TUMOR TRATO GENITURINARIO

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1 Camila Carminate - MEDCEL 
Tumores do Trato Geniturinário 
Hiperplasia Prostática 
Benigna 
INTRODUÇÃO 
Hiperplasia de células do epitélio do estroma prostático 
Formação de tecido adenomatoso 
Aumento de volume da glândula (normal – 20 g) 
Sintomas do trato urinário inferior 
Homens a partir dos 40 anos 
Prevalência 45 a 49 anos – 2,7% 
Prevalência 80 anos – 27% 
ANATOMIA 
Normal: 30% glandular e 60% fibromuscular 
4 regiões anatômicas (McNeal) 
Zona periférica (70% da glândula) = CA próstata 
Zona de transição = hiperplasia benigna (fibromuscular) 
LOBO MEDIANO: crescimento do tecido prostático em direção a 
bexiga 
ETIOPATOGENIA 
Vários mecanismos interativos: 
- testosterona 
- di-hidrotestosterona (DHT) 
- fatores de crescimento tecidual 
Estroma fibromuscular – tônus (SNA simpático) 
Receptores alfa-1-adrenérgicos – estroma e colo vesical 
Hiperatividade simpática – oclusão da uretra prostática 
HPB – crescimento do estroma fibromuscular (>70%) 
Componente glandular – sensível à ação da testosterona + 
testosterona transforma-se em DHT por ação da enzima 5- 
alfarredutase = ligação DHT – receptor androgênico = síntese 
proteica e divisão celular -> efeito trófico sobre a proliferação 
de células prostáticas 
FISIOPATOLOGIA 
Efeito estático: aumento volumétrico = diminuição do calibre 
uretral 
Efeito funcional: atividade alfa-adrenérgica provoca elevação da 
resistência uretral 
Componente vesical: hiperatividade devido ao esforço contínuo de 
esvaziamento 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
SINTOMAS DE ESVAZIAMENTO 
Durante a micção 
Esforço miccional 
Hesitação 
Jato fraco 
Incontinência paradoxal 
Retenção urinaria 
SINTOMAS DE ARMAZENAMENTO 
Urgência 
Polaciúria 
 
2 Camila Carminate - MEDCEL 
Nocturia 
Incontinência de urgência 
Pequenos volumes de micção 
Dor suprapúbica 
SINTOMAS PÓS MICCIONAIS 
Gotejamento terminal 
Sensação de esvaziamento incompleto 
Pontuação do escore 
Sintomatologia leve: de zero a 7 
Sintomatologia moderada: escore de 8 a 19 
Sintomatologia grave: escore de 20 a 35 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS – COMPLICAÇÕES 
Retenção urinária aguda 
Infecção urinária e prostatite 
Litíase vesical 
Insuficiência renal aguda ou crônica 
Hematúria 
Alteração estrutural vesical 
DIAGNÓSTICO 
História clínica 
Manifestações de esvaziamento e armazenamento 
IPSS 
Exame físico: geral – abdominal – toque retal 
 
EXAMES LABORATORIAIS OBRIGATÓRIOS 
Exame de urina (piúria e hematúria) 
Ureia e creatinina 
PSA (antígeno prostático específico) 
ULTRASSONOGRAFIA 
Morfologia do trato urinário 
Volume da próstata 
Resíduo pós-miccional 
UROFLUXOMETRIA 
Método urodinâmico 
URETROCISTOSCOPIA 
Estenose de uretra 
Aspecto da parede vesical 
Doenças associadas vesicais 
UROGRAFIA EXCRETORA 
Outras doenças 
Imagens morfológicas 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
URETRAIS 
Estenose de uretra 
Uretrite 
Divertículo 
Litíase 
Disfunção de esfíncter 
Dissinergia detrusora 
Pseudossinergia 
PROSTÁTICOS 
Prostatites 
Câncer 
Infarto 
VESICAIS 
Disfunção do colo 
Cistite especifica 
Cistite inespecífica 
 
3 Camila Carminate - MEDCEL 
Cistite actínica 
Hiperatividade vesical 
Tumores vesicais superficiais 
Tumores infiltrados 
Tumores insitu 
Litíase vesical 
TRATAMENTO 
Ausência de correlação entre dimensões da próstata e sintomas 
urinários 
Indicação cirúrgica absoluta: retenção urinária, infecção urinária 
recorrente, hidronefrose, hematúria macroscópica refratária, 
incontinência urinária paradoxal, sintomas urinários após 
tratamento clínico 
Opções 
- observação 
- tratamento farmacológico 
- tratamento cirúrgico 
ESCORES DE 0 A 7 
Observação e acompanhamento 
Sintomas leves e sem complicação 
ESCORES 8 A 19 
Farmacológico 
Sintomatologia moderada 
Bloqueadores alfa-adrenérgicos 
Inibidores da 5-alfarredutase 
Fitoterápicos 
Inibidores da fosfodiesterase tipo 5 
BLOQUEADORES ALFA-ADRENÉRGICOS 
2 subtipos 
Alfa-1a (específico para musculatura prostática) 
Alfa-1b (específico para vasos sanguíneos) 
Bloqueadores alfa-1a = urosseletivos – sintomas miccionais 
Contraindicação absoluta: IR pós-renal/resíduo vesical 
elevado/hipotensão postural ou hipersensibilidade a droga 
Contraindicações relativas: doença cerebrovascular/história de 
síncope/retenção aguda repetida/ITU recorrente 
Alfabloqueadores Disponíveis 
Prazosina 
Baixa urosseletividade – provoca hipotensão postural, pouco 
usado 
Terazosina 
Semelhante a prazosina com mais urosseletividade. Dose 
habitual 10 a 20mg ao deitar – meia vida de 12 horas 
Alfuzosina Urosseletividade mais elevada: 10mg/dia ou 2,5mg 3x/dia 
Doxazosina 
Afinidade elevada aos receptores alfa-1. Vida média de 20 
horas. 2 a 8mg/dia – dose única ou fracionada. Ação 
favorável, baixos efeitos colaterais 
Tansulosina 
Mais moderno e potente bloqueadores alfa-1, dose diária de 
0,4mg 
Na vida prática vamos usar 
Doxazosina= + barato, geralmente disponível no SUS, mais 
hipotensão 
Tansulosina = + caro, mais potente, menos efeitos colaterais 
INIBIDORES DA 5-ALFARREDUTASE 
Impede a transformação de testosterona em DHT 
Redução do volume prostático sobretudo em torno de 30% 
Indicado para próstatas maiores ( > 40 g) 
Melhora de fluxo urinário e redução do I-PPS (6 meses) 
Reduz risco de retenção aguda e necessidade de cirurgia 
Efeito colateral restrito à esfera sexual 
Finasterida – inibe a isoenzima 2 
- dose: 5 mg ao dia 
Dutasterida – inibe isoenzimas 1 e 2 
- dose: 0,5 mg ao dia 
TERAPIA COMBINADA 
Alfabloqueador (tansulosina) e inibidor da 5- alfarredutase 
(dutasterida) 
Redução dos sintomas e volume prostático 
Diminuição dos riscos de retenção e cirurgia 
Exemplo: Combodart® (dudasterida 0,5 mg + tansulosina 0,4 mg) 
 
 
4 Camila Carminate - MEDCEL 
ANTICOLINÉRGICOS 
Indicados em pacientes com sintomas de armazenamento 
exuberantes com resíduo miccional < 150 mL 
Se > 150 mL, associar alfa-bloqueador 
Oxibutinina, solifenacina, tolterodina 
BENIGNA BETA-3 AGONISTAS 
Atua nos receptores beta-3-adrenérgicos vesicais 
Promove relaxamento vesical 
Melhora sintomas de armazenamento 
MIRABEGRONA 
FITOTERÁPICOS 
Naturais e desprovidos de efeitos colaterais 
Compreensão farmacocinética comprometida pela associação de 
agentes 
Respostas positivas com Serenoa repens (saw palmetto 320 mg 
ao dia) 
Sem recomendação 
INIBIDORES DE FOSFODIESTERASE TIPO 5 (PDES) 
Relaxamento de músculo liso 
Efeito na proliferação de células endoteliais 
Melhora do fluxo sanguíneo 
Atividade sobre nervos eferentes prostáticos 
Tadalafila 5 mg 1 vez ao dia 
TRATAMENTO CIRÚRGICO 
INDICAÇÕES DE TRATAMENTO CIRURGICO 
Retenção urinaria 
Infecções recorrentes ou persistentes do trato urinário 
Distúrbios anatômicos ou funcionais decorrentes de obstrução 
prostática 
Calculose ou divertículos secundários à obstrução 
Hematúria macroscópica de origem prostática 
Impossibilidade ou insucesso de tratamento clinico 
INCISÃO TRANSURETRAL DA PRÓSTATA 
Sintomatologia leve ou moderada (< 30 g) 
2 incisões posteriores do colo vesical ao verumontanum 
Taxas razoáveis de sucesso – curto período (2 anos) 
Incisão que se estende do trígono vesical justameatal e termina 
no verumontanum prostático, em profundidade até a gordura 
retrovesical e prostática, seccionando o colo vesical 
TRATAMENTOS MINIMAMENTE INVASIVOS 
Objetivo: menor morbidade, anestesia local, menor tempo de 
internação e reabilitação mais rápida 
INACEITÁVEIS: dilatação por balão, hipertermia e ultrassonografia 
de alta frequência – resultados imprevisíveis 
ACEITAVEIS COM RESTRIÇÃO: stent uretral- falta de evidencia 
cientifica do real beneficio 
ACEITÁVEIS: micro-ondas, ablação por agulhas, coagulação 
intersticial por laser e eletrovaporização transuretral – não 
possibilitam anatomopatológico e sucesso não comparável ás 
prostatectomias 
RESSECÇÃO TRANSURETRAL DA PRÓSTATA 
Tratamentocirúrgico mais utilizado (90%) 
Alta taxa de sucesso, minimamente invasiva, reabilitação e alta 
precoce 
Pode ser utilizada em pacientes com risco cirúrgico elevado 
Mortalidade – 2% 
Melhora dos sintomas – 85% 
Cerca de 20% dos pacientes necessitarão de outra RTUP ao 
longo da vida 
COMPLICAÇÕES: 
Hemorragia perioperatoria 
Perfuração da capsula 
 
5 Camila Carminate - MEDCEL 
Retenção urinaria pós operatória 
Tamponamento por coágulos 
Infecção urinaria 
Ejaculação retrograda 
Disfunção erétil 
Esclerose do colo vesical 
Incontinência urinaria 
VAPORIZAÇÃO TRANSURETRAL DA PRÓSTATA 
Variante da RTUP 
Alça especial destrói o tecido – vaporizado 
Pode ser utilizado em problemas de coagulação 
RESSECÇÃO TRANSURETRAL COM CORRENTE BIPOLAR 
Variante da RTUP clássica 
Corrente elétrica bipolar 
Menor risco de complicações hemorrágicas 
TERAPIA A LASER 
Terapia laser green light (laser verde) 
Menos efeito colateral – eficácia do procedimento tradicional 
Quase ausência de efeitos hemorrágicos 
Baixa taxa de disfunção erétil 
Incontinência urinária pós-operatória rara 
Complicação: fenômenos irritativos miccionais reversíveis 
EVAPORAÇÃO PLASMA BOTTON 
Vaporização dos tecidos 
Rápida recuperação e redução de transtornos 
Energia elétrica por gerador bipolar – “bolsão” de plasma ionizado 
permite ressecção, vaporização e hemostasia ao mesmo tempo 
PROSTATECTOMIA SIMPLES 
Taxas mais elevadas de melhora do fluxo urinário 
Maior índice de morbimortalidade 
Indicação: próstatas volumosas – acima de 80g 
Prostatectomia simples aberta 
Técnica transvesical (Freyer) 
Técnica retropúbica (Millin) 
Laparoscópica 
Robótica-assistida 
SÍNDROME DA INTOXICAÇÃO HÍDRICA 
Principal complicação 
Absorção excessiva, pelo leito cruento, da solução utilizada no 
procedimento 
QUADRO CLÍNICO 
Hiponatremia 
Hipertensão 
Bradicardia 
Confusão mental 
Náuseas e vômitos 
Distúrbios da visão 
TRATAMENTO 
Hemostasia 
Interromper procedimento 
Solução hipertônica para correção do sódio 
 
Tumor Renal 
EPIDEMIOLOGIA 
Incidência 
3% das neoplasias em adultos 
3ª neoplasia mais frequente do trato urinário 
Mais letal 
Relação homem/mulher – 3:1 
Mais comum dos 50 aos 70 anos 
4% são familiares 
Mais frequente em negros 
Iincidência aumenta 3 a 4% por ano 
FATORES DE RISCO 
Tabagismo (cerca de 2x risco) 
Hipertensão arterial sistêmica 
Obesidade 
Uso crônico de diuréticos tiazídicos e furosemida 
Exposição a asbesto e derivados de petróleo 
 
6 Camila Carminate - MEDCEL 
Doença renal cística adquirida em pacientes com IRCT 
Predisposição genética a partir de síndromes (por exemplo: Von 
Hippel-Lindau) 
CÂNCER HEREDITÁRIO 
Von Hippel-Lindau 
- doença autossômica – 1/36.000 hab. 
- clínica 
- CCR, feocromocitoma, angiomas de retina e SNC 
- cistos renais e pancreáticos 
- 50% dos pacientes apresentam CCR 
- caráter multifocal e bilateral 
- acomete 3ª, 4ª e 5ª décadas de vida 
CCR familiar papilar 
APRESENTAÇÃO CLÍNICA E DIAGNÓSTICO 
Tríade Clássica: Hematúria; Massa palpável; Dor no flanco 
Fase inicial 
- maioria assintomática 
- 50% dos casos – achados incidentais 
Hematúria – 60% 
Febre, fadiga, perda de peso, sudorese noturna e hipertensão 
Associação com síndrome paraneoplásica (20%) 
Eritrocitose 
Hipercalcemia 
Hipertensão por produção aumentada de renina 
Lesões renais nem sempre malignas 
Lesões benignas 
- Maior parte 
- Acompanhamento 
Sangramento 
- Intervenção (exemplo: angiomiolipomas) 
TUMORES BENIGNOS 
Cistos simples 
Adenoma 
Angiomiolipoma 
Oncocitoma 
Pielonefrite xantogranulomatosa 
TUMORES MALIGNOS 
Carcinoma de células renais 
Sarcoma Carcinoma de urotélio (células transicionais) 
Tumor de Wilms 
DIAGNÓSTICO RADIOLÓGICO 
UROGRAFIA 
Pouco valor para CCR 
Raios X simples – calcificações centrais em 10,3% 
ULTRASSONOGRAFIA 
Diferencia tecidos sólidos e líquidos 
Útil na avaliação do tecido gorduroso (AML) 
Normalmente faz o diagnóstico “incidental” 
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA 
Exame ouro 
Sensibilidade de 80 – 90% para pequenas massas 
Qualquer massa isodensa – CCR até que se prove contrário 
Massas renais que não são cistos simples ao USG – fazer TC 
Em geral captação pós-contraste com aumento de 15 UH 
Diferenciar de pseudotumores (dismorfismo e hipertrofia coluna 
de Bertin) 
10% a 15% suspeita de CCR são benignos 
Porém oncocitoma está associado a CCR em 30% dos pacientes 
Densidade do rim e TU: + 30UH 
Gordura: - 50UH 
Após contraste: lesões hipovasculares mantêm UH 
Tumores concentram contraste: aumento de 15 a 20 UH 
RESSONÂNCIA MAGNÉTICA 
Pacientes alérgicos ao contraste ou insuficiência renal 
Diferencia bem invasões vasculares (trombo e tumor) 
PRINCIPAIS TÓPICOS 
Ultrassonografia – diagnóstico acidental 
CT com contraste – melhor exame 
 
7 Camila Carminate - MEDCEL 
TC de tórax para estadiamento 
RNM – alérgicos a contraste e insuficiência renal 
Exame de escolha - Tomografia computadorizada 
- Elevada acurácia 
- Dispensa biópsia na maioria das vezes 
- Reconstruções 3D e tomografia multislice: melhor estudo do 
trombo neoplásico 
- Avaliação venosa - ressonância nuclear magnética 
HISTOPATOLOGIA 
Diversos tipos celulares com diferentes comportamentos 
Células claras – 75% - túbulo próxima 
Papilar – 15% - túbulo distal 
Células cromófobas – 5% - Túbulo distal 
Ducto coletor – 2% - ducto coletor 
CCR CÉLULAS CLARAS 
70 a 80% dos casos 
Pior prognóstico que cromófobo e papilar 
Normalmente, são amarelados e hipervascularizados 
CCR PAPILAR OU TUBULOPAPILAR 
10 a 15% dos CCR. 
Mais comuns em idosos e IRC 
Multicêntricos em quase 40% casos 
Menos vascularizados que as células claras 
tipo 1: mais comum e menos agressivo 
tipo 2: menos comum e mais agressivo 
RCC cromofóbico 
- 4 a 5% dos casos – melhor prognóstico 
Carcinoma do ducto de Bellini 
- < 1% casos 
- alto grau e estádio – pior prognóstico 
- atinge mais jovens – 3ª, 4ª e 5ª décadas 
- + de 50% com metástase ao diagnóstico 
Carcinoma renal medular 
- negros (3ª década) – prognóstico ruim 
Variantes sarcomatoides (1 a 5% casos) 
- não é considerado subtipo distinto 
- Mais associado com CCR comum (células claras) 
- piora o prognóstico quando presente 
Classificação de Fuhrman – baseava-se nas características do 
núcleo 
Era classificação prognóstica 
Foi substituída pela classificação da OMS/ISUP para carcinoma 
de células renais de células claras e papilas 
 DESCRIÇÃO 
1 Nucléolos são ausentes ou imperceptíveis e basofilicos a aumento 400x 
2 Nucléolos são perceptíveis e eosinofilicos a aumento 400x, e visíveis, 
mas não proeminentes a 100x 
3 Nucléolos são perceptíveis e eosinofilicos a aumento 100x 
4 Extremo pleomorfismo nuclear, células gigantes multinucleares e/ou 
diferenciação rabdoide e/ou sarcomatoide 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
ANGIOMIOLIPOMA 
Consiste em grande quantidade de tecido adiposo, MM e vasos 
Raro antes da puberdade – mais frequente em mulheres 
Sangramento retroperitoneal volumoso (síndrome de Wunderlich) 
– 10% dos pacientes 
Considerar angiomiolipoma, quando presença de gordura (UH < 50) 
Não operar quando não há risco de sangramento 
Apesar de ser lesão sólida, é benigna 
ONCOCITOMA 
7% das massas renais 
Amarronzados, homogêneos, cicatriz central em forma de 
estrela 
Muitas vezes não distinguíveis dos CCR 
Quando não distinguir – tratamento cirúrgico 
Associado a CCR em 30% casos 
 
 
 
 
 
8 Camila Carminate - MEDCEL 
OUTROS TUMORES RENAIS 
 METÁSTASES 
Mais frequente que tumor primário 
Alto fluxo sanguíneo e rica vascularização renal 
Fontes: pulmões, mama, GI, melanoma etc 
Normalmente lesões múltiplas 
BIOPSIA 
Possibilidade de lesão inflamatória 
Suspeita linfoma ou metástase 
Antes de ablação térmica 
RASTREAMENTO E ASSOCIAÇÃO CLÍNICA 
Não compensa custo – Tu raro 
Indicado em IRC – proporção decistos e tumores 
Cistos adquiridos 
CCR familiar 
Esclerose tuberosa 
METÁSTASES 
Pulmão – 40% a 60% 
Ln periaórtico 20% a 35% 
fígado – 30% 
osso – 20% a 30% 
sobrevida em 1 ano – menor que 50% e pior para metástases 
não pulmonares 
ESTADIAMENTO TNM 
T1: ≤ 7 cm, confinado rim 
T1a: ≤ 4 cm 
T1b: 4 a 7 cm T2: > 7 cm, confinado ao rim 
T2a: 7-10 cm 
T2b: > 10 cm 
T3a: invasão vascular (veia renal) ou tecido perinéfrico (não 
invade adrenal) 
T3b: veia cava abaixo do diafragma 
T3c: veia cava acima do diafragma 
T4: ultrapassa Gerota (cólon, adrenal) 
N0: sem acometimento linfonodal 
N1: acometimento Ln regional 
M0: sem metástase à distância 
M1: metástases à distância 
FATORES PROGNÓSTICOS 
ESTÁDIO – FATOR ISOLADO MAIS IMPORTANTE 
Invasão gordura perinefrética – Sobrevida 5ª 15% a 20% 
Doença órgão confinada – Sobrevida 5a 70% a 90% 
ENVOLVIMENTO LINFONODAL 
Sobrevida 10a - 0 a 5% 
Sobrevida 5a - 5% a 30% 
TRATAMENTO 
NEFRECTOMIA RADICAL 
Remoção obrigatória da adrenal – controverso 
Acesso – laparotomia, lombotomia, acesso toracoabdominal 
(grandes massas) 
Videolaparoscopia – padrão-ouro (menor morbidade) 
NEFRECTOMIA PARCIAL 
Tumores pT1a em rim contralateral normal 
Tumores maiores – resultados promissores 
Rim único 
Tumores bilaterais 
Rim contralateral com risco de perda de função 
ABLAÇÃO TÉRMICA – CRIOABLAÇÃO OU 
RADIOFREQUÊNCIA 
Dano celular imediato e falência microcirculatória tardia 
Margem de 1 cm do tumor determinado por USG 
 
9 Camila Carminate - MEDCEL 
Lesões menores que 3 cm 
Fazer biópsia prévia para ter AP 
VIGILÂNCIA ATIVA 
Tu menores que 2 cm 
Pacientes com alto risco cirúrgico 
Idosos, expectativa de vida < 5a, histologia favorável, crescimento 
lento 
Repetir imagem 3 – 6 meses para avaliar crescimento 
TRATAMENTO ADJUVANTE 
Resposta pobre à quimioterapia 
IL2 + INF – resposta parcial em 16% e total em 4,4% 
Terapia-alvo: sunitinibe, bevacizumabe, sorafenibe 
PROGNÓSTICO 
 
LIMITES, INVASÃO LOCAL E METÁSTASE SOBREVIDA EM 5 ANOS 
Tumor restrito ao rim 60 – 85% 
Tumor que invade a capsula renal e a gordura 
perirrenal 
40 – 60% 
Invasão da veia renal ou cava, acometimento 
dos linfonodos retroperitoneais 
15 – 35% 
Metástases hematológicas 0 – 15% 
SEGUIMENTO 
 
ESTÁDIO AV CLINICA RX TORAX CT ABDOME 
T1a N0M0 Anual X X 
T1b-2b N0M0 Anual Anual X 
T3-T4 N0M0 6m 
6m – 1º 3ª 
Anual após 
1º ano 
Bianual após 
Tx N1 M0 6m 
4m por 2ª 
6m após 
6m – 1º a 
Anual após 
TRATAMENTO DO TU RENAL METASTÁTICO 
1/3 são metastáticos ao diagnóstico 
40% metástases após diagnóstico 
Nefrectomia: controle da dor, hemorragia e metástases 
ressecáveis 
Nefrectomia citorredutora antes de terapia-alvo 
CARCINOMA UROTELIAL DO TRATO URINÁRIO 
SUPERIOR 
EPIDEMIOLOGIA 
5 - 10% dos tumores uroteliais 
Aspecto macroscópico similar aos tumores de bexiga 
Tabagismo (2 - 7x mais) 
+ comum = pelve e cálices 
QUADRO CLÍNICO 
Inicial: hematúria, disúria e dor lombar 
Avançado: massa em flanco ou abdome, anorexia, dor óssea 
DIAGNÓSTICO 
Citologia urinária 
Cistoscopia: em busca de tumores sincrônicos 
Ureteroscopia flexível para biópsia 
Urotomografia: diagnóstico e estadiamento 
ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO 
BAIXO RISCO 
Unifocal 
<1cm 
Baixo grau 
Não invasivo na TC 
ALTO RISCO 
Multifocal 
>1cm 
Alto grau 
Hidronefrose 
Cistectomia por Ca urotelial previa 
TRATAMENTO 
CIRURGIA ÓRGÃO-POUPADORA 
Insuficiência renal 
Rim único 
= tentar preservar o máximo de parênquima, sem comprometer 
os resultados oncológicos 
 
10 Camila Carminate - MEDCEL 
NEFROURETERECTOMIA RADICAL 
Padrão-ouro para tumores alto grau, multifocais, grandes e/ ou 
invasivos 
Exérese rim + ureter + cuff vesical em monobloco 
 
Tumor Bexiga 
EPIDEMIOLOGIA E FATORES DE RISCO 
Idade média de 70 anos: raro antes dos 40 anos 
Incidência homem: mulher de 3:1 
4º lugar neoplasias malignas no homem 
8º lugar neoplasias malignas na mulher 
Caucasianos > afrodescendentes > hispânicos > asiáticos 
Na apresentação inicial 
- 75% doença não musculoinvasiva 
- 20% musculoinvasiva 
- 5% metastática 
TABAGISMO – FENILALANINAS 
Aumento de 2 a 4 vezes 
Responsável no homem em 50% casos; em mulheres, 30% 
Período de latência: 15 a 25 anos 
Risco alto mesmo após parar de fumar 
FATORES OCUPACIONAIS E AMBIENTAIS 
Indústria de corantes com anilina 
Exposição química em indústrias: alumínio, tinta, borracha, 
petróleo, têxtil e impressão 
Profissões de alto risco: cabeleireiros, indústria de papel, 
encanadores 
HISTOLOGIA E DIAGNÓSTICO 
90 a 95% carcinomas de células transicionais (CCT) 
5% carcinomas epidermoides 
Cistites crônicas: lesado medular, sondados 
80% nas regiões endêmicas: Schistosoma haematobium (Egito, 
Sudão, Arábia Saudita e África) 
0,5 a 2% adenocarcinomas: regiões do trígono ou úraco 
Histórico de extrofia vesical 
Hematúria - 80 a 90% dos casos: Macroscópica, intermitente, 
indolor e durante toda a micção 
Câncer de bexiga: causa mais frequente de hematúria 
macroscópica em pacientes > 50 anos 
Hematúria – diagnóstico diferencial 
- ITU, litíase, câncer de rim, glomerulonefrite, trauma, HPB 
Considerar contexto clínico: idade, sexo, fatores de risco 
Considerar os detalhes da hematúria 
Todas as hematúrias macroscópicas de etiologia desconhecida 
necessitam de avaliação urológica completa! 
SINTOMAS IRRITATIVOS URINÁRIOS 
DISÚRIA E URGÊNCIA 
20 a 30% dos casos 
Confundido com cistite e prostatite 
Mais comum em doenças agressivas e de alto grau 
CIS: carcinoma in situ 
EXAME FÍSICO 
Estágio inicial: raramente anormal 
Doença avançada 
- Massa pélvica ou dor lombar 
- Toque retal: extensão prostática 
- Linfadenopatia inguinal ou à distância 
- Caquexia e perda de peso 
ULTRASSONOGRAFIA 
1. tamanho das lesões 
2. sinais indiretos – hidronefrose 
Tu < 0,5 cm – 33% casos 
Tu < 1,0 cm – 90% casos 
UROGRAFIA EXCRETORA 
1. Avaliação do trato urinário superior 
2. Tumor grande – falha de enchimento 
TC DE ABDOME (URO-CT) 
Avaliar obstrução ou CCT do trato urinário alto 
2% nos estágios iniciais 
 
11 Camila Carminate - MEDCEL 
20% na doença avançada 
Raios X de tórax: metástase pulmonar? Limitado 
Cintilografia óssea: suspeita de metástase óssea 
CISTOSCOPIA 
Padrão-ouro no diagnóstico 
1. ausência de substitutos adequados (marcadores urinários) 
2. citologia: auxílio no diagnóstico 
ESTADIAMENTO 
TA (70%) 
Não invade lâmina própria 
70% são baixo grau 
Sobrevida (5a) 95% 
2/3 de recorrência 
T1A (20%) 
Invade lâmina própria 
Não invade musc. mucosa 
Sobrevida (5a) 72% 
T1B 
Invade lâmina própria 
Invade musc. mucosa 
Sobrevida (5a) 64% 
T2 
Invade muscular própria 
Sobrevida (5a) 40-50% 
T3 
Invade adiposo perivesical 
Sobrevida (5a) 30% 
T4 
Invade próstata, útero, vagina 
Sobrevida (5a) 18% 
CARCINOMA IN SITU – CIS 
Histologia de células pouco diferenciadas 
+ em 25% dos Tu baixo grau e 75% alto grau 
Piora o prognóstico 
TRATAMENTO 
BAIXO RISCO 
Tumor <3cm 
Tumor único 
Baixo grau 
pTa 
Ausência de câncer in situ 
Recorrência 1x/ano 
ALTO RISCO 
Tumor >3cm 
Tumores múltiplos 
Alto grau 
pT1 
Presença de câncer in situ 
Recorrência >1x/ano 
INVASÃO MUSCULAR (DETRUSORA) 
SIM – cistectomia radical -> preservação vesical RUT + QT + RT 
NÃO – Baixo risco – acompanha; Alto risco – Re RTU BCG 
BCG – IMUNOTERAPIA INTRAVESICAL 
Esquema de indução por 6 semanas 
Esquema de manutenção 
3 doses no 3º e 6º meses 
Depois 3 doses a cada 6 meses 
Sintomas irritativos 
Febre baixa 
Se > 38,5º C em 24 horas – INZ 3 meses 
Doença hepática ou pulmonar – INZ + RFP 6 meses 
 
12 Camila Carminate - MEDCEL 
Sepse – raro 
Contraindicada em imunodeprimidos 
TUMORES SUPERFIC IAIS – SEGUIMENTO 
 
BAIXO RISCO 
 1º e 2º ANO 3º ao 5º ANOS 
CITOLOGIA 6 – 6m Intercalar de 6 – 6m 
USG 6 –6m Intercalar 
CITOSCOPIA 6 – 6m Intercalar 
ALTO RISCO 
 1º e 2º ANO 3º ao 5º ANOS 
CITOLOGIA 4 – 4m 6 – 6m 
USG 4 – 4m 6 – 6m 
CITOSCOPIA 4 – 4m 6 – 6m 
OBS: Tumor de bexiga com invasão da camada muscular – TTO: 
cistectomia radical 
COMPLICAÇÕES DA NEOBEXIGA ILEAL 
Cirúrgicas 
Tardias: acidose hiperclorêmica e hipocalêmica 
Elevação dos escores nitrogenados 
DERIVAÇÃO INCONTINENTE – BRICKER 
Tratamento 
TUMORES MUSCULOINVASIVOS SEGUIMENTO 
 
 1º E 2º ANOS 3º AO 5º ANOS 
BIOQUIMICA E HMG 4 – 4m 6 – 6m 
TC OU USG 4 – 4m 6 – 6m 
RX TÓRAX 4 – 4m 6 – 6m 
 
Câncer Próstata 
LOCALIZAÇÃO DOS TUMORES 
70 a 80% zona periférica 
20 a 30% zona transição ou central 
 
 
FATORES DE RISCO 
Homens negros: 1,6 vez mais chance 
Asiáticos: menor incidência Idade 
Aumento da frequência com o aumento da idade 
História familiar = maior risco! 
1 familiar: 2,2x 
2 familiares: 4,9x 
3 familiares: 10,9x 
ETIOLOGIA 
Instabilidade genética 
Perda de genes supressores: p53, Rb, p21, E-Cadherin 
Proto-oncogenes: HPC 1 (Hereditary Prostate Cancer) 
Testosterona 
- Não constitui agente carcinogenético 
- Acelera o crescimento da neoplasia se essa já existir 
FATORES DE RISCO 
Nenhuma dieta preventiva específica é recomendada para 
reduzir o risco de CaP 
Em homens hipogonádicos – reposição de testosterona não ↑ 
risco de CaP 
Vasectomia - não interfere 
RASTREAMENTO – CONTROVERSO 
SBU 
- SBU: deve ser discutido com o paciente 
- homens a partir dos 50 anos 
- a partir dos 45, se negros ou HF positiva 
- após 75 anos, apenas se expectativa vida > 10 anos 
 
13 Camila Carminate - MEDCEL 
AUA 
- deve ser discutido com o paciente 
- sem benefício abaixo dos 40 anos 
- rastreamento em f. risco – discutir com paciente de 40-54 
anos 
- recomendado aos 55-69 anos 
- após 70 anos, apenas se em boa performance 
SINAIS E SINTOMAS 
Doença localizada - assintomático 
Doença localmente avançada 
- Obstrução infravesical: mais frequente 
- Poucos: hematúria, infecção e sintomas irritativos 
Doença avançada (raro) 
- Linfonodomegalia: edema MMI 
- Metástase óssea: dor óssea e paralisia 
DIAGNÓSTICO 
Ideal associar os 2 métodos: Toque retal + PSA 
“O diagnóstico é histológico por BIÓPSIA” 
PSA (NG/ML) 
PSA idade 
40-49: 2,5 
50-59: 3,5 
60-69: 4,5 
70-79: 6,5 
PSA velocidade – Até 0,75 ng/mL/ano 
PSA densidade – PSA 10% do tamanho da próstata 
PSA L/T > 15% 
Toque retal com nódulo independe do valor do PSA = BIÓPSIA!! 
INDICAÇÕES DE BIÓPSIA 
Toque retal suspeito, independentemente do valor do PSA 
PSA alterado (afastar prostatite recente) 
Biópsia anterior com ASAP 
= RNM NÃO indica biópsia!! 
 
BIÓPSIA GUIADA POR USGTR 
Biópsia sextante estendida 
Mais dois fragmentos de nódulo, área suspeita ou alteração focal 
da vascularização ao Doppler em cores 12 fragmentos 
Transperineal 
- técnica mais recente 
- mais cara 
- menos infecção 
Transuretral 
- não é feita de rotina 
PATOLOGIA 
Tipo histológico 
95% adenocarcinoma 
5% outros (sarcomas, epidermoide, CCT, pequenas células) 
ESCORE DE GLEASON GLEASON (2 A 10) 
Pontuação baseada na diferenciação glandular e não em 
alterações celulares 
 
Nota A - Padrão predominante 
Nota B - Segundo padrão mais frequente ou terciário 4 e 5 
Gleason 9 pode ser: 
- Gleason 9 (4 + 5) 
- Gleason 9 (5 + 4) 
ASAP 
Atypical small acinar proliferation: “suspeito, mas não diagnóstico” 
Se material suficiente – IMUNO 
Chance de 40% de CaP 
Material insuficiente 
 
14 Camila Carminate - MEDCEL 
- Rebiópsia em 30 a 90 dias 
- Biópsias próximas à lesão 
PIN = PROSTATIC INTRAEPITHELIAL NEOPLASIA 
Pode ser de baixo ou alto grau 
Baixo grau -> sem importância clínica 
Alto grau -> em 2 fragmentos ou +, acompanhar com mais 
cuidado, mas não precisa rebiopsiar 
= muitos advogam nem reportar PIN no laudo anatomopatológico 
COMO ESTADIAR O CAP? 
Toque retal 
PSA 
< 4 ng/mL: 80% localizados 
4,1 a 10 ng/mL: 70% localizados 
> 10 ng/mL: 50% localizados 
> 50 ng/mL: doença sistêmica 
Gleason com PSA: nomogramas 
Exames de imagem: TC de abdome, RNM, cintilografia óssea e 
raios X 
ESTADIAMENTO 
T1a: < 5% em RTU 
T1b: > 5% em RTU 
T1c: elevação 
T2a: unilat. até ½ lobo 
T2b: unilat. > ½ lobo 
T2c: ambos os lobos 
T3a: extracápsula prostática 
T3b: invade vesículas seminais 
T4: invade colo vesical, reto 
LOCAL E REGIONAL 
Baixo risco 
- T1c-T2a PSA < 10 ng/mL 
- Gleason < 7 (ISUP 1) 
Risco intermediário 
- T2b Psa 10-20 ng/dL 
- Gleason 7 (ISUP 2 ou 3) 
Alto risco 
- T3-T4 PSA ≥ 20 ng/dL 
- Gleason >7 (ISUP 4 ou 5) 
ESTADIAMENTO LOCAL E A DISTÂNCIA 
RM – multiparamétrica boa para avaliar préoperatório. Orientar 
novas biópsias em pacientes com biópsia negativa prévia por US 
Avalia tumores localmente avançados em pacientes de alto risco 
Cintilografia óssea – Sintomatologia óssea Tumores localmente 
avançados (T3/T4) Tumores de médio e alto risco 
TRATAMENTO DO CAP – BAIXO RISCO 
PROSTATECTOMIA RADICAL 
Retropúbica 
Perineal 
Laparoscópica pura ou robótica 
Prostatectomia radical sem linfadenectomia: 
- Idade preferência pelos mais jovens 
- Expectativa vida > 10 anos 
- Técnicas sem diferenças entre complicações e controle da 
doença 
RADIOTERAPIA 
Radioterapia de intensidade modulada (IMRT) 
Não associar bloqueio androgênico 
VIGILÂNCIA ATIVA 
T1-T2a Gleason < 7 (ISUP 1) 
Comorbidades importantes 
Até 2 fragmentos ou 34% 
Até 50% cada fragmento 
Cuidados 
- Nova biópsia aos 12 e 36 meses 
- se PSADT < 12 meses ou progr. histol – RTx ou PR 
COMPLICAÇÕES DA CIRURGIA 
Disfunção erétil 
- Preservação da banda neurovascular 
- Aumenta com a idade 
 
15 Camila Carminate - MEDCEL 
- Tratado com medicação via oral, injeções e próteses 
Incontinência urinária 
- Preservação do esfíncter externo 
- Aumenta com a idade 
- Diminui com a experiência do cirurgião 
- Tratado com medicações e esfíncter artificial 
BRAQUITERAPIA 
Indicação – opção RT 
CaP de baixo risco 
Próstata pequenas 
Sem obstrução 
Sem RTU-P prévia 
TRATAMENTO DO CAP DE RISCO INTERMEDIÁRIO 
Prostatectomia radical com linfadenectomia pélvica 
Estendida se risco de Ln + maior que 5% 
Radioterapia - com HT 4 a 6 meses 
TRATAMENTO TRATAMENTO DO CAP DE RISCO ALTO 
Prostatectomia radical com linfadenectomia pélvica estendida 
Radioterapia - com HT 2 a 3 anos 
CONCEITO DE RECIDIVAS BIOQUÍMICAS 
Após PR 
- se PSA > 0,20 em 2 dosagens intervalo 2 semanas 
- se recidiva local – RT resgate 
- se doença a distância: bloqueio hormonal 
Após RT 
- PSA > 2 ng/dL acima do nadir 
- se TR com limites precisos e suspeita de local: PR 
- se doença à distância: bloqueio hormonal 
SEGUIMENTO PACIENTES APÓS TRATAMENTO 
1 ano: PSA a cada 3 meses 
2 anos: PSA a cada 6 meses 
A partir de 3 anos: PSA a cada 12 meses 
 
CAP METASTÁTICO 
EPIDEMIOLOGIA 
5% são metastáticos ao diagnóstico 
Sobrevida média de 42 meses 
90% respondem ao bloqueio androgênico 
TRATAMENTO BLOQUEIO ANDROGÊNICO 
Objetivo: diminuir a testosterona sérica 
Castração cirúrgica 
Estrogênios 
Análogos LHRH (LHRHa) 
Antiandrogênicos 
RISCOS DA TERAPIA HORMONAL 
Fogachos 
Perda da libido 
Disfunção erétil 
Perda da memória 
Perda óssea e osteoporose 
Perda muscular e acúmulo de gordura 
Sequela metabólica 
- Resistência à insulina 
- Diabetes 
- Dislipidemia 
- Aumento da mortalidade cardíaca 
O QUE FAZER QUANDO FALHA A CASTRAÇÃO? 
PSA elevado, mas sem metástases evidentes - bloqueio completo 
Presença de metástases 
- docetaxel (cuidado nos pacientes com EP ruim) 
- abiraterona + prednisona 
- enzalutamida 
Opções variam de acordo com a presença de metástases 
radiológicas e performance status 
DOENÇA ÓSSEA: COMO PROTEGER OS OSSOS? 
Radium-223 
- Doença óssea e dor óssea 
 
16 Camila Carminate - MEDCEL 
- Pacientes sem metástases visceraisOferecer vitamina D e cálcio 
Bifosfonados – zoledronato – meta óssea e castração 
 
Câncer Testículo 
INTRODUÇÃO 
 Tumor mais prevalente – masculino jovem 
15 a 35 anos – alto índice de cura 
Suscetível a quimioterapia – mesmo avançado 
ANATOMIA ESCROTAL 
TESTÍCULOS 
Produz esperma e hormônios (testosterona) 
Formato ovoide 
3-5 cm 
Geralmente esquerdo mais baixo que direito 
TÚNICA VAGINAL 
Fáscia que recobre o espaço virtual nos 2/3 anteriores do 
testículos 
Pode acumular líquidos (água, sangue, pus) 
EPIDÍDIMO 
Estrutura tubular na porção posterior dos testículos 
Esperma percorre os túbulos da rede testis até o epidídimo 
chegando ao ducto deferente 
Função de armazenar e transportar esperma e facilitar a 
maturação do mesmo 
CORDÃO ESPERMÁTICO 
Vasos testiculares 
Ramo inguinal ilioinguinal 
Músculo cremaster 
Gordura 
Ducto deferente 
APÊNDICES TESTICULARES 
Pequena estrutura vestigial na região anterossuperior do 
testículo. 
Remanescente do ducto müleriano. 
Mede certa de 3 mm e corre risco de torção 
APÊNDICES EPIDIDIMÁRIOS 
Vestígio ducto de Wolff 
Geralmente na porção superior do epidídimo 
EXAME FÍSICO 
Aumento testicular uni ou bilateral 
Uniforme (hidrocele) ou filiforme (varicocele) 
Localizado na porção cefálica do epidídimo (cisto epidídimo) 
Manobra de Valsalva 
Massas pétreas (neoplasias) 
TRANSILUMINAÇÃO 
DIAGNÓSTICO 
Lesão indolor, endurecida 
Crescimento progressivo 10% – apresentação inicial com 
metástases 
Dor testicular – possível devido a infarto testicular 
Sinal clínico – nódulo ou massa testicular detectada pelo 
autoexame 
FATORES DE RISCO 
Criptorquidia ou ectopia gonadal 
Tumor testicular contralateral 
Irradiação 
 
17 Camila Carminate - MEDCEL 
Exposição a hormônios exógenos femininos no período pré-natal 
Parentes de 1º grau acometidos pela doença 
Síndrome de Klinefelter 
Infertilidade 
ULTRASSONOGRAFIA 
Lesão sólida no parênquima testicular 
95% de sensibilidade na detecção 
Tomografia – avaliação de metástases retroperitoneais 
Ressonância – dúvida não esclarecida à ultrassonografia 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
Orquiepididimite 
Orquite 
Hidrocele 
Torção de testículo 
Tuberculose 
Hérnia encarcerada 
MARCADORES TUMORAIS 
Tumores se originam de células germinativas (maioria) 
Seminomatosos e não seminomatosos 
Não seminomatosos – elevação de alfafetoproteína e beta-HCG 
ORIENTAÇÕES 
CLÍNICO Massa endurecida e indolor 
ULTRASSONOGRAFIA Diferenciar tumor de outras lesões 
MARCADORES Elevação de alfafetoproteína e beta-HCG 
TOMOGRAFIA Avaliar retroperitônio 
RAIOS X TÓRAX Avaliar metástases pulmonares 
TOMO DE TÓRAX Avaliar metástase 
HISTOLOGIA Guiada – inguinotomia 
CLASSIFICAÇÃO 
Maioria a partir de células germinativas 
Raros Tu de células de Sertoli, Leydig ou sarcomas 
2 grandes grupos: seminomas e não seminomas 
Não seminomas – elevação de alfafetoproteína e beta-HCG 
SEMINOMA 40 a 45% 
 CARCINOMA EMBRIONÁRIO 20 a 25% 
TERATOCARCINOMA 25% 
TERATOMA 10% 
CORIOCARCINOMA 1% 
ESTADIAMENTO 
I - Tumor restrito ao escroto 
Ia Intratesticular 
Ib Invasão de túnica albugínea, epidídimo ou cordão 
II - Metástase em linfonodos retroperitoneais 
IIa Metástases microscópicas 
IIb Metástases < 2 cm 
IIc Metástases > 2 cm 
III - Metástase supradiafragmática ou visceral 
IIIa Metástase pulmonar 
IIIb Metástase mediastinal ou visceral 
TRATAMENTO 
Orquiectomia radical com ligadura alta dos elementos 
Orquiectomia parcial – tumores menores que 2 cm 
Pacientes com testículo único, doença bilateral 
Suspeita de lesão benigna 
Estádios I e IIa – muitos curados apenas por orquiectomia 
20 a 30% de recorrência (com sinais de maior agressividade: 
invasão da túnica, vascular, linfática ou tipo histológico, como 
carcinoma embrionário) 
Drenagem linfática do testículo é inguinal 
Se fizer orquiectomia via escrotal mudar o estadiamento para 
T4 - Orquiectomia radical sempre via inguinal! 
SEMINOMA 
I e IIa – excelente resposta a radioterapia 
Cura – aproximadamente 100% 
NÃO SEMINOMA 
Ttratamento adicional proposto 
30% de estádio I e 60% IIa = metástases linfonodais 
Linfadenectomia retroperitoneal (também estadiamento) 
Quimioterapia 
 
18 Camila Carminate - MEDCEL 
LESÕES AVANÇADAS (I IB , I IC E I I I ) 
Quimioterapia = efetiva 
Regressão mesmo de lesões metastáticas 
Bleomicina/ cisplatina/ etoposídeo 
Linfadenectomia pós-quimioterapia – complexa