tuberculose CASO CLINICO 19

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UNIVERSIDADE VALE DO RIO DOCE
FACULDADE DE CIÊNCIAS DA SAÚDE – FACS
CURSO DE ENFERMAGEM
Denis
Gilmara Xavier de Almeida
Margarida
Tânia
Thais
 ESTUDO DE CASO: TUBERCULOSE PULMONAR 
 Governador Valadares
2019
Denis
Gilmara Xavier de Almeida
Tânia
Thais
Margarida
ESTUDO DE CASO: TUBERCULOSE PULMONAR
Trabalho feito para obtenção de notas da disciplina saúde coletiva II, apresentada à faculdade de Ciências da Saúde da Universidade Vale do Rio Doce.
Professora: Sheila Aparecida Ribeiro Furbino 
Governador Valadares
2019
Introdução
A tuberculose pulmonar é uma doença de amplitude mundial, cujo principal agente etiológico é o Mycobacterium tuberculosis, identificado em 1882 por Robert Kock. Esta enfermidade pode resultar da reativação de uma primo-infecção passada ou pode ser decorrente de uma infecção recentemente adquirida. A predisposição que um indivíduo apresenta para desenvolver a doença deve-se à interação de fatores genéticos e ambientais. A identificação dos fatores associados à ocorrência da tuberculose é uma meta importante para que sejam traçadas medidas eficazes de controle.
Desde o início do século XX, a tuberculose constitui uma das causas mais frequentes de morte nas regiões geográficas de clima temperado e a segunda, depois da febre amarela, nas regiões tropicais. Após um longo período de latência, a tuberculose pulmonar ressurge nos anos 80 tendo, como pano de fundo para explicar o seu retorno, tanto a sua presença em indivíduos com a síndrome da imunodeficiência adquirida, quanto os problemas conjunturais ligados à política econômica neoliberal que aumentou a diferença entre países desenvolvidos e em desenvolvimento, favorecendo a sua inserção nesse abismo social.
Estima-se que cerca de 3 milhões de pessoas morram por ano em consequência da tuberculose pulmonar, número superior às mortes por síndrome da imunodeficiência adquirida (SIDA), malária, diarreia, lepra e todas as outras doenças tropicais combinadas4. No Brasil, foram registradas mais de 100.000 mortes, entre 1974 e 1995, que tiveram como fatores associados consagrados pela literatura, o etilismo, o tabagismo, o abandono do tratamento e doenças debilitantes, tais como o diabetes mellitus e a SIDA, além da desnutrição5 e das condições socioeconômicas. Assim, para a população brasileira, o estudo dos fatores associados à tuberculose pulmonar denuncia não só a presença de hábitos sociais danosos, mas principalmente as desigualdades econômicas que são, em parte, responsáveis pela existência dessa doença nos dias atuais.
O diagnóstico presuntivo da tuberculose pulmonar faz-se através de dados da história clínica e achados radiológicos; a confirmação do diagnóstico é obtida através da baciloscopia e/ou cultura. A baciloscopia identifica os Bacilos-Álcool-Ácido-Resistentes (BAAR). É um método diagnóstico rápido e barato, eleito pelos serviços de saúde pública, mas que apresenta uma baixa sensibilidade. A cultura tem alta sensibilidade, mas a reprodução do bacilo é lenta. Dessa forma, o diagnóstico define-se em 4 a 8 semanas7, o que pode influenciar no controle da endemia, pois o diagnóstico precoce interrompe o ciclo de transmissão da doença. No Brasil, cerca de 26,7% dos pacientes são tratados sem confirmação para tuberculose pulmonar, com base apenas no quadro clínico-radiológico.
Entre as maneiras encontradas para evitar a propagação da doença estão o controle dos fatores associados à tuberculose pulmonar e o diagnóstico precoce. Assim, o presente estudo tem o objetivo de verificar os principais fatores associados e o resultado da baciloscopia em pacientes que receberam tratamento para a tuberculose pulmonar.
Agente Etiológico 
Identificado em 1882 por Robert Koch, o Mycobacterium tuberculosis pertence ao gênero Mycobacterium, único da famíliaMycobacteriaceae. O gênero Mycobacterium é constituído por espécies do complexo M. tuberculosis (M. tuberculosis, M. bovis, M. bovis-BCG, M. africanum, M. microti, M. pinnipedii) e outras denominadas de micobactérias não causadoras de tuberculose (MNT). Até o momento o gênero inclui 156 espécies e 13 subespécies (EUZEBY, 2012). As espécies de MNT têm sido isoladas de diversas fontes ambientais (águas, solos, poeiras e materiais vegetais) e/ou de animais. Algumas espécies são encontradas na própria microbiota epidérmica e dos tratos respiratório e gastro-intestinal dos seres humanos. Também podem causar doença, sendo então considerada uma micobacteriose não tuberculosa
Reservatório- Fonte de infecção 
O reservatório principal é o homem. Em algumas regiões, o gado bovino doente.Tudo indica que com a pasteurização do leite, a transmissão para o homem tenha se tornado cada vez menos frequente. Em raras ocasiões, os primatas e outros mamíferos. A fonte de infecção habitual é o indivíduo com a forma pulmonar da doença, eliminando bacilos para o exterior. Calcula-se que durante um ano, numa comunidade, uma fonte de infecção poderá infectar , em média de 10 a 15 pessoas que com ela tenham tido contato.
Descrição:
A tuberculose, doença infecciosa, pode atingir qualquer órgão ou tecido do organismo, mas a forma clínica mais é a forma pulmonar.
Um indivíduo que recebe uma carga infecciosa de bacilos da tuberculose pela primeira vez (primo-infecção), e que 1 a 2 bacilos, conseguem vencer os mecanismos de defesa da árvore respiratória atingindo os alvéolos da periferia pulmonar, provocam nos tecidos, uma reação inflamatória exsudativa de tipo inespecífico. Esta reação, tem duração aproximada de 15 dias, período no qual os bacilos podem multiplicar-se livremente, porque ainda não se desenvolveu a imunidade adquirida. Desta lesão partem os bacilos por via linfohematogênica comprometendo os linfonodos e órgãos dos diversos sistemas e aparelhos, disseminação esta considerada “benigna”, de poucos bacilos, que ficarão latentes ou serão destruídos pela ação da imunidade que eventualmente se instalará.
No início da 2a ou 3a semana, o organismo imunocompetente, reconhecendo a presença do bacilo
como elemento estranho, é capaz de mobilizar seu sistema de defesa imunológico específico, passa a haver, então, no pulmão, no local da inoculação inicial, um foco pequeno, arredondado, de 1 a 2mm, constituído, principalmente, por material caseoso. A associação do foco primário e dos gânglios satélites da sua região, dá-se o nome de Complexo Primário de Ranke. O foco pulmonar regressivo, que pode ser visto nas radiografias, chama-se foco de Gohn. Cerca de 90% da população infectada consegue bloquear o avanço do processo, a partir da formação do complexo primário de Ranke, permanecendo apenas como infectados.
A primo-infecção, pode evoluir para doença, tanto a partir do foco pulmonar, quanto do foco ganglionar ou, então, em consequência da disseminação hematogênica, constituindo-se na tuberculose primária. Isso acontece em 5% dos primo-infectados. Dos primo-infectados, outros 5% adoecerão tardiamente, em consequência do recrudescimento de algum foco já existente no seu organismo (reativação endógena), ou por reinfecção exógena, ou seja, o paciente adoece por receber nova carga bacilar do exterior e se constitui em tuberculose pós-primária.
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Sintoma
Tuberculose Pulmonar
Os sintomas clássicos da TB pulmonar são: tosse persistente por 3 semanas ou mais, produtiva ou não (com muco e eventualmente sangue), febre vespertina, sudorese noturna e emagrecimento. 
Em populações especiais, tais como presidiários, moradores de rua, pacientes HIV positivos, crianças, tosse com 2 semanas ou mais, pode ser sugestivo de tuberculose pulmonar e DEVE ser investigado.
Pode ocorrer em qualquer idade, mas é mais comum na criança maior, adolescente e adulto jovem. Tem como característica principal a tosse seca ou produtiva (com catarro).
A febre vespertina, sem calafrios, não costuma ultrapassar os 38,5º C. A sudorese noturna e a anorexia são comuns. O exame físico geralmente mostra “fácies” de doença crônica e emagrecimento, embora indivíduos com bom estado gerale sem perda do apetite também possam ter TB pulmonar.
Período de incubação 
Após a infecção pelo M. tuberculosis, transcorrem, em média, 4 a 12 semanas para a detecção das lesões primárias.
Embora o risco de adoecimento pela tuberculose seja maior durante os dois primeiros anos após a infecção, pode persistir por toda a vida, na forma de infecção latente.Cerca de 90% dos infectados permanecem nesta condição pelo resto da vida, apenas 10% vão adoecer, 5% logo após a infecção e os outros 5% ao longo da vida, desde que tenham sua imunidade conservada.
Período de transmissão 
A transmissão ocorre enquanto o doente estiver eliminando bacilos, e não tiver iniciado o tratamento. O grau de transmissibilidade depende do número de bacilos expelidos e a sua virulência, a qualidade da ventilação, a exposição dos bacilos ao sol ou à luz ultravioleta e oportunidades para dispersar em aerossol por tosse, espirros, fala ou canto, ou durante procedimentos como autópsias, intubação ou broncoscopia. Com o esquema terapêutico recomendado, a transmissão é reduzida, gradativamente, a níveis insignificantes, ao fim de poucos dias ou semanas, desde que o doente seja regular na ingestão das drogas e não seja resistente às mesmas. As crianças, com tuberculose pulmonar, geralmente não transmitem a doença.
 Imunidade e Suscetibilidade 
A infecção pelo bacilo da tuberculose pode ocorrer em qualquer idade, mas no Brasil geralmente acontece na infância. O risco de infecção pelo bacilo da tuberculose está diretamente relacionado com a quantidade de exposição e, aparentemente, não está relacionada a fatores genéticos ou do hospedeiro. Nem todas as pessoas expostas ao bacilo da tuberculose se tornam infectadas. A infecção tuberculosa, sem doença, significa que os bacilos estão presentes no organismo, mas o sistema imune está mantendo-os sob controle. O período de maior risco para a apresentação de doença clínica compreende os primeiros 6 a 12 meses após a infecção. O risco de doença é maior em crianças menores de 3 anos, menor na infância mais tardia e novamente elevada em adolescentes, adultos jovens, os indivíduos muito idosos e imunossuprimidos. 
Assim, a probabilidade de adoecer aumenta, na presença de infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV), e outras formas de imunodepressão, na presença de desnutrição, silicose, diabetes, pacientes submetidos a gastrectomia ou bypass intestinal, em usuários de drogas endovenosas e crack. As reativações de infecções antigas e latentes explicam grande parte dos casos de doença em idosos.
 A imunidade natural pode ser explicada por diferenças fisiológicas que existem nas várias espécies. No entanto, não existem diferenças fisiológicas que expliquem os diversos graus de imunidade, aparentemente natural, que são observados em uma mesma espécie animal. A maior ou menor imunidade natural,parece estar relacionada com a maior ou menor velocidade, com que o hospedeiro é capaz de adquirir imunidade. Assim, não haveria propriamente uma imunidade “natural”, mas uma imunidade adquirida mais rápida e eficaz e, portanto, capaz de propiciar o controle da infecção, numa fase precoce. Essa competência imunológica é controlada geneticamente, embora fatores, como a desnutrição, possam suprimi-la. 
A imunidade para tuberculose é, fundamentalmente, mediada pelo sistema imunológico celular, timo-dependente, através da interação entre linfócitos T helper ativados e macrófagos, com a liberação de citoquinas específicas, relacionadas com a ativação do mecanismo de imunidade celular do tipo Th1. 
O avanço no conhecimento recente sobre os mecanismos relacionados à imunidade celular, com diversos estudos abordando o papel da imunidade relacionada aos Linfócitos B na modulação da resposta imune celular, a participação de células efetoras, células dendriticas, dentre outros mecanismos, subsidiará no futuro, o desenvolvimento de novas vacinas para tuberculose.
Manifestações clínicas
O quadro clínico não apresenta nenhum sinal ou sintoma característico. Os sinais e sintomas evoluem lentamente observando-se, geralmente comprometimento do estado geral, febre baixa vespertina com sudorese, inapetência e emagrecimento.
Quando a doença atinge os pulmões, o individuo pode apresentar dor torácica e tosse produtiva, acompanhada ou não de escarros hemoptoicos. A tosse produtiva é o sintoma mais frequente da forma pulmonar. Nas crianças também é comum o comprometimento ganglionar mediastínico e cervical (forma primária), que se caracteriza por lesões bipolares: parênquima e gânglios. Nos pacientes adultos, maiores de 15 anos, a Tuberculose pulmonar é a forma mais frequente, atingindo cerca de 90% dos casos. 
Nos menores de 15 anos, este percentual e de 75%, podendo, entretanto, se localizar em outras partes do organismo: rins, ossos e meninges, dentre outras, em função das quais se expressará clinicamente. Uma das formas mais graves é a Tuberculose miliar, decorrente de disseminação hematogenica com acometimento sistêmico, quadro tóxico infeccioso importante e grande risco de meningite. Os pulmões se apresentam difusamente ocupados por pequenas lesões. Os demais órgãos também podem ser acometidos por lesões idênticas
Diagnóstico diferencial 
Pneumonias, micoses pulmonares (paracoccidioidomicose, histoplasmose), sarcoidose e carcinoma brônquico, dentre outras enfermidades.
Diagnóstico laboratorial 
Diagnóstico - São fundamentais os seguintes métodos:
Clínico - Baseado nos sintomas e história epidemiológica. Os casos suspeitos de Tuberculose em crianças e adolescentes devem ser encaminhados para a unidade de referência, para investigação e confirmação do diagnóstico. Após definição do diagnóstico e esta- belecido o tratamento, a criança deverá voltar para acompanhamento na Unidade Básica de Saúde.
Laboratorial - Exames bacteriológicos.
Baciloscopia direta do escarro
 - É o método prioritário, permite iden- tificar o doente bacilífero. Método simples e seguro, deve ser realizado por todos os laboratórios. A baciloscopia direta deverá ser indicada para todos os sintomáticos respiratórios (indivíduo com tosse e expec- toração por três semanas e mais). Deverá ser dada ênfase, para realiza- ção deste exame, em pacientes que apresentem alterações pulmonares na radiografia de tórax e nos contatos de Tuberculose pulmonar bacilí- feros. Também é utilizada para acompanhar a evolução bacteriológica do paciente pulmonar, inicialmente positivo, durante o tratamento. O controle bacteriológico deve ser de preferência mensal e, obrigatoria- mente, ao término do segundo, quarto e sexto mês de tratamento.
Recomenda-se, para o diagnóstico, a coleta de duas amostras de escar- ro: uma por ocasião da primeira consulta, e a segunda na manhã do dia seguinte, ao despertar.
Cultura de escarro ou outras secrecies
 - É indicada para suspeitos de Tuberculose pulmonar negativos ao exame direto do escarro, e para o diagnóstico de formas extrapulmonares, como meníngea, renal, pleu- ral, óssea e ganglionar, e também para o diagnóstico de Tuberculose em pacientes HIV positivo. Também está indicada a solicitação desse exame acompanhado do teste de sensibilidade, nos casos de suspeita de resistência bacteriana às drogas, ou ao final do segundo mês de trata- mento quando a baciloscopia se mantem positiva, retratamento após falência ao esquema básico ou reinício após abandono. Nos casos de suspeita de infecção por micobacterias não-tuberculosas, notadamente nos doentes HIV positivos ou com aids, além de cultura, deverá ser realizada a tipificação do bacilo.
Exame radiológico
 - É auxiliar no diagnóstico da Tuberculose, justi- ficando-se sua utilização, se possível, nos casos suspeitos.Este exame permite a identificação de pessoas portadoras de imagens sugestivas de Tuberculose, ou de outras patologias. O exame radiológico, em pa- cientes com baciloscopia positiva, tem como função principal, a exclu- são de outra doença pulmonar associada, que necessite de tratamento concomitante, além de permitir avaliação da evolução radiológica dos pacientes, sobretudodaqueles que não responderam à quimioterapia.
Tomografia computadorizada do tórax 
- Método diagnóstico útil, notadamente a tomografia computadorizada de alta resolução, em al- guns casos em que a radiografia do tórax apresenta resultados impre- cisos, por alterações parenquimatosas mínimas ou por não permitir distinguir lesões antigas das lesões da Tuberculose ativa. No entanto, é método de maior custo e menor oferta, restrito aos centros de referên- cia. Deve ser usado de forma individualizada, levando em consideração os recursos disponíveis e o custo-benefício, especialmente nos casos com baciloscopia negativa que exigem melhor diagnóstico diferencial com outras doenças.
Broncoscopia
 - A broncoscopia e os procedimentos a ela associados, a exemplo de lavado brônquico, lavado broncoalveolar, escovado brônquico, biópsia brônquica, biópsia transbrônquica e punção aspirativa com agulha podem ser úteis no diagnóstico da Tuberculose nas seguintes situações: formas negativas à baciloscopia, suspeita de outra doença pulmonar que não a Tuberculose, presença de doença que acomete difusamente o parênquima pulmonar, suspeita de Tuberculose endobrônquica ou pacientes imunodeprimidos, particularmente os infectados pelo HIV.
Prova tuberculínica
 - Indicada, como método auxiliar, no diagnóstico da Tuberculose, em pessoas não vacinadas com BCG ou indivíduos infectados pelo HIV. A prova tuberculínica quando positiva, isolada- mente, indica apenas a presença de infecção, e não é suficiente para o diagnóstico da Tuberculose doença.
No Brasil, a tuberculina usada é o PPD RT23, aplicado por via intra- dérmica, no terço médio da face anterior do antebraço esquerdo, na dose de 0,1ml, equivalente a 2UT (unidades de tuberculina). Quando conservada em temperatura entre 4° e 8°C, a tuberculina mantém-se ativa por seis meses. Não deve, entretanto, ser congelada, nem exposta à luz solar direta.
A técnica de aplicação e o material utilizado, são padronizados pela Or- ganização Mundial da Saúde (OMS), e têm especificações semelhantes às usadas para a vacinação BCG. A injeção do líquido faz aparecer uma pequena área de limites precisos, pálida e de aspecto pontilhado, como casca de laranja.
A leitura da prova tuberculínica é realizada de 48 a 72 horas após a aplicação, podendo este prazo ser estendido para 96 horas, caso o pa- ciente falte à consulta de leitura na data agendada. O maior diâmetro transverso da área de endurecimento palpável deve ser medido com régua milimetrada, e o resultado, registrado em milímetros. (Não será mais utilizada a classificação de forte ou fraco reator).
A interpretação do resultado depende da probabilidade de infecção latente, do risco de adoecimento por TB, do tamanho do endurado e da idade.
Observações em relação à prova tuberculínica
Algumas circunstâncias podem interferir no resultado da prova tuberculínica como, por exemplo: Tuberculose grave ou disseminada, desnutrição, aids, sarcoidose, neoplasias, doenças linfoproliferativas, tratamentos com corticosteróide e drogas imunodepressoras, gravidez, etc.
Todos os indivíduos infectados pelo HIV devem ser submetidos a prova tuberculínica. Enduração ≥5mm reflete infecção latente, para qual deve ser iniciada a quimioprofilaxia (ou tratamento da infecção latente) com isoniazida, após exclusão de Tuberculose ativa. Para pacientes com enduração entre 0 e 4mm, e em uso de terapia anti-retroviral, recomenda-se fazer o teste seis meses após o início da terapia, devido à possibilidade de restauração da resposta
tuberculínica e anualmente após a recuperação (reconstituição) imune.
Nos indivíduos vacinados com BCG, sobretudo entre aqueles imunizados há até 2 anos, a prova tuberculínica deve ser interpretada com cautela porque, em geral, apresenta reações de tamanho médio, podendo alcançar 10mm ou mais.
Exame anátomo-patológico (histológico e citológico) 
- Sempre que possível, nas formas extrapulmonares, deve-se realizar a biópsia. No material colhido será feito o exame direto, a cultura e o exame anáto- mo-patológico, para identificar o M. tuberculosis, ou o processo infla- matório granulomatoso compatível com a Tuberculose.
Exame bioquímico 
- São mais utilizados em casos de Tuberculose extra-pulmonar, principalmente no derrame pleural, derrame pericár- dico e meningoencefalite tuberculosa.
Exame sorológico e de biologia molecular 
- Esses novos métodos são úteis para o diagnóstico precoce da Tuberculose, contudo a sensibilida- de, especificidade e valores preditivos variáveis, aliados ao alto custo e complexidade, os inviabilizam como exames de rotina, ficando seu uso restrito a alguns centros de pesquisa.
Observação: Exame sorológico anti-HIV deve ser oferecido o mais cedo possível a todo indivíduo com diagnóstico estabelecido de Tu- berculose, independentemente da confirmação bacteriológica. O pro- fissional de saúde deve abordar a possibilidade de associação das duas infecções e dos benefícios do diagnóstico e tratamento precoces da infecção pelo HIV, realizando aconselhamento pré-teste. O teste anti- HIV deve ser realizado com o consentimento do paciente, observando- se o sigilo e confidencialidade do teste, utilizando-se o algoritmo de diagnóstico com testes rápidos sempre que possível. Independente do resultado da testagem, deve ser realizado aconselhamento pós-teste. Caso o exame seja positivo, o doente deve ser encaminhado para um serviço ambulatorial especializado (SAE) no tratamento da infecção do HIV e aids, mais próximo de sua residência.
Tratamento 
O tratamento da Tuberculose deve ser feito em regi- me ambulatorial, supervisionado, no serviço de saúde mais próximo à residência do doente. Antes de iniciar a quimioterapia, é necessário orientar o paciente quanto ao tratamento. Para isso, deve-se explicar, em linguagem acessível, as características da doença e o esquema de tratamento que será seguido - drogas, duração, benefícios do uso regu- lar da medicação, consequências advindas do abandono do tratamento, e possíveis efeitos adversos dos medicamentos. Principal estratégia do modelo de atenção ao paciente com Tuberculose, o TDO, Tratamento Diretamente Observado, é fator essencial para se promover o real e efetivo controle da Tuberculose. O TDO visa o aumento da adesão dos pacientes, maior descoberta das fontes de infecção (pacientes pulmo- nares bacilíferos), e o aumento da cura, reduzindo-se o risco de trans- missão da doença na comunidade.
As drogas usadas, nos esquemas padronizados, são as seguintes:
Isoniazida – H;
Rifampicina – R;
Pirazinamida – Z;
Etambutol – E.
Em crianças menores de cinco anos, que apresentem dificuldade para ingerir os comprimidos, recomenda-se o uso das drogas, na forma de xarope ou suspensão.
Em 2009, o Comitê Técnico Assessor do Programa Nacional de Con- trole da Tuberculose, recomendou a inclusão do Etambutol, para adul- tos e adolescentes (>10 anos de idade), no tratamento de primeira linha da Tuberculose no Brasil. Desse modo, está recomendado o uso de Ri- fampicina, Isoniazida, Pirazinamida e Etambutol na primeira fase do tratamento durante dois meses seguidos de Rifampicina e Isoniazida durante quatro meses, mantendo dessa forma o regime de curta dura- ção de 6 meses. Para crianças (<10 anos de idade) continua a recomen- dação com 3 fármacos na 1ª fase (RHZ) e 2 fármacos (RH) na 2ª fase.
1ª fase (ou de ataque) 
 As 4 drogas preconizadas serão administradas em comprimidos compostos por dosagens fixas de Rifampicina
150mg, Isoniazida – 75mg, Pirazinamida – 400mg e Etambutol – 275mg.
2ª fase (ou de manutenção) 
 As 2 drogas preconizadas serão administradas em comprimidos com dosagens fixas de Rifampicina
150mg e Isoniazida – 75mg.
Estes comprimidos denominados dose fixa combinada (DFC) incorpo- ram 2 ou 4 drogas em proporções fixas. O uso destas apresentações traz uma série de vantagens para o controle da Tuberculose:
menor emergência de resistência bacteriana, uma vez que a DFC incorpora múltiplas drogas em um único comprimido e com isso diminui a chance de monoterapia;
facilita a prescrição médicae a entrega das drogas pela farmácia, o que pode ser altamente desejável em serviços de atenção básica onde os profissionais estão pouco familiarizados com o tratamento da Tuberculose;
número reduzido de comprimidos o que pode melhorar a adesão do paciente ao tratamento.
Apesar de todos os benefícios da DFC, ela não garante a ingestão dos comprimidos pelos pacientes. Portanto, é fundamental o controle efe- tivo do tratamento e a implementação do TDO.
Esquema básico para adultos e adolescentes (a partir de 10 anos de idade) - 2RHZE/4RH
Indicações
Casos novos1 - De todas as formas de Tuberculose pulmonar e extra- pulmonar (exceto meningoencefalite) infectados ou não pelo HIV.
- Retratamento: 
Recidiva (independentemente do tempo decorrido do primeiro episódio) ou retorno após abandono com doença ativa.
Este esquema consiste em doses fixas combinadas (DFC) de Rifampicina, Ionizada, Pirazinamida e Etambutol por seis meses, sendo dois meses de RHZE seguidos de quatro meses de RH em doses que variam conforme peso. Em casos individualizados, cuja evolução clínica inicial não tenha sido satisfatória, ou ainda nos casos de TB e trauma pulmonar, com a orientação de especialistas ou profissionais de unidades de referência, o tempo de tratamento poderá ser prolongado, na sua 2ª fase, por mais três meses.
 Os casos de Tuberculose associados ao HIV devem ser encaminhados para unidades de referência (serviços ambulatorial especializado), em seu município ou em municípios vizinhos, para serem tratados para os dois agravos (TB/HIV).
Observação: Em todos os casos de retratamento por recidiva ou retor- no após abandono preconiza-se a solicitação de cultura, identificação e teste de sensibilidade antes de iniciar o tratamento.
Esquema para Tuberculose meningoencefálica para adultos e adolescentes (a partir de 10 anos de idade) – 2RHZE/7RH
O esquema preconizado para casos da forma meningoencefálica em adultos e adolescentes consiste em doses fixas combinadas por nove meses, sendo dois meses de RHZE seguidos de sete meses de RH em doses que variam conforme o peso.
Esquema para Tuberculose meningoencefálica para crianças (me- nores de 10 anos de idade) – 2RHZ/7RH
O esquema preconizado para casos da forma meningoencefálica em crianças (menores de 10 anos de idade) consiste em dois meses de RHZ seguidos de sete meses de RH em doses que variam conforme o peso 
Para todos os casos (crianças, adolescentes e adultos):
A internação é mandatória, sempre que se suspeitar do diagnóstico de Tuberculose Meningoencefálica.
Nos casos de Tuberculose Meningoencefálica, em qualquer idade, recomenda-se o uso de corticosteróides (prednisona, dexametasona ou outros), por um período de 1 a 4 meses, no início do tratamento. Na criança, a prednisona é administrada na dose de 1 a 2mg/kg de peso corporal, até a dose máxima de 30mg/dia. No caso de se utilizar outro corticosteróide, aplicar a tabela de equivalência entre eles.
A fisioterapia na Tuberculose meningoencefálica deverá ser iniciada o mais cedo possível.
Esquema para falência ao esquema básico - Para os casos de suspeita de falência (veja definição de falência no item Notificação deste capítu- lo) ao esquema básico, devem ser solicitados a cultura com identifica- ção e teste de sensibilidade. Estes pacientes devem ser encaminhados à unidade de referência para avaliação e definição do esquema terapêu- tico a ser instituído baseado no teste de sensibilidade aos fármacos. Até que a unidade básica receba o resultado destes exames e encami- nhe o paciente para referência, o esquema básico deve ser mantido.
Estão abolidos os esquemas IR e III.Além dos suspeitos de falência aos tuberculostáticos, os pacientes que apresentam as seguintes condições também deverão ser encaminhados para uma unidade de referência:
evidências clínicas de hepatopatia aguda (hepatite medicamentosa ou menos comumente viral), ou crônica (cirrose, hepatopatia alcoólica, hepatite viral B ou C);evidências clínicas de nefropatias (insuficiência renal crônica, pa- cientes em regime de diálise);infecção pelo HIV ou aids (para esta situação a referência será o SAE; manifestação clínica de efeitos adversos maiores ou Intolerância medicamentosa de difícil manejo.
Os pacientes que não se curam após tratamento com os esquemas padronizados pelo Programa Nacional de Controle da Tuberculose – PNCT/SVS/MS, podem ser portadores de bacilos resistentes aos tuber- culostáticos. A resistência deve ser confirmada por testes laboratoriais e é definida como:
· Monorresistência - Resistência a um fármaco.
· Polirresistência - Resistência a mais de um fármaco que não rifampicina e isoniazida.
· Multirresistência - Resistência simultânea à, pelo menos, rifampicina e isoniazida.
Resistência extensiva aos fármacos - Resistência à rifampicina e isoniazida, acrescida de resistência a uma fluoroquinolona e um medicamento injetável de segunda linha.
Estes pacientes e seus familiares serão atendidos por equipe multi- profissional especializada, em centros de referência que cumpram as normas de biossegurança, e estejam credenciados pelas coordenações municipais e estaduais de Tuberculose.
Em todos os esquemas, a medicação é de uso diário, e deverá ser admi- nistrada, de preferência, em uma única tomada em jejum ou, em caso de intolerância digestiva, junto com uma refeição.
Atenção especial deve ser dada ao tratamento dos grupos considerados de alto risco de intoxicação, como pessoas com mais de 60 anos, em mau estado geral e alcoolista.
A rifampicina interfere na ação dos contraceptivos orais, devendo as mulheres, em uso desse medicamento, receber orientação para utilizar outros métodos anticoncepcionais.
Complicações 
Reações adversas ao uso de drogas antituberculose 
- A maioria dos pacientes submetidos ao tratamento de Tuberculose, consegue comple- tar o tempo recomendado, sem sentir qualquer efeito colateral relevan- te. Os fatores relacionados às reações são diversos. Todavia, os maiores determinantes dessas reações se referem à dose, horários de adminis- tração da medicação, idade do doente, seu estado nutricional, alcoolis- mo, condições da função hepática e renal e coinfecção pelo HIV.
A conduta adequada está apresentada, de forma esquemática, nos quadros abaixo, conforme a classificação: efeitos menores e efeitos maiores. Os efeitos menores ocorrem entre 5 a 20% dos casos, e são assim classificados, porque não implicam em modificação imediata do esquema padronizado (Quadro 43); os efeitosmaiores são aqueles que implicam interrupção, ou alteração do tratamento e são menos fre- quentes, ocorrendo em torno de 2%, podendo chegar a 8% em serviços especializados .
Aspecto Epidemiológico
 A Tuberculose não apresenta variações cíclicas ou sazonais, de importância prática. A prevalência observada é maior em áreas de grande concentração populacional, e precárias condições sócio-econômicas e sanitárias. A distribuição da doença é mundial, com tendência decrescente da morbidade e morta- lidade nos países desenvolvidos. Nas áreas com elevada prevalência de infecção pelo HIV, vem ocorrendo estabilização, ou aumento do nú- mero de casos e óbitos por Tuberculose. Estão mais sujeitos à doença, indivíduos que convivam (contatos) com doente bacilífero, determina- dos grupos com redução da imunidade, silicóticos e pessoas que este- jam em uso de corticosteróides, ou infectados pelo HIV.
Vigilância Epidemiológica
Objetivos - O principal objetivo da vigilância epidemiológica é iden- tificar as possíveis fontes de infecção. Deve ser feita investigação epi- demiológica, entre os contatos de todo caso novo de Tuberculose e, prioritariamente, nos contatos que convivam com doentes bacilíferos, devido ao maior risco de infecção e adoecimento que esse grupo apre- senta.
Educação em Saúde e Participação da Comunidade 
Além das medidas descritas acima, é necessário esclarecer à comunidade, quanto aos aspectos importantes da doença, sua transmissão, prevenção e tratamento. O desconhecimento leva à discriminação do doente, no âmbito familiar eprofissional. O afasta- mento compulsório do trabalho contribui para o agravamento do so- frimento do paciente sendo uma das dificuldades relacionadas às ações de educação em saúde se concentram em dois problemas. 
O primeiro diz respeito à falta de interesse dos usuários em participar das atividades promovidas. O segundo está relacionado à falta de qualificação profissional das equipes de Saúde da Família que lidam com a TB, como área estratégica da ABS. Com relação ao primeiro problema, do paciente.A equipe Multidiciplinar devem promover práticas educativas em saúde devem estar voltadas para melhoria da saúde da população, porém esta tem que estar comprometida e aliada a esse processo promover ou criar,relações de vínculo entre profissionais da saúde e usuários, capazes de aguçar o diálogo, a troca de saberes, o aprendizado mútuo e a participação de todos no controle da doença.
M.C.P. 26 anos, sexo masculino, chegou à ESF próxima à sua casa queixando febre de 37.9°C ao anoitecer, tosse frequente seca e dor torácica há mais ou menos 2 meses, além da falta de apetite e perda de 05 Kg em um mês. Ao ser atendido pelo enfermeiro da unidade foram identificados à ausculta pulmonar MVF com roncos difusos bilaterais, palidez cutâneo-mucosa +++/4+, dispnéia leve com dor torácica e tosse seca freqüente, AC: BNF com RCR em 2T, abdomem com MMHH presentes nos quatro quadrantes. Dados vitais: Tax= 38,0ºC, FR = 24 ipm; P= 99bpm e PA = 120X70 mmHg. O enfermeiro então encaminhou o paciente ao médico da unidade que solicitou Raios X de tórax em PA e perfil, BAAR de escarro e hemograma e inicio tratamento com rifampicina + izoniazida + pirazinamida e etambutol por 4 meses além de + 2 meses com rifampicina + izoniazida.
Referência
Ministério da Saúde;Guia de bolso<http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/doencas_infecciosas_parasitaria_guia_bolso.pdf>acessado em 22deabr.2019
Imagem da ficha do SINAN<https://www.google.com/search?q=ficha+de+notifica%C3%A7%C3%A3o+do+sinan&rlz=1C1RNAN_enBR463BR463&source=lnms&tbm=isch&sa=X&ved=0ahUKEwjDpPuFneXhAhUDheAKHVkRCN0Q_AUIDigB&biw=1280&bih=689#imgrc=liTKo4Q0UDOJgM:> acessado em 22de abril de 2019.
Ministério da Saúde; Guia de vigilância epidemiológica- Fundação Nacional de Saúde. Vol.2,Brasília,agosto de 2002.