Pneumonia Adquirida na Comunidade

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VITÓRIA CORREIA MOURA – T4C 
Pneumonia Adquirida na Comunidade (PAC) 
Introdução 
 Pneumonia é todo processo inflamatório agudo do parênquima pulmonar decorrente da infecção por algum micro-
organismo. 
 Pneumonia adquirida na comunidade são aquelas adquiridas fora de ambiente hospitalar/ clínicas de diálise/ asilos 
ou naqueles pacientes internados cujos sintomas se iniciaram em ATÉ 48 HORAS de internação (pois, nesse caso, o 
período de incubação é muito curto para que se considere que a pneumonia foi adquirida em ambiente hospitalar; 
muito provavelmente o paciente já “trouxe a bactéria” do ambiente extra-hospitalar). 
 
 A forma mais comum dos micro-organismos atingirem as vias aéreas inferiores é a aspiração de micropartículas da 
orofaringe contendo germes patogênicos, que vão depender da flora do indivíduo e de fatores de risco para 
determinados grupos de bactérias. 
 Lembre-se: imunodepressão, internação hospitalar, idade avançada e presença de comorbidades são condições que 
aumentam a probabilidade de colonização da orofaringe por bactérias gram-negativas. 
 Usuários de drogas intravenosas apresentam risco aumentado para a infecção por via hematogênica. 
 Pode ocorrer pneumonia mesmo se as defesas estiverem normais, em caso de germe altamente virulento ou grande 
inóculo de bactérias. 
 
Padrões histológicos 
 Pneumonia lobar  Consolidação de todo, ou quase todo, um lobo pulmonar. O Streptococcus pneumoniae é o 
micro-organismo causador mais comum, mas qualquer bactéria de alta virulência pode desenvolver esse padrão. 
 
 Broncopneumonia  Consolidação alveolar multifocal (múltiplos focos acinares) que predomina na região 
peribrônquica. Esse é o tipo mais frequente de apresentação da pneumonia. 
 
 
 
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Micro-organismos envolvidos 
 Pneumonia causada por micro-organismos típicos  S. pneumoniae (pneumococo – o agente etiológico mais 
comum da PAC); H. influenzae; S. aureus; K. pneumoniae; P. aeruginosa. 
 
 Pneumonia causada por micro-organismos atípicos  São aqueles que não podem ser isolados pelas técnicas de 
cultura em meios convencionais, não podem ser detectados pela coloração com Gram e não podem ser tratados com 
betalactâmico. Exemplos são: Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Legionella pneumophila e vírus. 
 
 
Fatores de risco 
 Idade avançada; 
 Tabagismo, DPOC, asma; 
 Alcoolismo; 
 Imunossupressão; 
 DM, ICC, Doenças cerebrovasculares; 
 Uremia crônica; 
 Infecções virais; 
 Queda da consciência. 
Pneumonia lobar Broncopneumonia 
 
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DIAGNÓSTICO DE PNEUMONIA: CLÍNICA + EXAME FÍSICO + RADIOGRAFIA COM INFILTRADO PULMONAR 
Quadro clínico 
 Pneumonia causada por micro-organismos típicos  Instalação hiperaguda em dois a três dias de febre alta (39 a 
40°C), calafrios, dor pleurítica, queda do estado geral, tosse com secreção esverdeada, astenia, cefaleia, mialgia e 
imagens de consolidação alveolar na radiografia de tórax. 
 Pneumonia causada por micro-organismos atípicos (Mycoplasma pneumoniae e Chlamydia pneumoniae)  Lembra 
uma virose respiratória prolongada: Febre menos elevada, dor de garganta, mal estar, calafrios infrequentes, tosse 
seca (sintoma predominante) e radiografia de tórax mostrando infiltrado intersticial ou broncopneumônico (em vez 
de grandes consolidações alveolares). 
 
RX de tórax 
 Pode ser infiltrado alveolar do tipo broncopneumônico (mais comum qualquer que seja o agente etiológico), 
pneumonia lobar ou ainda infiltrado retículo-nodular (mais frequente na pneumonia por germes atípicos). 
 A pneumonia por micro-organismos atípicos costuma apresentar a chamada dissociação clinicorradiológica  o 
exame do aparelho respiratório costuma ser normal ou revelar apenas discretos estertores crepitantes ou sibilos, mas 
a radiografia de tórax frequentemente mostra um infiltrado pulmonar maior do que o esperado. 
 A radiografia torácica não deve ser utilizada para acompanhar a melhora do paciente, pois esse exame pode se 
manter alterado durante semanas, apesar da melhora clínica! 
 Obs.: Existe uma infinidade de doenças não infecciosas que podem se manifestar como infiltrado pulmonar na 
radiografia, como por exemplo edema pulmonar da ICC descompensada, TEP, SDRA por causa não infecciosa, 
síndrome de Loeffler. 
 
TC de tórax 
 Pode ajudar nas situações em que a acurácia do RX é mais baixa, como em obesos, imunossuprimidos e naqueles com 
alterações radiológicas prévias. 
 
Exames laboratoriais 
 GASOMETRIA ARTERIAL: No caso de SpO2 ≤ 90% ou na presença de pneumonia considerada grave. Os achados mais 
frequentes são hipoxemia e alcalose respiratória 
 HEMOGRANA: Exame de baixa sensibilidade e especificidade. Pode haver leucocitose com desvio a esquerda. 
 PCR e PRO-CALCITONINA: Marcadores inflamatórios, que se elevam principalmente nas infecções bacterianas. 
 GLICEMIA, ELETRÓLITOS e ENZIMAS HEPÁTICAS: Podem identificar doenças associadas e colaborar na decisão de 
internação. A hiponatremia grave e elevação das enzimas hepáticas são mais comuns na pneumonia por Legionella. 
 
PRINCIPAIS EXAMES DISPONÍVEIS PARA BUSCAR O AGENTE ETIOLÓGICO 
Exame de Escarro 
 Deve ser solicitado para: 
 Pacientes INTERNADOS com pneumonia comunitária GRAVE. 
 Pacientes que estão recebendo tratamento empírico com cobertura para MRSA ou Pseudomonas, que tenham 
fatores de risco ou história de colonização por esses patógenos. 
 Pacientes que tenha sido internados e utilizados antibiótico parenteral nos últimos 90 dias. 
 
 Enviar para Bacterioscopia de escarro pelo Gram (precisa ter uma concentração alta no material examinado) e 
Cultura quantitativa. 
 
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 O material escarrado deve ser proveniente das VIAS AÉREAS INFERIORES e não da faringe ou cavidade oral. O escarro 
é considerado confiável quando possui > 25 neutrófilos polimorfonucleares e < 10 células epiteliais por campo. 
 O exame de escarro NÃO deve retardar o início da antibióticoterapia empírica. 
 
Hemocultura 
 Indicado apenas com pacientes internados com PAC grave ou que estejam recebendo tratamento empírico cobrindo 
MRSA ou Pseudomonas. 
 A sensibilidade é baixa. 
 
Broncofibroscopia 
 Exame invasivo de escolha para a coleta de material das vias aéreas inferiores. 
 Indicada nos casos de: 
 Pneumonia não responsiva aos antibióticos e 
 Pneumonia em imunodeprimidos. 
 
 O material deve ser enviado para Gram, BAAR, micologia, cultura quantitativa para germes comuns, cultura para BK 
e fungos. 
 
 
TRATAMENTO DA PAC 
 CURB-65 ≥ 2 pontos = INTERNAÇÃO! 
 Confusão mental (1 ponto). 
 Uréia ≥ 43 mg/dL (1 ponto). 
 Respiração ≥ 30 irpm (1 ponto). 
 Baixa pressão: PAS < 90 mmHg ou PAD ≤ 60 mmHg (1 ponto). 
 65 anos de idade ou mais (1 ponto). 
Obs.: mesmo com um escore CURB-65 de 0 ou 1, pode ser indicada internação hospitalar, caso o paciente não conte com 
apoio em casa, principalmente se for idoso ou se apresentar comorbidades agravadas pela infecção. 
 
RESUMINDO: 
Pacientes em tratamento ambulatorial  Tratamento empírico sem exames microbiológicos. 
Pacientes internados  Coletar amostras para rastreamento microbiológico antes de iniciar antibiótico. Não esperar 
o resultado do estudo bacteriológico para iniciar o tratamento. 
 FR ≥ 30 irpm 
PaO2/ FiO2 ≤ 250 
1 critério maior OU 3 critérios 
menores = TERAPIA INTENSIVA 
 
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 Para que possamos suspender a antibióticoterapia, o paciente deve estar afebril por, no mínimo, três dias. 
 
 Pneumonias comunitárias graves ou aquelas causadas por germes que levam à necrose parenquimatosa (S. 
aureus, Klebsiella spp., anaeróbios) devem ser tratadas por três semanas ou mais. 
 
 Cinco dias de tratamento normalmente são suficientes para casos de PAC não complicada. 
 
 Pacientes que estejam se alimentando, hemodinamicamente estáveis eapresentando melhora clínica 
devem receber antibiótico oral sempre que possível. 
 
 Não usar o RX como critério para alta ou suspensão do antibiótico. 
 
 ESCOLHA EMPÍRICA DO ANTIBIÓTICO AMBULATORIAL: 
 Paciente previamente hígido, sem fatores de risco para pneumonia resistente: 
- AMOXICILINA ou 
- MACROLÍDEO (Azitromicina, Claritromicina) ou 
- DOXICICLINA. 
 
 Paciente com comorbidades (doenças crônicas do coração, pulmão, fígado e rim, DM, alcoolismo, câncer, 
asplenia), uso de antibiótico nos últimos três meses, regiões de alta prevalência de pneumococo resistente 
aos macrolídeos: 
- FLUOROQUINOLONA RESPIRATÓRIA (Levofloxacino) ou 
- MACROLÍDEO (Azitromicina, Claritromicina) + BETALACTÂMICO (Amoxicilina, Ceftriaxone). 
 ESCOLHA EMPÍRICA DO ANTIBIÓTICO NA ENFERMARIA: 
 FLUOROQUINOLONA RESPIRATÓRIA (Levofloxacino) ou 
 MACROLÍDEO (Azitromicina, Claritromicina) + BETALACTÂMICO (Ceftriaxone, Cefotaxima, Amoxicilina com 
Clavulanato). 
 ESCOLHA EMPÍRICA DO ANTIBIÓTICO NA TERAPIA INTENSIVA: 
 Mínimo recomendado: 
- BETALACTÂMICO (Ceftriaxone, Cefotaxima, Ceftarolina) + AZITROMICINA ou 
- BETALACTÂMICO (Ceftriaxone, Cefotaxima, Ceftarolina) + FLUOROQUINOLONA. 
 
 Pensando em Pseudomonas aeruginosa: 
- BETALACTÂMICO (Piperaciclina-tazobactam, Cefepime, Ceftazidime, Imipenem) + FLUOROQUINOLONA 
com ação antipseudomonas ± AMNINOGLICOSÍDEO ou 
- BETALACTÂMICO + AZITROMICINA + AMINOGLICOSÍDEO. 
 
 Pensando em MRSA (S. aureus resistente a Meticilina): acrescentar VANCOMICINA ou LINEZOLIDA. 
 
 Em alérgicos à penicilina internado em CTI  Substituir o betalactâmico por Aztreonam. 
 
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Principais complicações 
 DERRAME PARAPNEUMÔNICO: 
 Associação clássica: S. aureus, S. pyogenes. 
 Velamento do seio costofrênico na radiografia. 
 Toracocentese caso derrame > 1 cm ao Laurell  características de exsudato. 
 Indicações de drenagem em selo d’água  pH < 7,2; glicose < 60; LDH > 1.000 Ul; aspecto purulento (empiema); 
presença de bactérias no Gram. 
 
 Evolução dos empiemas ocorre em três fases: 
(1) Exsudativa ou aguda: sem formação de septações; drenagem em selo d’água. 
(2) Fibrinopurulenta ou subaguda: o depósito de fibrina tende a formar septações; drenagem associada à ruptura 
de septações com pleuroscopia ou fibrinolítico. 
(3) Fase de organização ou crônica: toracotomia ou toracoscopia com decorticação pulmonar/ desbridamento ou 
drenagem torácica aberta (pleurostomia). 
 
 ABSCESSO PULMONAR: 
 Definido como cavidade > 2 cm com nível hidroaéreo. 
 Associação clássica: broncoaspiração em paciente etilista, com doença neurológica ou rebaixamento de 
consciência  infecção por anaeróbios ± estreptococos microaerófilos da cavidade oral. 
 Diagnóstico diferencial importante: tuberculose. 
 Tratamento: clindamicina ou amoxicilina + clavulanato. Minoria dos pacientes necessita de drenagem ou cirurgia. 
 
 
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Pneumonia de resolução lenta ou não responsiva ao tratamento 
 Ausência de resposta em 48 a 72 horas com dose e posologia do antibiótico corretas. 
 Causas: 
 A bactéria é resistente ao esquema utilizado. 
 Existe coleção purulenta (empiema, abscesso) ou uma pneumonia obstrutiva. 
 Trata-se de um germe não coberto. 
 Febre do antibiótico. 
 O infiltrado não é infeccioso – neoplasia, TEP, vasculite, colagenose, BOOP, pneumonia eosinofílica. 
 
 Conduta: Solicitar broncoscopia com coleta de material para cultura quantitativa e, nos casos ainda duvidosos, biópsia 
transbrônquica. O anti-HIV deve ser solicitado. 
 Caso mesmo com esses métodos o diagnóstico não seja dado e o paciente permaneça doente, partir para a biópsia, 
guiada por toracoscopia ou a céu aberto. 
 
Principais agentes etiológicos 
 
 
Streptococcus pneumoniae 
(pneumococo) 
 Diplococo, gram-positivo, encapsulado. 
 Patógenos mais comum em quase todas as idades (exceto recém-nascidos). 
 Fatores de risco: demência, epilepsia, IC, doença cerebrovascular, alcoolismo, 
tabagismo, DPOC, infecção pelo HIV. 
 Pneumonia lobar e derrame parapneumônico. 
 Drogas eficazes: betalactâmico (cada vez mais resistente a esse ATB), 
macrolídeos, doxiciclina e fluroquinolonas respiratórias. 
 
 
Heamophilus influenzae 
 Cocobacilo, gram-negativo. 
 Causa comum de pneumonia em: pacientes com DPOC, idosos > 65 anos e 
crianças entre 3 meses e 5 anos. 
 Tratamento com cefalosporinas de 2ª ou 3ª geração, ou ainda amoxicilina + 
clavulanato. 
 
Moraxella catarrhalis 
 Diplococo, gram-negativa. 
 O uso de glicocorticoides por mais de três meses aumenta a proporção deste 
agente entre os patógenos da pneumonia na DPOC. 
 
 
Klebsiella Pneumoniae 
 Bastonete, gram-negativa. 
 Comum em alcoólatras e diabéticos. 
 Quando acomete o lobo superior, este lobo faz um abaulamento na sua borda 
inferior, dando o aspecto da chamada “pneumonia do lobo pesado”. 
 Risco de formar abscesso pulmonar. 
 Tratamento com cefalosporina de 3ª ou 4ª geração. 
 
 
 
Staphylococcus aureus 
 Coco, gram-positiva. 
 Alta virulência = letalidade elevada. 
 Risco aumentado em: usuários de drogas endovenosas, portadores de infecções 
cutâneas, pacientes com infecção pelo influenza, portadores de DRC terminal. 
 É comum ocorrer derrame parapneumônico. 
 Formação de pneumatoceles (bolhas de ar contidas pelo parênquima pulmonar 
decorrentes de microperfurações brônquicas). 
 Tratamento com oxacilina venosa. 
 
 
Pneumonia Aspirativa por 
Anaeróbios 
 Bactérias que colonizam a cavidade oral (flora mista)  aspiração  atingem 
as vias aéreas inferiores. 
 Pacientes com maior risco de aspiração: queda do nível de consciência (AVE, 
convulsões, intoxicação alcoólica). 
 Mais comum no pulmão DIREITO (pelo fato do brônquio fonte direito ser mais 
retificado com a traqueia). 
 A droga de escolha é a clindamicina, seguida de amoxicilina + clavulanato.