Resumo MED Pneumonias - Vicktor (R1 de Oftalmologia)

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07 PNEUMONIAS
QUANDO INTERNAR NA PAC?
Indicações de internação:
Avaliar presença de doenças associadas
CURB65 ≥ 2
SatO2 < 90%
Avaliar fatores sociais, econômicos e cognitivos
Julgamento clínico
Antibioticoterapia:
(1) ambulatório
previamente hígido: macrolídeo ou doxiciclina
Comorbidades; atb ≤ 3 meses (optar agora por classe diferente): 
fluoroquinolona respiratória (levo, moxi ou gmi) OU associação beta-
lactamico (amoxicilina pura ou associada, cefuroxima, ceftriaxona) com 
macrolídeo (azitromicina, claritromicina)
CARGA TABÁGICA > 20 ANOS/MAÇO = GRANDE RISCO DE DPOC = Principal 
agente da PNM pode ser o Haemophilus influenzae, o mais relacionado em até 50% 
das exacerbações
EMPIEMA: Fase exsudativa → Fase fibrinopurulenta → Fase de organização
ATB: Daptomicina não age no pulmão
PAC + comorbidades: o tratamento mínimo é beta-lactâmico + macrolídeo
qualquer comorbidade mesmo, seja cardiopatia
TODO TTO AMBULATORIAL =
orientar sinais de alarme: piora do estado geral, rebaixamento do nível de 
consciência e vômitos intensos que inviabilizem o uso de dorgas orais
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Reavaliação em 24-48h
INFLUENZA
Oseltamivir: baixos benefícios, pode ser prescrito para Recém-nascido
Vacina composta por 2 A e 1B
= ATÍPICO!
🚨Precaução é por gotícula e NÃO AEROSSOL, só máscara cirúrgica manter por 
até 7 dias após início dos sintomas ou por mais 24h após termino de febre ou 
sintomas respiratórios.
DEFINIÇÃO DE CASO
Indivíduo que apresente febre de início súbito, mesmo que referida, 
acompanhada de tosse ou dor de garganta e pelo menos um dos seguintes 
sintomas: cefaleia, mialgia ou artralgia, na ausência de outro diagnóstico 
específico
Em crianças < 2 anos de idade: febre de início súbito (mesmo que referida) e 
sintomas respiratórios (tosse, coriza e obstrução nasal), na ausência de outro 
diagnóstico específico. 
GRUPOS DE RISCO DA SG → SRAG
Se infectados, oseltamivir
Gestantes
Adultos > 60 anos
Crianças < 5 anos
Quimioprofilaxia indicada se contato < 48h em indivíduos não vacinados (ou se 
vacina < 2sem), após exposição a caso suspeito ou confirmado de influenza 
Obs: < 9 anos, primovacinadas, necessitam 2 dose com intervalo 1m para 
serem consideradas vacinadas. Aquelas com condições ou FR expostas a 
caso sus ou conf com menos de 2sem da 2 dose ou no intervalo delas 
deverão receber quimioprofilaxia se tiverem comorbidades
INDICACOES DE VACINAÇÃO 
Não recomenda se uso de máscara em aglomerações 
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Etiqueta da tosse 
Higiene mãos 
MELHOR COBERTURA P TIPICOS E ATÍPICOS: ISOLADO É MACROLIDEO 
Pneumonite por aspiração gástrica = mendelson
CCQ
ANTIBIOTICOTERAPIA PARA PNEUMONIA POR ASPIRAÇÃO DE CONTEÚDO 
GÁSTRICO
Droga que cubra anaeróbios e que penetre no parenquima pulmonar = 
CLINDAMICINA
MYCOPLASMA - MANIFESTAÇÕES EXTRAPULMONARES
AGENTES TÍPICOS: PNEUMOCOCO HI SA GN como (KLEBSIELLA E 
PSEUDOMONAS)
Agentes atípicos: Mycoplasma p; Chlamydia p. legionella e vírus respiratórios….
AVALIAÇÃO DA NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO
Segundo a SBPT o CURB-65 não deve sr avaliado de forma isolada, mas sim em 
várias etapas
1. avaliar a presença de doenças associadas
2. avaliar CURB 65
3. avaliar o grau de oxigenação e o comprometimento radiológico: spo2 <90%; a 
radiografia de tórax com extensão radiológica e derrame pleural suspeito de 
empiema
4. avaliar os fatores sociais e cognitivos: ausencia de familiar ou cuidados no 
domicílio , necessidade de observação da resposta ao tratamento; capacidade 
de entendimento da prescrição
5. avaliar os fatores economicos: acesso aos medicamentos; retorno para 
avaliação 
6. avaliar a aceitabilidade da medicação oral 
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7. julgamento clínico 
DERRAME “PUNCIONÁVEL”:
RX:
perfil com altura > 5cm 
lawrell com altura >1cm (DL) da lamina
20% hemitórax (ou mais ocupado do hemitorax pelo rderrame)
OBS: Se não “correu”: USG (não correu após DL comparado ao normal)
Se for septado: Pleuroscopia 
TRATAMENTO EMPÍRICO DA PAC PARA, levar em conta o perfil do paciente
pacientes com comorbidades
No caso de doenças cronicas do coração, pulmão, fígado ou rim;
alcoolismo
diabetes
neoplasias
asplenia
imunossupressão
Uso de antibiótico nos 3 meses anteriores
fatores de risco para pneumococo resistente
residentes em regiões e alta incidência de pneumococo resistente a macrolídeos
= Devem ser tratados com fluoroquinolona respiratoria OU associação macrolídeo 
+ betalactâmico 
Se uso de macrolídeo nos ultimos 45 dias = evitar; preferir uma quinolona 
respiratória
PARA INTERNAÇÃO EM UTI
Exige critérios de PAC Grave (1 maior ou 3 menores)
maiores:
choque séptico ou ventilação mecânica
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menores:
fr > 30; p/f < 250; infiltrado multilobar; confusão / desorientação ; ureia > 43; 
leucopenia (< 4k); plaquetopenia (<100k); hipotermia ou hipotensão
OU CURB ≥ 3
MORAXELLA CATARHALIS
COCO GRAM NEGATIVO 
FALHA TERAPEUTICA: 48-72H APÓS A INTRODUÇÃO DO ATB SEM MELHORA 
CLÍNICA 
PSEUDOMONAS, risco de
crescimento em meio de cultura
fatores de risco: doença estrutural pulmonar (bronquiectasia, fibrose cística), DPOC 
grave com exacerbações frequentes e uso prévio de antibióticos e corticoides
Usar B-lactamicos com ação antipseudomonas associados a fluoroquinolonas com 
esta ação (Ex piperacilina-tazobactam ou cefepima + Levo ou ciprofloxacino)
Se algum fator de risco para MSRA = vanco ou linezolida
FTV
DÇ PARENQUIMATOSA = FTV AUMENTADO → Com exceção da atelectasia 
Como pnm 
DÇ PLEURAL = FTV REDUZIDO 
CASO 01
PADRÃO E CONVENÇÃO DA DISTRIBUIÇÃO DOS LEUCÓCITOS…. MAIOR 
NEUTRÓFILO, A ESQUERDA 
DEFINIÇÕES
Comunitária (PAC)
Adquirida fora do ambiente hospitalar (incubação ˜48h)
Hospitalar (PAH)
iniciada ≥ 48h da admissão hospitalar
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Associada a ventilação mecânica (PAVM)
iniciada ≥ 48 do início da VM invasiva
PNEUMONIA COMUNITÁRIA
PATOGENIA
Aspiração (= microaspiração)/ inalação (ex legionella) / hematogenica (= S. aureus 
gosta = “metastatizante”) /extensão direta
microaspiraçao VAS = colonizada para gram positivo → pneumococo é o 
destaque 
DIAGNÓSTICO
Clínica + radiografia
CLÍNICA
febre, tosse, dispneia, dor torácica, crepitações…
RADIOGRAFIA
Lobar x Broncopneumonia (sujou todo o pulmão, ao contrário da lobar que é quase 
tudo pneumococo, aqui não dá p sugerir)
-Opacidade (quando respeita o limite lobar → pensa sempre em pneumococo 
“hepatização do lobo”) opacidade difusa
🚨CASOS GRAVES, REFRATÁRIOS, UTI (= pesquisar o agente)
Como pesquisar o agente? Hemocultura, escarro, antígeno urinários (p/ pneumococo) , 
teste moleculares
AGENTES
→Típicos: respondem ao B-lactâmico e a facilidade de ser corado pelo gram?
respondem a beta lactamico + coram pelo gram (aspecto roxo)
🥇⭐Streptococccus pneumoniae (diplococo gram+) 2 cocos roxos
Mais comum
Escarro ferruginoso
Derrame pleural
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Pneumonia redonda (ou pseudotumor) (a melhora radiológica após tto leva 
até 2 meses)
⭐Haemophilus influenzae (coco bacilo gram negativo) ora como coco ora 
como bacilo
Idosos, portadores de DPOC
⭐Klebsiella pneumoniae (bacilo gram negativo) 
Etilista, diabético, lobo pesado, necrosante 
Lobo pesado pende a cisura para baixo no perfil - o 1% da lobar que não 
seria pneumococo
⭐Staphylococcus aureus (cocos gram-positivos em cacho de uva🍇)
Pós-gripe / usuários de drogas IV
Grave, necrosante, derrame, pneumatocele (tão forte que chega a destruir os 
septos interalveolares) se AIDS = pneumocistose
SE EU VOU ficando fraco os gram negativos se proliferam 
→Atípico: não respondem a b-lactamicos (sem peptidoglicanos na parede) 
nem coram pelo Gram
🥈⭐Mycoplasma pneumoniae → gripão + arrastado
“Gripão” + miringite bolhosa / anemia hemolítica / Raynaud 
⭐Legionella pneumophila nada gripal é grave mesmo e rápida piora
Quadro típico e grave / sinal de Faget / sintomas GI
Hiponatremia / transaminases
Teste do antígeno urinário pode ajudar
⭐CLAMÍDIA é gripão que não melhora
TRATAMENTO a grande dupla da pnm pacé pneumococo e mycoplasma → tto 
empírico deve abordar os 2
ONDE TRATAR? duas ferramentas
󾠮CURB-65: risco de mortalidade, 1 ponto para cada critérios vai de 0 a 5pts. casa 
com atb vo ou enfermaria?
C-onfusão mental
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U-reia > 43 mg/dl 󾓦. BR Ur > 50 mg/dl (SBPT)�
R-espiração (FR ≥30)
B-aixa pressão (PAS ≤90 ou PAD≤60)
65-Idade
➡0-1: ambulatório; ≥2: internação (≥ 3 = 14-22% de mortalidade)
⚠Atenção primária: CRB-65≥ 1: internação (discutível a idade nesse caso se 
ótimo estado geral e nenhum comprometimento)
󾠯ATS / IDSA: enfermaria ou UTI?
Maiores
choque séptico / ventilação invasiva
Menores
C/ U / R / B (qq 1 presente)
Multilobar
P/F < 250
⬇Leucopenia ou plaquetopenia
Hipotermia
UTI se 1 maior ou 3 menores 
COMO TRATAR?
AMBULATÓRIO (📆5 DIAS)
Pneumococo, Mycoplasma (já inclui clamidia), H. influenzae 
󾠮 SEM FATORES DE RISCO
Amoxicilina � OU macrolídeo �󾓦 (azi/clari) OU doxiciclina(está só nos 
󾓦, br resistente)
󾠯 COMORBIDADES / ATB ≤3M /PNEUMO RESISTENTE (preciso ampliar 
reforço para GN)
Amoxicilina + macrolídeo OU quinolona respiratória (moxi, gemi ou levo)
ENFERMARIA (7-10 DIAS) Já tem que ampliar mesmo p GN, o de cima só que 
venoso (INTERNOU = NA VEIA)
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Pneumococo, Mucoplasma, Gram negativo
Beta lactamico (ceftriaxona) + macrolídeo OU quinolona respiratória (moxi ou 
levo)
TERAPIA INTENSIVA. (7-10 DIAS)
Pneumococo, Mycoplasma, Gram (negativos) - → abordar +legionella (Td 
paciente grave)
SEM FATORES DE RISCO
B-lactâmico MAIS azitro OU quinolona respiratória 
(Ceftriaxona / ampi-sulbactam) agora é um beta que pega mais gram 
negativo….
não pode quinolona isolada, mantém o beta lactamico junto
POSSÍVEL MRSA (cateter, usuário droga, dialitico)
Associar vanco ou linezolida
3ª medicação é DAPTOMICINA não dapta no pulmão
POSSÍVEL Pseudomonas (é resistente ao ertapenem) se já viu GN na 
cultura já cobre pseudomonas
Trocar B-lactâmico: pipe-tazo / cefepime / imipenem MAIS levo ou cipro 
(eles se [] na corrente sanguínea, logo cipro é bom para bacteremia por 
pseudomonas)
ASPIRATIVA (IBP aumenta risco anaeróbios)
Inicialmente: ampicilina-sulbactam, ertapenem ou fluoroquinolona (levo ou 
moxi)
Clincamicina se risco elevado de aneróbios (doença periodontal grave, 
pnm necrotizante ou abscesso pulmonar)
Se DPOC há mais Hi, porém o pneumococo permanece o principal agente
COMPLICAÇÕES - PNEUMONIA COMUNITÁRIA
COMPLICAÇÕES
DERRAME PLEURAL⭐
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Achados característicos: velamento do seio costofrênico, parábola de Damoiseau
é mandatório fazer a toracocentese???????
Indicação de toracocentese: perfil > 1cm / ortostase > 5cm
Critérios de Light - exsudato (≥1 critério): → qualquer 1 critério será pela pnm (se 
não for diurético? se for tratar a pneumonia)
󾠮 LDH pleural / sérica > 0,6
󾠯 LDH pleural > 2/3 do limite superior no soro (acima de 200 geralmente)
󾠰 Proteína pleural / sérica > 0,5
Complicado (≥1 critério): Nem todo parapneumonico precisa drenar / Abaixo 
indicações de drenagem torácica
pH < 7,2 (do liq pleural); 
Glicose <40-60; 
LDH > 1.000; 
Bactérias no gram ou cultura; 
Pus (empiema) / aspecto purulento
obs: derrame não complicado drenar também se ocupar mais de 1/2 do hemisfério 
Tratamento
não complicado: ATB 
complicado: ATB + drenagem torácica em selo dágua 
Abordagem DP parapneumônico (Crianças)
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⭐ABSCESSO PULMONAR
≥2cm. (<2cm =PNM necrosante) tem nivel hidroaereo…
Fator de Risco 
Macroaspiração (atenção a anaeróbios)
Evolução: (etilista = sedado e vomitando….. )
horas: pneumonite química (🚨Mendelson) (suspeitar se não respeita o tempo 
incub da bact 2d)
dias: pneumonia aspirativa 
Clínica:
evolução arrastada, secreção fétida…. (dias de evolução)
Tratamento (praticamente p pegar germes de boca)
Amoxi-clav / clindamicina
Precisa drenar? não, já cospe a secreção e faz a fisioterapia respiratória….
PNEUMONIA HOSPITALAR OU NOSOCOMIAL 
48h após admissão
ASSOCIADA A VENTILAÇÃO MECANICA (PAVM)
48h após intubação e VM
DIAGNÓSTICO
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Infiltrado pulmonar (novo ou progressivo) + ≥ 2 sinais de infecção:
Febre
Leucocitose ou leucopenia
Secreção purulenta
Piora da oxigenação
AGENTES (pensa nos GP, mas tem que ter em mente GN entéricos….., pseudomonas, 
S. aureus e outras bactérias MDR
Gram negativos entéricos (P. aeruginosa) e S. aureus
Atenção: MRSA e Gram (-) MDR
TRATAMENTO (pede as culturas… e antibiograma)
ANTIBIOTICOTERAPIA PADRÃO
Mínimo: pegar GN entérico cobrindo pseudomonas e s .aureus
Cefepime ou pipe-tazo ou imi/ meropenem
RISCO DE GRAM (-) MDR (EX: FIBROSE CÍSTICA)
Associar: aminoglicosídeo ou cipro / levofloxacino ou aztreonam
RISCO DE MRSA
Associar: vanco ou linezolida
VM + ATB IV ≤90 DIAS OU DIÁLISE OU CHOQUE SÉPTICO OU SDRA OU > 5 
DIAS DE INTERNAÇÃO
Escolher um de cada grupo acima (Ex: cefepime + levo + vanco)
🚨PNEUMONIA HOSPITAL
Definição: pós 48h de internação
Nos primeiros 5 dias de internação a flora orofaríngea = PAC (S. pneumoniae, H. 
influenzae ou GN entéricos [Enterobacteriaceae]), após 5 dias que predominam 
patógenos hospitalares (Pseudomonas, MRSA, etc)
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🚨PNEUMONIA ASSOCIADA A 
VENTILAÇÃO MECÂNICA (PAVM)
Definição: após 48-72h de internação
Como discutido nos itens anteriores desse caso clínico, estamos diante de uma 
pneumonia bacteriana que complicou com derrame pleural parapneumônico. O 
derrame parapneumônico, na maioria dos casos, é leve a moderado e livre, devendo 
ser puncionado sempre que possível! Afinal de contas, na presença de um derrame 
complicado, prosseguiremos com a drenagem. Como fazer? O paciente deve estar 
sentado, com os braços e a cabeça apoiados em travesseiros, sobre um anteparo 
(como uma mesa) ou com a mão ipsilateral ao derrame apoiada sobre o ombro 
contralateral ao derrame, de forma que a escápula seja projetada para frente. Com o 
dorso exposto, deve-se marcar o sítio de punção. Ele deve se localizar entre 5 e 10 cm 
de distância da coluna e no limite inferior da escápula. O sítio de punção sempre 
deverá ser localizado na margem superior de uma costela. Como o feixe 
vasculonervoso sempre passa logo abaixo das costelas, estaremos evitando sua lesão 
acidental. Além disso, não devemos puncionar abaixo da 9ª costela. A inserção de 
agulhas abaixo desse limite implica um maior risco de punção abdominal acidental. 
Mais um detalhe: apenas os derrames complicados devem ser submetidos à drenagem 
completa, o que inviabiliza a letra B.