Tuberculose: Fatores, Transmissão e Diagnóstico

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Tuberculose
Bactéria: Mycobacterium tuberculosis (Mtb), ou bacilo de Koch (BK)
Fatores de risco
. Migrantes, refugiados, pessoas privadas de liberdade, pessoas que vivem em situação de rua, minorias étnicas, crianças e idosos, alcoolismo, drogadição, diabetes melito (DM) e imunidade baixa (Aids, em tratamento quimioterápico ou com uso prolongado de corticosteroide), moradia cheia
. Pessoas economicamente ativas, de 15 a 54 anos e do sexo masculino. 
Transmissão
. Transmite de pessoa a pessoa, por intermédio do ar, por meio de gotículas microscópicas carregadas de bacilos, expelidas pela fala, espirro e, principalmente, pela tosse de um paciente bacilífero. 
. A via aérea é a porta de entrada mais frequente, porém outras vias são possíveis (digestiva, cutânea e ocular).
. A capacidade de transmissão do bacilo de uma pessoa para outra é consequência do seu índice bacteriológico e deve ter um contato no período de um ano.
. Uma pessoa com TB pulmonar, ao falar, espirrar e tossir, lança gotículas contaminadas com BK no ar, mas somente os núcleos secos das gotículas em suspensão, denominados núcleos de Wells, com um a dois bacilos, podem atingir os bronquíolos e alvéolos, iniciando a multiplicação. 
Primoinfecção tuberculosa
1° Inalação do BK
2° BK ultrapassa a resistência inespecífica das barreiras físicas do organismo contra sua instalação: os pelos nasais, a angulação das vias aéreas, o turbilhonamento do ar, a secreção traqueobrônquica e o cleareance mucociliar. 
3° Inicia resposta inflamatória, levando a uma rápida limpeza dos bacilos
4° Se o mecanismo de limpeza falhar, a inflamação avança e ocorre uma broncopneumonia inespecífica.
5° O bacilo se divide e se multiplica no foco de inoculação, levando a uma disseminação linfática e hematogênica.
- O foco pulmonar (foco de Ghon), geralmente único e periférico, se desenvolve em 3 a 4 semanas. 
6° Do foco pulmonar, ocorre uma disseminação linfática até o gânglio satélite (foco ganglionar), de onde haverá uma disseminação hematogênica para todo o organismo (complexo primário ou complexo de Ranke) 
Tuberculose primária
1° Primoinfecção não é contida 
Em geral, a clínica da TB se mostra Insidiosa e lenta, raramente de forma aguda e grave.
Tuberculose pós-primária
- Ocorre anos após a lesão primária em pessoas que desenvolveram alguma imunidade para os antígenos do BK. 
- Como o BK é aeróbio estrito, a TB pós-primária afeta principalmente as regiões apicais do pulmão, locais onde há maior ventilação. 
- A origem da infecção pode ser:
1° Endógena: ocorre via reativação de um foco quiescente
2° Exógena: origem em nova contaminação, em geral, por cepas mais virulentas. 
- Em virtude da memória imunológica, ocorre reação inflamatória tipo hipersensibilidade, caracterizada por cavitação e fibrose. Quando há reativação do foco e formação do granuloma, este evolui para necrose de caseificação, o cáseo é drenado para o brônquio, dando lugar a uma cavidade pulmonar (caverna), podendo evoluir para cura ou complicações.
Quando Pensar?
. A TB, nas suas formas iniciais, mostra-se, com frequência, assintomática.
. Sintomáticos respiratórios (pessoas com tosse e expectoração por períodos de 3 semanas ou mais)
Baciloscopia
Indicação na investigação de tuberculose: 
●Sintomático. 
●Suspeita clínica ou radiológica de TB pulmonar, independentemente do tempo de tosse.
●Baciloscopia de escarro diagnóstica realizada em duas amostras: primeira consulta ou visita domiciliar e a outra na manhã do dia seguinte
●Quando a suspeição diagnóstica for forte e as primeiras amostras forem negativas, amostras adicionais podem ser solicitadas.
Método
Pesquisa de bacilo álcool-ácido-resistente (BAAR) no escarro – pela coloração de Ziehl-Neelsen (ZN)
Coleta
Amostra de escarro que provém da árvore brônquica, obtida após esforço de tosse
O volume ideal é de 5 a 10 mL. 
Local de coleta: aberto, ou ao ar livre ou em condições adequadas de biossegurança. 
Orientações gerais:
●Entregar o recipiente ao paciente devidamente identificado (nome do paciente e a data da coleta no corpo do pote).
●Orientar o procedimento de coleta: ao acordar pela manhã e lavar bem a boca, deve-se inspirar profundamente, prender a respiração por um instante e escarrar após forçar a tosse. Esse procedimento deve ser repetido até a obtenção de três eliminações de escarro, evitando que ele escorra pela parede externa do pote. Este deve ser tampado e colocado em um saco plástico com a tampa para cima e mantendo essa posição. O paciente é orientado a lavar as mãos após esse procedimento.
Conservação:
O ideal é que, após a coleta, as amostras sejam enviadas e processadas no laboratório, imediatamente. Essa amostra, no entanto, poderá ser conservada em geladeira comum até no máximo 7 dias. 
Técnica de escarro induzido: nebulizador ultrassônico e a solução salina hipertônica (5 mL de NaCl 35 a 5%), durante 5-20 minutos. A fluidificação da secreção do pulmão provoca uma irritação, levando à tosse, o que facilita a expulsão do catarro.
Cultura
. Multiplicar e isolar BAAR com origem na semeadura da amostra clínica. 
. Para a detecção de bacilos na cultura, há um limite de 100 bacilos por mililitro de escarro.
. Ela é considerada padrão-ouro como método de referência para avaliar um novo método diagnóstico.
. Indicação de cultura para micobactéria
●Suspeita clínica e/ou radiológica de TB com baciloscopia repetidamente negativa.
● Suspeita de TB com dificuldades de obtenção da amostra (p. ex., crianças).
●Suspeita de TB extrapulmonar.
●Casos suspeitos de infecções causadas por micobactérias não tuberculosas (MNT).
Indicação de cultura com identificação e teste de sensibilidade, independentemente do resultado da baciloscopia
●Contatos de casos de TB resistente.
●Pacientes com antecedentes de tratamento prévio, independentemente do tempo decorrido.
●Pacientes imunodeprimidos, principalmente portadores de HIV.
●Paciente com baciloscopia positiva no final do segundo mês de tratamento.
●Falência ao tratamento anti-TB.
Teste de sensibilidade antimicrobiano
Detecção da resistência dos isolados de BK aos fármacos utilizados no tratamento da TB.
Teste rápido molecular para tuberculose (diagnóstico biomolecular)
Fazer em todo caso suspeito de Tb
Detecção de DNA do M. tuberculosis e triagem de cepas resistentes à rifampicina pela técnica de reação em cadeia da polimerase (PCR)
O resultado negativo, não exclui TB, tendo indicação de manter a investigação.
Apenas a baciloscopia direta, a cultura e o TRM-TB são considerados confirmatórios de TB ativa.
Outros exames laboratoriais
Histopatologia
Indicação: suspeita de TB ativa nas formas extrapulmonares ou nas pulmonares que se mostram radiologicamente como doença difusa, ou em pessoa imunossuprimida. 
Achados: processo inflamatório granulomatoso 
Não confirma a doença
Adenosina deaminase (ADA)
Níveis elevados nos líquidos pleural, pericárdico, sinovial, ascítico e no LCS, associados a outras evidências, é aceita como critério diagnóstico para TB
Diagnóstico por imagem
Radiografia convencional torácica 
Indicação: todos os pacientes com suspeita clínica de TB pulmonar
Achados: 
●Localização: nas partes altas e dorsais dos pulmões, particularmente no pulmão direito, ou em ambos.
●Alterações: opacidades, infiltrados, nódulos, cavidades, fibroses, retrações, calcificações, linfadenomegalia, aspecto miliar (mais frequente em PVHA com a contagem de linfócitos CD4+ abaixo de 200 células/mm3).
TC de alta resolução (TCAR)
Diagnóstico da tuberculose extrapulmonar
Tuberculose pleural: dor torácica pleurítica, tríade astenia, emagrecimento e anorexia. Tuberculose ganglionar: cadeia ganglionar cervical anterior e posterior, além da supraclavicular, apresentando-se aumentada, indolor e quase sempre assimétrica. Punção aspirativa por agulha e/ou biópsia ganglionar são utilizadas na obtenção de diagnóstico.
Tuberculose do sistema nervoso central: TB meningoencefálica 
Tuberculose pericárdica: dor torácica, tosse seca e dispneia.
Tuberculose óssea: coluna vertebral torácica baixa e lombar, dor lombar, dor àpalpação e sudorese noturna, biópsia, que pode ser guiada pela TC.
Tuberculose urinária: assintomática ou disúria, hematúria e mal-estar, insidiosamente. BK na cultura da urina (padrão-ouro)
Diagnóstico na infância
A baciloscopia/cultura/exame de escarro, em geral, só é possível desde os 5 ou 6 anos de idade.
Diagnóstico no idoso
A TB senil exprime manifestações clínicas inespecíficas, com mínimos sintomas respiratórios, tendo dificuldade nas atividades da vida diária (AVDs), fadiga crônica, anorexia progressiva, prejuízo cognitivo, tosse seca, dispneia e febre baixa sem explicação. 
Teste para o diagnóstico de HIV
O teste para diagnóstico do HIV deve ser feito em toda pessoa com TB
Teste tuberculínico
. Analisado pela reação de Mantoux, baseia-se na reação celular desenvolvida após a inoculação intradérmica de um derivado proteico do Mtb (derivado de proteína purificada [PPD, do inglês purified protein derivative]). 
. No Brasil, aplica-se por via intradérmica, no terço médio da face anterior do antebraço esquerdo o PPD-RT 23, na dose de 0,1mL (2UT), sendo a leitura realizada de 48 a 72 horas após a aplicação. 
. Na leitura, o maior diâmetro transverso da área do endurado palpável deve ser medido com régua milimetrada transparente, e a leitura, registrada em mm.
. Reações falso-positivas podem ocorrer em infecções por outras micobactérias ou em vacinados pelo BCG,
Infecção latente pelo Mycobacterium tuberculosis
. O portador de ILTB denota TT positivo, análise bacteriológica negativa (se realizada) e nenhuma evidência clínica ou radiográfica de TB. 
. Com vistas ao diagnóstico da ILTB em grupos de risco, indica-se a repetição periódica do TT naqueles com resultado inicial negativo. 
. Aqueles que têm contatos recentes, mas não reagentes, devem ser submetidos a um novo TT após 6 a 12 semanas, para se avaliar a viragem tuberculínica.
Imunização com bacilo de Calmete-Guërin
. Eficácia contra as formas de TB miliar e meníngea em pessoas não infectados pelo BK.
. Aplicação: nas primeiras 12 horas após o nascimento.
. Indicada para crianças de zero a quatro anos de idade:
●Crianças vacinadas na faixa etária preconizada sem cicatriz vacinal após 6 meses da administração da vacina devem ser revacinadas apenas uma vez.
●Quando expostos ao HIV, é obedecida a seguinte recomendação:
●Crianças filhas de mãe HIV positiva podem receber a vacina o mais precocemente possível até os 18 meses de idade, se assintomáticas e sem sinais de imunodeficiência; 
. Crianças com idade de 18 meses a 4 anos, não vacinadas, só podem receber a vacina BCG após sorologia negativa para HIV; para estes, a revacinação é contraindicada.
●Desde os 5 anos de idade, pessoas portadoras de HIV não devem ser vacinadas, mesmo que assintomáticos e sem sinais de imunodeficiência
Em algumas situações, é orientado o adiamento da vacinação com a BCG: 
Nos RNs contatos de indivíduos bacilíferos (vacinar só após o tratamento da TB ou quimioprofilaxia); 
Tratamento com imunodepressores ou com corticosteroides em dose elevada (adiar por até 3 meses após o tratamento) e em RNs de menos de 2 kg (até que atinjam esse peso).
Diagnóstico diferencial
Pneumonias, micoses pulmonares, sarcoidose, carcinoma brônquico e micobacterioses atípicas.
Conduta
Estratégia DOTS (Directly Observed Treatment Schort Course) e preconiza o TODO. 
Nesse tratamento, observa-se diariamente a ingestão dos medicamentos antituberculose por um profissional capacitado da equipe de saúde, por, no mínimo, três observações semanais, do início ao fim.
Se tais modos de observação não forem possíveis, pode-se capacitar um membro da família ou da comunidade para que faça a observação, desde que haja supervisão por um profissional de saúde. Nesse caso, há necessidade de visitas semanais ao paciente e seu responsável, com a finalidade de monitorar o tratamento.
Os medicamentos deverão ser administrados apenas uma vez ao dia e, apesar da melhor absorção ser obtida com ingestão em jejum, podem ser administrados em qualquer horário. Define-se que o tratamento foi observado se o paciente teve no mínimo 24 tomadas observadas na fase de ataque e 48 tomadas observadas na fase de manutenção.
Mecanismo de ação dos medicamentos:
Isoniazida (H) e a rifampicina (R): bactericida 
Rifampicina: esterilizante
Pirazinamida (Z) e a estreptomicina (S): bactericidas, pirazinamida ativa apenas em meio ácido (intracelular ou no interior dos granulomas), e a estreptomicina contra bacilos de multiplicação rápida, como os residentes nas cavitações pulmonares. 
Etambutol (E): bacteriostático e tem a função de prevenir o surgimento de bacilos resistentes
A hospitalização está indicada:
●Meningoencefalite tuberculosa.
●Intolerância medicamentosa que não foi controlada no contexto ambulatorial.
●Estado geral precário.
●Intercorrências clínicas ou cirúrgicas relacionadas ou não à TB que necessitem tratamento e/ou procedimento hospitalar.
●Casos em situação de vulnerabilidade social, como ausência de residência fixa ou grupos com maior possibilidade de abandono, sobretudo se for um caso de retratamento, falência ou multirresistência.
Na indicação de esquemas padronizados, consideram-se:
●Caso novo − de TB ativa nunca submetido à medicação para seu tratamento, ou submetido por menos de 30 dias. 
Retratamento − recidiva (caso de TB ativa, tratada anteriormente, que recebeu alta por cura comprovada ou por completar o tratamento) ou de reingresso após abandono (caso de TB ativa, tratada anteriormente, mas que deixou de tomar a medicação por mais de 30 dias consecutivos).
Esquema básico
Para pacientes com 10 anos de idade ou mais (2RHZE/4RH)
Condições especiais:
Gestantes: 
Recomendado o uso concomitante de piridoxina 50 mg/dia pelo risco de toxicidade no RN (pela isoniazida) junto com o tratamento padrão
Não há contraindicações à amamentação, desde que a mãe não seja portadora de mastite tuberculosa. 
Hepatopatias
. O tratamento deverá ser interrompido quando os valores das enzimas atingirem até cinco vezes o valor normal em pacientes sem sintomas digestivos, três vezes o valor normal, acompanhado de sintomas dispépticos, ou logo que a icterícia se manifeste. 
. Após a interrupção do tratamento, se houver redução dos níveis séricos das enzimas hepáticas e resolução dos sintomas, indica-se a reintrodução do Esquema Básico da seguinte maneira: rifampicina + etambutol, seguida pela isoniazida, e por último a pirazinamida, com intervalo de três a sete dias entre elas. 
. O tempo de tratamento será considerado a partir da data em que foi possível retomar o esquema terapêutico completo. 
. Se a dosagem das enzimas hepáticas não reduzir para menos de três vezes o limite superior da normalidade, em quatro semanas ou em casos graves de tuberculose, disfunção hepática e/ou cirrose prévia, iniciar esquema alternativo:
Contraceptivos orais: A rifampicina interfere na ação deles, mulheres em uso desses medicamentos devem receber orientação para utilizar outros métodos anticoncepcionais.
Diabéticos: Recomenda-se também que os pacientes devam receber piridoxina (vitamina B6) 50mg/dia durante o tratamento com isoniazida, devido ao risco aumentado de neuropatia periférica. 
Como há, interação medicamentosa com o uso de hipoglicemiantes orais, é possível considerar a substituição de insulina durante o tratamento (deve-se manter a glicemia de jejum ≤ 160 mg/dL) e a extensão do tratamento por mais 3 meses na fase de manutenção.
HIV: A neuropatia periférica pode ocorrer na vigência do uso de isoniazida e ser potencializada pela utilização de ARV. Deve-se prevenir a ocorrência de neuropatia com o uso de vitamina B6 (piridoxina) na dose de 50mg/dia durante todo o tratamento 
Momento ideal para iniciar o TARV em pacientes com TB:
Em pacientes com TB no sistema nervoso central (tuberculose meningoencefálica), o TARV deve ser iniciado dois meses após o início do tratamento da TB
O início concomitante do tratamento da tuberculose e da infecção pelo HIV é contraindicado
Para crianças de menos de 10 anos de idade
Uma das justificativas para o nãoemprego do E em crianças é a dificuldade de identificar precocemente a neurite óptica (reação adversa ao uso do E) nessa faixa etária.
Esquema para tratamento da tuberculose meningoencefálica para pacientes com 10 anos de idade ou mais
. Recomendado o uso concomitante de corticosteroide ao esquema anti-TB: 
prednisona oral (dose de 1-2 mg/kg/dia por 4 semanas) ou dexametasona intravenosa nos casos graves (dose de 0,3-0,4 mg/kg/dia por 4-8 semanas, com redução gradual da dosagem nas 4 semanas subsequentes).
Esquema para tratamento da tuberculose meningoencefálica para crianças de menos de 10 anos de idade
Indica-se o mesmo esquema básico para crianças; no entanto, prolonga-se a fase de manutenção por mais 6 meses, totalizando 12 meses de tratamento. 
Deve ser associado corticosteroide ao esquema antituberculose: prednisona (1-2 mg/kg/dia, dose máxima de 30 mg/dia) via oral por 4 semanas, com redução gradual da dose nas 4 semanas subsequentes.
Reações adversas aos tuberculostáticos
Quando referenciar?
Os casos que necessitem de esquemas especiais por efeitos adversos maiores ou comorbidades ou de esquemas para contatos de TB multidroga-resistente (TBMDR), além dos casos que evoluem para falência terapêutica.
Em casos cuja evolução clínica inicial não tenha sido satisfatória, o tratamento poderá ser prolongado na sua fase de manutenção por mais 3 meses, com o parecer emitido pela referência.
Tratamento da infecção latente da tuberculose
. A indicação do uso da isoniazida (H) para tratamento da ILTB depende de três fatores: a idade, a probabilidade de ILTB e o risco de adoecimento.
Prevenção da infecção pelo M. tuberculosis ou quimioprofilaxia primária 
Recém-nascidos (RN) expostos a casos de TB pulmonar ou laríngea. O RN não deverá ser vacinado com a BCG ao nascer. Recomenda-se utilizar a isoniazida (H) por três meses e, após esse período, faz-se a prova tuberculínica (PT). Se o resultado da PT for ≥ 5mm, a H deve ser mantida por mais três meses, completando seis meses de tratamento, e o RN não deverá ser vacinado para BCG, uma vez que já apresenta resposta imune ao bacilo da tuberculose. Caso resultado da PT < 5mm, a H deve ser interrompida e a vacinação para BCG efetuada .
Caso o RN tenha sido inadvertidamente vacinado, recomenda-se o uso de H por seis meses e não está indicada a realização da PT.
Controle do tratamento
. O monitoramento laboratorial com hemograma e avaliação bioquímica (função renal e hepática) deve ser realizado mensalmente em pacientes com os sinais ou sintomas compatíveis, bem como naqueles com maior risco de desenvolvimento de efeitos adversos (pessoas de mais de 40 anos, alcoolistas, desnutridos, hepatopatas e PVHA).
. Acompanhamento clínico mensal. Se houver possibilidade, o exame radiológico pode ser solicitado no segundo mês de tratamento para acompanhar a evolução das lesões, especialmente na ausência de expectoração.
. Realização mensal da baciloscopia de controle (indispensável no segundo, quarto e sexto meses do tratamento). Se for positiva no segundo mês, está indicada a realização de cultura com TS.
. Quando a baciloscopia for positiva ao final do segundo mês do tratamento, deve-se solicitar cultura para micobactéria com teste de sensibilidade, prolongando a fase de ataque (RHZE) por mais 30 dias, e reavaliar o esquema de tratamento com o resultado do TS
. Após 30 dias, caso o TS resultar em sensibilidade às drogas de primeira linha ou ainda sem resultado, especialmente em pacientes com boa evolução clínica e/ou bacteriológica, iniciar fase de manutenção (RH) por mais 4 meses
Controle dos contatos
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Encerramento de caso de tuberculose
Encerramento oportuno
●Casos de TB em tratamento com o esquema básico (de duração de 6 meses) sejam encerrados em até 9 meses.
●Casos de TB meningoencefálica (de duração de 12 meses) sejam encerrados no sistema em até 15 meses.
Condutas frente a resistência do tratamento
Tuberculose e populações especiais
População privada de liberdade
Nesse caso, a investigação para TB deve ser instituída para todos os ingressos do sistema prisional. 
O ideal é a realização de busca ativa de casos, tanto no ingresso do sistema penitenciário quanto por meio de busca ativa periódica na população encarcerada, no mínimo uma vez ao ano. 
Na investigação, é recomendado exame de baciloscopia direta de escarro, de cultura e TS. Além disso, o rastreamento radiológico na porta de entrada do sistema prisional permitiria a identificação de casos assintomáticos ou de casos com baciloscopia negativa.
Em casos específicos, há recomendação do isolamento respiratório no sistema prisional por um período de 15 dias: em casos de TB identificados no momento do ingresso, em casos suspeitos ou confirmados de fármaco-resistência antituberculose e em casos de falência. 
População em situação de rua e indígena
Ao encontrar uma pessoa com tosse, independentemente do tempo, todos devem ser examinados e, quando possível, é recomendado solicitar e coletar, no primeiro contato, material para baciloscopia, cultura e TS.
HIV
Havendo febre, tosse, sudorese noturna ou emagrecimento, a TB deve ser investigada em todas as consultas de PVHA. 
Na ausência de sintomas, preconiza-se investigar infecção latente de TB anualmente por meio da prova tuberculínica.