APG 23 - DOENCAS DESMIELINIZANTES

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Kamilla Galiza / 5º Período / APG 
 
 
 
 
 
 
 
Objetivos 
• Identificar os fatores de risco e as etiologias das doen-
ças desmielinizantes 
• Analisar a fisiopatologia, manifestações clinicas e com-
plicações da EM. 
• Discorrer sobre o DX, DX diferencial e o tratamento da EM. 
 
Fisiológico 
A substância branca normal está localizada nas regiões cen-
trais e subcorticais do cérebro e do cerebelo, correspondendo 
a 60% do volume total do encéfalo. Inclui os tratos comissu-
rais, as fibras corticais de associação, fibras aferentes e efe-
rentes corticais. A bainha de mielina, que é formada por pro-
longamentos de oligodendrócitos (no SNC) e de células de 
Schwann (no SNP), recobre as projeções axonais e serve de 
'isolante elétrico' para as estruturas nervosas. 
 
Diagrama mostrando os estágios da formação aa mielina 
por uma célula de Schwann. 
A. Inicialmente, o axônio situa-se em um sulco na superfície 
da célula de Schwann. 
B. O axônio é circundado por uma célula de Schwann. 
C. Em seguida, uma extensão da membrana mesaxônica, se-
melhante a um folheto, enrola-se em torno do axônio, for-
mando múltiplas camadas de membrana. 
D. Durante o processo de enrolamento, o citoplasma é forte e 
continuadamente comprimido entre as duas membranas 
plasmáticas apostas da célula de Schwann. Por fim, as mem-
branas já densamente compactadas se fundem formando a 
mielina. O mesaxônio externo representa a membrana plas-
mática invaginada que se estende da superfície abaxônica 
da célula de Schwann até a mielina. 
 
 
 
Introdução 
As doenças desmielininzantes do SNC são condições adquiri-
das que se caracterizam por dano preferencial à mielina, com 
relativa preservação dos axônios. Os sintomas clínicos dessas 
doenças estão relacionados com diminuição ou perda da 
capacidade de transmitir impulsos elétricos ao longo das 
 
 
 
 
 fibras nervosas. A história natural das doenças desmielini-
zantes é determinada, em parte, pela limitada capacidade de 
o SNC regenerar a mielina normal e pelo grau de danos se-
cundários que os axônios sofrem à medida que a doença 
progride. 
 
**Mielina: 70% de lipídios e 30% de proteínas, com alta con-
centração de colesterol e fosfolipídios. 
 
Esclerose Múltipla 
A Esclerose Múltipla (EM) é uma doença autoimune, de cará-
ter desmielinizante, crônica e evolutiva que atinge a substân-
cia branca do sistema nervoso central (SNC). A autoimuni-
dade representa o processo de agressão à bainha de mielina 
do SNC por uma resposta inflamatória exacerbada e contí-
nua. Tal elemento é essencial para o curso das alterações 
progressivas ao indivíduo acometido por essa patologia. 
 
Em geral, o curso clínico da doença ocorre com eventos re-
correntes e períodos de remissões, fato que determina o pa-
drão sintomatológico e grau de incapacitação dos pacientes 
acometidos. Em associação, outro determinante é a fase da 
doença em que o indivíduo se encontra. A EM. junto a outras 
doenças como encefalomielite disseminada aguda e ence-
falomielite necrotizante hemorrágica aguda, compõe o grupo 
das doenças denominadas desmielinizantes do SNC. 
 
Conceitos anatomopatológicos 
Aspectos macroscópicos 
As lesões macroscópicas são identificadas pela presença de 
placas desmielinizadas dispostas de forma difusa no SNC, 
acometendo regiões do encéfalo e medula espinhal. As pla-
cas têm diâmetro e localização diversificadas, podendo va-
riar de alguns milímetros a centímetros a depender da evolu-
ção e curso da doença. De maneira geral, há visualização de 
uma substância rósea acinzentada que faz contraste evi-
dente à substância branca do SNC. As localizações preferen-
ciais são periventricular, periaquedutal (no tronco do encé-
falo) e junto ao assoalho do IV ventrículo, além de regiões 
como cerebelo, nervo óptico, medula espinhal e pedúnculos 
cerebelares. 
Aspectos microscópicos 
As variações observadas na microscopia também variam 
drasticamente de acordo com a evolução e curso da doença, 
sendo determinadas pela distribuição no SNC. Na fase inicial 
e aguda da doença há presença de células inflamatórias 
abundantes culminando na maior agressão tecidual, sendo 
evidentes seus aglomerados principalmente em torno das 
pequenas veias. Dentre as principais células encontram-se os 
linfócitos e macrófagos. Estes contêm corpos grânulo-gordu-
rosos que são gerados pela da degradação da mielina. O pa-
drão de lesão aguda pode ser tanto transversal quanto ros-
tro-caudal. Como o processo é evolutivo e crônico, a fase 
aguda pode ser minimizada e cessar em alguns momentos, 
contudo, as áreas agredidas permanecem desmielinizadas, 
doenças 
 
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principalmente porque os oligodendrócitos perdem a sua ca-
pacidade proliferativa pela rarefação celular. A partir do 
curso natural da doença os processos Inflamatórios subse-
quentes ocorrem em novas áreas lesionadas, com mais acú-
mulos de células inflamatórias e áreas com macrófagos con-
tendo os produtos da desmielinização. As lesões iniciais tor-
nam-se acelulares ou com poucas células e há predomínio 
de gliose ("cicatriz" no tecido cerebral). 
 
 
Figura 1. Anatomia patológica. Imagem 1: (A) EM: Corte coronal do encé-
falo fixado em celoidina, coloração de Weil placas de desmielinização na 
substância branca (setas). (B) EM: Placas de desmielinização na substância 
branca cerebelar e ponte, fixado em celoidina, coloração de Weil (setas). (C) 
EM: Lesão desmielinizante perivenular inicial em substância branca do en-
céfalo; coloração de Weil (X200). (D) EM: Infiltrado perivenular em placa 
inflamatória coloração hematoxilina-eosina (X200). (E) EM: placa antiga 
de desmielinização com intensa gliose gemistocítica; coloração hematoxi-
lina-eosina (X200). Fonte: Clínica Médica - USP (vol. 6). 
Epidemiologia 
A incidência e prevalência da doença no mundo variam de 
acordo com as diferentes áreas geográficas e etnias, predo-
minando em regiões temperadas e frias e em indivíduos cau-
casianos. Por exemplo, na Europa, a prevalência fica em torno 
de 100 a cada 100.000 habitantes, enquanto que no Japão va-
ria em torno de dois casos a cada 100.000 habitantes. 
 
No Brasil, de acordo com o 'Atlas da Esclerose Múltipla', 2013, a 
prevalência foi de 5 a 20 pessoas a cada 100.000 habitantes. 
Estima-se que a doença predomine em áreas mais frias e 
com altas latitudes, ou seja, quanto maior a distância da linha 
do Equador, maior a probabilidade de acometimento. Este 
fato é evidenciado no Brasil, visto que o Sul e Sudeste são as 
áreas mais prevalentes. A EM é predominante em adultos jo-
vens, na faixa etária entre 20 e 40 anos de idade, mas não 
exclui outras faixas etárias. Ao contrário do imaginário popu-
lar de que é uma doença comumente encontrada em paci-
entes idosos. É predominante no sexo feminino em uma pro-
porção de 3:1. 
 
Vale salientar que a EM é a segunda causa de incapacitação 
por origem não traumática em adultos jovens, por isso, seu 
diagnóstico e manejo em fases iniciais é essencial para o 
controle sintomático eficaz, bem como para proporcionar 
qualidade de vida aos acometidos. 
 
Fisiopatologia 
Fatores que desencadeiam a EM ainda não são bem explici-
tados na literatura. Muitos estudos relacionam interações 
complexas entre genética e fatores ambientais que possam 
explicar o desenvolvimento e progressão da doença, con-
tudo, ainda não há definição clara sobre tais aspectos. O que 
se sabe é que a ação do sistema imune de forma desregu-
lada e agressiva ao SNC está envolvida no processo patoló-
gico. 
 
A doença se inicia a partir da ativação desregulada do sis-
tema imune com linfócitos T na periferia, ou seja, no sangue 
periférico e linfonodos. Com isso, há consequente ativação 
de linfócitos B e monócitos que atravessam a barreira hema-
toencefálica e chegam ao SNC gerando reações inflamató-
rias indesejadas com a produção de citocinas e anticorpos. 
Tal reação de maneira continua ocasiona a desmielinização, 
com áreas espaçadas que formam os focos cicatriciais-gli-
ose. 
 
A perdade função durante um surto da doença ocorre tanto 
pelo processo inflamatório agudo, quanto pelos efeitos dire-
tos da desmielinização que geram bloqueio da condução dos 
impulsos nervosos. É possível que o processo inflamatório ini-
cial seja autolimitado e com a resolução do processo agudo 
exista recuperação de funções durante as fases de remissão 
da doença. Contudo, com a progressão, recorrência de even-
tos autoimunes e consequente morte neuronal há formação 
de placas cicatriciais que variam em diâmetro e localização, 
determinando as manifestações clínicas em cada fase da 
doença. Os tipos clínicos serão explicitados mais a frente e 
suas diferenciações são determinadas pela ação do sistema 
imune, seja de forma ativa produzindo surtos bem definidos, 
quanto por agressões progressivas e evolutivas desde o início 
da doença. 
 
 
Figura 2. Fisiopatologia - aspectos imunológicos. Representa a ação no sis-
tema imune com linfócitos T, linfócitos B e macrófagos que atravessam a 
barreira hematoencefálica e agridem estruturas do SNC. A autoimunidade 
confere liberação de citocinas, autoantígenos e alteração de células da glia. 
Fatores que predispõem à inflamação na EM 
A ação contínua de alguns fatores, como fatores ambientais 
de natureza viral, exposição aos raios ultravioleta e menor 
produção de vitamina D, interferem indiretamente no sistema 
 
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imunológico, contribuindo para o aparecimento de condi-
ções favoráveis para a ativação da linhagem linfocitária de 
função Th1 (responsável pelo processo inflamatório da EM). 
Populações com nível socioeconômico mais desenvolvido 
apresentam maior incidência da doença. Dessa forma, a in-
dustrialização, a poluição, os alimentos industrializados e 
condimentados, determinariam um desvio da resposta 
imune para a ativação da função Th1. 
 
Quadro clínico 
A identificação mais evidente ocorre na presença de um epi-
sódio de surto da EM. Os sintomas neurológicos são transitó-
rios e focais e variam de acordo com o tipo de lesão em curso, 
por exemplo, pela dimensão da lesão ou locais da substância 
branca do SNC que foram acometidos simultaneamente. 
 
O surto é caracterizado pela perda de funções que podem 
ser sensitivas. motoras visuais e/ou como síndromes medu-
lares. Sua ocorrência e cessação podem ocorrer de forma sú-
bita ou até mesmo durar alguns dias ou semanas. Essa perda 
de função ocorre de maneira transitória e há remissão das 
manifestações durante certo período de tempo até que um 
novo surto seja evidenciado. 
 
Evolução 
A evolução da doença após um episódio de surto não ocorre 
de forma semelhante em todos os indivíduos, tão pouco tem 
um padrão definido de acometimento. Em geral, os surtos são 
espaçados com períodos de melhora, sem sequelas em mo-
mentos iniciais e a partir da recorrência de surtos há altera-
ções funcionais importantes pelas marcas cicatriciais e 
morte neuronal que caracterizam as sequelas neurológicas. 
 
Sinais e sintomas 
A apresentação clínica é variável, podendo cursar com sinto-
mas específicos ou difusos e citaremos aqui as manifesta-
ções mais comuns que variam em sintomas sensitivos, moto- 
res, visuais e síndromes medulares, além de manifestações 
gênito-urinárias e psiquiátricas. 
 
Dentre as alterações sensitivas destacam-se a hipoestesia 
que é caracterizada por perda ou diminuição de sensibili-
dade em um determinado segmento corporal, parestesia 
que é a sensação de formigamento e dormência e até 
mesmo dor. Vale destacar que os sintomas sensitivos são 
mais proeminentes do que os motores. Alterações motoras 
são percebidas pelo acometimento do primeiro neurônio 
motor superior como a espasticidade, hiperreflexia, clônus e 
presença do Sinal de Babinski. 
 
 
Figura 3. Sinal de Babinski. 
Com a agressão ao nervo óptico comumente o paciente se 
apresenta com neurite óptica que é a inflamação do nervo 
óptico. Os sintomas começam com o acometimento usual- 
mente unilateral e perda parcial da acuidade visual (visão 
ventral), além de dor retro-ocular. Não são evidenciados fe-
nômenos hemorrágicos e exsudatos retinianos. Esses fenô-
menos ocorrem pelo espessamento do nervo óptico dentro 
da cavidade orbitária e também tem curso progressivo, po-
dendo se agravar a partir da evolução crônica da doença. 
Manifestações gênito-urinárias podem estar presentes e 
destacam-se desde incontinência, polaciúria, urgência a al-
terações como disfunção sexual. Esses sintomas são relaci-
nados à qualidade de vida de forma muito proeminente, prin-
cipalmente em adultos jovens, por isso, sua identificação e 
correlação clínica é essencial ainda em fases iniciais da do-
ença. 
 
Por fim, mas não menos importante, o paciente pode cursar 
com sinto. mas neurológicos, sendo esta uma manifestação 
muito relacionada à evolução da doença e curso clínico. Des-
tacam-se a depressão e perda cognitiva gradual e progres-
siva. Tais alterações não estão muito relacionadas aos aco-
metimentos focais e limitados, mas, comumente, ocorrem 
após acometimento de áreas mais extensas com desmielini-
zação e morte neuronal proeminentes. Em consonância, a 
depressão também pode surgir como consequência da in-
capacitação progressiva e alterações agressivas no estilo e 
qualidade de vida. 
 
Figura 4. Áreas cerebrais e suas funções. 
 
 
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O Fenômeno de Uhthoff é caracterizado pela piora da condi-
ção nervosa relacionada à elevação da temperatura corpo-
ral, por exemplo, por febre ou exposição ao calor ambiental. O 
paciente torna-se intolerante a elevação de temperaturas 
cursando com desencadeamento de sintomas exacerbação 
de sintomas preexistentes. Outra manifestação é o sinal de 
Lhermitte que é a sensação de choque iniciada das costas 
com irradiação para região lombar e membros inferiores 
após a flexão forçada ou passiva do pescoço. É essencial per-
guntar ao paciente se o mesmo teve essa sensação, pois 
nem sempre é intensa suficiente para apresentar fáscies de 
dor, então é preciso que seja feita a referencia de forma clara. 
 
 
Figura 5. Sinal de Lhermitte. Representa o sinal de Lhermitte que é a movi-
mentação da cabeça na posição de flexão e consequente sensação de choque 
que percorre a coluna até membros inferiores. 
Os sinais e sintomas supracitados podem se apresentar de 
forma isolada ou conjunta, mas vale salientar que tem rela-
ção direta com a área do SNC acometida. Assim, podemos 
agrupar as manifestações em síndromes clínicas que facili-
tam o diagnóstico. A tabela abaixo representa as principais 
síndromes clínicas e manifestações associadas. 
 
 
 
Formas clínicas 
A EM é a mais frequente doença inflamatória do SNC em adul-
tos jovens. É reconhecida por sua heterogeneidade clínica. 
Para entender as diferentes formas clínicas da EM e suas ma-
nifestações é essencial relembrar os fenômenos fisiopatoló-
gicos envolvidos com agressões inflamatórias súbitas e con-
tínuas ao SNC decorrentes da reação autoimune. São três for-
mas clínicas: 1- remitente recorrente, 2- secundariamente 
progressiva e 3- primariamente progressiva. 
 
Diagnóstico 
Diagnostico é definido conforme critérios clínicos e pode ser 
complementado pelos achados radiológicos e laboratoriais. 
Assim, a anamnese detalhada com informação sobre sinais 
e sintomas e evoluções progressivas dos danos crônicos são 
os principais determinantes do diagnóstico. Logicamente, as 
fases da doença têm manifestações variadas, por exemplo, 
se o paciente está no primeiro surto sem a nuca ter apresen-
tado sintomas ou se o acometimento a é tardio. Em estágios 
inicias pode ser complexa a definição diagnostica e os exa-
mes complementares se fazem presentes para auxiliar na 
confirmação. 
 
Vale salientar que sintomas isolados não são suficientes para 
afastar outras patologias e confirmar a EM, é necessária uma 
avaliação complexa e acompanhamento clinico para definir 
o quadro. O principal critério utilizado na utilização de exames 
de imagem é a determinação do envolvimento duasou mas 
áreas do SNC, sendo que deve haver intervalo superior a um 
mês entre as mesmas, isso se nao existir outras explicações 
claras que definam o quadro clinico. Duas classificações de-
vem ser mencionadas: critérios cínicos de Schumachereld e 
critérios Painel Internacional de McDonald et al (2001). Schu-
macher et al. elaboraram critérios a partir de observações cli-
nicas que serviram de padrão para demais classificações. Os 
critérios de Schumacher et al. deram uma uniformidade aos 
conceitos de recidiva, duração e intervalo entre os sintomas, 
localização de lesões distintas na substância branca do SNC 
com disseminação no tempo e espaço. 
 
 
 
Devido às particularidades da doença e necessidade de sis-
tematização para permitir um diagnóstico breve e assertivo, 
foram criados critérios clínicos, radiológicos e laboratoriais 
que em conjunto auxiliam na confirmação diagnóstica, são 
os critérios de Mc Donald. Eles foram criados em 2001 e atua-
lizados em 2017 como apresentaremos a seguir 
 
Manifestações clínicas 
Mas quais são mesmo os achados clínicos? Alterações sensi-
tivas, motoras, oculares, gênito-urinárias, dentre outras. Inici-
almente, os sintomas comumente encontrados são a hipoe-
stesia, lembrando que os sintomas sensitivos são os mais evi-
dentes na maioria dos casos; paresia que pode ocorrer em 
uma única região do corpo ao com acometimento de todo 
hemicorpo; neurite óptica com diminuição da acuidade vi-
sual progressiva; disfunções urinárias como a polaciúria e ur-
gência e/ou sexuais como a disfunção sexual. 
 
Achados radiológicos 
A ressonância magnética é o exame indicado para auxiliar na 
confirmação diagnóstica da EM e pode apresentar padrões 
diversificados de lesões à substância branca do SNC. Esse 
exame evidencia tanto lesões com indícios de inflamação 
aguda quanto manifestações crônicas pela formação de 
placas desmielinizadas como veremos a seguir. Após lesões 
agudas ao córtex cerebral e região medular pela inflamação 
 
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ativa causada por linfócitos e monócitos, são produzidas ca-
racterísticas clássicas à ressonância magnética. Dentre es-
sas são visualizadas as lesões ovaladas (ovoides) que são 
áreas arredondadas, esbranquiçadas, podendo variar de mi-
límetros a centímetros e que podem tanto ser localizadas 
quanto disseminadas no SNC. As imagens 6 e 7 representam 
esse achado respectivamente em córtex cerebral e medula 
espinhal. As lesões ovoides podem formar uma apresentação 
típica a ressonância magnética semelhantes a dedos, são os 
chamados Dedos de Dawson. 
 
 
Qual apresentação clássica após a formação de placas des-
mielinizadas? As lesões crônicas que surgem após a desmie-
linização da bainha de mielina são visualizadas em imagem 
como lesões escurecidas que são denominadas de "black 
holes" Esse achado é representado na imagem 11. 
 
 
Embora a EM seja uma doença de diagnóstico iminente-
mente clínico, a investigação laboratorial é importante para 
auxiliar a hipótese diagnóstica de forma mais incisiva, princi-
palmente em estágios iniciais, além de fazer diagnóstico di-
ferencial com outras patologias. Dessa forma a análise do lí-
quor cefalorraquiadiano é útil para avaliar e descrever modi-
ficações que acontecem na relação entre citologia e proteí-
nas. Em cerca de 75% dos pacientes a avaliação liquórica re-
vela elevação de gamaglobulinas e imunoglobulina G ou seja, 
há bandas oligoclonais de lgG. Vale salientar que esse acha- 
do não é específico, mas indica essa proliferação de anticor-
pos pela reação inflamatória. Além disso, durante o surto, ou 
seja, na vigência da fase inflamatória e agressão aguda, 
pode ser evidenciado a elevação de células de origem lin-
foide, por exemplo 
 
Critérios de Mc Donald 
Abaixo serão descritos os critérios utilizados como base diag-
nóstica da EM de forma sistematizada. Serão abordados os 
critérios de Mc Donald adaptados (2017). Para isso é necessá-
rio exame de ressonância magnética do encéfalo que de-
monstrará lesões características de desmielinização como 
explicadas nos tópicos de exames de imagem; devem ser re-
alizados exames laboratoriais que auxiliam na exclusão de 
outros diagnósticos como (exames de anti-HIV e VDRL e do-
sagem sérica de vitamina B12): o exame do líquor também é 
exigido para afastar outras doenças em caso de dúvida di-
agnóstica. Por fim, é utilizado o Potencial Evocado Visual se 
existirem dúvidas diagnósticas. 
 
 
 
Variantes da EM 
Neurite Óptica (NO) 
A NO é considerada uma doença desmielinizante quando 
não existe evidência de doença infecciosa, sistêmica ou EM. A 
NO desmielinizante pode ocorrer isoladamente sem o com-
prometimento de outras lesões no SNC (não há o diagnóstico 
prévio de EM. ou seja, temos uma síndrome clínica isolada ou 
pode apresentar-se como uma manifestação da EM. A NO é 
caracterizada pela perda visual. onde há embaçamento, tur-
vação ou escurecimento total ou parcial. O paciente pode re-
latar, também, dor ocular antes de haver a perda visual. Nor-
malmente a NO é unilateral, acompanhada de dor ocular e 
de baixa acuidade visual. A recuperação depende do grau de 
lesão instalada na fase aguda; disco de aparência normal é 
encontrado na maioria dos pacientes acometidos. 
 
Neuromielite Optica (NMO) 
A NMO acomete somente a medula espinhal e o nervo óptico. 
Para seu diagnóstico, é necessária a presença de lesões na 
medula espinhal com extensão maior que 3 corpos verte-
brais, assim como uma ampla extensão transversal associ-
ada a NO, com a ressonância magnética do encéfalo normal. 
Uma característica da doença recorrente é não apresentar 
progressão entre as recidivas, elas ocorrem de forma súbita 
e com somatória da incapacidade. A evolução da doença re-
cidivante é caracterizada pela amaurose unilateral e para-
paresia severa ou paraplegia crural, com alteração do con-
trole vesical. Cabe ressaltar que a falência respiratória é a 
causa mais comum de óbito dos pacientes com a doença 
recidivante, no período de 5 anos em média. 
 
 
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Mielopatia aguda transversa 
É uma doença inflamatória quem não tem evolução para a 
EM. Seu diagnóstico é, na maioria das vezes. diagnóstico de 
exclusão. A evolução monofásica nem sempre se apresenta 
com sequelas graves. Pacientes com paraplegia ou tetraple-
gia podem, após alguns meses, ter recuperação completa. 
 
Encefalomielite aguda disseminada (ADEM) 
A ADEM ocorre após infecção viral ou bacteriana ou após uma 
vacinação. Os vírus identificados como responsáveis pela 
ADEM foram: os vírus da família do herpes, do sarampo, da 
caxumba, do HIV, da hepatite, da dengue, do enterovírus, en-
tre outros; bactérias Chlamydia, Legionella, Borrelia burgdor-
feri, Listeria e vacinas da hepatite B, sarampo, caxumba, pólio, 
tétano etc. São raros os casos em que há conversão da ADEM 
para EM. Seu diagnóstico se caracteriza por um sintoma único 
de gravidade variável com a evidência do quadro febril ou 
vacinal precedendo de 1 a 4 semanas a instalação dos sinto-
mas. Geralmente há uma alteração do nível de consciência 
(lesões extensas), confusão e cefaleia. Os sintomas deficitá-
rios se instalam no decorrer de 3 a 6 dias com sinais de dis-
função do tronco cerebral, medula espinal ou hemisfério ce-
rebral. 
 
Doença de Marbug 
É uma doença monofásica, caracterizada por intensa desmi-
elinização com acentuada infiltração de macrófagos, amplas 
áreas de desaparecimento da mielina, edema e lesão axonal. 
A presença de banda oligoclonal no LCR é rara, sugerindo-se 
a ocorrência de processo inflamatório agudo, porém o relato 
de desmielinização ampla em pacientes previamente descri-
tos como portadores de EM dá outra dimensão conceitual, 
poderia ser a própria EM com desmielinização extensa e 
grave. 
 
Doença de Balo 
Pode ocorrer como fenômeno isolado ou preceder o desen-
volvimento da EM. As lesões da esclerose concêntrica de Balo 
apresentam um padrão peculiar de lamelas concêntricas de 
substância branca em desmielinizaçãoalternadas por lame-
las de substância branca mielinizada ou em remielinização 
(sinal da casca de cebola, mais comumente encontradas nos 
lobos frontais). 
 
Diagnóstico diferencial 
O diagnóstico diferencial não pode ser negligenciado na in-
vestigação da EM, principalmente pela doença não possuir 
um biomarcador específico e pelo fato de que algumas do-
enças têm padrões de acometimento semelhantes, princi-
palmente em estágios clínicos iniciais e sintomatologias ines-
pecíficas. Vamos separar as possibilidades diagnósticas de 
forma sistemática. 
• Doenças desmielinizantes com padrão de evolução 
monofásico: encefalomielite aguda disseminada, mie-
lite transversa aguda e neurite óptica. 
• Doenças sistêmicas: vasculites, lúpus eritematoso sistê-
mico, doença de Sjöegren, doença de Behçet e sarcoi-
dose. 
• Síndromes infecciosas, como sífilis, doença de Lyme, 
SIDA, mielopatia pelo HTLV-I. 
• Síndromes paraneoplásicas, quando os sintomas neu-
rológicos precedem o aparecimento da neoplasia, 
apresentando anticorpos antineuronais (anticélula de 
Purkinje), anti-Yo na síndrome cerebelar subaguda 
• Mielinólise pontina e extrapontina, lleucodistrofias (adre-
noleucodistrofia), mielopatia pós-radiação. 
As patologias supracitadas podem cursar com acometi-
mento focal e sistêmico também a depender do estágio evo-
lutivo e tem relação temporal envolvida de forma marcante. 
Assim é essencial o conhecimento das mesmas, principal-
mente referente à melhor abordagem diagnóstica a partir de 
exames laboratoriais e de imagem que possam confirmar ou 
afastar determinada suspeita. 
 
Tratamento 
O tratamento da EM tem por objetivo tanto reduzir a intensi-
dade e duração dos sintomas com uso de medicamentos 
sintomáticos quanto atuar como modificador de doença, 
logo, o diagnóstico precoce é essencial para uma aborda-
gem mais efetiva. As drogas modificadoras de doença são 
subdivididas em 1ª e 2ª linha e tratamentos experimentais. 
Essa divisão leva em consideração os melhores resultados te-
rapêuticos, bem como menores riscos de efeitos adversos. 
 
As drogas de primeira linha são utilizadas objetivando dimi-
nuir a atividade da doença, por exemplo, diminuir a agressão 
pelas células e os processos inflamatórios, além de reduzir a 
apresentação de antígenos e prevenir a adesão das células 
T à barreira hematoencefálica, são elas: Interferons, Acetato 
de glatiramer, Fingolimode, Dimetil fumarato e teriflunamide. 
As drogas de segunda linha são uma opção quando o paci-
ente não apresenta resposta com melhora clínica após utili-
zação em doses e tempo de tratamento adequados as dro-
gas de primeira linha. São elas: Imunossupressores (Azatio-
prina e Mitoxantrone), anticorpos monoclonais (natalizumabe 
e alentuzumabe). 
 
Outra possibilidade de abordagem é com o transplante au-
tólogo de hematopoiéticas, contudo, esse tratamento ainda 
está em nível experimental. Tais tratamentos supracitados 
têm níveis de evidencia documentados quanto ao risco e se-
gurança da sua utilização. Apesar de alguns tratamentos se-
rem reconhecidos como de excelência em resposta terapêu-
tica podem cursar com efeitos colaterais indesejados e até 
mesmo agravar o quadro clínico. Por exemplo, temos os imu-
nossupressores que podem gerar leucoencefalopatia grave 
 
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(demência grave), então sua utilização deve ser realizada de 
forma sistemática e sempre avaliando possíveis efeitos cola-
terais. Vale salientar que em caso de curso evidente da de-
mência ela é irreversível, mesmo com a suspensão da droga. 
O fluxograma abaixo representa as opções terapêuticas com 
drogas de primeira, segunda e terceira linha e o risco de efei-
tos colaterais subdividi dos em baixo, intermediário e alto. 
 
 
Abaixo apresentamos os principais medicamentos utilizados 
e as dosagens tanto para tratamento de um surto quanto na 
tentativa de modificação da doença. 
Tratamento do surto: 
• A primeira opção é a pulsoterapia sendo indicado Metil-
predinisolona, EV. 500mg a 1g por um período de 3 a 5 
dias 
• Dexametasona, via oral, 16mg/dia por 5 dias 
• Plasmaferese ou imunoglobulina EV, dose de 
400mg/kg/dia por 5 dias 
 
É imprescindível afastar presença de infecção para iniciar uso 
do corticoide, pois em caso de infecção ativa a mesma pode 
se disseminar e agravar o quadro do paciente. 
 
Referencias 
Brasil, Ministério da Saúde. Protocolo Clínico e Diretrizes Tera-
pêuticas da Esclerose Múltipla. 2019. 
 
Nitrini R.: Bacheschi LA. A neurologia que todo médico deve sa-
ber. São Paulo. Editora ATHENEU. 2003. 
 
Neto JPB, Takayanaqui OM. Tratado de neurologia da Acade-
mia Brasileira de Neurologia. Rio de Janeiro: Elsevier. 2013. 
 
OLEK, M.; HOWARD, Jonathan. Clinical presentation, course, and 
prognosis of multiple sclerosis in adults. UptoDate, v. 1, 2018.