Cirurgia Plástica

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CIRURGIA PLÁSTICA 
CATARINA MARTINS CERONI IVO 
FMSA - 2023
09/02/2023 
RETALHOS 
• Nutrição -> avaliar se a área receptora tem nutrição boa (enxerto) ou 
ruim (retalho) 
o Enxerto: fragmento de pele de outra parte do corpo com 
aporte sanguíneo, sendo nutrido pelo encontro dos micros 
capilares existentes do fragmento e da área coberta -> se 
for local com vasa vasorium, pode realizar enxerto 
o Retalho: nutrição via pedículo -> leva junto com o seguimento 
de pele uma artéria e uma veia que irão nutrir aquela área 
• Opções de correção das lesões 
 
Fechamento direto -> enxerto de pele -> retalho local -> retalho microcirúrgico 
• Definição 
o Transposição de pele, fáscia, músculos, ossos ou uma 
composição entre essas estruturas, com manutenção de seu 
pedículo vascular, definitiva ou temporária 
o Tem circulação própria, independendo da área receptora 
• Classificação -> depende da localização da artéria principal 
o Randomizados ou ao acaso: no eixo maior não está o pedículo, 
portanto o fluxo de sangue é proveniente de perfurantes 
o Arteriais ou axiais: no eixo maior está o pedículo, portanto a 
nutrição é pela própria artéria principal 
o Retalho microcirúrgico 
 
o Expansão tecidual: coloca-se um ducto e toda semana insufla a 
pele, por mais ou menos 4 meses, depois retira o expansor e 
coloca a pele expandida na área desejada; muito utilizado para 
couro cabeludo -> crânio faz com que a expansão seja para a 
área certa 
 
• Defeito – área receptora 
o Análise do defeito 
▪ Lesão cruenta existente 
▪ Perda estrutural congênita 
▪ Perda estrutural adquirida (debridamento cirúrgico 
ou ablação tumoral) 
▪ Estável, infecção ou doença progressiva 
o Componentes envolvidos no defeito 
▪ Pele/tecido celular-subcutâneo 
▪ Mucosa 
▪ Músculo 
▪ Vasos 
▪ Nervos 
▪ Fáscia 
▪ Cartilagem 
▪ Osso 
• Indicações clínicas dos retalhos – tratamento dos defeitos 
o Cobrir estruturas nobres 
o Cobrir áreas com deficiente vascularização 
o Promover restauração do contorno do corpo 
• Complicações 
o Necrose 
o Infecção 
• Fatores de inviabilidade 
o Tensão na linha de sutura 
o Pressões internas (tubulares) e externas (edema) 
• Sinais de inviabilidade 
o Palidez cutânea permanente 
o Não sangramento da extremidade cutânea 
o Edema e congestão 
CASOS CLÍNICO 
RETALHOS ARTERIAIS 
• Retalho naso-labial -> artéria angular 
 
o Retalho VY 
• Retalho frontal -> artérias supra-orbitária e supra-troclear 
 
• Retalho trapézio -> artéria cervical transversa 
 
• Retalho delto-peitoral -> 1, 2, 3 perfurantes da artéria mamária interna 
 
• Retalho de músculo temporal -> artéria temporal anterior profunda 
 
• Retalho de couro cabeludo -> artéria temporal superficial, occipital, supra-
troclear, supra-orbitária, auricular posterior 
 
• Retalho ante-braqueal -> artéria radial 
 
• Retalho inguinal -. Ramo ascendente da artéria femoral circunflexa 
 
• Retalho torácico lateral -> artéria tóraco-lateral 
 
o Retalho em Z 
• Retalho da artéria peroneal -> artéria peroneal 
 
• Retalho da artéria tibial posterior -> perfurantes septocutâneas 
 
 
16/02/2023 
QUEIMADURAS 
• Déc. 60: morte precoce em pacientes com mais de 20% da superfície 
corporal queimada (%SCQ) 
o Resposta inflamatória ao trauma, infecção e sepse 
• Taxa de sobrevivências aumento decido ao avanço de tratamento 
cirúrgico, cuidados intensivos e desenvolvimento de centros especializados 
• Maioria ocorrem em casa, principalmente crianças -> 4ª maior causa de 
morte 
o Segundo lugar: ambiente de trabalho, principalmente homens 
• Vítimas: grupo heterogêneo 
o Acompanhamento ambulatorial 
o Tratamento em unidade de terapia intensiva 
o Evolução mais grave: doenças prévias e extremos de idade (<2 
anos ou >50 anos) 
• Evolução do conhecimento é fundamental 
o Atendimento inicial no local do acidente 
o Entendimento da resposta ao trauma 
o Tratamento clínico e cirúrgico 
o Fatores de risco para complicações e sequelas 
o Medidas educacionais e campanhas de prevenção 
• Trauma grave -> sequelas sociais e psicológicas -> orçamentos para 
sistema de saúde 
TRATAMENTO INIC IAL: ATLS 
• A: vias aéreas 
o O2 suplementar a todos os pacientes 
o Critérios de intubação igual a todos os traumas 
o Apneia, insuficiência respiratória ou hipoxia 
o Sinais e sintomas de lesão inalatória 
▪ Ambiente fechado 
▪ Queimadura de cílios e vibrissas, fuligem em VAS 
▪ Roncos e estridores 
o Obstrução de VAS -> lesões na face e pescoço 
o Edema progressivo -> inviabiliza intubação 
o Manter observação rigorosa: 4-8h após o trauma 
• B: ventilação 
o Máscara ou ventilação a 100% de O2 com pressão positiva 
entre 5-8 cm H2O e coleta de gasometria arterial 
o Radiografia de tórax: avaliar traumas associados e posição do 
tubo endotraqueal 
▪ Não auxilia no diagnóstico de lesão inalatória 
o Broncoscopia: confirma suspeita clínica de lesão inalatória 
o Escarotomia: realizada em queimaduras circunferenciais e 
profundas no tórax 
• C: circulação 
o Acesso endovenoso de grosso calibre em veias periféricas 
nas grandes áreas não queimadas 
▪ Exceção: pacientes com queimaduras extensas 
o Casos graves: punção do vaso em área queimada deve ser 
feita nas primeiras horas, mas trocada assim que possível 
o Ressuscitação hídrica com cristaloides (ringer de lactato) 
▪ Fórmula de Parkland: 4 x peso x SCQ 
• Queimaduras de 2º e 3º grau 
• 50% nas primeiras 8h (contar a partir 
da hora do trauma) 
• 50% nas 16h restantes 
o 24h iniciais: não usar coloide, diurético e drogas vasoativas 
o Diurese entre 0,5-1 mL/kg/h 
o Glicemia: observar nas crianças, diabéticos e sempre que 
necessário 
o Maior hidratação 
▪ Lesão inalatória e elétricas de alta voltagem 
▪ Ressuscitação retardada 
▪ Maior profundidade de %SCQ 
▪ Pacientes etilizados 
o Menos hidratação a avaliação cuidadosa 
▪ Idosos 
▪ Portadores de insuficiência renal e cardíaca 
congestiva 
o Trauma elétrico: mioglobinúria 
o Meta: diurese >100 mL/h 
o Manitol e medir pressão intra-abdominal (síndrome 
compartimental) 
• D: disfunção neurológica 
o Hipótese de trauma cranio-encefálico 
o Avaliar agitação após oferta de O2 
o Promover controle de dor com morfina EV 
• E: exposição 
o Remover roupas 
o Avaliar outros traumas associados 
o Prevenir hipotermia 
o Cálculo da %SCQ 
▪ Regra dos 9 
 
▪ Lund-Browder 
 
LESÃO INALATÓRIA 
• Anamnese e exame físico 
o Trauma em ambiente fechado (incêndio) 
o Sinais e sintomas 
▪ Rouquidão 
▪ Queimadura de cílios/vibrissas e fuligem em VAS 
▪ Escarro carbonáceo 
▪ Roncos e estridores 
• Tipos: podem coexistir em uma lesão 
o Lesão térmica direta: limita VAS 
o Lesão causada por partículas do material, liberado pela 
combustão: deposição em VAS 
o Intoxicação por produtos químicos liberados na fumaça 
▪ CO e cianeto 
• Envenenamento com CO: com ou sem 
lesão térmica na pele 
• Radiografia de tórax: não é diagnóstico 
• Broncoscopia: diagnóstico e toalete pulmonar 
• Nível de CO-Hb sérico: avaliado com os exames inicias 
o Medidas normais não excluem a presença de lesão inalatória 
• CO tem 240x mais afinidade pela Hb que O2 
o Reversão em O2 a 100% 
FIS IOPATOLOGIA 
• Resposta inflamatória local e sistêmica 
LOCAL 
• Intensidade do calor (térmicas), intensidade de corrente (elétricas), tipo de 
reagente (químicas) 
• Tempo de contato do agente 
• Jackson (1953) descreve 3 zonas 
o Coagulação/necrose 
o Estase 
o Hiperemia 
 
S ISTÊMICA 
• Liberação de citocinas/mediadores inflamatórios em grande quantidade 
o Quando a extensão da lesão ultrapassa 20% de SCQ 
• Princípio básico 
o SCQ >25% -> aumento generalizado da permeabilidade capilar 
o >30% -> diminuição da atividade da Na+/K+ ATPase levando à 
ruptura sistêmica do gradiente iônico intra/extracelular -> 
perdura por vários dias 
▪ Parcialmente corrigida por ressuscitação adequada 
o >50% -> metade do fluido deressuscitação inicial pode 
extravasa par tecido não lesado pela queimadura 
▪ Ressuscitação com fluidos IV atualmente definida 
• Adultos>15% e crianças com 10% SCQ 
• 2 cateteres venosos calibrosos devem 
ser introduzidos, preferencialmente 
através da pele não queimada 
• Ringer com lactato: aconselhável 
• Fórmula de Parkland: cálculo do volume 
inicial -> queimadura 2º/3º grau 
2-4 x peso x SCQ 
 *ATLS: 2 x peso x SCQ 
50% primeiras 8h (a partir do trauma) 
50% nas 16h restantes 
RESPOSTA CARDIOVASCULAR 
• Aumento de permeabilidade capilar 
• Perda de proteínas e fluidos do compartimento intravascular para 
intersticial 
• Vasoconstrição periférica e esplâncnica 
• Juntamente com a perda de fluido através da ferida da queimadura 
o Hipotensão sistêmica e hipoperfusão 
• Hidratação 
o Garantir perfusão adequada com menor alíquota possível de 
líquido evitando over-resuscitation 
o Over x under 
▪ Over: síndrome compartimental 
▪ Under: perpetuação do choque 
ALTERAÇÕES RESPIRATÓRIAS 
• Mediadores inflamatórios 
• SDRA/SARA nas queimaduras graves 
• Bronco constrição 
RESPOSTA METABÓLICA 
• Taxa metabólica basal: aumenta até 3x em relação a taxa basal 
• Hipercatabolismo 
o Requer urgência nutricional: diminuir catabolismo e manter 
integridade intestinal 
o Dieta enteral precoce hipercalórica/proteica, suplementada 
por sonda enteral, mesmo que o paciente tenha condições de 
receber dieta oral (vias associadas) 
ALTERAÇÕES IMUNOLÓGICAS 
• Pacientes imunossuprimidos 
• Há regulação negativa (“down regulation”) não especifica da resposta 
imune 
• Afeta as via humoral/celular 
CLASSIF ICAÇÃO 
• Espessura = grau 
o Profundidade 
o 
23/02/2023 
ENXERTOS DE PELE 
• Definição: transposição de um segmento de pele de uma área doadora 
para uma área receptora, contendo epiderme e derme, SEM a 
manutenção do pedículo vascular 
• Indicação: área onde exista um substrato vascularizado; impossibilidade de 
se aproximar primariamente as bordas de uma lesão 
o Tecido de granulação (tecido viável) -> tecido úmido granulado 
vermelho ou rosa composto de vasos sanguíneos novos, tecido 
conjuntivo, fibroblastos e células inflamatórias 
• Cada curativo de enxerto fica 4 dias 
o A cada 4 dias deve ser refeito 
o A cada troca coloca-se menos volume e menos pressão 
• Quanto menor a retração primária, maior a secundária e vice-versa 
o Retração primária: ocorre logo após a retirada do enxerto; 
depende da espessura da derme 
o Retração secundária: processo de integração e estabilização 
do enxerto; depende da contração das fibras de colágeno 
durante a cicatrização 
• Outras possibilidades para cobertura 
o Cultura de queratinócitos 
▪ Pobre resultado estético e funcional se colocado 
sobre granulação 1m2 por 2-3 semanas 
o Alloderm ®: derme humana acelular 
o Integra ®: matriz colágena de tendão de boi recoberta por 
silicone 
o Necessitam de enxertia epitelial posterior 
o Alto custo 
CLASSIF ICAÇÃO 
• Quanto a espessura 
o Parcial: contém epiderme e derme parcial; média ou fina -> 
faca de Blair ou dermátomo elétrica 
▪ Faca de Blair: 
▪ Dermátomo Elétrico: 
 
o Total: contém epiderme e derme total; pequenas áreas de alto 
valor estético funcional 
• Quanto à origem 
o Autógeno: D e R são o mesmo individuo 
o Homógeno: D e R são indivíduos diferentes, mas da mesma 
espécie 
▪ Objetivos: permanência temporária (2-4 dias -> 
curativo biológico) diminui perda de água e calor, 
exsudato, dor e possibilidade de infecção; prepara 
o leito para auto-enxertia; facilita movimentação 
articular 
▪ Indicações: teste na área receptora; proteção 
imediata ou em áreas granulantes; lesões extensas 
e área doadora insuficiente; lesões II grau 
profundo controlando infecção e acelerando 
formação da camada epitelial 
▪ Glicerolado: conservado em glicerol, não apresenta 
células vivas (menor capacidade antigênica), 
epiderme será retirada, permanência definitiva da 
derme, necessita de cobertura epitelial com auto-
enxerto dérmo/epidérmico fino ou epidérmico ou 
queratinócitos cultivados sobre substrato dérmico 
o Heterógeno: D e R não são da mesma espécie 
▪ Ex: pele de tilápia em queimados 
• Quanto à forma 
o Em lâminas: cura mais rápida; melhores resultados; mais usado 
o Em selos: cobertura precária; pouco usado; acontece 
cicatrização por segunda intenção (ruim funcionalmente e 
esteticamente) 
o Em malha - mesh graft: dermátomo de Tanner 
▪ Superfícies maiores (1,5:1; 3:1; 6:1; 9:1) 
▪ Menor resultado estético/funcional 
▪ Necessita de oclusão 
02/03/2023 
RECONSTRUÇÃO MAMÁRIA 
MASTECTOMIAS 
• Tratamento descrito há séculos -> radicalidade 
• 1894: extensas ressecções cutâneas e m. peitorais maior e menor -> 
grandes mutilações 
• 1982: questionamentos sobre a radicalidade em tumores inocentes e não 
mudança do prognostico com essa radicalidade 
• 1948: mastectomia radial modificada -> ressecções cutâneas menores e 
preservação do peitoral menor 
• 1943-1952: sistema TNM 
• 1952: tumorectomia e radioterapia 
• Séc. XX: tratamento conservador de câncer de mama -> índices de 
sobrevida não relacionados à radicalidade 
o Não há diferença da sobrevida entre pacientes de 
mastectomia ou quadrantectomia 
• 1985: margens cirúrgicas livre -> fator determinante nos índices de 
recidiva local 
• 1994: pesquisa do linfonodo sentinela 
RECONSTRUÇÃO NAS MASTECTOMIAS RADICAIS 
• TRAM microcirúrgico: 
o 1979: reconstrução de mama tardia -> anastomose dos vasos 
tóraco dorsais com epigástricos inferiores do retalho 
o Outras variantes: ramos perfurantes dos vasos epigástricos 
inferiores e superficiais 
o 1976: anastomose microcirúrgica para reconstrução imediata 
de mama com m. glúteo maior 
o Vantagens: maior possibilidade de opões com retalhos 
cutâneos e m. cutâneos a distância; menor morbidade pela 
preservação do músculo 
o Pedículo: vv. epigástricas inferiores 
▪ TRAM m. transversal reto abdominal 
▪ DIEP: deep inferior epigastric perfurators 
▪ SIEA: superficial inferior epigastric artery 
 
• TRAM (transverso) pediculado 
o Vantagens: preservação do pedículo principal -> maior 
segurança 
o Pedículo: vv. epigástricas superiores 
 
 
 
 
 
 
• Grade dorsal 
o Pedículo: vv. tóraco-dorsais 
 
• Implante mamário de silicone 
o Reconstrução tardia 
 
o Reconstrução imediata 
 
MASTECTOMIAS CONSERVADORAS (QUADRANTECTOMIAS ) 
• Retalho tóraco-lateral 
• Retalho central 
• “plug flap” 
• TRAM 
• Grande dorsal 
• Mamoplastia