RESOLUCAO_VITORIA_ACIDENTEMARIA

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UNIVERSIDADE ANHEMBI MORUMBI 
PÓS-GRADUAÇÃO EAD 
VITÓRIA CUNHA DE OLIVEIRA 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
RESOLUÇÃO DO CASO (N1) 
ATIVIDADE DISSERTATIVA 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Jacareí -SP 
2023 
As falhas apresentadas pela profissional Maria foram: a) esquecer de colocar a 
luva, um EPI fundamental no processo de colete de material de origem biológica e 
imprescindível; b) o esquecimento de soltar o garrote, o que fez com que o sangue 
extravasasse, neste caso o erro foi primariamente ocasionado por falta de atenção e 
descuido da profissional, que pode ter realizado o procedimento de maneira “automática”, 
não aplicando a devida atenção às etapas do processo; c) decorrente da falta de luvas, teve 
contato com o sangue do paciente; d) coletor de matérias perfucortantes cheio, o que levou 
a profissional a aguardar com o material em mãos, o que já configura dois erros; e) uso 
de sapatos abetos, o que vai contra as normas de biossegurança e ocasional mais contato 
da profissional com amostra biológica, bem como lesionou a área atingida pela agulha 
(BRASIL, 2013a; CARDOSO, 2016; RIBEIRO et al., 2021; ). 
De uma maneira geral, o caso poderia ter sido evitado se: houvesse uma maior 
supervisão dos profissionais envolvidos com coleta de materiais biológicos, bem como 
um planejamento de palestras e cursos periódicos para atualização e reforço das normas 
de biossegurança em serviços de saúde, o que já esperado da gestão de um laboratório de 
coleta. 
De uma maneira mais específica para este caso, a profissional Maria deveria ter 
tido acesso a mais reforços periódicos sobre atenção e cuidados no ambiente em que 
trabalha, bem como um maior reforço por parte da gestão sobre a importância de EPIs e 
formas corretas de se seguir com o processo de coleta, mas como houve o acidente de 
trabalho, a primeira atitude a se tomar é lavar com soro fisiológico o local que teve a lesão 
e decorrente exposição, e seguir com um curativo. O responsável pelo local de trabalho e 
a Comissão Interna de Prevenção de Acidentes (CIPA) devem ser comunicados, bem 
como a Comunicação de Acidente de Trabalho (CAT) deve ser emitida e as medidas de 
proteção recomendadas pelo Programa de Prevenção de Riscos Ambientais (PPRA) 
(RAPPARINI; VITÓRIA; LARA, 2010); VILLARINHO; PADILHA, 2015) 
Tanto a profissional como o paciente devem ser encaminhados à uma ELISA 
ANTI-HIV, HBsAg e ANTI-HBs Total. Vale ressaltar que ambos podem se recusar a 
fazer os exames, devendo a profissional assinar um termo de responsabilidade e 
justificando sua renúncia e o paciente terá a oposição à realização dos exames registrada 
na ficha do acidente (RAPPARINI; VITÓRIA; LARA, 2010). 
Para evitar novos casos como este uma boa alternativa é intensificar a colaboração 
com o Núcleos de Segurança do Paciente e com os envolvidos na Saúde do Trabalhador 
para cumprir as metas estabelecidas na Portaria nº 1.377/2013, bem como garantir que as 
ações de prevenção sejam mais assertivas e haja um maior supervisionamento dos 
envolvidos tanto na gestão como nos processos de serviços de saúde (BRASIL, 2013b, 
on-line; WACHTER, 2013). 
 
REFERÊNCIAS 
 
BRASIL. Resolução nº 36, de 25 de julho de 2013a. Institui ações para a segurança do 
paciente em serviços de saúde e dá outras providências. Brasília, DF: Presidência da 
República, [2013]. Disponível em: 
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/anvisa/2013/rdc0036_25_07_2013.html. 
Acesso em: 15 abr. 2023. 
 
BRASIL. Portaria nº 1.377, de 9 de julho de 2013b. Aprova os Protocolos de Segurança 
do Paciente. Brasília, DF: Presidência da República, [2013]. Disponível em: 
https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2013/prt1377_09_07_2013.html. Acesso 
em: 16 abr. 2023. 
 
CARDOSO, T. A. O. Biossegurança e qualidade dos serviços de saúde. Curitiba: 
Intersaberes, 2016. 
 
RAPPARINI, C.; VITÓRIA, M. A. A; LARA, L. T. R. Recomendações para o 
atendimento e acompanhamento de exposição ocupacional a material biológico : HIV e 
Hepatites B e C. Brasília, DF: Ministério da Saúde – Programa Nacional de DST/AIDS, 
2010. Disponível em: 
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/04manual_acidentes.pdf . Acesso em: 15 abr. 
2023. 
 
VILLARINHO, M. V.; PADILHA, M. I. Conduta pós-acidente de trabalho no cuidado 
às pessoas com HIV/Aids. Revista Brasileira de Enfermagem , Brasília, v. 68, n. 4, p. 
656-661, jul./ago. 2015. Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/reben/v68n4/0034-
7167-reben-68-04-0656.pdf . Acesso em: 15 abr. 2023. 
 
WACHTER, M. R. Compreendendo a segurança do paciente . 2. ed. Porto Alegre: 
Artmed, 2013.