Doenças Desmielinizantes: Entenda a EM

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APG – 27/04 – Doenças desmielinizantes 
Os distúrbios de mielina abrangem uma ampla faixa de doenças, nas quais não há produção dessa 
substância (hipomielinização), a mielina normal não está formada (doença dismielinizante) ou a mielina 
normalmente formada é destruída ou não mantida apropriadamente (doença desmielinizante e mielinólise). 
As doenças hipomielinizantes e dismielinizantes são raras e incluem uma série de leucodistrofias, que 
apresentam base genética e podem afetar a formação de mielina como um resultado primário ou 
secundário. As doenças desmielinizantes são muito mais comuns e incluem: esclerose múltipla (EM), que 
representa mais de 95% de todos os tipos de distúrbios de mielina do sistema nervoso central (SNC). 
 
Esclerose Múltipla (EM): é uma doença caracterizada por áreas multifocais de desmielinização no cérebro 
e na medula espinal, com infiltrados celulares inflamatórios associados, gliose reativa e degeneração 
axonal, que se manifesta tipicamente em adultos jovens com disfunção neurológica episódica. Embora a 
etiologia exata da EM permaneça enigmática, a evidência sugere que ela seja um ataque à mielina mediado 
pelo sistema imune, com perturbação secundária de axônios levando à incapacidade progressiva com o 
tempo, na maioria dos pacientes afligidos. 
Epidemiologia: A incidência anual de EM varia de acordo com o local entre 1,5 e 11 casos por 100 mil 
pessoas e fica atrás somente de traumatismo como causa mais comum de deficiência neurológica em 
adultos jovens. Estudos recentes sugerem que o índice de incidência aumentou, em parte em razão do 
reconhecimento de mais casos em estágio mais precoce, mas provavelmente, também, em razão de uma 
incidência realmente crescente, especialmente nas mulheres. A prevalência é estimada em 150 por 100.000 
na população adulta dos EUA, o que se traduz em aproximadamente 400 mil casos naquele país e em mais 
de 2 milhões em termos globais, mas esses números podem ser subestimados em virtude do 
reconhecimento incompleto da doença, mesmo em países desenvolvidos, e à incidência aumentada desde 
quando essas estimativas foram calculadas. 
A EM ocorre 2 a 2,5 vezes mais frequentemente nas mulheres, uma predileção por sexo que é comum nas 
doenças autoimunes. A doença se manifesta, mais frequentemente, na terceira a quarta décadas de vida, 
mas com faixa de incidência por idade desde a adolescência até pessoas na casa dos 50 anos. Casos raros 
ocorrem em crianças ou em pacientes na faixa dos 60 anos, mas cuidado extremo se justifica nessas 
situações para excluir processos alternativos. Em muitos casos de EM de início tardio, os sintomas já 
existiam em anos anteriores e foram atribuídos a outras causas. A EM é mais comum em pessoas de 
ascendência norte-europeia. Em muitas regiões do mundo, a EM é mais prevalente em latitudes 
temperadas (chegando a 1 em cada 500 pessoas em alguns locais) e torna-se menos comum em direção 
ao equador (1 em 20.000 ou relatos de caso raros somente em alguns locais), talvez em razão, em parte, 
de padrões de migração de pessoas com a mesma informação genética. Entretanto, a ausência de 
penetrância genética completa em estudos com gêmeos monozigotos e aumentos recentes na incidência 
em populações geneticamente estáveis sugerem fortemente um componente ambiental para a doença. Na 
verdade, uma epidemia de EM foi documentada nas Ilhas Faroe após a Segunda Guerra Mundial e 
numerosos outros clusters foram informados, embora um único desencadeador ambiental não tenha sido 
identificado. 
Genética: O risco da doença durante a vida aumenta para 2 a 4% em indivíduos com um parente de 
primeiro grau com EM, comparado com o risco geral na população de 0,1%. Além disso, entre 10 e 20% 
dos pacientes com EM têm um parente de primeiro grau com outra doença autoimune, geralmente artrite 
reumatoide, lúpus eritematoso sistêmico ou doença autoimune da tireoide. A psoríase e a doença 
inflamatória intestinal também podem ser mais comuns em pacientes com EM. Os modelos genéticos da 
doença são um forte argumento contra um único gene de EM e sugerem que muitos genes diferentes 
predispõem à EM e respondem por seus muitos fenótipos e sua sobreposição com outras doenças 
autoimunes. Estudos de ligação e de associação identificaram os antígenos leucocitários humanos (HLA) 
ou a região principal do complexo de histocompatibilidade (MHC) no cromossomo 6p21 como um 
determinante genético para EM. A região do MHC classe II, envolvida na apresentação de antígeno para as 
células T CD4+, é o locus mais fortemente associado. O alelo HLA-DR2 e, mais especificamente, o alelo 
HLA-DRB*1501 do haplótipo molecular têm sido repetidamente implicados. Múltiplos polimorfismos de 
nucleotídio único (SNPs) no gene do receptor alfa da interleucina-2 (IL-2) e do gene do receptor alfa de IL-
7 também parecem estar associados a um risco mais alto de EM. Mais de 200 outros SNPs de genes foram 
identificados, a maioria dos quais relacionados à função imune. Embora padrões estejam surgindo para 
sugerir a desregulação de diferentes subconjuntos de células imunológicas, até hoje as associações não 
são suficientemente fortes para terem valor clínico para prognóstico. 
Patologia: A maioria dos casos caracteriza-se por áreas multifocais de desmielinização e cicatriz gliótica 
flagrante no cérebro e na medula espinal. As localizações clássicas dessas lesões, chamadas placas, são 
os nervos ópticos, a substância branca periventricular, a substância branca profunda, a substância branca 
justacortical, o corpo caloso, os pedúnculos cerebelares e a medula espinal dorsolateral. Na verdade, 
estudos patológicos mais recentes confirmaram desmielinização, dano neurítico e atrofia no córtex cerebral 
(superfície pial e intracortical ou justacortical) e em estruturas da substância cinzenta profunda, 
especialmente o tálamo. 
Em nível microscópico, é comum a observação de múltiplas áreas de infiltrados celulares inflamatórios 
perivenulares com extravasamento para os tecidos parenquimatosos ao redor. Na placa ativa aguda, células 
T auxiliares (TH) CD4 são proeminentes nas áreas perivenulares. Acredita-se que citocinas proinflamatórias 
liberadas de células TH1 (interferona-γ [IFN-γ]) e TH17 (IL-17, fator de necrose tumoral [TNF] e fator 
estimulador de colônias de granulócitos-macrófagos [GM-CSF]) sejam mediadoras do dano. Cada vez mais, 
grande quantidade de células T citotóxicas CD8 têm sido documentadas no tecido cerebral, especialmente 
no parênquima, e essas células podem mediar o dano direto aos axônios e aos oligodendrócitos por meio 
da liberação de proteases, como a granzima B. A maioria das células inflamatórias parenquimatosas, 
especialmente em placas crônicas, são macrófagos e CD68+ micróglia. Adicionalmente ao influxo de 
células imunes em circulação, a ativação astroglial proeminente e, em alguns casos, a diferenciação de 
células precursoras de oligodendrócitos ocorrem em resposta à lesão. Com o tempo, a inflamação torna-se 
menos proeminente no centro da placa, mas uma borda de inflamação crônica ativa com ativação microglial 
está presente em um bem demarcado limite entre mielina anormal e normal ilesa. Essa característica da 
EM é raramente observada em outros distúrbios da mielina. Embora os oligodendrócitos possam sobreviver, 
proliferar e resultar em remielinização parcial (placas sombras) em alguns casos precoces, esse processo 
quase nunca está completo na EM. Com o tempo, a remielinização é menos bem-sucedida, e células 
precursoras de oligodendrócitos parecem incapazes de se diferenciar em oligodendrócitos maduros com 
capacidade de produzir mielina. 
O número de axônios danificados se relaciona com a extensão da inflamação. Além disso, dano axonal e 
até apoptose e perda neuronal são observados no córtex e na retina. A atrofia tanto do cérebro quanto da 
medula espinal, que ocorre mais rapidamente na EM do que no processo normal de envelhecimento,reflete 
perda tanto de mielina quanto de axônios. Alguns patologistas acreditam que quatro subtipos distintos de 
EM possam ser discernidos, nos quais as características patológicas são semelhantes em todas as lesões, 
permitindo a classificação dos pacientes em categorias patológicas diferentes, em vez de apenas descrever 
a evolução das lesões com o tempo. As lesões do tipo I são caracterizadas por infiltrados inflamatórios 
perivenulares típicos consistindo, principalmente, em células T, com preservação de oligodendrócitos. As 
lesões do tipo II são similares às do tipo I, mas apresentam um componente humoral adicional com 
deposição de imunoglobulina G (IgG) e ativação do complemento. As lesões do tipo III são diferenciadas 
por não estarem baseadas ao redor de vênulas e por perda proeminente de glicoproteína associada à 
mielina e evidência de apoptose de oligodendrócitos. As lesões do tipo IV têm infiltrados inflamatórios mais 
similares àqueles nos tipos I e II, mas apresentam também a perda de oligodendrócitos como no tipo III. 
Essas variações no aspecto patológico podem começar a explicar os subtipos clínicos da doença. 
É possível que a hipótese autoimune esteja errada e que a inflamação observada na EM seja secundária a 
um processo degenerativo primário ainda não caracterizado. Os proponentes dessa teoria citam a evidência 
de aspectos patológicos de casos hiperagudos, nos quais os oligodendrócitos parecem morrer antes da 
ocorrência de qualquer resposta imune sistêmica, assim como dados recentes revelando morte neuronal e 
axonal ou desmielinização na ausência de inflamação. Macrófagos e micróglias, que constituem a maioria 
das células dentro do infiltrado parenquimatoso em placas de EM crônicas, são células apresentadoras de 
antígenos potentes e expressam HLA e moléculas coestimuladoras. Os macrófagos e a micróglia ativados 
também apresentam funções efetoras, incluindo a liberação de citocinas que são parcial (IL-6, TNF-α) ou 
completamente distintas das células T (IL-1β, IL-12 e IL-23). Em altas concentrações, essas citocinas 
podem danificar oligodendrócitos e neurônios e ativar células T. 
Manifestações clínicas: Na apresentação clássica, uma pessoa branca e jovem, mais frequentemente do 
sexo feminino, terá um surto agudo ou subagudo de visão ou sensibilidade prejudicada. Cansaço, 
depressão, urgência urinária, fraqueza, alteração do equilíbrio e coordenação prejudicada também são 
sintomas comuns. A natureza frequente e acentuadamente leve dos primeiros sintomas geralmente demove 
o paciente de buscar atenção médica ou não é suficientemente impressionante para estimular o médico a 
solicitar exames diagnósticos. Além disso, os pacientes podem, de início, apresentar poucos achados 
neurológicos objetivos, especialmente entre os surtos. Parestesias de um membro que se mostram 
circunferenciais e não acompanham um dermátomo sugerem lesão da medula espinal; esses sintomas 
sempre se manifestam distalmente e, então, ascendem para envolver partes mais proximais do membro, 
espalham-se para o membro contralateral ou progridem de uma perna para um braço. Da mesma forma, 
sensações doloridas como uma faixa ao redor de um membro ou torso também sugerem um processo 
mielopático. 
A mielite transversa incompleta é uma síndrome focal (parcial) da medula espinal que se mostra em geral 
inflamatória e que não acompanha territórios vasculares. Trata-se de uma apresentação comum de EM. O 
sinal de Lhermitte, uma sensação elétrica movendo-se em sentido descendente pela coluna e para os 
membros à flexão do pescoço, é característica de mielite cervical de qualquer causa, incluindo EM. A perda 
franca de sensibilidade é menos comum como sintoma ou sinal precoce, mas é observada em casos mais 
avançados. Sensações de queimação, elétricas ou de dor profunda também são comuns em EM. 
• Anormalidades sensoriais: No exame, os achados sensitivos mais comuns são a perda da 
percepção de vibração, mais proeminente nos pés, e nível medular incompleto de sensibilidade 
dolorosa ou vibratória, que são com frequência observadas em gradiente, em vez de em um nível 
sensitivo bem demarcado. O nível sensitivo pode ser assimétrico e diferir por modalidade sensitiva, 
devido à desmielinização isolada nas colunas dorsais, comparada aos tratos espinotalâmicos. 
Áreas irregulares e fragmentadas de prejuízo da sensibilidade, parecendo não anatômicas podem 
ocorrer, e alguns pacientes descrevem sensações bizarras como gotejamento de água ou insetos 
rastejando em uma área do corpo. 
• Sintomas visuais: A neurite óptica é uma síndrome de manifestação clássica, geralmente com 
sintomas visuais em um olho. Nesse quadro, os pacientes quase sempre se queixam de dor na 
região periorbitária, que piora com o movimento lateral do olho. O comprometimento visual pode 
ser descrito como olhar através de vidro fosco ou de um véu. O escotoma ou área da maior perda 
sempre pode ser mapeado em distribuição centrocecal (ponto focal central à mancha cega 
lateralmente), a qual, em casos leves, pode estar evidente somente como dessaturação à cor 
vermelha usando a cabeça de um alfinete. Casos mais graves podem resultar em perda total da 
percepção da luz. Na maioria dos casos de neurite óptica aguda, a inflamação é retrobulbar (atrás 
da papila), de modo que nenhuma alteração imediata é visível no disco óptico, daí levando ao 
aforismo de que “o paciente não enxerga e o médico não enxerga”. Entretanto, deverá haver um 
defeito papilar aferente relativo (pupila de Marcus-Gunn) com dilatação paradoxal do olho afetado 
ao estímulo luminoso direto, oscilando-se um flash de luz a partir do olho não afetado, no qual a 
constrição consensual foi induzida. Em casos de neurite óptica bilateral (nova ou antiga), essa 
anormalidade pode não ser visualizada. Geralmente, os pacientes recuperam substancialmente a 
visão, de maneira espontânea após semanas a meses. Mais tarde, o disco óptico pode se tornar 
pálido, especialmente na região temporal, um achado que reflete dano aos axônios após 
inflamação e desmielinização, mesmo com a recuperação da acuidade visual normal. Com 
frequência, os pacientes sofrem um prejuízo visual crônico mais sutil para cores, acuidade visual 
com baixo contraste e sensibilidade ao contraste. O exame oftalmológico usando tabelas de 
acuidade visual com baixo contraste geralmente revela perda visual importante após quadro de 
neurite óptica que se manifesta clinicamente como nictalopia (cegueira noturna). 
Os pacientes podem experimentar diplopia franca ou apenas visão turva, especialmente 
quando eles olham rapidamente para um lado, como olhar sobre os ombros de alguém enquanto 
dirigindo um veículo. O sinal neurológico desse problema é chamado de oftalmoplegia 
internuclear e manifesta-se como adução lenta ou ausente de um olho com nistagmo na abdução 
do outro olho. Ele pode ocorrer bilateralmente ou existir somente em formas mais leves, de modo 
que o atraso de adução é imperceptível ao observador humano. A visão turva devido ao dano 
cerebelar com nistagmo é muito comum em EM e geralmente pior na mirada lateral ou vertical 
extrema. Oscilopsia, a sensação de que o ambiente está se movendo, quando na verdade não 
está, é outro sintoma de coordenação cerebelar prejudicada dos olhos. Os movimentos oculares 
sacádicos ou a perda da perseguição suave são comuns em EM e podem ser observados em 
várias condições neurológicas ou com o envelhecimento. 
• Sintomas motores: Os sintomas motores mais comuns da EM são fraqueza e coordenação 
prejudicada em um membro inferior, com envolvimento ascendente de distal a proximal e 
habitualmente se disseminando para o membro inferior contralateral ou o membro superior 
ipsilateral. A lesão que causa esses sintomas fica, mais em geral, na medula espinal cervical em 
vez de na medula espinal torácica, mesmo quando o primeiro sinal é a queda parcial do pé. É 
provável que os axônios que têm que conduzirimpulsos para longas distâncias (toda a extensão 
da medula espinal) a partir de um sítio de desmielinização inflamatória tornem-se sintomáticos 
antes dos axônios que enviam sinais para sinapses mais próximas (células adjacentes ao corno 
anterior na medula espinal). Clinicamente, a fraqueza pode ser intensa e resultar em paralisia 
óbvia, ou ser tão sutil a ponto de não ser detectável. A fadiga e a fraqueza induzidas pelo calor, 
como demonstrado por sintomas focais (batida de um pé ou arrastando uma perna) ocorrendo 
depois de 15 a 20 minutos de exercício e resolvendo-se com o repouso são características de 
doença desmielinizante precoce. A ausência precoce de hiper-reflexia associada e de resposta 
plantar extensora (sinal de Babinski) podem dificultar a documentação do envolvimento do trato 
corticospinal. Mais tarde, com a EM mais estabelecida, sinais clássicos desse trato são, com 
frequência, evidentes e manifestam-se clinicamente como marcha espástica (hemiparética ou 
paraparética), cãibras musculares e clônus (alça reflexa sustentada), ocorrendo às vezes com 
alterações posicionais e confundidas com sinais de um tumor cerebelar. 
A ataxia pode ocorrer como resultado do envio prejudicado de informações sensitivas até a medula 
espinal ou da desmielinização de vias cerebelares no tronco encefálico ou cerebelo. Com 
frequência, essas duas situações estão misturadas e podem ser confundidas ainda mais por perda 
visual e habilidade de fixação compensatória do olhar no ambiente deficiente; essa combinação 
em geral causa tontura em multidões, nas quais a fixação pode ser mais obscurecida. A dismetria 
apendicular resultando em tremor para alcançar um objeto é causa comum de coordenação 
prejudicada e destreza. A ataxia de membro inferior e do tronco pode resultar em marcha de base 
alargada (como um embriagado). Outros transtornos do movimento, como tremor postural e 
titubeação (tremor da cabeça), são muito menos comuns na EM. A mioquimia (movimentos 
musculares involuntários vermiculares) sob a pele, especialmente ao redor da face, é, porém, 
razoavelmente comum. Pseudoatetose e parkinsonismo podem ser visualizados em casos 
graves. 
• Sintomas cognitivos e comportamentais: Mais de 50% dos pacientes com EM sofrem surtos 
de depressão de moderados a graves. Existe também incidência aumentada de doença bipolar, 
que pode se manifestar após o tratamento de depressão ou tratamento com corticosteroides. O 
afeto pseudobulbar, o riso ou choro patológico, é observado em pacientes com doença mais 
avançada. Vários sintomas cognitivos, incluindo a perda de memória recente, dificuldade de 
encontrar palavras, problemas com multitarefas e fadiga cognitiva podem ser confundidos com 
depressão, mas são sintomas primários bem reconhecidos da patologia da EM. A maioria dos 
pacientes não progride para a demência, mas prejuízos cognitivos e comportamentais são as 
principais causas da perda do emprego e das discordâncias conjugais. 
• Disfunção dos órgãos: Sintomas vesicais são extremamente comuns, mas com frequência não 
relatados, de modo que perguntas específicas devem ser feitas sobre frequência, urgência, 
incontinência ou retenção urinárias. A discriminação cuidadosa de uma bexiga espástica (espasmo 
do músculo detrusor) causando incontinência, de uma bexiga atônica ou de espasmo do esfíncter 
externo (os dois últimos causando retenção) levando à incontinência por transbordamento é crítico 
na preparação do tratamento. As infecções do trato urinário devido à disfunção da bexiga podem 
agravar os sintomas de EM. 
A disfunção intestinal manifesta-se, em geral, como constipação intestinal, que pode ser primária 
(relacionada ao envolvimento da medula espinal) ou secundária (relacionada à desidratação 
autoinduzida para manejar a frequência urinária ou os efeitos colaterais de medicamentos 
anticolinérgicos). A incontinência intestinal secundária a um esfíncter anal incompetente é menos 
comum e ocorre, com mais frequência, como um episódio de urgência fecal, às vezes relacionado 
a uma alteração na dieta ou doença diarreica, ou como sequela de compactação prolongada. 
A disfunção sexual é comum e pouco discutida na EM. Nos homens, a disfunção erétil é 
frequente. Em mulheres e homens, a perda de libido e a incapacidade em atingir o orgasmo pode 
ocorrer como resultado dos medicamentos, perda de sensibilidade, piora dos sintomas induzida 
pelo calor, barreiras físicas à relação sexual (umidade da mucosa prejudicada, espasticidade e 
dor), depressão ou transtornos da imagem corporal. 
• Sintomas sistêmicos: A fadiga é comum na EM, podendo estar ligada à depressão, mas que 
ocorre com frequência de maneira independente e pode ser o sintoma mais incapacitante da 
doença. A anamnese do sono é importante para excluir a fadiga diurna que resulta de sono 
interrompido secundário a episódios de dor, cãibras, polaciuria, apneia do sono, movimentos 
periódicos dos membros, depressão ou ciclos de sono-vigília interrompidos. A fadiga diurna, 
mesmo após uma boa noite de sono, pode ocorrer no meio da tarde e pode ser descrita como se 
sentindo “desligamento” ou exaustão total. Muitos pacientes obtêm benefícios de um breve cochilo 
diurno. A sensibilidade ao calor, que é um sintoma clássico de EM, ocorre só em alguns pacientes. 
Até elevações menores da temperatura corporal podem piorar dramaticamente os sintomas 
(fenômeno de Uhthoff). Alguns pacientes se queixam de piora dos sintomas no clima frio, 
provavelmente relacionada ao aumento da disfunção de músculos já rígidos ou bloqueio de sinal 
coerente com a fisiologia conhecida da condução nervosa, que tem uma curva em U invertido da 
temperatura versus a condução. 
• Gravidez: Mulheres com EM podem ter filhos, e a atividade da doença diminui durante a gestação, 
especialmente no terceiro trimestre, quando a frequência de exacerbações é reduzida em 
aproximadamente dois terços. Os surtos são mais frequentes nos primeiros 6 meses após o parto, 
mas não há evidência de que a gravidez altere a história natural da EM. Ainda não está claro se a 
amamentação altera ocurso da doença, mas ela é contraindicada para pacientes que reassumem 
medicamentos modificadores de doença após o parto. 
• Tipos de EM: Os três principais tipos clínicos de EM são: recorrente remitente, secundária 
progressiva e progressiva primária. Cerca de 85 a 90% dos pacientes apresentam-se com EM 
recorrente remitente, caracterizada por episódios agudos ou subagudos de sintomas neurológicos 
novos ou piora dos antigos que aumentam em gravidade, platô e, então, a remissão parcial ou 
completa. Os pacientes podem apresentar déficit residual não detectável, ou podem acumular 
deficiência permanente significativa a partir de um surto. A maioria dos pacientes com EM 
recorrente remitente convertem-se para a EM secundária progressiva após 20 a 40 anos. Esse 
estágio da doença, que se caracteriza por pelo menos 6 meses de piora progressiva sem evidência 
de surto, pode ser diagnosticado com confiança apenas de maneira retrospectiva. Alguns 
pacientes com EM secundária progressiva também apresentam surtos superpostos diferentes de 
seus períodos de piora progressiva, embora esses episódios tornem-se menos frequentes com o 
tempo. A EM progressiva primária, que se caracteriza por deterioração progressiva desde o início 
por pelo menos 1 ano sem história de surtos distintos, ocorre em cerca de 10 a 15% dos pacientes. 
Ela é mais comum em homens de meia-idade e tipicamente tem mais envolvimento da medula 
espinal e menos lesões cerebrais inflamatórias. A EM progressiva aguda (doença de Marburg) 
causa deterioração neurológica aguda ou subaguda, progressiva, levando à incapacidade grave 
em poucos dias a 1 mês em paciente sem história anterior de EM. Essa forma rara da doença 
pode progredir para um estado quadriplégico e embotado com óbito resultante de infecção 
intercorrente, aspiração ou falha respiratória em razãodo envolvimento do tronco encefálico. 
Diagnóstico: O diagnóstico de EM baseia-se na demonstração da presença de pelo menos duas lesões 
inflamatórias desmielinizantes referíveis a locais diferentes no SNC, ocorrendo em momentos distintos 
(geralmente ≥ 1 mês de diferença) e para as quais não existe explicação melhor. Os critérios diagnósticos 
permitem que o diagnóstico seja feito com base nos dados clínicos isolados, desde que testes de exclusão 
apropriados sejam realizados. A evidência clínica de uma lesão exige achados objetivos no exame 
neurológico, e não apenas um sintoma. Além disso, episódios repetidos de disfunção neurológica que 
poderiam ser explicadas com base em uma lesão (p. ex., uma lesão de junção cervicomedular causando 
disfunção do tronco encefálico e dos tratos cerebelar e corticospinal) não é evidência suficiente para 
diagnosticar EM. 
 
RM: Não existe teste de laboratório diagnóstico definitivo para EM, mas a ressonância magnética (RM) do 
cérebro é extremamente útil e deve ser realizada em todos os pacientes nos quais a EM seja uma 
consideração diagnóstica.4 Mais de 95% dos pacientes com EM clinicamente definida têm uma RM do 
cérebro anormal, e a presença de lesões brilhantes de sinal alto é tão característica da doença que uma 
RM do cérebro normal deverá sugerir um diagnóstico alternativo. A RM do cérebro é também útil em 
prognosticar um quadro futuro de EM à época de uma síndrome desmielinizante clinicamente isolada. 
 
LCR: O exame do LCR é útil em muitos casos, mas não obrigatório em pacientes com apresentação clínica 
típica e evidência por RM de doença disseminada. A avaliação do LCR inclui contagem de células, proteína 
total, glicose, índice de IgG e eletroforese para avaliar um padrão de bandas oligoclonais com uma amostra 
sérica pareada. A presença de proteína básica de mielina não é específica para EM porque ela pode ser 
elevada após qualquer ruptura de tecido no SNC. 
Testes de potencial evocado: Os potenciais evocados podem ser úteis em algumas situações para 
documentar a evidência objetiva de condução diminuída devido à desmielinização em locais diferentes 
daqueles reconhecidos clinicamente. Entretanto, potenciais evocados visuais (PEVs), potenciais evocados 
auditivos do tronco encefálico, e potenciais evocados somatossensoriais são menos sensíveis e menos 
específicos para EM que a RM de alta resolução. PEVs multifocais podem ser mais sensíveis que PEVs 
globais em revelar áreas focais de condução anormal ao longo do nervo óptico. 
Tomografia de coerência óptica: Esse exame é realizado com um dispositivo instalado no consultório que 
usa o reflexo da luz infravermelha (de fonte exógena direcionada através da pupila) na parte posterior do 
olho para quantificar a espessura dos tecidos da retina, incluindo a camada de fibras nervosas da retina 
peripapilar e as camadas da mácula. Neurite óptica aguda. 
Outras doenças: 
Neurite óptica: Trata-se de uma doença inflamatória que geralmente envolve a porção retrobulbar do nervo 
óptico e, às vezes, partes do quiasma óptico. Embora a neurite óptica esteja mais frequentemente 
associada à EM (50 a 75%), ela também é vista como um transtorno idiopático isolado (25 a 50%) como 
parte da neuromielite óptica (Doença de Devic), ou associado a outras doenças inflamatórias e infecciosas, 
como a neuropatia óptica inflamatória crônica recorrente, o lúpus eritematoso sistêmico, a síndrome de 
Sjögren, a sarcoidose, a doença de Lyme, a sífilis e a infecção pelo vírus da imunodeficiência humana. 
Acredita-se que os aspectos biopatológicos sejam similares àqueles da EM e caracterizados por 
desmielinização inflamatória idiopática seguida de lesão axonal secundária. As neuropatias ópticas 
hereditárias podem se tornar aparentes durante períodos de estresse e manifestarem-se como perda visual 
monocular aguda. A apresentação clínica, que é tipicamente a perda visual monocular com dor periorbitária 
que piora com o movimento lateral do olho, é similar, independentemente de se manifestar como parte da 
EM ou não. O dano axonal e neuronal da retina se desenvolve rapidamente, após o início da neurite óptica 
aguda. Quando envolve a cabeça do nervo óptico, ela é chamada de papilite e, em casos bilaterais, pode 
ser impossível diferenciá-la do papiledema. A neuropatia óptica subclínica, na ausência de perda visual 
monocular dolorosa, pode resultar em afinamento, com o tempo, da camada de fibras nervosas da retina. 
Mielite transversa: A mielite transversa é um processo inflamatório monofásico raro (cerca de 1 em 100 
mil pessoas) da medula espinal em geral distinta da EM, porque envolve toda a área transversal ou é 
longitudinalmente extensa ao longo de três segmentos de corpo vertebral em sentido rostrocaudal. A mielite 
transversa ou mielopatia pode ser idiopática ou associada a doenças inflamatórias (neuromielite óptica, 
lúpus eritematoso sistêmico, síndrome de Sjögren, vasculite ou EM), doenças infecciosas ou doenças 
vasculares (síndrome de anticorpos antifosfolipídes ou fístula venosa dural). Em sua forma fulminante, a 
mielite transversa causa perda completa das funções motora e sensitivas abaixo do nível afetado da medula 
e causa disfunção concomitante do intestino, da bexiga e sexual. A mielite transversa também pode se 
manifestar de maneira incompleta ou parcial, que é mais em geral associada à EM. 
Neuromielite óptica: Trata-se de uma doença hoje reconhecida como distinta da EM e que se caracteriza 
por um quadro de neurite óptica, geralmente bilateral e temporariamente associada a um quadro fulminante 
de mielite transversa de multiníveis. A IgG sérica específica (NMO-IgG) direcionada contra a aquaporina 4 
prediz esse processo. Lesões cerebrais podem ser visualizadas na RM e têm predileção pelo tronco 
encefálico. A neuromielite óptica pode ser similar ao que chamamos de EM opticospinal no Japão, embora 
essa última se sobreponha com a EM. 
Encefalomielite disseminada aguda: Acredita-se que a encefalomielite disseminada aguda e sua forma 
hiperaguda, a encefalopatia hemorrágica necrosante, sejam formas de desmielinização inflamatória 
monofásica imunomediada. Elas diferem da EM pois são tipicamente monofásicas, enquanto a EM é, por 
definição, multifásica ou cronicamente progressiva. Entretanto, não há critérios clínicos ou patológicos 
confiáveis disponíveis para diferenciar os dois processos, que pode representar um continuum. Os 
pacientes podem apresentar febre, cefaleia, sinais meníngeos e alteração do nível de consciência, o que é 
excessivamente raro em EM. Não existe tratamento efetivo conhecido. Muitos pacientes, especialmente 
crianças, recuperam-se de maneira notável, mas a forma necrosante pode ser gravemente incapacitante 
ou fatal. As formas recorrentes da doença nas crianças têm mais probabilidade de se tornar EM. 
Leucodistrofias: Trata-se de várias doenças caracterizadas por degeneração da substância branca do 
SNC, hereditárias e progressivas, que se acredita estarem relacionadas à produção ou à manutenção 
anormal de mielina. Atualmente, muitas dessas doenças apresentam uma base bioquímica e genética 
definida, são causadas por doença primária em outros componentes do SNC (incluindo astrócitos, micróglia, 
axônios e vasos sanguíneos), e não são mais consideradas exclusivamente como sendo transtornos 
primários de mielina. 
Adrenoleucodistrofia e Adrenomieloneuropatia: Essas duas entidades, causadas por comprometimento 
da capacidade dos peroxissomos em metabolizar ácidos graxos de cadeia muito longa, representam 
fenótipos diferentes que resultam do mesmo defeito genético incompletamente recessivo e ligado ao X. A 
oxidação prejudicada desses ácidos graxos de cadeia muito longa resulta da função deficiente da enzima 
lignoceroil-coenzima A ligase. O gene defeituoso localiza-se no Xq28 e codifica uma proteína de membrana 
peroxissomal (ALDP), que é membro de uma grande família de proteínas referidas comotransportadores 
de cassetes de ligação da adenosina trifosfato (ABC), especificamente ABCD1. 
A adrenoleucodistrofia cerebral da infância, que é a forma mais comum do distúrbio, representa 45% de 
todos os casos e é observada somente em pacientes do sexo masculino, com início entre 4 e 11 anos. As 
formas cerebrais adolescente (5%) e adulta (3%) progridem em índices similares ou mais lentamente que 
a forma infantil. A adrenomieloneuropatia começa em homens jovens como paraparesia progressiva lenta 
com hipogonadismo, impotência, distúrbios esfincterianos, insuficiência suprarrenal variável e neuropatia 
axonal afetando principalmente os membros inferiores. Pode ocorrer uma forma inflamatória aguda rara, 
com progressão rápida e demência. Um distúrbio similar, embora em geral mais leve, pode ser observado 
em até 20% das mulheres que forem hemizigotas para a doença. 
Doença de Pelizaeus-Merzbacher: Essa doença é uma leucodistrofia familiar crônica rara, geralmente 
causada por um defeito genético no gene da proteína de proteolipídio da mielina ligado ao X (PLP). Na 
doença de Pelizaeus-Merzbacher clássica, a idade de início varia entre 3 meses e 9 anos, e a idade do 
óbito varia entre 6 e 25 anos. Entretanto, formas mais leves de paraplegia espástica 2 são hoje reconhecidas 
em adultos. A doença se manifesta como mielopatia lentamente progressiva, geralmente com envolvimento 
cerebelar e cognitivo, e o diagnóstico é estabelecido por análise genética para mutações no gene PLP. 
Vários tipos diferentes de mutações do PLP respondem pela variabilidade dos fenótipos clínicos. Uma 
doença recessiva autossômica denominada Pelizaeus-Merzbacher tipo 1 e a menos grave paraplegia 
espástica 44, causada por mutações do gene da proteína da gap-junction gama 2 (GJC2) são variantes 
reconhecidas. Não existe tratamento específico além da terapia de suporte. 
Leucodistrofia metacromática: Essa doença geralmente resulta de um defeito recessivamente herdado 
na enzima lisossomal arilsulfatase A. A ausência dessa enzima resulta no acúmulo de sulfatídeos tanto na 
mielina central quanto periférica e nas células formadoras de mielina; a instabilidade das membranas de 
mielina resulta na fragmentação da mielina. A leucodistrofia metacromática é geralmente dividida em quatro 
subtipos: congênita, infantil tardia (mais comum), juvenil e adulta. Ela aparece em todos os grupos étnicos 
e tem frequência geral de 1 em cada 40.000 pessoas. 
Doença de Canavan: Trata-se de uma leucodistrofia progressiva fatal, com herança recessiva 
autossômica, causada por mutações no gene para aspartoacilase, uma enzina que hidroliza o N-
acetilaspartato em L-aspartato e acetato. A deficiência de aspartoacilase resulta em níveis elevados de sua 
molécula substrato, o N-acetilaspartato, edema cerebral e dismielinização. Clinicamente, a doença se 
manifesta com retardo mental, convulsões e degeneração difusa e simétrica da substância branca nas 
áreas subcorticais, com envolvimento do globo pálido na RM. Não existe tratamento disponível. 
Doença da substância branca evanescente: Trata-se de um distúrbio recessivo autossômico cada vez 
mais reconhecido, com faixa ampla de manifestações clínicas desde apresentações rapidamente 
progressivas em lactentes até doença lentamente progressiva em adultos. A doença é causada por 
mutações nos genes 1 a 5 do fator 2B (eIF2B) de iniciação da translação eucariótica, que codifica as 
proteínas envolvidas na resposta integrada ao estresse nas células. As características patológicas incluem 
mielina vacuolizada com aparência cística na RM. Não existe terapia específica conhecida, além de se 
evitar o estresse.