do medicamento. Vários fatores podem contribuir para a redução dos efeitos do fármaco. Analise as opções a seguir e indique a que NÃO corresponde à prerrogativa.
Sensibilização dos receptores que o fármaco atua