AULA 8 - Planejamento familiar

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IESC IV Emilly Lorena Queiroz Amaral – Medicina/4º Período 
 O planejamento familiar é definido no art. 2º da Lei nº 9.263, 
de 12 de janeiro de 1996: O conjunto de ações de regulação da 
fecundidade que garanta direitos iguais de constituição, 
limitação ou aumento da prole pela mulher e pelo homem. 
 É um direito sexual e reprodutivo. 
 A atenção em planejamento familiar deve levar em 
consideração o contexto de vida de cada pessoa e o direito de 
todos poderem tomar decisões sobre a reprodução sem 
discriminação, coerção ou violência. 
 Planejamento reprodutivo é um termo mais adequado que 
planejamento familiar e não deve ser usado como sinônimo de 
controle de natalidade. 
 Na Atenção Básica, a atuação dos profissionais de saúde, no 
que se refere ao planejamento reprodutivo, envolve, 
principalmente, três tipos de atividades: 
 Aconselhamento; 
 Atividades educativas; 
 Atividades clínicas. 
 Critérios de Elegibilidade: 
 Categoria 1: o método pode ser usado sem restrições. 
 Categoria 2: O método pode ser usado com cautela e mais 
precauções, especialmente com acompanhamento clínico 
mais rigoroso. 
 Categoria 3: Contraindicação relativa. O uso do método 
pode estar associado a um risco, habitualmente 
considerado superior aos benefícios decorrentes de seu 
uso. Deve ser utilizado quando não houver outra opção 
disponível, com vigilância médica rigorosa. 
 Categoria 4: Contraindicação absoluta. O uso do método 
determina um risco à saúde inaceitável. 
 A eficácia de um método contraceptivo é a capacidade do 
método de proteger contra uma gravidez não desejada e não 
programada. É expressa pela taxa de falhas do método em 
determinado período de tempo. O escore mais utilizado para 
avaliação da eficácia é o índice de Pearl, calculado desta forma: 
 
 Uso perfeito: quando o contraceptivo é usado sempre e 
de forma correta, conforme a prescrição. 
 Uso típico: quando o contraceptivo não é usado sempre 
e/ou não é usado de forma correta 
 
 O que o SUS oferece: 
 Pílula combinada de baixa dosagem (etinilestradiol 0,03 mg 
+ levonorgestrel 0,15 mg). 
 Minipílula (noretisterona 0,35 mg). 
 Pílula anticoncepcional de emergência (levonorgestrel 0,75 
mg). 
 Injetável mensal (enantato de norestisterona 50 mg + 
valerato de estradiol 5 mg). 
 Injetável trimestral (acetato de medroxiprogesterona 150 
mg). Preservativo masculino. 
 Diafragma. 
 DIU Tcu-380 A (DIU T de cobre). 
 MÉTODOS REVERSÍVEIS (NÃO-DEFINITIVOS) 
 MÉTODOS COMPORTAMENTAIS 
 Os métodos anticoncepcionais comportamentais se baseiam na 
identificação do período fértil por meio da observação de sinais 
e sintomas, durante o qual as relações sexuais devem ser 
evitadas. 
 Esses métodos possuem a vantagem se serem baratos, 
naturais, sem efeitos adversos e são bem aceitos quando as 
crenças religiosas do casal não permitem outros métodos. 
 No entanto, possuem altas taxas de falhas, pois requerem 
longos períodos de abstinência sexual e estão susceptíveis à 
irregularidade menstrual. Além disso, esses métodos não 
protegem contra infecções sexualmente transmissíveis (ISTs). 
 Os principais métodos são: 
 TABELINHA: Para usar esse método, a mulher deve 
registrar o número de dias de cada ciclo menstrual por, 
pelo menos, seis meses. 
 TEMPERATURA BASAL: Nesse método a mulher deve 
observar as variações da temperatura corporal basal, 
buscando identificar o provável dia de ovulação. O princípio 
se baseia no fato de que após a ovulação, o aumento da 
progesterona liberada pelo corpo lúteo atinge o centro 
termorregulador do hipotálamo, levando ao aumento da 
temperatura corporal em 0,2 a 0,5 graus. 
 MÉTODO DA OVULAÇÃO OU DO MUCO CERVICAL (MÉTODO 
DE BILLINGS): Nesse método, busca-se observar as 
características do muco cervical sob ação estrogênica, 
durante período ovulatório. Nessa fase, o muco cervical 
torna-se filante, como clara de ovo, permitindo ao 
espermatozoide a sobrevivência e locomoção. 
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 COITO INTERROMPIDO: Esse método se baseia na retirada 
do pênis da vagina antes da ejaculação. Por isso, requer 
grande atenção do homem durante o ato sexual. Além disso, 
apesar de incomum, o fluido seminal que precede a 
ejaculação, pode conter espermatozoides, levando a uma 
possível gestação indesejada. Dessa forma, esse método 
possui altas taxas de falhas, 25% ao ano. 
 MÉTODOS DE BARREIRA 
 São métodos que formam uma barreira entre os 
espermatozoides e a cavidade uterina, impedindo a fecundação. 
 O nível de eficiência desses métodos varia entre 2 a 6%, a 
depender se seu uso é correto. 
 Todos os métodos de barreira, além do efeito contraceptivo, 
também reduzem a transmissão de ISTs. 
 PRESERVATIVOS (CAMISINHA): Dentre os métodos de 
barreira os preservativos são os mais utilizados. Existem os 
preservativos masculinos e femininos. 
 DIAFRAGMA: O diafragma é um disco de borracha ou látex, 
colocado na vagina, recobrindo colo do útero para impedir 
a entrada de espermatozoides. Possui vários tamanhos, por 
isso, antes do início do uso, 
é necessária uma consulta 
com o ginecologista para 
ser indicado o tamanho 
mais adequado para a 
paciente. 
 Geralmente é usado em associação aos espermicidas, 
adquirindo em conjunto um bom índice de efetividade. 
 O diafragma é colocado na vagina até no máximo 1 
hora antes da relação sexual, deve ser retirado no 
mínimo 6 horas depois e nunca deve ultrapassar 24 
horas. 
 Sua colocação requer certa habilidade, sendo que seu 
mau posicionamento pode resultar em falha do 
método. 
 ESPERMICIDA: Os espermicidas são substâncias em forma 
de tabletes de espuma, geleia ou creme que provocam a 
ruptura da membrana das células dos espermatozoides 
matando-os ou retardando sua passagem pelo canal 
cervical. 
 É recomendado o seu uso apenas em associação com 
outros métodos contraceptivos, como o diafragma. 
 No entanto, não deve ser usada com preservativos 
masculinos, pois pode aumentar o risco de 
contaminação pelo vírus da imunodeficiência humana 
(HIV). 
 DISPOSITIVOS INTRAUTERINOS (DIUS) 
 Consistem em um objeto de formato variável que é inserido na 
cavidade uterina. 
 Eles são amplamente difundidos como métodos contraceptivos 
reversíveis, possuem pequenas taxas de falha e 
descontinuidade, poucas contraindicações e têm um ótimo 
custo-benefício. 
 DIU de cobre: é o dispositivo mais utilizado no Brasil, sendo 
o único fornecido pelo SUS no Brasil. 
 Tem formato de T, é feito de um fio de prata corado 
com cobre e pode ser eficaz de 10 a 12 anos. 
 O DIU-Cu age por meio da indução de uma reação de 
corpo estranho, levando à inflamação, visto que o 
cobre induz a liberação de interleucinas e citocinas que 
têm ação espermicida. 
 Além disso, leva a mudanças bioquímicas e 
morfológicas no endométrio, além de produzir 
modificações no muco cervical e alterar a 
espermomigração e transporte do óvulo. 
 Apesar dos inúmeros benefícios, esse método 
também está relacionado a alguns efeitos adversos 
como aumento da dismenorreia e aumento do 
sangramento uterino. 
 Contraindicações do DIU de cobre: gravidez, alteração 
da cavidade endometrial, presença de infecções, 
sangramento uterino inexplicado, câncer cervical ou 
endometrial, período de 48h a 4 semanas após o 
parto e alergia ao cobre. 
 Para a inserção dos DIUs, deve ser realizada uma anamnese 
e exame físico minucioso, buscando identificar 
contraindicações ao método. 
 O melhor momento para ser inserido é durante a 
menstruação, pois nesse período o colo do útero está mais 
pérvio, facilitando a inserção 
 CONTRACEPÇÃO HORMONAL 
 Os contraceptivos hormonais são métodos extremamente 
difundidos e eficazes. No entanto, seu índice de sucesso 
depende fundamentalmente da paciente. Com isso, na prática seu índice de falhas aumenta 
consideravelmente decorrente do uso incorreto. 
 Contraceptivos hormonais combinados (CHCs): Os CHCs 
possuem a combinação de um estrogênio e um 
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progestogênio no mesmo método. Desse grupo fazem 
parte as pílulas contraceptivas de uso oral, o injetável 
mensal, o adesivo transdérmico e o anel intravaginal. 
Apresentam bons níveis de efetividade e continuidade do 
uso do método. 
 O mecanismo de ação dos CHCs ocorre pela inibição da 
ovulação = O componente de estrogênio dos CHCs inibe 
o FSH (responsável pelo recrutamento e 
desenvolvimento folicular), enquanto que o 
progestogênio age inibindo o LH (responsável pela 
ovulação). 
 Além disso, a progesterona presente nesses 
contraceptivos torna o muco cervical espesso, 
dificultando a espermomigração, reduz a motilidade 
tubária e ainda tem efeito antiproliferativo no 
endométrio. 
 Já o estrogênio contido na formulação estabiliza o 
endométrio, reduzindo os sangramentos e aumenta a 
produção hepática da globulina carreadora de 
hormônios sexuais (SHBG), reduzindo a fração livre de 
testosterona. 
 Contraceptivo oral combinado (COCs): Também são 
conhecidos como pílulas anticoncepcionais. 
 O principal estrogênio utilizado é o etinilestradiol. Mas 
novas formulações podem conter o estradiol e o 
valerato de estradiol que são estrogênios naturais. 
 As pílulas devem ser iniciadas no primeiro dia do ciclo 
menstrual. 
 As cartelas a depender do tipo esquema utilizado 
indicam pausas mensais que podem variar de quatro a 
sete dias. 
 Alguns anticoncepcionais de 28 dias podem ser 
utilizados sem pausa. 
 No caso de esquecimento, deve se fazer o uso da 
pílula esquecida mais a pílula do dia para evitar 
sangramento por colapso endometrial. Já o restante 
da cartela deve ser consumido com uma pílula por dia. 
 Em caso de mais de um dia esquecido, deve-se utilizar 
um contraceptivo de barreira por pelo menos 7 dias 
para evitar gestação. 
 Em caso de vômitos, diarreia ou uso de medicamentos 
que reduzam a eficácia contraceptiva (rifampicina, 
anticonvulsivantes: fenitoína, carbamazepina, 
barbitúricos, primidona, topiramato, oxcarbazepina) 
deve-se orientar uso adicional de método de barreira 
(preservativo) e/ ou substituição do método. 
 
 Contraindicações (Categoria 4): 
 Evento tromboembólico atual ou pregresso, independente 
do uso de anticoagulante; 
 Trombofilia conhecida; 
 Cirurgia maior com imobilização prolongada; 
 Lúpus; 
 Doença valvular complicada com hipertensão 
pulmonar, fibrilação atrial, endocardite bacteriana. 
 Tabagismo (≥15 cigarros/dia) + idade maior que 35 anos; 
 Doença cardíaca isquêmica atual ou pregressa; 
 Hipertensão arterial sistêmica descompensada 
(sistólica≥160 mmHg ou diastólica≥100 mmHg) 
 AVC; 
 Enxaqueca com aura; 
 Enxaqueca sem aura + idade ≥35 anos para continuação; 
 Câncer de mama atual; 
 Diabetes complicada 
 CONTRACEPTIVOS APENAS DE PROGESTOGÊNIO (COPS) 
 Esses contraceptivos possuem como hormônio apenas a 
progesterona. 
 
 Seu funcionamento básico ocorre por espessamento do muco 
cervical, impedindo, portanto, a progressão do espermatozoide, 
redução da motilidade tubária, inibição da proliferação 
endometrial, determinando hipotrofia ou atrofia. Algumas 
preparações podem promover a inibição da ovulação, 
dependendo da dose e tipo do progestagênio. 
 Como começar: a drágea deve ser administrada no primeiro dia 
do ciclo menstrual. Cartelas subsequentes – o blister contém 
35 drágeas ativas. Deve-se administrar uma drágea por dia, 
sempre no mesmo horário, sem pausas. 
 Contraindicações (Categoria 4): Câncer de mama atual 
 HORMONAIS INJETÁVEIS 
 
 MENSAL: Primeira aplicação no primeiro dia do ciclo menstrual. 
Administrações subsequentes: independentemente do padrão 
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de ciclo menstrual, em intervalos de 30 ± 3 dias. As 
contraindicações são as mesmas do oral combinado. Se passar 
de 33 dias agendar consulta. 
 INJETÁVEIS TRIMESTRAIS: O mecanismo de ação é diferente dos 
outros métodos contendo apenas progestagênio, pois além de 
alterar a espessura endometrial e espessar o muco cervical, 
bloqueia o pico de LH evitando a ovulação 
 Primeira aplicação: 
 Antes de iniciar o uso, é necessário descartar 
possibilidade de gravidez; 
 Até o quinto dia do ciclo menstrual natural; 
 Até o quinto dia pós-parto (se não estiver em 
aleitamento materno); 
 A partir da sexta semana pós parto (se estiver em 
aleitamento materno). 
 Administrações subsequentes 
 Em intervalos de 12-13 semanas, sendo no máximo a 
cada 13 semanas (84 a 91 dias). 
 Após a sua descontinuação, a ovulação retorna em 14 
semanas, mas pode demorar até 18 meses. 
 ANTICONCEPCIONAL DE EMERGÊNCIA – PÍLULA DO DIA 
SEGUINTE 
 A contracepção de emergência é um método que visa prevenir 
uma gestação inoportuna após relação sexual até 120 horas. 
 Pode ser indicada no ato sexual desprotegido, falha ou uso 
inadequado do método contraceptivo em uso ou violência sexual. 
 O mecanismo de ação desses métodos varia de acordo com o 
período do ciclo menstrual no qual é utilizado. 
 Se o uso ocorre na primeira fase do ciclo, antes do pico do 
LH (hormônio luteinizante), ele altera o desenvolvimento 
folicular, impedindo ou retardando a ovulação. 
 Já quando é usado na segunda fase do ciclo menstrual, ou 
seja, após a ovulação, ele modifica as características do 
muco cervical, deixando-o mais viscoso e com isso alteração 
o transporte dos espermatozoides. 
 Atualmente estão disponíveis vários métodos contraceptivos de 
emergência. Os mais utilizados são o método Yuzpe e o 
contraceptivo de levonorgestrel isolado. 
 
 MÉTODOS IRREVERSÍVEIS (DEFINITIVOS) 
 LIGAÇÃO DE TROMPAS (LAQUEADURA) 
 Na ligadura tubária realiza-se a obstrução do lúmen tubário, 
principalmente o istmo, seja com fio cirúrgico e/ou secção da 
trompa, eletrocoagulação ou obstrução mecânica com clips ou 
anéis. Com isso, se impede o 
transporte do óvulo e o encontro 
dos gametas femininos e 
masculinos. Pode ser realizado 
tanto por via laparotômica, 
laparoscópica, vaginal ou 
histeroscópica. 
 Recentemente, começaram a valer 
novas regras para laqueadura e 
vasectomia (no aparelho reprodutor masculino) com a 
atualização da lei do planejamento familiar: 
 A idade mínima passou de 25 para 21 anos; 
 Quem tem pelo menos 2 filhos vivos também está 
autorizado, independentemente da idade; 
 Foi dispensada a autorização do cônjuge para realizar a 
cirurgia; 
 Pessoas sem filhos podem fazer a esterilização, desde que 
tenham a idade mínima; 
 Mães podem fazer laqueadura imediatamente após o 
parto; 
 É necessário esperar 60 dias entre a manifestação da 
vontade e o ato cirúrgico. 
 VASECTOMIA 
 Na vasectomia se faz a ligadura do ducto deferente, podendo 
ser realizado apenas com anestesia local. 
 Esse procedimento não altera o aspecto do sêmen e não afeta 
o desempenho sexual.