Úlcera de Pressão

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1. Introdução
Diferentemente de um paciente com recomendações para descanso no leito, os pacientes acamados não se levantam para tarefas básicas, como banho ou necessidades fisiológicas. Todos os cuidados devem ser oferecidos na cama, desde higiene básica até mesmo cuidados de fisioterapia.
O repouso prolongado pode trazer sérios agravos à saúde do indivíduo, sendo que tais agravos são chamados de Síndrome do Imobilismo (SI) ou do Desuso e são identificados como sequelas/complicações/efeitos deletérios da inatividade, do repouso no leito ou da imobilização prolongada (CAZEIRO; PERES, 2010).
As complicações decorrentes do imobilismo prolongado no leito são comprovadas há muito tempo e evidenciadas em diversos artigos na literatura. Apesar disso, ainda se encontra com muita frequência, pessoas acamadas ou com limitação física que não têm conhecimento sobre os riscos que podem sofrer pela mobilidade reduzida no leito
	
Por ser um problema complexo, torna-se necessária a atenção de um número maior de profissionais, de procedimentos clínicos e medicações trazendo gastos expressivos para a família e para o sistema de saúde. O imobilismo gera complicações em diversos sistemas do corpo, como musculoesquelético, cardiovascular, endócrino, urinário, respiratório, neurosensorial, gastrointestinal e tegumentar (QUINTELA, 2015).
Cuidar de pacientes acamados é uma tarefa que requer uma atenção especial. Devido ao estado de saúde, essas pessoas, na maioria dos casos, encontram-se debilitadas e precisam de apoio, paciência e compreensão.
1.1. Escara (úlcera de pressão)
As úlceras de decúbito (úlceras de pressão, úlceras cutâneas) são lesões cutâneas decorrentes de uma insuficiência do fluxo sangüíneo por tempo prolongado. São áreas do corpo afetadas pela imobilidade do paciente e, também, pela sensibilidade reduzida.
Localização
· FREQUENTE (80%)
- REGIÃO SAGRADA (SACRO)
- REGIÕES ISQUIÁTICAS
- REGIÕES TROCANTÉRICAS
· RARA
- CALCANHAR, MALÉOLO EXTERNO
 -REGIÃO ROTULIANA
 - CRISTA ILIACA
 - OCCIPUT OCCIPICIO, ESCAPULAR 
Fisiologia
 O movimento normal do corpo faz a pressão sobre os vasos sanguíneos variar e, dessa forma, a circulação sangüínea não é interrompida durante um longo período, além disso, uma camada de gordura subcutânea, especialmente sobre as proeminências ósseas, atua como um coxim para a pele e evita que os vasos sangüíneos sejam comprimidos e obstruídos. 
Fisiopatologia 
A pele possui um suprimento sangüíneo abundante que fornece oxigênio a todas as suas camadas. Quando este suprimento sangüíneo é interrompido por mais de 2 ou 3 horas, a pele morre, começando por sua camada mais externa (a epiderme), e isso gera uma ferida, que nasce de fora para dentro.
Vários fatores estão implicados na lesão cutânea entre eles, destacam-se a pressão, forças de deslizamento, fricção e umidade.
A pressão aumentada induz a isquemia tecidual, seguida de um eritema reacional, e um prolongamento desta isquemia causa extravasamento de plasma para o interstício e pode aparecer hemorragia no local. A pele, por ser mais resistente que o tecido subcutâneo, permite o aparecimento de tumoração amolecida, que pode infectar-se em caso de bacteremia (infecção endógena).
As forças de deslizamento que acontecem nos pacientes acamados com a cabeceira do leito elevada que desliza em direção ao pé da cama, estrangulam os vasos subcutâneos e descolam a pele, aumentando a tumoração. A fricção e umidade locais finalmente provocam a erosão da pele.
As ulceras que envolvem apenas a epiderme ou a extensão da derme levam 2 dias a semanas para cicatrizar, e aquelas que envolvem o tecido subcutâneo ou atingem músculo e osso, tendo como agravante a infecção, levam meses e as vezes nunca cicatrizam na ausência de tratamento cirúrgico.
Importância
As úlceras de decúbito constituem um sério problema que afeta cerca de 9% dos pacientes hospitalizados e 23% dos indivíduos em assistência domiciliar. Esta condição tem implicação direta no tratamento, pois freqüentemente resulta em dor, piora da qualidade de vida, maior risco de infecção, aumento do tempo de hospitalização e dos custos do tratamento.
Na maioria dos indivíduos, as úlceras de decúbito causam alguma dor e prurido, porém, nos indivíduos com a sensibilidade afetada, mesmos as úlceras profundas e graves podem ser indolores.
Classificação
As úlceras de decúbito são classificadas por estágios: 
· Estágio 1
- Pele intacta; 
- Alteração de cor (vermelhidão, hematoma);
- Alteração de Temperatura (quente ou frio)
- Sensação de dor, irritação. 
· Estágio 2
- Derme e/ou epiderme afetadas 
- Apresenta-se em forma de cavidade (cratera) rasa ou fístulas
- Úlcera Superficial 
· Estagio 3
- Dano em toda espessura da pele;
- Necrose do tecido subcutâneo;
- Pode atingir a fáscia;
- Cavidade profunda 
· Estagio 4
- Dano em toda espessura da pele; 
- Necrose tecidual; 
- Dano em músculos, ossos, tendões; 
- Formação de escavações e áreas ou cavidades sinusais 
Profilaxia 
MEDIDAS A ADOPTAR:
1-Mudança de decúbito de 2 em 2 horas.
2-Mobilização activa e passiva dos membros inferiores no leito de 2 em 2 horas.
3-Deambulação precoce.
4-Protecção das áreas salientes com chumaço de algodão, almofadas de espuma, etc.
5-Uso de colchão anti-escaras (colchão de água, de ar simples ou ondulante).
6-Usar armação “Stryker” para a mudança automática de posição.
7-Cuidados com a pele que recobre as saliências osseas:
 a)Manter o lençol seco e sem dobras.
 b)Fazer massagem e aplicar pó talco 2 vezes por dia.
8-Cuidados com o estado geral do doente:
A)Manter nutrição adequada.
B)Combater anemia e hipoproteinemia.
Tratamento 
O tratamento de uma úlcera de decúbito é muito mais difícil que a sua prevenção. Felizmente, nos estágios iniciais, as úlceras de decúbito geralmente cicatrizam por si após a pressão ser removida. Quando a pele se rompe, a proteção da mesma com um curativo de gaze pode ajudar na cicatrização (Dersani).
Quando a úlcera parece estar infectada ou é exsudativa, a lavagem delicada com sabão ou o uso de desinfetantes pode remover o material morto e infectado. No entanto, uma lavagem muito enérgica retarda a cicatrização. Algumas vezes, em casos mais graves, o médico precisa remover (debridar) o material morto prevenindo a disseminação de infecções.
As úlceras de decúbito profundas são de difícil tratamento e algumas vezes, elas exigem o transplante de pele saudável para a zona lesada. Infelizmente, esse tipo de cirurgia nem sempre é possível, sobretudo nos indivíduos idosos, frágeis e desnutridos.
Freqüentemente, quando ocorrem infecções mais profundas em uma úlcera, antibióticos são administrados. Quando os ossos localizados abaixo de uma úlcera são infectados, a osteomielite (infecção óssea) é extremamente difícil de ser curada e pode disseminar-se através da corrente sangüínea, exigindo muitas semanas de tratamento com um antibiótico.
1.2. ATROFIA MUSCULAR E ARTICULAR
A atrofia muscular ocorre quando existe a perda de tecido muscular. Essa perda pode acontecer por imobilidade, lesão ou naturalmente com o envelhecimento.
Estima-se que depois de uma semana na cama, perde-se 20% da força muscular. Depois de 3 a 5 semanas deitado, a perda pode chegar a 50%. Junto com alterações que também acontecem nos nervos, a perda da força muscular vai afetar o equilíbrio e a coordenação, aumentando as chances de uma queda depois que a pessoa sai da cama.
Em idosos, a deterioração muscular, que é normal, é ainda mais acelerada se eles estão acamados. Procure sempre exercitar o paciente.
 
1.3. PROBLEMAS NO TRATO URINÁRIO
O uso excessivo de medicação, a umidade gerada pela frauda e a falta de higiene podem provocar incontinência urinária nas pessoas acamadas. Mesmo nas pessoas que conseguem utilizar o vaso sanitário para urinar, isso pode ocorrer, porque tendem a segurar a vontade de urinar para evitar o deslocamento trabalhoso até o banheiro. Se não cuidada, ela pode evoluir para um problema renal mais grave. Tomar bastante líquido, manter a higiene na região íntima e não segurar o xixipodem evitar esse problema.
 
1.4. SISTEMA GASTROINTESTINAL
A constipação intestinal na pessoa acamada acontece basicamente pela falta de movimentação, como pode ocorrer também em pessoas com mobilidade, porém sedentárias. Para evitar, os exercícios na cama, ingestão de água e alimento rico em fibras são a combinação ideal.
 
2. Como cuidar de um paciente acamado?
· Garantir uma boa higiene  
- Pacientes acamados podem precisar de ajuda com banho e cuidados dentários. 
- Além disso, as unhas aparadas e o cabelo bem cuidado garantirão que o paciente não se arranhe inadvertidamente e minimizará a infestação de piolhos, percevejos e outros parasitas.
- Os cuidados higiênicos acamados também aumentam a autoestima do paciente.
· Promover uma boa nutrição
- Fale com o médico do paciente ou com um nutricionista para garantir que eles tenham uma dieta bem balanceada. 
- Registre seus hábitos alimentares para referência ao falar com um médico, caso algo incomum ocorra após comer certos alimentos.
- Atenda às suas necessidades nutricionais. Alguns podem querer lanches menores ao longo do dia, em vez de refeições maiores. Além disso, mantenha água e bebidas sem açúcar à mão para eles tomarem ao longo do dia.
· Mantê-los entretidos e confortáveis
- O atendimento domiciliar para pacientes acamados não envolve apenas tomar banho e se alimentar. 
- Você também vai querer ter certeza de que eles têm entretenimento à mão. Forneça uma televisão com controle remoto, bem como livros, revistas e jornais em uma mesa de cabeceira próxima para fácil acesso.
- Areje o quarto regularmente e certifique-se de que a roupa de cama seja trocada e limpa regularmente.
Além disso, é muito importante entender sobre prevenção de escaras e lesões na pele por decúbito e pressão.
· Lidar com a urina
Quando o paciente faz uso de fraldas, a atenção deverá ser permanente, para evitar lesões na pele ou vazamentos. Em geral, a fralda deverá ser trocada a cada 3 horas ou sempre que estiver suja. A troca poderá ser feita na cama do paciente.
Se o paciente fizer uso de sondas urinárias, é recomendável que a sonda seja verificada sempre durante o banho. Uma ou duas vezes ao dia, é necessário fazer o esvaziamento e higienização da bolsa. A troca da sonda deverá ser feita de acordo com a recomendação médica, sempre por um profissional habilitado.
É recomendado que os pacientes com sonda urinária também façam o uso de uma fralda, que deverá ser trocada de acordo com a necessidade e descartada em local adequado.
· Como lidar com as fezes
Se o paciente utiliza fraldas, o ideal é que seja trocado e higienizado sempre que estiver sujo.
A higienização poderá ser feita com um banho ou com toalhas e lenços umedecidos, desde que seja muito bem enxaguado antes de colocar outra fralda.
Já os pacientes que utilizam as bolsas de ostomia necessitam de mais atenção na hora da higienização. Isso porque não somente as bolsas devem ser higienizadas, mas também o estoma (abertura), para evitar infecções.
Além disso, as bolsas de ostomia devem ser trocadas a cada 7 dias por uma totalmente nova, o que demandará um tempo a mais com o tratamento da pele em que o adesivo do suporte da bolsa fica. As bolsas devem ser esvaziadas sempre que necessário, observando se estão bem encaixadas e seladas, para evitar vazamentos.
3. Conclusão 
Infelizmente, às vezes a vida nos obriga a passar um longo tempo acamado – muitas vezes, para o resto da vida. Desde que o corpo humano foi feito para se mexer, ficar inativo sobre uma cama pode trazer vários problemas. Alguns deles, inclusive, começam depois de apenas alguns dias de imobilidade. Muitos desses problemas, entretanto, podem se minimizados e aliviados com a ajuda de um fisioterapeuta ou de um fisiatra e com suplementação nutricional.
A reabilitação deve iniciar no momento do acidente, pois envolve aprendizado do paciente e da família diante de uma nova situação de vida, onde o foco será a prevenção das complicações ou incapacidades secundárias, que se tratadas podem melhorar gradativamente o potencial funcional dos pacientes.
Pacientes acamados são bastante vulneráveis para a manifestação de problemas de saúde. Estes podem ser pulmonares, dermatológicos, ortopédicos, cardiovasculares e emocionais, podendo levar a óbito.
Pessoas acamadas precisam de cuidados mais detalhados, 24 horas por dia. Obter mobiliário mais adequado (comprando ou alugando), deixar o ambiente mais confortável e garantir uma boa higienização do paciente, poderá prevenir diversos problemas ao longo da sua jornada de cuidados.
Um paciente acamado deverá ser levado ao médico em casos de emergência, como quedas ou piora no quadro. Para isso, o ideal é que seja transportado em uma ambulância, para ter maior segurança. Em casos de consultas rotineiras, o médico deverá ser chamado para atendimento domiciliar.
4. Referencias bb
CAZEIRO, A. P.; PERES, P. T. A terapia ocupacional na prevenção e no tratamento de complicações decorrentes da imobilização no leito. Cad. Terapia Ocupacional da UFSCar, São Carlos, v. 18, n.2, p. 149-167149, mai/ago 2010. 
CINTRA, M. M. M.; MENDONÇA, A. C.; SILVA, R. C. R.; ABATE, D. T. Influência da fisioterapia na síndrome do imobilismo. Colloquium Vitae, 5(1): 68-76. DOI: 10.5747/cv.2013.v005.n1.v076, jan/jun 2013. 
FERNANDES, F.; LEITE, J.; NASCIMENTO, B.; BACIUK, E. P. Atuação fisioterapêutica em imobilismo no leito prolongado. Revista Intellectus, ISSN 1679-8902; art nº 25, 2009. 
QUINTELA, J. M. R. F. Síndrome da imobilidade no idoso. FMUC Medicina [Tese de Mestrado] 2015 , Coimbra- Portugal. Disponível em: https://estudogeral.sib.uc.pt/handle/10316/30569. Acesso em: 23/08/ 2017