[INFECTOLOGIA] PrEP e PEP

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PROFILAXIA PRÉ-EXPOSIÇÃO - PrEP
INTRODUÇÃO A Profilaxia Pré-Exposição (PrEP, do inglês Pre-Exposure Prophylaxis) ao vírus da
imunodeficiência adquirida (HIV) consiste no uso de antirretrovirais (ARV) orais para
reduzir o risco de adquirir a infecção pelo HIV.
AVALIAÇÃO
CLÍNICA E
LABORATORIAL
AVALIAÇÃO DO ENTENDIMENTO E MOTIVAÇÃO PARA INÍCIO DA PrEP
A pessoa candidata ao uso da PrEP deve compreender no que consiste essa estratégia
e como ela se insere no contexto do gerenciamento do seu próprio risco de adquirir a
infecção pelo HIV, de forma a avaliar sua motivação para iniciar o uso da profilaxia.
Também se deve explicar às pessoas que a PrEP é um método seguro e eficaz na
prevenção do HIV, com raros eventos adversos, os quais, quando ocorrem, são
transitórios e passíveis de serem manejados clinicamente.
TESTAGEM PARA HIV
Para a indicação do uso de PrEP, deve-se excluir, clínica e laboratorialmente, o
diagnóstico prévio da infecção pelo HIV.
Recomenda-se a realização de teste rápido (TR) anti-HIV, utilizando amostra de sangue
total. Testes rápidos realizados com amostras de fluido oral (FO) estão contra indicados
na consulta inicial.
Caso os testes rápidos realizados com amostras de sangue total, soro ou plasma não
estejam disponíveis, poderão ser utilizados exames laboratoriais para o rastreamento da
infecção pelo HIV. Em todas as consultas para PrEP (inicial e seguimento), é necessário
realizar novo exame para HIV.
EXCLUSÃO DE INFECÇÃO VIRAL AGUDA PELO HIV
Recomenda-se avaliar ativamente, em todas as consultas de PrEP, a presença ou relato
das últimas quatro semanas de sinais e sintomas inespecíficos de infecção viral, que
podem corresponder à infecção viral aguda pelo HIV.
Em caso de suspeita clínica de infecção aguda pelo HIV, com ausência de marcadores
imunológicos, deve-se realizar o exame de carga viral do HIV, a fim de reduzir o período
de janela diagnóstica. Nesse caso, o início da PrEP deve ser postergado até o
esclarecimento diagnóstico.
TESTAGEM E TRATAMENTO DAS IST
Indivíduos elegíveis para PrEP apresentam maior risco para a aquisição de outras IST,
uma vez que essas infecções compartilham as mesmas vias de transmissão do HIV.
Assim, recomenda-se realizar a testagem para sífilis, preferencialmente por teste rápido,
instituindo-se o tratamento quando indicado. Indica-se, também, pesquisa para
Chlamydia sp. e gonococo, quando disponível, e tratamento, quando indicado.
TESTAGEM PARA HEPATITES VIRAIS E VACINAÇÃO PARA HEPATITE B
Indivíduos sexualmente ativos (especialmente HSH) ou que usam drogas apresentam
maior risco de aquisição de hepatite pelo vírus B (HBV) e hepatite pelo vírus C (HCV).
Recomenda-se a investigação inicial das hepatites virais B e C utilizando
preferencialmente testes rápidos.
O perfil sorológico para as hepatites virais B (HBsAg, anti-HBs e anti-HBc – total e IgM)
e C (anti-HCV) deve ser documentado em todas as pessoas com indicação de PrEP,
com exames solicitados e coletados na consulta inicial.
A vacinação contra a hepatite B é recomendada para todas as pessoas, em qualquer
faixa etária. Os segmentos populacionais com indicação de PrEP também são
prioritários para receber o esquema vacinal completo.
AVALIAÇÃO DA FUNÇÃO RENAL E HISTÓRIA DE FRATURAS PATOLÓGICAS
A avaliação da função renal é realizada em todos os indivíduos candidatos à PrEP,
principalmente aqueles com idade superior a 30 anos. por meio da dosagem de:
- Creatinina sérica;
- Clearance de creatinina (ClCr);
- Recomenda-se avaliar o histórico e fatores de risco para doença renal.
Recomenda-se reavaliação da função renal a cada 12 meses no seguimento da PrEP.
Porém, deve-se reavaliar a cada 6 meses nos casos onde:
- Idade > 50 anos; ou
- História de comorbidades; ou
- ClCr < 90 mL/min
Não está indicado a realização rotineira de densitometria óssea (DO) com o teste DEXA
ou outra avaliação de massa óssea antes do início de PrEP ou para monitoramento de
indivíduos em uso da profilaxia.
Porém, indivíduos com histórico de fratura óssea por fragilidade patológica ou fatores de
risco significativos para osteoporose devem ser encaminhados para avaliação e
acompanhamento médico e laboratorial específico.
ELEGIBILIDADE CRITÉRIOS DE INCLUSÃO
- Pessoas a partir de 15 anos;
- Peso corporal ≥ 35 kg;
- Sexualmente ativas;
- Contexto de risco para aquisição de HIV.
CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO
- Resultado de teste de HIV positivo;
- Clearance de creatinina (ClCr) estimado abaixo de 60 mL/min.
ABORDAGEM
PROFILÁTICA
PREVENÇÃO COMBINADA
Dentro do conjunto de ferramentas da prevenção combinada do HIV, também se
inserem:
● Testagem regular para a infecção pelo HIV;
● Profilaxia Pós-Exposição ao HIV (PEP);
● Uso habitual e correto de preservativos;
● Diagnóstico oportuno e tratamento adequado das IST;
● Redução de danos; › Gerenciamento de risco e vulnerabilidades;
● Supressão da replicação viral pelo tratamento antirretroviral (Indetectável =
Intransmissível, ou I = I);
● Imunizações;
● Prevenção da transmissão vertical do HIV, da sífilis e da hepatite B.
TRATAMENTO FÁRMACOS
Fumarato de tenofovir desoproxila + entricitabina (TDF/FTC): comprimidos de 300 mg +
200 mg.
● Homens cisgêneros, pessoas não binárias designadas como do sexo masculino
ao nascer, e travesti s e mulheres transexuais - que não estejam em uso de
hormônios a base de estradiol - devem tomar pelo menos quatro comprimidos
por semana;
● Mulheres cis, pessoas trans designadas do sexo feminino ao nascer e qualquer
pessoa em uso de hormônio a base de estradiol devem ingerir pelo menos 6
comprimidos por semana.
ESQUEMA ANTIRRETROVIRAL PARA PrEP
- 1º dia: Dose de ataque - 2 (dois) comprimidos de TDF/FTC;
- Seguimento: 1 comprimido diário nos próximos dias.
Os dois comprimidos devem ser tomados até duas horas antes da relação sexual.
CRITÉRIOS PARA INTERRUPÇÃO DA PrEP
● Diagnóstico de infecção pelo HIV;
● Desejo da pessoa de não mais utilizar o medicamento;
● Mudança no contexto de vida, com importante diminuição da frequência de
práticas sexuais com potencial risco de infecção;
● Persistência ou ocorrência de eventos adversos relevantes;
● Baixa adesão à PrEP, mesmo após abordagem individualizada de adesão.
MONITORAMENTO ACOMPANHAMENTO CLÍNICO E LABORATORIAL
Deve-se realizar seguimento clínico e laboratorial do usuário a cada três meses. No
início do uso da PrEP, recomenda-se avaliação com primeiro retorno em 25 dias, para
verificar adesão e eventos adversos.
A realização do exame de HIV a cada consulta é obrigatória, preferencialmente por teste
rápido ou sorologia. Além do HIV, deve-se realizar teste para sífilis, outras IST (clamídia
e gonococo), hepatite B, hepatite C e gravidez. Ademais, deve-se avaliar a função renal.
AVALIAÇÃO DE EFEITOS ADVERSOS
O profissional de saúde deve informar ao usuário que os eventos adversos esperados
são transitórios. São eles:
● Náusea;
● Cefaleia;
● Flatulência;
● Amolecimento das fezes/diarreia;
● Edemas.
Nos ensaios clínicos disponíveis, os eventos adversos foram semelhantes no grupo de
intervenção e no grupo placebo, e boa parte deles se resolveu após os primeiros meses
de uso.
SOROCONVERSÃO EM USO DE PREP
O usuário com suspeita de soroconversão para o HIV deve ser encaminhado a um
serviço de referência, realizar exames de carga viral e genotipagem e, após a coleta
desses exames, iniciar TARV o mais brevemente possível
PrEP DURANTE A CONCEPÇÃO, GESTAÇÃO E ALEITAMENTO
Estudos demonstram que mulheres HIV negativas, com desejo de engravidar de
parceiro soropositivo ou com frequentes situações de potencial exposição ao HIV,
podem se beneficiar do uso de PrEP de forma segura, ao longo da gravidez e
amamentação, para proteger a si mesmas e ao bebê
PROFILAXIA PÓS-EXPOSIÇÃO - PEP
INTRODUÇÃO A Profilaxia Pós-Exposição (PEP) ao HIV, hepatites virais, sífilis e outras infecções
sexualmente transmissíveis (IST) consiste no uso de medicamentos para reduzir o risco
de adquirir essas infecções.
A oferta de PEP deve levar em conta que esse instrumento pode ser a porta de entrada
paraoutras ofertas de Prevenção Combinada, assim como para o cuidado integral.
PROFILAXIA DO
HIV
No atendimento inicial, após a exposição ao HIV, é necessário que o profissional avalie
como, quando e com quem ocorreu a exposição. O status sorológico da pessoa-fonte,
quando conhecido, contribui para avaliação de PEP
Os quatro passos da avaliação da PEP
TIPO DE MATERIAL BIOLÓGICO
TIPO DE EXPOSIÇÃO
TEMPO ENTRE A EXPOSIÇÃO E O ATENDIMENTO
ESQUEMA ANTIRRETROVIRAL PARA PEP
ESQUEMA ANTIRRETROVIRAL PARA PEP EM GESTANTES
ACOMPANHAMENTO DA PESSOA EXPOSTA EM USO DE PEP
As pessoas expostas que iniciam a PEP devem ser orientadas a procurar atendimento
caso surjam quaisquer sinais ou sintomas clínicos que possam sugerir toxicidade
medicamentosa grave.
Quando presentes, os sintomas em geral são inespecíficos, leves e autolimitados, tais
como efeitos gastrintestinais, cefaléia e fadiga. As alterações laboratoriais são
geralmente discretas, transitórias e pouco frequentes.
Testagem do HIV: 6 semanas e 12 semanas após a exposição.
Durante o acompanhamento, a pessoa exposta deve ser orientada a manter medidas de
prevenção a infecção pelo HIV, como o uso de preservativos em todas as relações
sexuais e o não compartilhamento de seringas e agulhas nos casos de uso de drogas
injetáveis, alem da contraindicação de doação de sangue, orgãos, tecidos ou esperma e
da importância da prevenção da gravidez.
SEGUIMENTO LABORATORIAL DE PEP
PROFILAXIA DAS
IST
Recomenda-se a investigação de sinais/sintomas de IST em todas as pessoas com
exposição sexual de risco e avaliação de tratamento imediato. A investigação ativa de
sinais/sintomas de IST deverá incluir as principais manifestações clínicas das IST, que
são: corrimento vaginal, corrimento uretral, úlceras genitais e verrugas anogenitais.
O tratamento preemptivo para profilaxia das ISTs somente é recomendado para
pessoas vítimas de violência sexual, uma vez que muitas perdem o seguimento, e o
tratamento baseado no diagnóstico etiológico nem sempre é possível.
Em relação às mulheres vítimas de violência sexual, as infeções mais encontradas são
tricomoníase e infecção por Chlamydia trachomatis ou Neisseria gonorrhoeae.
TRATAMENTO PARA PROFILAXIA DAS IST EM SITUAÇÃO DE VIOLÊNCIA SEXUAL
SÍFILIS
O diagnóstico de sífilis deve ser estabelecido por meio da associação de critérios
epidemiológicos, clínicos e laboratoriais. Em cada atendimento, recomenda-se avaliação
clínica, incluindo exame físico, o que permite a investigação completa para sífilis.
Para o diagnóstico da sífilis, devem ser realizados os testes treponêmico e não
treponêmico. Considerando a epidemia de sífilis no Brasil e a sensibilidade dos fluxos de
diagnóstico, recomenda-se iniciar a investigação pelo teste treponêmico (teste
rápido, FTA-Abs, Elisa, entre outros).
IST GONOCÓCICA OU CLAMÍDIA
Para a investigação de C. trachomatis ou N. gonorrhoeae, recomenda-se o teste de
amplificação de ácidos nucleicos específicos para IST, quando disponível. O teste é
realizado por meio da urina (primeiro jato) ou com swabs em cada local de mucosa
exposta a fluidos corporais potencialmente infectados.
TRICOMONÍASE
A investigação de tricomoníase deve se basear no surgimento de corrimento vaginal.
Em caso de pessoa sintomática, proceder à avaliação clínica.
HEPATITES VIRAIS HEPATITE A
Recomenda-se avaliar todo paciente com exposição sexual de risco ao HIV para um
eventual episódio de infecção aguda pelo vírus da hepatite A.
Caso seja possível, deve-se verificar a suscetibilidade do paciente exposto por meio da
pesquisa de exame sorológico específico (anti-HAV IgG ou total). Já a presença de
anti-HAV IgM reagente é indicativo de episódio agudo de infecção por esse vírus.
HEPATITE B
Recomenda-se vacinar toda pessoa suscetível à hepatite B. Pessoa suscetível é
aquela com resultado para HBsAg não reagente e que não possui documentação
de vacinação com série completa, ou que, mesmo recebendo esquema adequado,
não apresentou soroproteção (anti-Hbs reagente ≥10mUI/mL).
Deve-se testar a pessoa exposta e a pessoa fonte. O teste é realizado por meio de teste
rápido para HBsAg.
A prevenção dessa infecção ocorre por meio da vacinação, testagem e do uso eventual
de imunoglobulina humana anti-hepatite B (IGHAHB).
A indicação da IGHAHB dependerá do tipo de exposição:
- Vítimas de acidentes com material biológico infectado ou fortemente suspeito de
infecção por HBV;
- Comunicantes sexuais de casos agudos de hepatite B;
- Vítimas de violência sexual;
- Imunodeprimidos após exposição de risco, mesmo que previamente vacinados.
Aplicação da IGHAHB:
● A IGHAHB deve ser administrada em dose única de 0,06mL/kg, IM, em
extremidade diferente da que recebeu a vacina para HBV, com dose máxima de
5mL;
● A IGHAHB pode ser administrada, no máximo, até 14 dias após a exposição
sexual (para exposições percutâneas, o benefício é comprovado, no máximo,
até sete dias), embora se recomende preferencialmente o uso nas primeiras 48
horas a contar da exposição.
HEPATITE C
Recomenda-se realizar testagem para hepatite C na pessoa-fonte e na pessoa exposta.
A investigação inicial da infecção pelo HCV é feita com a pesquisa por anticorpos contra
o vírus (anti-HCV) por meio de TR ou testes laboratoriais.
Mesmo não existindo medida específica eficaz para a redução do risco de infecção pelo
HCV após a exposição, a testagem da pessoa-fonte e da pessoa exposta é
recomendada para permitir o diagnóstico precoce de uma possível infecção.