Atividade Física e Fatores de Risco Para Doenças Crônicas Não Transmissíveis

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DESCRIÇÃO
A contribuição da prática de atividades físicas para a prevenção e o tratamento de doenças
crônicas não transmissíveis.
PROPÓSITO
Compreender as caraterísticas de doenças crônicas não transmissíveis e os efeitos do
exercício físico como estratégia para sua prevenção e tratamento faz-se importante na sua
formação, pois situações de gerenciamento de programas de atividades físicas para grupos
com essas condições poderão ser frequentes em sua atuação profissional.
OBJETIVOS
MÓDULO 1
Descrever os benefícios e as características de programas de exercícios para a prevenção e o
tratamento da hipertensão arterial sistêmica e doença cardíaca
MÓDULO 2
Descrever os benefícios e as características de programas de exercícios para a prevenção e o
tratamento da obesidade, síndrome metabólica e diabetes
MÓDULO 3
Descrever os benefícios e as características de programas de exercícios para a prevenção e o
tratamento da sarcopenia e osteoporose
MÓDULO 1
 Descrever os benefícios e as características de programas de exercícios para a
prevenção e o tratamento da hipertensão arterial sistêmica e doença cardíaca
INTRODUÇÃO
A hipertensão arterial (HA) é um dos principais fatores de risco para o desenvolvimento das
doenças cardiovasculares. No Brasil, esta condição atinge cerca de 33% das pessoas adultas,
proporção que chega a mais de 60% nos idosos. De fato, a HA é a condição patológica mais
prevalente entre adultos nas diferentes regiões do país, sendo uma das principais causas de
aposentadoria por doença e relacionada com grande proporção dos óbitos – estima-se que
contribua direta ou indiretamente para metade das mortes por doença cardiovascular. Por outro
lado, estudos epidemiológicos e ensaios clínicos indicam que pequenas reduções nos níveis de
pressão arterial (PA) se associam a diminuições significativas nos níveis de morbimortalidade.
O posicionamento oficial do Colégio Americano de Medicina do Esporte (ACSM) sobre
“exercício e hipertensão” (PESCATELLO et al., 2004), por exemplo, sugere que reduções da
ordem de 2 mmHg na pressão arterial sistólica (PAS) e diastólica (PAD) diminuem em 14-19%
os riscos de acidente vascular cerebral e em 6-9% os riscos de doença arterial coronariana.
Essa premissa foi recentemente reforçada no último relatório do Surgeon General norte-
americano (U.S. DEPARTMENT OF HEALTH AND HUMAN SERVICES, 2020).
A terapia medicamentosa é necessária em grande parte dos casos de HA. Há ainda outras
estratégias capazes de otimizar o tratamento, como modificações nos hábitos dietéticos. Há
muito se aceita que o risco de HA aumenta consideravelmente entre indivíduos fisicamente
inativos, por isso, agências normativas recomendam o aumento dos níveis de atividade física
como meio de prevenir e tratar essa condição.
A doença cardíaca é uma grande causa de morte prematura e de limitação funcional,
acarretando reduções na capacidade de realizar atividades cotidianas. Condições patológicas
classificadas nessa categoria, como a doença isquêmica cardíaca e insuficiência cardíaca,
consistem na principal causa de mortalidade no mundo, liderando também as estatísticas em
todas as regiões do Brasil (BRASIL, 2011).
Contudo, o avanço da Medicina, as novas técnicas cirúrgicas e formas de tratamento
aumentaram a quantidade de pacientes sobreviventes a intercorrências cardíacas ou que
foram tratados antes de eventos agudos em função de diagnóstico precoce. Com isso, há mais
indivíduos com doença cardíaca elegíveis para programas de reabilitação cardiopulmonar – no
Brasil, estima-se que mais de 10 milhões de indivíduos se encontram nessa situação.
 COMENTÁRIO
Cardiopatas que têm a oportunidade de participar de programas de reabilitação tendem a ter
menores taxas de recidiva, hospitalização e mortalidade, com melhor qualidade de vida. O
objetivo da reabilitação cardiopulmonar é melhorar a aptidão física e funcional, reduzindo os
riscos de intercorrências e facilitando a reinserção dos pacientes em suas atividades. Para
isso, estratégias que combinem diferentes modalidades de treinamento são utilizadas, além de
reeducação para a modificação de hábitos de vida.
Agora, apresentaremos evidências do papel da atividade e exercício físico na prevenção e
tratamento da HA, bem como no contexto de programas de reabilitação cardiopulmonar. Além
disso, resumiremos as características de programas de treinamento físico para pacientes
hipertensos e cardiopatas, a partir de elementos da literatura acerca das variáveis do
treinamento – frequência, intensidade, tempo e tipo de exercício (FITT).
CLASSIFICAÇÃO E DIAGNÓSTICO DA PA
A hipertensão arterial (HA) é de difícil diagnóstico, pois a pressão arterial (PA) varia durante o
dia, sendo influenciada pelas emoções, pelo estresse, pelas atividades físicas e até mesmo
pelo simples fato de estar sendo medida no “efeito do jaleco branco”. Por isso, é importante
que a aferição da PA respeite procedimentos padronizados, de maneira que elevações
transitórias não sejam interpretadas como permanentes. Em geral, recomenda-se que a PA
seja medida com o paciente sempre na mesma posição (sentado ou deitado), por profissional
treinado, no mesmo horário e em ambiente tranquilo. A medida deve ser tomada mais de uma
vez, com intervalos de alguns minutos. Para confirmar o diagnóstico de HA, valores elevados
devem ser detectados em pelo menos três oportunidades diferentes.
A HA é definida como uma condição clínica multifatorial em que se observam valores de PAS ≥
140 mmHg e PAD ≥ 90 mmHg. Contudo, a classificação da PA vem sofrendo modificações nos
últimos anos. Até 2017, a mais utilizada advinha de um grupo de trabalho conhecido como VII
Joint National Comittee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood
Pressure (CHOBANIAN et al., 2003), conforme ilustrado no Quadro 1.
Quadro 1. Classificação e estratégias de tratamento da PA em adultos de acordo com o VII
JOINT.
Classificação
PAS
(mm
Hg)
PAD
(mm
Hg)
Mudança
de Hábitos
Medicação1
Normal <120 E <80 Encorajada Sem indicação
Pré-
hipertensão
120-
139
OU
80-
89
Sim Sem indicação
Hipertensão
Estágio 1
140-
159
OU
90-
99
Sim
Diuréticos na
maior parte dos
casos. Considerar
uso de IECA,
BRB, BB, BCC
(ou combinação)
Hipertensão
Estágio 2
≥160 OU ≥100 Sim
Combinação de
duas drogas na
maioria dos
casos2
(usualmente,
diuréticos + IECA,
BRB, BB ou BCC)
1 Sem condição clínica paralela que imponha terapia medicamentosa;
2 Considerar risco de hipotensão ortostática; IECA: inibidor de enzima conversora de
angiotensina; BRB: bloqueador de receptor de angiotensina;
BB: betabloqueador; BCC: bloqueador de canais de cálcio.
Fonte: Chobanian et al., 2003.
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Em uma revisão, Farinatti e Monteiro (2013) apontaram duas grandes razões pelas quais se
deveria ter atenção com indivíduos pré-hipertensos:
As taxas de morbimortalidade por doença cardiovascular aumentariam em razão direta aos
valores de PA, relação que se iniciaria já em níveis de 115/75 mmHg.
O risco tende a dobrar a cada 20/10 mmHg de elevação da PA. Com isso, 20% das pessoas
classificadas como pré-hipertensas podem se tornar hipertensas em prazo curto..
Estudos subsequentes revelaram que lesões em órgãos-alvo poderiam ser encontradas em
indivíduos com níveis pressóricos no limite superior da normalidade. Logo, indivíduos pré-
hipertensos podem exibir problemas correlatos à HA, dependendo do tempo em que a PA se
apresenta elevada, ainda que levemente. Por conta disso, uma proposta de revisão da
classificação do VII JOINT foi apresentada em relatório assinado por diversas instituições,
dentre elas, o ACSM e a Associação Americana do Coração (AHA).
O Quadro 2 resume essa nova classificação. A categoria de pré-hipertensão foi excluída e
indivíduos com PA antes tida como “normal alta” foram agrupados em categorias de PA elevada
(PAS entre 120-129 mmHg e PAD < 80 mmHg).Além disso, as faixas que antes descreviam os
estágios 1 e 2 de hipertensão foram reduzidas: indivíduos caracterizados como pré-hipertensos
passaram a ser considerados hipertensos no estágio 1, enquanto os limites anteriormente
aplicados para o diagnóstico da hipertensão passaram a caracterizar hipertensão em Estágio 2.
Essa nova classificação é a adotada por associações brasileiras, como a Sociedade Brasileira
de Cardiologia.
Quadro 2. Categorias de PA para indivíduos adultos.
Categoria PAS (mmHg) PAD (mmHg)
Normal < 120 E < 80
Elevada 120 - 129 E < 80
Hipertensão
Estágio 1 130 - 139 OU 80 - 89
Estágio 2 ≥ 140 OU ≥ 90
Indivíduos com PAS e PAD em duas categorias devem ser classificados de acordo com a
maior delas (com base na média de pelo menos duas medições em pelo menos duas
ocasiões).
Fonte: Sociedade Brasileira de Cardiologia, 2020.
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FISIOPATOLOGIA DA HA
Apesar de ser uma condição de alta prevalência, as causas da HA ainda são pouco
conhecidas. De fato, estima-se que razões perfeitamente definidas para HA sejam identificadas
em apenas 10% dos pacientes. Quando isso ocorre, fala-se em hipertensão secundária, ou
seja, decorrente de outras condições: insuficiência renal, produção anômala de hormônios,
tumores ou apneia do sono etc. Em 90% dos casos, a origem da hipertensão é idiopática, não
sendo possível identificar uma causa – refere-se, então, à hipertensão primária ou essencial.
Apesar disso, as evidências clínicas e experimentais são vastas no sentido de que esse tipo de
hipertensão resulta da interação de fatores de natureza genética e comportamentais (consumo
excessivo de sal, obesidade, fumo etc.) predispondo a mecanismos fisiopatológicos que
culminam na elevação da PA.
Existem duas linhas propondo causas para HA:
A teoria neurogênica propõe que haveria alterações no sistema nervoso central que levariam
a um “reajuste” do ponto de aceitação do que seria a “PA normal”.
A teoria renal trabalha com a premissa de que a hipertensão decorreria, principalmente, da
diminuição da função renal, com maior retenção de sal e água.
Na teoria neurogênica, há evidências de que indivíduos hipertensos apresentam maior
atividade simpática e menor atividade parassimpática em repouso. Não por acaso, inibidores
simpáticos (betabloqueadores) e drogas parassimpatolíticas são utilizados para controlar a PA.
Uma maior atividade simpática elevaria a PA. Em hipertensos, o equilíbrio entre sistemas
simpático e parassimpático apresenta-se frequentemente alterado.
O centro vasomotor, situado no cérebro, administra o nível de contração da musculatura lisa
dos vasos por meio de estimulação simpática, aumentando ou diminuindo a resistência à
passagem do sangue em resposta às demandas do sistema cardiocirculatório. Para isso,
recebe informações dos barorreceptores, localizados na aorta e seios carotídeos. Eles são
mecanorreceptores, os quais não são estimulados pela pressão em si, mas por variações no
estiramento da parede arterial causadas pelas alterações de pressão dentro do vaso. Uma vez
estimulados, enviam impulsos nervosos ao centro vasomotor para que haja o correto balanço
hemodinâmico.
É fácil de testar a função dos barorreceptores: pressione as carótidas e perceba que há uma
diminuição da frequência cardíaca. Outro teste que pode ser feito é ficar rapidamente de pé a
partir da posição deitada – para prevenir quedas abruptas de pressão e a vertigem postural,
assim os barorreceptores captam a redução da pressão sanguínea nas carótidas e disparam
estímulos que fazem a pulsação acelerar. Em um caso, a pressão externa é interpretada como
aumento da PA e há redução simpática para regulá-la, enquanto no outro o contrário ocorre,
com impactos diversos na frequência cardíaca. A regulação mediada pelos barorreceptores é
rápida, respondendo imediatamente a mudanças na PA. No entanto, é de curta duração – se a
PA permanece alterada por algumas horas, o sinal dos barorreceptores adapta-se aos novos
níveis pressóricos, adotando-os como referência. Uma possibilidade explicativa da hipertensão,
portanto, decorreria de um desequilíbrio do sistema nervoso autonômico, levando a mudanças
nos valores de PA que seriam, progressivamente, aceitas como “normais” pelos
barorreceptores.
A teoria renal estabelece que o principal determinante da hipertensão seria a disfunção renal.
Isso decorre do fato de os órgãos que regulam a PA em longo prazo, por meio da excreção de
sódio e água, serem os rins. Sabe-se que a PA é extremamente sensível à excreção de sódio e
que pequenas variações no débito renal têm impacto sobre os níveis pressóricos em repouso,
fenômeno que se conhece como natriurese pressórica. Uma maior excreção de sódio resulta
em perda de água e redução do volume sanguíneo, com um progressivo retorno da PA a seu
valor original. Diminuições da PA provocam o mecanismo inverso, com retenção de sódio e
líquido. Assim, a PA tende a ser determinada pela ingestão de sódio e pela capacidade da
natriurese pressórica, referente à possibilidade de os rins excretarem sódio em resposta às
variações de PA. A normalização da PA por meio do equilíbrio entre retenção e excreção de
sódio é precisa, ocorrendo em longo prazo em resposta a uma variação qualquer, até que se
retomem os valores pressóricos normais.
Fica fácil entender que uma diminuição da capacidade da natriurese pressórica acarreta
impacto na PA, uma vez que se aumenta o volume plasmático. Se a capacidade de excretar
sódio diminui, será necessária uma maior elevação da PA para que a perfusão nos rins induza
a eliminação da mesma quantidade de sódio. Mesmo que a ingestão de sódio não se altere,
observa-se um aumento da PA, até que a perfusão adequada seja atingida e haja equilíbrio
entre excreção e ingestão. Essa estabilidade, ocorrerá em um nível pressórico maior que o
desejado. Explica-se, com isso, porque indivíduos hipertensos devem limitar a ingestão de sal
e, em alguns casos, são tratados com diuréticos.
Provavelmente, ambos os mecanismos interagem para produzir a hipertensão primária. Os
vasos renais e o transporte de sódio são influenciados por estimulação nervosa direta ou
substâncias vasoconstritoras produzidas em resposta ao balanço simpático/parassimpático. O
sistema nervoso central, com isso, tem relação com o funcionamento renal e o desajuste de um
pode levar ao desajuste do outro. Dentre esses mecanismos de influência, talvez o mais
importante seja o do sistema renina-angiotensina-aldosterona. Trata-se de um sistema que
gera vasoconstrição dos vasos renais acarretando um aumento na produção de renina. Isso,
por sua vez, leva a uma elevação na secreção de angiotensina II, um dos mais potentes
vasoconstritores conhecidos. Assim, aumenta-se a resistência periférica geral, com elevação
da PA.
Adicionalmente, a angiotensina II promove a liberação de aldosterona pelas glândulas
suprarrenais. Esse hormônio aumenta a reabsorção de sódio pelos rins, contribuindo ainda
mais para a elevação dos níveis pressóricos. A inibição desse mecanismo configura uma das
principais estratégias do controle da PA elevada, através de medicamentos que bloqueiam a
ação da renina na produção de angiotensina II, como nos inibidores da enzima conversora da
angiotensina (ECA).
 Figura 1. Fisiopatologia da HA sistêmica.
ATIVIDADE FÍSICA NO CONTROLE DA PA
ELEVADA
O tratamento da HA inclui intervenção farmacológica e mudanças no estilo de vida. O
tratamento medicamentoso é feito com drogas variadas, como betabloqueadores, diuréticos,
inibidores da ECA, bloqueadores de receptores de aldosterona, bloqueadores de receptores da
angiotensina II, inibidores diretos da renina e vasodilatadores, dentre outros.
Quanto às mudanças no estilo de vida, destacam-se a prática de exercícios, menor ingestão de
sódio, moderação no consumo de álcool e suspensão do tabagismo. A prática regular de
exercícios físicos contribui com o controlenão apenas dos níveis de PA, mas também
exercendo efeitos terapêuticos em outros diversos sistemas e fatores de risco, como redução
do estresse oxidativo e de marcadores inflamatórios, correção de disfunção barorreflexa,
aumento do tônus vagal e diminuição da atividade simpática, reversão do remodelamento
hipertrófico arteriolar e redução da resistência vascular periférica.
Os exercícios resistidos também têm efeito anti-hipertensivo, agindo na preservação ou no
aumento da força e na massa muscular, fatores que diminuem a intensidade relativa para
realização de tarefas do cotidiano, com consequente amortecimento da resposta pressórica e
parecem contribuir com a melhora da sensibilidade barorreflexa. Assim, o treinamento físico
atua de maneira ampla nos mecanismos da hipertensão. De maneira geral, estima-se que a
prática de exercícios aeróbios e resistidos, tanto isolados quanto combinados, pode reduzir a
PA em repouso e ambulatorial na ordem de 5 a 7 mmHg.
Programas de treinamento são considerados mandatórios em intervenções para o controle da
HA.
AVALIAÇÃO PRÉ-PARTICIPAÇÃO E CUIDADOS
DURANTE A REALIZAÇÃO DOS EXERCÍCIOS
Antes de iniciar um programa de exercícios, é importante ter em mente que o paciente deve ter
a PA clinicamente controlada. Em alguns casos, indica-se a realização de teste de esforço
máximo antes de se iniciar uma rotina.
Além das avaliações, um aspecto a ser destacado no controle do exercício diz respeito ao uso
de medicação. Algumas classes de drogas reduzem os valores de PA no repouso e durante
exercício submáximo e máximo, com impacto na capacidade de realizar esforço. Os
betabloqueadores e diuréticos podem afetar negativamente a termorregulação, o que deve ser
levado em conta em climas quentes e úmidos. Betabloqueadores também aumentam a
predisposição à hipoglicemia, mascarando algumas de suas manifestações (taquicardia), o que
é relevante no caso de pacientes diabéticos.
Nessas situações, o paciente deve ser instruído quanto aos sinais e sintomas da intolerância
ao calor, hipoglicemia e precauções a serem adotadas. Enfim, drogas supressoras do sistema
simpático ou vasodilatadoras aumentam os riscos de hipotensão súbita após o exercício.
Nesses casos, uma estratégia interessante consiste em estender e monitorar cuidadosamente
o período de volta à calma ao final das sessões de treinamento.
As sessões não devem ser iniciadas se PAS e PAD forem superiores a 160 e/ou 105 mmHg,
respectivamente. Nos limites superiores, aconselha-se manter a PAS ≤ 220 mmHg (exercício
de força) ou 180 mmHg (exercício aeróbio) e/ou PAD ≤ 105 mmHg, reduzindo-se as cargas
aplicadas ao serem atingidos esses valores. O risco do exercício está diretamente associado à
intensidade dos picos e à velocidade com que a PA aumenta.
 ATENÇÃO
Em hipertensos, variações pressóricas intensas e abruptas elevam o risco de eventos
cardiovasculares, como o rompimento de aneurismas. Por isso, a manipulação de intensidade
e volume deve ser feita com cuidado.
No exercício de força, as respostas pressóricas decorrem da magnitude e duração da oclusão
dos vasos por causa da tensão muscular. Por isso, devem ser evitadas cargas muito elevadas
e demasiadas repetições, mesmo quando a carga é moderada. Sabe-se que a PA tende a
aumentar ao longo de séries múltiplas. Rotinas alternadas por segmento ou em circuito,
evitando-se muitas séries para um mesmo grupamento muscular, parecem diminuir esse
impacto.
 RECOMENDAÇÃO
Deve-se evitar prender a respiração durante os exercícios resistidos (manobra de Valsalva).
Essa manobra, além de aumentar a PA, limita o retorno venoso ao coração, elevando os riscos
durante as sessões de treinamento. Indica-se expirar na fase ativa dos movimentos, aliviando-
se, com isso, a pressão intratorácica, minorando as respostas hemodinâmicas e aumentando a
segurança do treinamento de forma geral.
RECOMENDAÇÕES PARA A PRESCRIÇÃO DE
EXERCÍCIOS PARA PACIENTES HIPERTENSOS
A prescrição de exercícios físicos é norteada por um conjunto de fatores que devem ser
combinados para os efeitos desejados. Deve-se detalhar a frequência, a intensidade, o tempo
da sessão de exercício e o tipo de atividade. A melhor combinação desses componentes para
redução crônica da PA em hipertensos permanece indefinida, carecendo-se de recomendações
precisas do papel da intensidade e do volume nas diferentes modalidades de exercício. As
indicações são aqui apresentadas na ordem sugerida pelo acrônimo FITT (frequência,
intensidade, tempo e tipo de exercício), com foco nos exercícios aeróbios e de força.
As evidências do efeito anti-hipertensivo do treinamento aeróbio são extensas demonstrando
os benefícios dessa modalidade para o controle da PA. No que tange à relação entre
intensidade e volume dos exercícios, a regularidade da prática seria fator determinante do
efeito anti-hipertensivo. Assim, apesar de as recomendações mencionarem frequências
semanais de 3 a 5 vezes por semana, pode-se pensar que o exercício aeróbio deve ser feito
todos os dias da semana (PESCATELLO et al., 2015)..
Outro aspecto que valoriza a regularidade da prática dos exercícios aeróbios é o fenômeno
conhecido como hipotensão pós-exercício. Sabe-se que, após uma sessão de exercícios, há
tendência de os valores pressóricos permanecerem reduzidos por várias horas em relação aos
dias em que não se exercita. Então, praticar exercício diariamente significaria provocar
reduções diárias da PA, com provável redução do risco cardiovascular nos dias de treinamento.
Recomenda-se que indivíduos hipertensos realizem pelo menos 150 min por semana (5
sessões de 30 min) de atividade aeróbia com intensidade moderada a alta.
Complementarmente, sugere-se de duas a três sessões de exercícios resistidos por
semana. Pode ocorrer aumento gradativo até 300 min/semana de exercícios aeróbios de
intensidade moderada ou 150 min/semana de exercícios aeróbios de alta intensidade.
Quanto à intensidade, adaptações favoráveis na PA parecem ocorrer em resposta ao
treinamento de intensidade moderada (40 a 60 % da máxima capacidade cardiorrespiratória).
Em geral, o volume é um aspecto mais importante que a intensidade, principalmente, a
frequência semanal. Isso permite a adoção de estratégias menos ortodoxas de prescrição do
exercício, como é o caso dos programas extramuros.
Nesse tipo de programa, abdica-se do controle fisiológico e da supervisão das atividades,
investindo no treinamento dos pacientes para que possam realizar os exercícios em casa,
sem a dependência da proximidade de centros de treinamento. Muitas são as estratégias
possíveis, como encontros periódicos para avaliação e treinamento, prescrições que seguem
pela internet. Isso favorece a adesão e a independência dos pacientes para a prática de
exercícios físicos, com importante economia de recursos humanos e materiais.
Em geral, o tempo estimado para as sessões de exercício aeróbio, contínuas ou intermitentes,
varia entre 30 e 60 minutos por dia. Enfim, quanto ao tipo de atividades, a maior parte dos
posicionamentos oficiais propõe exercícios envolvendo grandes grupamentos musculares,
que possam ser sustentados por períodos adequados na faixa de intensidade preconizada.
No que diz respeito aos exercícios de força, a quantidade de estudos com pacientes
hipertensos é menor do que com treinamento aeróbio. Seus resultados, porém, são
promissores e sugerem que essa modalidade pode ter efeito anti-hipertensivo isolado, que
pode mesmo rivalizar com o do treinamento aeróbio, ao menos no caso de indivíduos com PA
elevada. A principal contribuição desse tipo de treinamento para o hipertenso reside no fato de
que se tornará mais forte – com isso, as atividades cotidianas passarão a representar menor
carga relativa e exercerão menos impacto sobre as respostas da PA. Isso é importante no
sentido de reduzir a sobrecarga cardiovascular em tudo o que se faz.
A maior parte dos posicionamentos oficiais recomenda uma frequência semanal de 2 a 3 vezespor semana no treinamento de força para hipertensos. Contudo, em função dos objetivos da
prescrição, séries parceladas podem ser aplicadas, de modo que se trabalhem grupamentos
musculares diferentes em cada dia. Pode-se, então, chegar a uma frequência de 4 a 6 vezes
semanais, com um mesmo grupamento sendo trabalhado dois ou três dias na semana. As
necessidades dos praticantes em termos de deficiência de força podem determinar os
parcelamentos do trabalho nos diferentes dias de treinamento. Em geral, pode-se assumir que
intervalos de 48 horas entre sessões de treinamento sejam adequados para indivíduos
sedentários.
A intensidade dos exercícios resistidos é determinada pela interação entre cargas e repetições,
número de séries e o tempo de intervalo entre séries. Em pacientes hipertensos, as
recomendações de intensidade variam de 60–80% da carga correspondente a uma repetição
máxima (1RM) e as repetições podem variar de 8 a 12 em cada série. Aconselha-se, no caso
de indivíduos sedentários, evitar-se a “falha” do movimento ao longo das séries. Além disso,
sabe-se que rotinas com apenas uma série são capazes de acarretar ganhos iniciais de força
em indivíduos inativos. O tempo de intervalo entre séries devem ser estabelecidos para uma
recuperação que permita a realização da série subsequente e para reduzir seu efeito
cumulativo sobre a PA – períodos de aproximadamente 1 a 2 minutos parecem ser suficientes.
A duração recomendada para sessões de treinamento da força situa-se entre 30 a 60 minutos.
Evidentemente, isso muda na dependência de outras variáveis, como os objetivos do
treinamento. Outro aspecto é a adesão dos pacientes às rotinas de exercício. Deve-se ter em
mente que o treinamento da força para hipertensos é complementar ao aeróbio; logo, a relação
entre efeitos desejados, objetivos do programa de maneira mais ampla e prazer do praticante
durante as sessões influenciará o tempo diário dedicado aos exercícios de força. Nesse
sentido, os tipos de atividades propostas deveriam incluir exercícios relacionados às atividades
diárias. As recomendações propõem, geralmente, de 8 a 10 exercícios para grupamentos
musculares variados, realizados em máquinas ou pesos livres.
Os Quadros 3 e 4 a seguir apresentam um resumo das recomendações para a prescrição de
exercícios aeróbios e resistidos em hipertensos.
Quadro 3. Recomendações quanto à prescrição de exercícios aeróbios para hipertensos.
Exercício aeróbio
Frequência
semanal
Apesar de se considerar suficiente uma frequência de 2 a 3 vezes
por semana, as evidências indicam que o efeito anti-hipertensivo
seria otimizado em frequências maiores, de preferência, todos os
dias da semana.
Intensidade
As recomendações disponíveis indicam intensidade leve à
moderada (40-60% da capacidade cardiorrespiratória máxima,
escores de 4-6 na escala CR10 de Borg). Em geral, os estudos
aplicam intensidades de 65-80% da capacidade cardiorrespiratória
máxima. Uma avaliação criteriosa da relação risco-benefício deve
ter lugar antes de optar por programas de intensidade muito
elevada.
Tempo
(duração)
Sessões diárias, de 30 a 60 min, contínuas ou intermitentes. No
caso de exercícios intermitentes, cada sessão deveria ter ao menos
10 min de duração.
Tipo
(modalidade)
Quaisquer modalidades que recrutem grandes grupamentos
musculares e possam ser mantidas na faixa de intensidade
preconizada.
Recomendações adicionais
1- Para pacientes com capacidade funcional reduzida, atividades intermitentes com 10-
15 minutos podem ser realizadas em mais de uma sessão diária. Com o avançar do
condicionamento, recomenda-se que a duração do treinamento aeróbio progrida para
durações maiores e contínuas.
2- Em pacientes com baixa capacidade física, atenção especial deve ser dada durante
as etapas de aquecimento e volta à calma. Um aquecimento mais longo pode ajudar na
manutenção do esforço durante maior tempo. A volta à calma deve ser lenta e
progressiva, para evitar hipotensão postural e aumentar a segurança na liberação do
paciente.
Fonte: EnsineMe.
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Quadro 4. Recomendações quanto à prescrição de exercícios resistidos para hipertensos.
Exercício de força
Frequência
semanal
As recomendações sugerem 2 a 3 vezes por semana para cada
grupamento muscular. Em iniciantes, as frequências podem ser de
1 a 2 vezes por semana. Caso sejam aplicadas séries parceladas
(poucos grupamentos treinados em cada sessão), pode-se chegar a
frequências maiores, de 4 a 6 vezes por semana.
Intensidade
Recomendam-se cargas de 60-80% de 1RM, com 8-12 repetições
(sem falha concêntrica), 2-3 séries por grupamento e intervalos de
recuperação 2 min. Séries alternadas por segmento ou em circuito
elevam menos a PA vs. séries múltiplas tradicionais, permitindo
diminuir os intervalos de recuperação.
Tempo
(duração)
Na ampla maioria das recomendações, a duração das sessões de
exercício resistidos situa-se entre 30 e 60 min.
Tipo
(modalidade)
Indicam-se, em geral, de 8 a 10 exercícios (quando muito, 15
exercícios) envolvendo grandes grupamentos musculares e
movimentos similares às atividades cotidianas. Nota-se que esta
modalidade de treinamento é complementar ao exercício aeróbio no
tratamento de hipertensos.
Recomendações adicionais
1- Evitar a manobra de Valsalva durante os exercícios de força. A respiração correta
consiste em expirar na fase concêntrica do movimento e expirar na fase excêntrica
(respiração passiva eletiva).
2– O domínio da técnica é importante para minimizar as respostas cardiovasculares
durante o exercício, além de prevenir a fadiga precoce. Em pacientes iniciantes, deve-se
iniciar o treinamento com resistências leves, enfatizando sempre a técnica correta de
execução dos movimentos.
3– As sequências de exercícios devem associar-se ao menor estresse cardiovascular
possível. Sessões que impõem maior grau de fadiga, em geral, também provocam
respostas cardiovasculares agudas mais elevadas. Na medida do possível, portanto,
deveriam ser evitadas.
Fonte: EnsineMe.
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ATIVIDADE FÍSICA E DOENÇA CARDÍACA: A
REABILITAÇÃO CARDIOPULMONAR
Define-se reabilitação cardiopulmonar como o conjunto dos processos de intervenção
necessários para assegurar aos pacientes acometidos de doença cardíaca as condições
físicas, psicológicas e sociais para que preservem ou reassumam seus lugares na sociedade.
Para o Departamento de Ergometria e Reabilitação Cardiovascular da Sociedade Brasileira de
Cardiologia, foi a partir da década de 1960 que:
“...OCORRERAM MUDANÇAS SUBSTANCIAIS DE
HÁBITOS DE VIDA E TREINAMENTO FÍSICO NOS
PACIENTES CARDIOPATAS, QUE SAÍRAM DO
IMOBILISMO E DA APOSENTADORIA PRECOCE PARA
UMA SAUDÁVEL RETOMADA ÀS ATIVIDADES FÍSICA,
SOCIAL E LABORATIVA, ATRAVÉS DA RECUPERAÇÃO
DO DESEMPENHO FÍSICO E DA AUTOCONFIANÇA
PROPORCIONADOS PELOS PROGRAMAS DE
REABILITAÇÃO CARDIOVASCULAR”.
(DERC/SBC, 1997. p. 268).
Desde então, a literatura acumula resultados indicando que programas desse tipo podem
reduzir de maneira importante os níveis de mortalidade entre pacientes com histórico de
doença coronariana. A reabilitação cardiopulmonar tem sido recomendada para pacientes após
infarto agudo do miocárdio ou cirurgia de revascularização do miocárdio, pós-operatório de
cirurgias cardíacas, insuficiência cardíaca crônica, pré e pós-transplante cardíaco, intervenções
percutâneas do miocárdio, doenças valvares e doença arterial periférica.
Diversas estratégias podem ser utilizadas nesses programas. O exercício físico é considerado
uma das mais importantes, ao lado do controle do tabagismo, alcoolismo, estresse, dieta e
suporte psicossocial, visando mudanças perenes e favoráveis de comportamento. A
capacidade de realização das atividades tende a melhorar em pacientes que participam de
programas de treinamento físico. Uma combinação de treinamento aeróbio e de força pareceser a melhor opção com esse objetivo, com respostas independentes da idade.
Vamos discutir as relações entre doença cardíaca e exercício físico, com foco em aspectos
relacionados com a elaboração das sessões de treinamento, desde sua estruturação até a
definição de intensidade, duração e frequência, bem como a segurança das atividades.
AVALIAÇÃO PRÉ-PARTICIPAÇÃO E
CONTRAINDICAÇÕES
Antes de iniciar um programa de exercícios, é preciso assegurar que este não representa risco
para o cardiopata. Além do exame clínico, deve-se realizar teste de esforço máximo para
identificar a possível presença de isquemia, disfunção ventricular, arritmias ou distúrbios da
condução. Além disso, o teste de esforço permitirá estabelecer padrões de comportamento
para variáveis como a frequência cardíaca e PA e, em alguns casos, o consumo de oxigênio,
que serão importantes para a prescrição e o acompanhamento do treinamento físico. Com
base nessas informações, pode-se estratificar o risco do paciente, conforme exibido no Quadro
5. De modo geral, pacientes de baixo risco são reavaliados anualmente; já aqueles com maior
risco, a cada seis meses.
Quadro 5. Estratificação do risco para a inclusão de pacientes em programas de reabilitação
cardíaca.
Risco Características
Baixo
Período superior a 6 meses desde o evento cardiovascular,
intervenção cardiovascular ou descompensação clínica
Capacidade funcional = 7 METs
Ausência de isquemia miocárdica em repouso ou em teste de
esforço
Fração de ejeção do ventrículo esquerdo = 50%
Ausência de ectopia ventricular significante após o 3º dia pós-
infarto
Resposta adequada da PA ao esforço
Capacidade de autocontrolar a intensidade do exercício
Moderado Período superior de 12 semanas desde o evento cardiovascular,
intervenção cardiovascular ou descompensação clínica
Capacidade funcional = 5 a 7 METs
Limiar isquêmico acima de 6 METs
Depressão de segmento ST = 2 mm
Fração de ejeção do ventrículo esquerdo = 35-49%
Ausência de ectopias ventriculares complexas
Ausência de queda na PA durante o exercício
Alto
Período inferior de 8 a 12 semanas desde o evento cardiovascular,
intervenção cardiovascular ou descompensação clínica
Capacidade funcional < 5 METs
Limiar isquêmico abaixo de 6 METs
Angina recorrente com alterações isquêmicas no segmento ST
Sinais e sintomas de insuficiência cardíaca congestiva
Fração de ejeção do ventrículo esquerdo = 35%
Ectopias ventriculares complexas
Diminuição ou incapacidade de aumento da PAS durante o esforço
Alterações isquêmicas no segmento ST ou angina durante o
exercício
Fontes: Sociedade Brasileira de Cardiologia (2005a).
Sociedade Brasileira de Cardiologia (2020).
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Antes da sessão, os pacientes devem ser reavaliados para a detecção de sintomas de
problema cardiovascular. Não há como pensar em programas de reabilitação cardíaca sem a
presença do médico. A avaliação inicial determinará se o paciente é ou não elegível para
participação em programa de reabilitação cardíaca, conforme demonstra o quadro a seguir.
Quadro 6. Paciente elegíveis para programas de reabilitação cardíaca.
Infarto agudo do miocárdio/Síndrome coronariana aguda
Cirurgia de revascularização do miocárdio (ponte safena, mamária e/ou radial)
Angioplastia coronária
Angina estável
Troca valvar ou plastia (reparação)
Transplante cardíaco ou cardiopulmonar
Doença vascular periférica
Doença coronariana assintomática
Pacientes com alto risco de doença cardiovascular
Fonte: Sociedade Brasileira de Cardiologia (2020).
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Deve-se considerar os cuidados inerentes ao treinamento aplicado a pacientes de alto risco.
Em pacientes com cardiopatia isquêmica, atenção deve ser dada à angina. A PA deve ser
monitorada. No caso de pacientes pós-infarto do miocárdio, é necessário um período de oito
semanas antes do início da prática de exercícios, pois há evidências que demonstraram
aumento do ventrículo esquerdo em pacientes que se exercitaram precocemente. Veja as
contraindicações absolutas para o treinamento físico em cardiopatas.
Quadro 7. Contraindicações absolutas à prática de exercícios físicos.
1. Tromboflebite
2. Embolia recente
3. Infecção sistêmica aguda
4. Bloqueio AV de 3° grau (sem marca-passo)
5. Pericardite ou miocardite aguda
6. Arritmia não controlada
7. Insuficiência ou estenose mitral ou aórtica graves sem tratamento adequado
8. Insuficiência cardíaca descompensada
9. HA descontrolada (PAS ≥ 200 ou PAD ≥ 110)
10. Depressão do segmento ST > 2mm
11. Problemas ortopédicos ou neurológicos graves
12. Diabetes mellitus descontrolada
13. Doença sistêmica aguda ou febre de origem desconhecida
14. Outros problemas metabólicos descompensados
Fonte: Sociedade Brasileira de Cardiologia, 2005a.
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FASES DE UM PROGRAMA DE REABILITAÇÃO
CARDIOPULMONAR
Uma vez consideradas as contraindicações, o programa de reabilitação cardiopulmonar deveria
começar o mais cedo possível. Dependendo do tipo do paciente, as atividades costumam
iniciar-se após 2 a 4 dias de um infarto agudo do miocárdio (IAM) sem complicações adicionais.
No caso de pacientes submetidos à cirurgia de revascularização miocárdica, o programa pode
começar de 1 a 2 dias pós-cirurgia. Em termos gerais, um programa de reabilitação cardíaca
apresenta quatro fases clínicas distintas, sumarizadas na Figura 2.
 Figura 2. Fases da reabilitação cardiopulmonar.
FASE I
Corresponde à reabilitação intra-hospitalar imediata, enfatizando a educação do paciente e a
modificação dos fatores de risco em combinação com exercícios de resistência muscular
localizada. Visa restaurar tônus muscular e preparar a retomada das atividades diárias, bem
como as condições para a inclusão nas fases posteriores do programa de reabilitação
cardíaca. Duração aproximada de 10 a 21 dias.
FASE II
Continuação das atividades de reabilitação cardíaca dentro do programa ambulatorial,
geralmente, realizado no hospital ou em centros especializados. O treinamento engloba
atividades aeróbias e exercícios resistidos de intensidade leve à moderada, com sessões de
60-90 min e frequência de três sessões semanais, com duração aproximada de 2 a 3 meses
dependendo do progresso do paciente. A transição para a Fase III baseia-se nas respostas
clínicas ao treinamento.
FASE III
Programas supervisionados de atividades físicas, com equipe multidisciplinar. Ênfase na
educação do indivíduo quanto à modificação dos fatores de risco. O objetivo desta fase é
desenvolver uma condição de autonomia para a prática de exercícios físicos, com treinamento
aeróbio e neuromuscular, mantendo-se volume similar ao encontrado na Fase II e aumentando-
se paulatinamente as cargas aplicadas. Pode-se dizer que, nesta fase, os objetivos são
individualizados, no sentido de que as demandas de cada paciente dependerão das atividades
a serem retomadas ao final do programa. A Fase III tem uma duração aproximada de seis
meses, mas isso é flexível e depende das respostas do paciente. Os exercícios realizados
pelos pacientes devem ser monitorados, determinando em intervalos regulares a frequência
cardíaca, PA e, se necessário, glicemia.
FASE IV
Fase com duração indefinida, treinamento não supervisionado. O paciente, nas fases
anteriores, deve ser instrumentalizado para permanecer fisicamente ativo, com condições
mínimas para que exerça controle próprio da intensidade e do volume das atividades físicas
que realiza. A periodicidade dos encontros do paciente com o médico e demais membros da
equipe dependerá do tipo de doença cardíaca e da evolução que apresentar, ocorrendo em
geral a cada seis meses. Em suma, trata-se de uma fase estreitamente relacionada com a
adesão à prática de atividades físicas, mudança de hábito e a adaptações fisiológicas.
RECOMENDAÇÕES PARA TREINAMENTOAERÓBIO E RESISTIDO EM PROGRAMAS DE
REABILITAÇÃO CARDÍACA
Programas de exercícios para pacientes cardiopatas dão ênfase ao aumento do gasto calórico
e à melhoria da capacidade de participação em atividades cotidianas. Exercícios aeróbios para
grandes grupamentos musculares em atividades cíclicas, como andar, correr ou pedalar. A
Diretriz Brasileira da Reabilitação Cardiovascular (SBRC, 2020) recomenda uma faixa de 40 e
80% da capacidade cardiorrespiratória máxima, correspondendo a uma igual faixa da
frequência cardíaca de reserva [método de Karvonen: (FC pico – FC de repouso) x
percentual de intensidade + FC de repouso]. Em pacientes com condição funcional
reduzida, o programa inicia com intensidade 40 e 50% da capacidade aeróbia máxima,
enquanto na maior parte dos casos a intensidade corresponderia a 50-70% da FC de reserva.
O aumento da intensidade pode ser substituído pelo aumento da frequência e da duração do
exercício para reduzir o risco de lesões e melhorar a adesão.
Os pacientes podem estar sobre medicação que altera as respostas de frequência cardíaca,
como betabloqueadores. O efeito dessas drogas ocorre uma hora após a ingestão em dose
única, com efeito máximo em duas a quatro horas. Assim, o efeito da dose única pode persistir
através do dia, reduzindo a frequência cardíaca e PA durante o exercício. Por isso, outros
métodos de controle são por vezes utilizados para estabelecer a intensidade do exercício.
A identificação do limiar de isquemia miocárdica ao esforço é uma das formas utilizadas
quando o teste de esforço identifica sintomas como angina de peito ou alterações
eletrocardiográficas. Para uma maior margem de segurança, sugere-se que a frequência
cardíaca máxima de treinamento seja de pelo menos 10 bpm abaixo do limiar isquêmico. A
classificação da percepção de esforço também pode ser apropriada, na carência de
alternativas, com escores de 11 a 15 na Escala de Borg de 6 a 20 sendo indicados. Aceita-se,
ainda, o estabelecimento de frequências cardíacas arbitrárias, geralmente, FC de repouso + 20
bpm para pacientes que tiveram síndrome coronariana aguda, ou FC de repouso + 30 bpm
naqueles submetidos à cirurgia.
As dificuldades que os indivíduos encontram para aderir aos programas é um desafio. É
necessário promover uma alteração no comportamento dos pacientes para que incluam a
prática de atividades físicas na sua rotina diária. Em relação ao volume de treinamento, as
recomendações indicam 150 minutos por semana, distribuídos em 3 a 5 sessões.
De acordo com o quadro clínico, tolerância ao esforço, adaptações e preferências, esse total
poderá alcançar 300 minutos ou mais por semana. Quando há dificuldade de se manter o
exercício continuamente, as sessões podem ser divididas em períodos curtos, de 10 a 15
minutos, produzindo resultados semelhantes desde que o volume total do treinamento seja
similar. Para pacientes acometidos de doença vascular periférica dos membros inferiores, esse
esquema de treinamento pode ser mais conveniente que uma sessão mais longa devido à dor
nas pernas.
O ritmo de progressão do treinamento deve ser o mais individualizado possível, com base no
estado clínico e nos sintomas, devido à ampla variação da capacidade funcional desses
pacientes. Sujeitos com capacidades funcionais menores necessitam de uma abordagem mais
conservadora e deverão progredir mais lentamente. Aqueles que exibem capacidades
funcionais mais elevadas tendem a responder bem a progressões mais rápidas.
Em geral, a evolução da intensidade e volume de treinamento é feita em periodizações de três
a seis meses, até que se chegue a níveis considerados como moderados a vigorosos. A
progressão do treinamento pode ser feita a cada 1 a 3 semanas, com o objetivo de se alcançar
20 a 30 minutos de treinamento contínuo antes de novos aumentos na intensidade.
Pacientes com alto risco cardiovascular, incapazes de controlarem as cargas de trabalho ou
cuja adesão depende do apoio do grupo, poderão permanecer em programas supervisionados.
Preconiza-se que a maioria dos pacientes deveria participar de programas desse tipo por pelo
menos 3 meses, para estimular as mudanças do estilo de vida. A progressão para o exercício
independente, com supervisão mínima, é uma decisão que deve ser tomada pelo médico,
juntamente com a equipe de reabilitação. Os requisitos da progressão para exercício
independente, com pouca ou nenhuma supervisão, são exibidos no Quadro 8.
Quadro 8. Requisitos de progressão para exercício não supervisionado em cardiopatas.
1. Capacidade funcional ≥ 8 MET ou 2 vezes o nível da demanda ocupacional.
2. Resposta hemodinâmica apropriada ao exercício (elevação da PA sistólica com o
aumento da carga de trabalho) e à recuperação.
3. Resposta eletrocardiográfica apropriada no teste de esforço, arritmias estáveis ou
benignas e resposta isquêmica não diagnóstica (depressão do segmento ST < 1mm).
4. Sintomas cardíacos estáveis ou ausentes
5. Frequência cardíaca e PA basais estáveis ou controladas
6. Manipulação adequada da estratégia de intervenção nos fatores de risco e
participação segura nos exercícios, de forma que o paciente demonstre um controle
independente e efetivo dos fatores de risco com modificações favoráveis destes
7. Conhecimento demonstrado do processo patológico, dos sinais e sintomas anormais,
do uso de medicações e dos efeitos colaterais
Fonte: Whelton et. al., 2018.
 Atenção! Para visualização completa da tabela utilize a rolagem horizontal
Quanto ao treinamento da força, há reconhecimento de que essa modalidade gere benefícios
ao cardiopata, modificando fatores de risco e contribuindo para a realização das atividades
laborativas ou recreativas. O aumento da força diminui as demandas relativas das atividades
cotidianas e aumenta a resistência durante atividades submáximas. Isso é fundamental para o
cardiopata, pois aumenta a segurança em suas tarefas, diminuindo o risco de eventos
cardiovasculares.
O treinamento resistido pode ser iniciado de forma segura cerca de 4 semanas após um evento
cardíaco agudo ou cirurgia, desde que os pacientes não exibam quadros de isquemia ou
arritmias complexas. A combinação de treinamento com pesos com atividades aeróbias
resultaria em maior força de braços e pernas, assim como em incremento na capacidade
aeróbia. Uma rotina de exercícios resistidos em reabilitação cardíaca envolveria com
frequência de 2 a 3 vezes por semana, 8 a 10 exercícios com 1 a 3 séries de 10 a 15
repetições. A intensidade é moderada, variando entre 50-70% da carga correspondente a uma
repetição máxima (RM) (11 a 13 na Escala de Borg de 6 a 20).
 ATENÇÃO
Em pacientes que realizaram cirurgia com peito aberto (esternotomia), exercícios para os
membros superiores devem ser evitados ou envolver cargas restritas durante 5 a 8 semanas
após a intervenção, sendo realizados com cargas baixas e amplitudes reduzidas. O
treinamento começa sempre com cargas leves para facilitar o processo de familiarização. Em
virtude de as respostas de PA serem influenciadas tanto pela magnitude das cargas quanto
pela duração das contrações, aconselha-se evitar extremos, trabalhando-se com cargas e
repetições submáximas.
A progressão das cargas é feita lentamente, 1 a 2 kg/sem para exercícios com membros
superiores e 2 a 4,5 kg/sem para exercícios com membros inferiores. Todos devem ser
aconselhados a levantar os pesos com movimentos lentos e controlados até a extensão plena.
Os pacientes devem ser orientados a evitar a manobra de Valsalva. O tempo de intervalo entre
séries e exercícios pode ser de 45 segundos a 1 minuto, de acordo com a tolerância do
paciente.
PRESCRIÇÃO DE EXERCÍCIOS PARA
HIPERTENSOS E REABILITAÇÃO
CARDIOPULMONAR
VERIFICANDO O APRENDIZADO
MÓDULO 2
 Descrever os benefícios e as características de programas de exercícios para a
prevenção e o tratamento da obesidade, síndrome metabólica e diabetes
INTRODUÇÃO
A obesidade é um problema de saúde pública, dadas as consequênciasnegativas sobre a
saúde. Obesos têm maior risco de desenvolverem diabetes tipo 2, doença cardiovascular e
câncer em comparação com aqueles com peso normal. A obesidade atinge todas as camadas
sociais e faixas etárias. Por isso, estratégias para reduzir sua prevalência vêm sendo
realizadas para promover a saúde das populações. A imagem a seguir ilustra o que aconteceria
se todos tivessem peso ótimo.
 Figura 3. Obesidade como fator de risco para doença cardiovascular e metabólica.
A perda de peso é um processo que inclui a redução da ingestão alimentar e um aumento no
dispêndio calórico relacionado às atividades físicas. Tanto a dieta quanto os exercícios físicos
são componentes importantes de programas destinados à perda de peso. As evidências
disponíveis indicam que programas de reeducação alimentar são mais eficazes quando
combinados aos exercícios. O exercício voluntário é o componente mais importante do gasto
energético diário total. Programas de controle de peso que incluem exercícios físicos possuem
maior potencial para modificar o equilíbrio energético, contribuindo com a redução da gordura
corporal e melhorando fatores relacionados com o risco.
Deve-se notar que modificações de hábitos pela prática de atividades físicas parecem ser mais
fáceis de manter em longo prazo do que a restrição alimentar. Há evidências de que o excesso
de gordura central (região abdominal) aumenta a resistência à insulina, com impacto
desfavorável no metabolismo lipídico e nos níveis inflamatórios. Em prazo médio, esses fatores
levam a disfunções vasculares predispondo ao desenvolvimento de HA. Isso caracteriza uma
condição conhecida como síndrome metabólica – também chamada de síndrome X, síndrome
da resistência à insulina, ou síndrome plurimetabólica, que se caracteriza pela presença
conjunta de fatores de risco cardiovascular, como obesidade central, dislipidemia (níveis altos
de LDL-colesterol e triglicerídeos e baixos de HDL-colesterol), HA, resistência à insulina,
hiperinsulinemia, intolerância à glicose e diabetes tipo 2.
 Figura 4. Riscos da obesidade para a saúde.
A importância do tratamento da síndrome metabólica reside na associação que esta possui
com o desenvolvimento de outras doenças. Diversos critérios foram propostos para
diagnosticá-la, visando identificar indivíduos com risco elevado de desenvolver doenças mais
graves, como o diabetes e doença coronariana. Para seu tratamento, estratégias envolvendo
medicamentos e mudanças na alimentação são importantes. No entanto, coerentemente com o
fato de que a inatividade física consiste em um dos fatores determinantes da síndrome
metabólica, estudos demonstram que a prática regular de atividades físicas é importante para
prevenção e tratamento.
Sendo o diabetes do tipo 2 uma patologia relacionada a problemas metabólicos decorrentes da
intolerância à glicose e/ou resistência à insulina, entende-se a obesidade e síndrome
metabólica tendem a aumentar a sua prevalência.
Diabetes do tipo 2 é considerada uma das doenças crônico-degenerativas com maior
crescimento nas populações. A OMS alerta que glicemia elevada seria o terceiro fator, em
importância, da causa de mortalidade prematura, superada apenas por PA aumentada e uso de
tabaco.
Obesidade, síndrome metabólica e diabetes são condições estreitamente associadas. Um
estilo de vida fisicamente inativo contribui com o ganho de peso, aumento da gordura corporal,
inflamação e perda de massa muscular. Tais adaptações resultam em redução da aptidão física
o que exacerba limitações funcionais que levam a mais inatividade, com aumento do risco do
desenvolvimento da síndrome metabólica e diabetes. Por outro lado, a intervenção com
exercícios físicos parece ser decisiva para “quebrar” este ciclo.
É inegável que a participação em exercícios regulares resulta em benefícios para a saúde de
pacientes com obesidade ou sobrepeso, síndrome metabólica ou diabetes. Assim, veremos as
principais características de cada uma dessas condições, bem como recomendações para a
elaboração de programas de exercícios, cuidados a serem tomados durante as sessões e
efeitos esperados.
ATIVIDADE FÍSICA E OBESIDADE
DEFINIÇÃO E ETIOLOGIA DA OBESIDADE
A obesidade é uma desordem nutricional relacionada a diversos fatores de risco para a saúde.
Como se sabe, a prevalência de sobrepeso e obesidade vem aumentando nas últimas
décadas, independentemente do nível de desenvolvimento dos países, idade, sexo ou classe
social. No Brasil, dados dos últimos censos do IBGE indicam que os níveis de sobrepeso e
obesidade aumentaram em mais de 50% nos últimos 30 anos (BRASIL, 2011; MALTA, 2014).
sobrepeso e obesidade denotam condições diferentes. O sobrepeso pode ser definido como
um aumento excessivo da massa corporal em relação à estatura, enquanto a obesidade refere-
se a um acúmulo demasiado de gordura que compromete a saúde do indivíduo. O excesso de
gordura corporal decorre de um balanço calórico positivo que se dá pela combinação entre
ingestão calórica demasiada com gasto energético diário insuficiente. Em geral, a presença de
sobrepeso e obesidade é determinada com base no índice de massa corporal (IMC), que
relaciona a massa corporal à estatura (Kg/m2). A Figura 5 exibe os pontos de corte usualmente
utilizados para identificar essas condições.
 Figura 5. Pontos de corte para definição de sobrepeso e obesidade.
A obesidade é multifatorial, determinada por fatores genéticos, endócrinos, metabólicos e
ambientais. Os fatores genéticos não se encontram bem esclarecidos, mas parecem envolver
aspectos neurais e hormonais responsáveis pela regulação das sensações de apetite e
saciedade em curto e longo prazos. Podem levar à obesidade desordens endócrinas como o
hipotireoidismo e problemas no hipotálamo, alterações no metabolismo de corticosteroides,
hipogonadismo em homens e ovariectomia em mulheres, síndrome de Cushing e síndrome dos
ovários policísticos.
Além disso, o metabolismo em repouso sofre influência genética, com impacto no gasto
energético diário. A maior parte dos autores reconhece que o aumento da prevalência da
obesidade em termos populacionais se deve a fatores ambientais, principalmente, às dietas
hipercalóricas e à redução dos níveis de atividade física. Esses fatores, em combinação com
condições predisponentes, acarretam acúmulo rápido na gordura corporal.
ATIVIDADE FÍSICA E OBESIDADE:
CARACTERÍSTICAS E RECOMENDAÇÕES
As evidências sugerem que o papel da ingestão calórica é mais determinante do que o gasto.
Contudo, a inatividade física tende a potencializar o problema. Muitos estudos relatam
associação entre obesidade, inatividade física e mudanças no estilo de vida e associam que o
aumento na quantidade de atividades físicas e a reeducação alimentar são o melhor
tratamento. Os estudos também indicam que benefícios em pacientes obesos podem ser
obtidos com atividades físicas de intensidades baixas, moderadas ou altas – pois o gasto
calórico é o fator mais importante.
O gasto energético diário é composto de três grandes componentes: taxa metabólica de
repouso (TMR), efeito térmico dos alimentos e efeito térmico da atividade física. A TMR
responde pela maior parte (60-80%), correspondendo ao necessário para os sistemas
orgânicos funcionarem em repouso. A parcela atribuída ao efeito térmico das atividades físicas
responde por 15 a 40% do gasto energético total, dependendo do tipo, da intensidade e da
duração das atividades realizadas. O efeito térmico dos alimentos responde por apenas 10%
do gasto energético total.
Tratar a obesidade por meio de restrição calórica pode levar à diminuição da massa muscular,
com impacto desfavorável na TMR. Além disso, face à restrição calórica, parece que o
organismo tende a “reajustar” o metabolismo em repouso, com redução na TMR (teoria do set
point). Esses fatores contribuem com maior dificuldade para perda de peso e facilidade para
retomar os níveis iniciais, mesmo que se mantenha a restrição calórica.Por isso, as
intervenções apenas com dietas demonstram-se pouco eficazes em longo prazo. Por outro
lado, ao combinar restrição calórica com exercícios físicos, contribui-se para manter a massa
muscular e a TMR com melhores resultados em termos de perda de peso.
 COMENTÁRIO
O gasto energético devido às atividades físicas é extremamente variável, podendo ser
aumentado de acordo com o tipo e a duração do treinamento. Exercícios envolvendo grandes
massas musculares, de intensidade moderada à elevada e duração adequada podem
aumentar em mais de 10 vezes o gasto energético em repouso. Esse é o caso, por exemplo,
de caminhadas aceleradas, corridas, ciclismo ou natação.
Adicionalmente, o exercício físico parece aumentar a TMR em termos agudos, em virtude da
oxidação de substratos produzidos, maiores níveis hormonais, normalização da temperatura
corporal e estimulação de síntese proteica. Estudos sugerem que essa elevação da TMR
possa persistir várias horas depois de uma sessão de exercícios. Uma consequência prática
desse fato é que programas de treinamento visando perda de peso tendem a dar maior ênfase
à frequência semanal do que à intensidade dos exercícios.
Os exercícios aeróbios são os mais indicados para o tratamento da obesidade, em função das
maiores possibilidades de aumentar o gasto calórico e impacto favorável sobre fatores de risco
cardiometabólicos. O treinamento de força isolado tem pouco impacto no efeito térmico das
atividades físicas e altera apenas marginalmente a TMR. No entanto, há vantagens em incluir
exercícios resistidos, devido aos ganhos de força e massa muscular. No caso da força, há
impacto positivo na capacidade de realização das atividades cotidianas, como andar.
Indivíduos obesos têm pobre força relativa, ou seja, a capacidade de gerar força em
comparação com a massa corporal.
O termo sarcopenia refere-se a uma síndrome que associa perda de massa e força
musculares e limitações funcionais. Quando a perda de massa muscular coexiste com a
obesidade, pode ocorrer uma condição denominada obesidade sarcopênica.
 Sarcopenia.
Nesses casos, apesar de a força absoluta não ser baixa, seus níveis são insuficientes para
atender às demandas. A obesidade sarcopênica associa-se com anormalidades
cardiometabólicas e fatores de risco para doença cardiovascular, sendo marcador para maior
risco de mortalidade. Indivíduos obesos, ou apenas sarcopênicos, têm risco de mortalidade
cerca de 30% inferior do que aqueles diagnosticados com obesidade sarcopênica. Dados de
estudos epidemiológicos sugerem que a participação em 30 minutos diários de atividades
físicas, com intensidade de moderada à vigorosa, reduziria em 30% o risco de desenvolvimento
de obesidade sarcopênica em pacientes obesos e, quando isso é complementado por
treinamento da força, a redução do risco chega a 70%. O incremento da força em obesos
contribui para um maior conforto durante a prática dos exercícios físicos, favorecendo a
adesão.
Com a finalidade de reduzir o risco para doença metabólica, usualmente, recomenda-se a
prática mínima de 150 minutos semanais de atividades físicas, com intensidade de leve à
moderada, distribuídas ao longo de cinco dias na semana. Isso parece não ser suficiente para
programas com objetivo de reduzir a massa e gordura corporais. A frequência e duração das
sessões, obviamente, estão subordinadas às condições clínicas e funcionais. Há
recomendações sugerindo sessões de 20 a 60 minutos, mas debates existem sobre a
pertinência de sessões fracionadas, por exemplo, com 10 minutos, feitas diversas vezes ao
longo de um único dia. Frequências acima de 5 dias/semana parecem não trazer benefícios
adicionais, aumentando o risco de lesões.
O volume deve preponderar sobre outros aspectos do treinamento em rotinas com o propósito
de reduzir a gordura corporal, por isso programas de treinamento para obesos deveriam
apenas começar com esse patamar, progredindo para 200 a 300 minutos/semana com
aumento da intensidade. Se o paciente não puder atingir essa meta, deve ser incentivado na
medida de sua capacidade a realizar, contudo, pode não haver benefícios se o treinamento for
realizado menos do que a recomendação mínima de 30 minutos em 5 dias na semana. O
conceito de progressão pressupõe que o paciente esteja adaptado às cargas impostas, antes
que sejam aumentadas. Deve-se aumentar volume e intensidade dos estímulos, para que as
adaptações ocorram.
Em programas de exercícios para obesos, incrementos na duração e frequência das atividades
devem sempre preceder incrementos na intensidade, para que haja conforto na evolução do
treinamento. Importante lembrar que o gasto calórico associado a caminhar e correr uma certa
distância é o mesmo. Assim, pode-se compensar a decisão de fazer exercícios com menor
intensidade através do aumento da duração das sessões ou da frequência semanal. Em
obesos, o efeito agudo dos exercícios sobre a TMR favorece maiores frequências semanais
quando o objetivo é melhorar o balanço energético.
 RECOMENDAÇÃO
Quanto ao treinamento resistido, complementar ao treinamento aeróbio, as recomendações
para obesos incluem, em geral, 8 a 10 exercícios para os principais grupamentos musculares,
realizados com 1 a 3 séries de 8 a 12 repetições máximas, com frequência de 2 a 3 dias não
consecutivos na semana.
Em termos da promoção da saúde do indivíduo com sobrepeso ou obeso, efeitos sobre fatores
de risco para a doença cardiovascular ou metabólica podem ocorrer independentemente da
perda de massa corporal. Isso é importante porque, para o paciente, a carência de resultados
na balança pode ser desestimulante.
A corrente teórica do fat but fit (em português, “gordo, mas apto”) trabalha com a hipótese de
que indivíduos com bons níveis de aptidão física, mesmo com sobrepeso, exibem menor risco
de morbimortalidade por doenças cardiovasculares do que indivíduos que possuem peso
normal, mas têm aptidão física reduzida. Existem muitos estudos que demonstraram ser
possível diminuir fatores de risco e aumentar a aptidão física em obesos de idades diversas,
sem modificações significativas no peso, com intervenções tão variadas quanto caminhadas,
musculação, futebol ou judô. Isso deve ser mantido em mente durante a avaliação do sucesso
de programas de exercícios para esse grupo.
ATIVIDADE FÍSICA, SÍNDROME
METABÓLICA E DIABETES
DEFINIÇÃO E ETIOLOGIA DA SÍNDROME
METABÓLICA E DIABETES
A síndrome metabólica caracteriza-se pela combinação de fatores de risco prevalentes nas
doenças cardiovasculares e metabólicas, o que aumenta o risco de desenvolvimento em curto
prazo. Diante disso, diversos critérios para o diagnóstico foram propostos, com o objetivo de
uma identificação precoce.
Um dos grandes problemas sobre a síndrome metabólica é o fato de sua definição não ser
unânime. Assim, diferentes organizações propuseram definições com o intuito de favorecer
comparações entre as pesquisas sobre esta condição. Aqui, serão apresentados os critérios
propostos pela OMS (VASCONCELOS, 2013), pelo US National Cholesterol Education
Program – Adult Treatament Panel III (NIH, 2001) e pela International Diabetes Federation
(FORD, 2005).
Em 1998, critérios para caracterizar a síndrome metabólica foram definidos pela OMS,
incluindo, além da HA e da dislipidemia, a obesidade e a microalbuminúria.
Quadro 9. Critérios diagnósticos para Síndrome Metabólica propostos pela OMS.
Presença de três ou mais dos seguintes critérios:
Obesidade
Relação cintura/quadril > 0,9 em homens e > 0,85 em mulheres
e/ou IMC > 30kg/m²
Glicose (≥ 110
mg/dl)
Diabetes, intolerância glicídica ou resistência insulínica
comprovada*
Triglicerídeos ≥ 150 mg/dl
HDL < 35mg/dl em homens e < 39 mg/dl em mulheres
PA
Pressão sistólica ≥ 140 mmHg ou diastólica ≥ 90 mmHg, ou
tratamento para HA
Outros
Excreção urinária de albumina ≥ 20 mcg ou relação
albumina/creatinina ≥ 30 mg/g
*Dois fatores e, obrigatoriamente, o componente assinalado.
Fonte: VASCONCELOS,2013.
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A obesidade visceral era considerada um aspecto secundário, o que foi alvo de muitas críticas,
assim como a presença do IMC e a relação cintura/quadril entre os critérios, de menos
aplicabilidade clínica e relevância limitada na avaliação da gordura visceral. Por essas razões,
em 2002, o National Institute of Health norte-americano, por meio do National Cholesterol
Education Program (NCEP) formou um grupo de trabalho denominado Third Adult Treatment
Panel. Como fruto dessas discussões, sugeriu-se um novo critério para caracterizar a síndrome
metabólica, conforme exposto no Quadro 10.
Quadro 10. Critérios diagnósticos para Síndrome Metabólica propostos pelo Third Adult
Treatment Panel.
Presença de três ou mais dos seguintes critérios:
Obesidade
central
Circunferência abdominal > 102 cm em homens e > 88 cm em
mulheres
Triglicerídeos ≥ 150 mg/dl
HDL < 40 mg/dl em homens e < 50 mg/dl em mulheres
PA PAS ≥ 130 mmHg e PAD ≥ 85 mmHg
Glicemia de
jejum
≥ 110 mg/dl
Fonte: NIH, 2002.
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Esse critério revelou-se mais simples e prático, pois não usava o peso e a microalbuminúria,
mas requeria a presença de três componentes para a sua determinação. Em 2002, estudos já
demonstravam que as doenças cardiovasculares aumentavam em homens de meia idade com
síndrome metabólica, mesmo sem doença coronariana ou diabetes estabelecidos.
Quadro 11. Critérios diagnósticos para Síndrome Metabólica, propostos pela International
Diabetes Federation.
Circunferência abdominal de acordo com sexo e etnia
Homens (cm) Mulheres (cm)
Norte-americanos 102 88
Europeus 94 80
Sul-asiáticos/Chineses 90 90
Sul-americanos/Africanos 90 80
Japoneses 85 90
Presença de dois ou mais dos seguintes critérios
Triglicerídeos > 150 mg/dl
HDL ≤ 40 mg ≤ 50 mg/dl
PA Sistólica ≥ 135 mmHg ou diastólica ≥ 85 mm/Hg
Glicemia de jejum ≥ 100 mg/dl
Ou tratamento para dislipidemia e/ou hipertensão
Fonte: FORD, 2005.
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Com o acúmulo de evidências da relação entre obesidade e risco cardiovascular, houve uma
tendência a valorizar mais esse componente para o diagnóstico da síndrome metabólica.
Então, em 2005, a International Diabetes Federation (IDF) recomendou novos critérios para o
diagnóstico da síndrome metabólica, em que a obesidade central, avaliada pela medida da
circunferência abdominal, passava a ser importante. Conforme se pode observar no Quadro 11,
o ponto de corte adotado para a medida dessa circunferência abdominal em populações fora
dos EUA tornou-se mais estrito, sendo ≥ 80 cm para mulheres e ≥ 94 cm para homens.
O diabetes é um distúrbio metabólico caracterizado por hiperglicemia persistente, decorrente
de deficiência na produção de insulina ou sensibilidade a esse hormônio. As complicações
decorrentes do diabetes incluem distúrbios vasculares, que resultam em retinopatia, nefropatia,
neuropatia, doença coronariana, doença cerebrovascular e doença arterial periférica. O
diabetes acarreta problemas no sistema musculoesquelético, digestório, função cognitiva e
saúde mental, além de se associar a diversos tipos de câncer.
Os tipos da doença são o diabetes tipo 1 e 2. O tipo 1 responde por 5-10% dos casos,
resultando da destruição autoimune das células beta do pâncreas, responsáveis pela produção
de insulina. Isso pode ocorrer em qualquer idade, mas a prevalência é maior em crianças e
jovens em fase de crescimento. O diabetes do tipo 2 (90-95% dos casos) tem etiologia
complexa e multifatorial, envolvendo componentes genéticos e ambientais. Além da história
familiar, hábitos dietéticos e inatividade física são fatores de risco pela sua relação com a
obesidade. Em geral, decorre de uma diminuição da secreção de insulina, devido a um estado
de resistência insulínica progressiva. Em 80 a 90% dos casos, o diabetes tipo 2 associa-se ao
excesso de peso e a outros componentes da síndrome metabólica.
 Figura 6. Diferenças entre diabetes do tipo 1 e 2.
O diagnóstico é complexo e pode tardar anos, em virtude de sua gênese multifatorial e por ser
assintomático na maioria dos indivíduos. Normalmente, faz-se o rastreamento de diversos
fatores de risco, além da glicemia. A tolerância à glicose é um aspecto importante da doença,
sendo testada por diversos exames, dentre eles, a glicemia em jejum, teste de tolerância oral à
glicose e hemoglobina glicada. A confirmação do diagnóstico exige a repetição dos exames
alterados, principalmente, quando há ausência de sintomas claros. Os parâmetros de
normalidade para esses exames, bem como os critérios sugestivos para pré-diabetes e
diabetes aceitos pela Sociedade Brasileira de Diabetes (2017), são exibidos no Quadro 12.
Quadro 12. Critérios diagnósticos para o diabetes.
Exame Normal
Pré-
diabetes
Diabetes
Glicemia de jejum (mg/dL) < 100 100 a 125 ≥ 126
Glicemia 2 h após TTOG* com 75 g de
glicose (mg/dL)
< 140 140 a 199 ≥ 200
Hemoglobina glicada (%) < 5,7 5,7 a 6,4 ≥ 6,5
*TTOG: Tteste de tolerância oral à glicose.
Fonte: Sociedade Brasileira de Diabetes, 2017.
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A fisiopatologia da síndrome metabólica e o diabetes tipo 2 estão relacionados. Em ambos,
fatores de risco, como HA, resistência à insulina, hiperinsulinemia, intolerância à glicose e
dislipidemia, relacionam-se à obesidade. O desenvolvimento dessas doenças resulta da
quantidade e da distribuição da gordura. O acúmulo de gordura na região abdominal configura
o que se conhece como obesidade central ou androide, perfil de distribuição associado à
presença de níveis plasmáticos elevados de triglicerídeos e colesterol LDL e níveis reduzidos
de colesterol HDL. Acredita-se que a resistência insulínica seja o elo entre as respostas
fisiopatológicas que caracterizam a síndrome metabólica.
O depósito visceral de triglicerídeos passaria por um processo de degradação mais rápido que
o encontrado no tecido adiposo de outras regiões. Assim, grandes quantidades de ácidos
graxos livres seriam liberadas, causando hipertrigliceridemia e estimulando a produção de
glicose pelo fígado (gliconeogênese), que também é liberada na circulação. Como
consequência, os níveis de glicose no sangue aumentam demasiadamente (hiperglicemia), o
que estimula a secreção excessiva de insulina (hiperinsulinemia).
O excesso de ácidos graxos compete com a glicose enquanto substrato energético utilizado
pelos músculos, o que leva à necessidade de cada vez mais insulina para que esta última seja
carreada para dentro das células. Os níveis elevados de insulina circulante acabam por
provocar resistência à ação deste hormônio e intolerância à glicose.
Sabe-se que o tecido adiposo produz muitas substâncias inibidoras da insulina, como
marcadores inflamatórios, citocinas, leptina, resistina e adiponectina. É importante saber que,
quanto maior o acúmulo de gordura central, maior a chance de se observarem altos níveis de
insulina circulantes, com baixa eficácia para diminuir a glicemia. Assim, estimula-se o
metabolismo dos ácidos graxos, o que aumenta a propensão à hiperlipidemia.
Em uma primeira fase, o acúmulo de gordura central provoca diminuição da sensibilidade dos
tecidos à insulina, mas as células tipo beta do pâncreas conseguem compensar essa situação
aumentando a sua produção. Nessa etapa inicial, verifica-se hiperinsulinemia e
normoglicemia. Posteriormente, a resistência à insulina aumenta e a sua produção não
consegue normalizar a captação de glicose. Sobrevém uma intolerância à glicose, observando-
se simultaneamente hiperinsulinemia e hiperglicemia. A sobrecarga imposta ao pâncreas
acaba por limitar a própria produção de insulina, progredindo-se para o diabetes tipo 2.
A síndrome metabólica é também caracterizada pela presença de HA, que se faz presente na
maior parte dospacientes com diabetes tipo 2. De fato, a HA é duas vezes mais frequente nos
indivíduos diagnosticados com diabetes. Há evidências de que a obesidade central aumenta a
pressão intra-abdominal, comprimindo os rins e elevando a pressão. Paralelamente, a
produção de leptina pelo tecido adiposo central estimula o sistema nervoso simpático,
enquanto os níveis elevados de LDL colesterol, marcadores inflamatórios e a própria
hiperinsulinemia acarretam prejuízos à função endotelial, com tendência à aterosclerose. A HA
em indivíduos obesos parece decorrer do efeito combinado de aumento da sensibilidade ao
sal, ativação neuro-humoral, alterações metabólicas e problemas microcirculatórios, levando a
uma maior resistência periférica.
ATIVIDADE FÍSICA, SÍNDROME
METABÓLICA E DIABETES:
CARACTERÍSTICAS E RECOMENDAÇÕES
A prática regular de exercícios provoca efeitos semelhantes em pacientes com síndrome
metabólica e diabetes. Há efeitos favoráveis sobre a composição corporal, e esse fator é o
principal responsável por ambas as condições. Assim, não existem grandes diferenças acerca
dos benefícios da atividade física para pacientes obesos.
Apesar de potencializados pelo emagrecimento, os efeitos do treinamento, provocados por
exercícios aeróbios, parecem ser independentes de alterações na composição corporal.
Durante exercícios aeróbios, a permeabilidade das fibras musculares à glicose pode aumentar
em até cinco vezes. Em virtude da reposição dos estoques de glicogênio muscular, essa
captação de glicose permanece elevada por mecanismos independentes da insulina por até 2 h
e insulinodependentes por até 48 h após as sessões de treinamento, dependendo da sua
duração.
A sensibilidade à insulina apresenta-se aumentada durante aproximadamente 24 h após
exercícios curtos (20-30 min) realizados com intensidade vigorosa. Em obesos, exercícios com
intensidade moderada e curta duração podem ter esse efeito. Pacientes com síndrome
metabólica ou diabetes devem exercitar-se na maior frequência possível, acelerando
adaptações que levem a um melhor controle glicêmico.
Em longo prazo, considerando outras adaptações, como abrandamento das dislipidemias e
menor produção de citocinas inflamatórias, sobrevém uma melhora da tolerância geral à
glicose e sensibilidade à insulina. Há fortes evidências de que o treinamento aeróbio reduz os
níveis plasmáticos de insulina em resposta às taxas de glicemia e que esse efeito independe
da redução de gordura, apesar de ser por ela potencializado. Com isso, contribui-se para o
controle geral do metabolismo, ajudando a prevenir a progressão da síndrome metabólica para
o diabetes ou prevenindo o agravamento dos pacientes já diabéticos.
As melhorias na tolerância à glicose e sensibilidade à insulina parecem ocorrer em proporção
ao volume de exercícios. Mesmo com volumes relativamente pequenos (cerca de 400
kcal/semana), já haveria melhora na ação da insulina em pacientes sedentários e com alta
resistência à insulina. Contudo, as melhores relações de dose-resposta têm sido observadas
em volumes equivalentes a 2.500 kcal semanais. O treinamento da força também traz
benefícios para o diabético, sobretudo em função de seu impacto na preservação da massa
muscular, tecido responsável por grande parte da captação da glicose sanguínea.
As evidências disponíveis relatam melhorias na glicemia e resistência à insulina em pacientes
diabéticos que praticam esse tipo de modalidade isoladamente ou combinada ao treinamento
aeróbio.
 ATENÇÃO
Modalidades que combinam exercícios aeróbios e resistidos em alta intensidade parecem ter
efeitos superiores sobre fatores de risco, glicemia e sensibilidade à insulina de pacientes
diabéticos, do que exercícios aeróbios contínuos.
Caso os pacientes reúnam condições clínicas e físicas compatíveis com essas modalidades de
treinamento, bem como motivação para aceitá-las, essas opções deveriam ser levadas em
consideração no delineamento de programas de tratamento envolvendo exercícios físicos. A
combinação ideal de variáveis do treinamento para esse tipo de intervenção com diabéticos
ainda não está esclarecida.
As recomendações quanto à intensidade e ao volume do treinamento aeróbio ou de força para
pacientes com síndrome metabólica ou diabetes não se diferenciam do que é aconselhado à
população em geral. As variáveis do treinamento serão manipuladas de acordo com as
condições clínicas e físicas individuais, buscando o maior volume semanal possível. A maior
parte dos pacientes acometidos de síndrome metabólica ou diabetes deveria realizar 150
minutos ou mais de atividades físicas de moderadas à vigorosas por semana. Sabendo que o
volume de treinamento corresponde ao produto entre intensidade, duração e frequência das
sessões de exercícios, os objetivos podem ser alcançados através do incremento de quaisquer
desses fatores, isolados ou combinados.
Uma vez sobre controle metabólico estável, não há impedimentos para que indivíduos
diabéticos possam praticar qualquer tipo de modalidade de exercícios – de fato, há atletas
olímpicos de diversas modalidades com diagnóstico de diabetes.
 RECOMENDAÇÃO
Precauções especiais devem ser tomadas no caso dos diabéticos, principalmente no controle
da glicemia durante e após as sessões de exercícios. Primeiramente, uma avaliação médica
pode ser necessária antes de se iniciar um programa de exercícios físicos, quando há
suspeição de complicações secundárias ao diabetes, como doença cardiovascular, HA,
neuropatia, retinopatia ou comprometimento microvascular.
Outra vantagem de avaliações pré-participação reside em um melhor controle glicêmico
durante os exercícios, o que é mais difícil quando os pacientes fazem uso de insulina. De modo
geral, avaliações médicas são mandatórias no caso de pacientes com mais de 40 anos de
idade ou mais jovens, quando diagnosticados com diabetes tipo 2 há mais de 10 anos, ou
diabetes tipo 1 há mais de 15 anos. No caso de pacientes idosos ou com neuropatias, além da
avaliação inicial, é necessário supervisão direta durante as sessões de treinamento.
Indivíduos com diabetes tipo 2 experimentam queda da glicose durante o exercício. Isso é
agravado quando se encontram sobre tratamento insulínico, pois a permeabilidade das fibras
musculares à glicose aumenta durante o exercício físico. Além disso, a atividade física aumenta
a absorção de insulina injetada no tecido subcutâneo. Esses fatores predispõem à hipoglicemia
em pacientes diabéticos, que deve ser prevenida. Vimos que a sensibilidade à insulina pode
permanecer aumentada durante várias horas após o final de uma sessão de exercícios,
elevando o risco do que se conhece por hipoglicemia tardia, que pode ocorrer inclusive
quando o praticante está dormindo (hipoglicemia noturna).
Para preveni-las, aconselha-se o monitoramento mais frequente da glicemia, redução na
administração de insulina e o consumo de lanches extras, principalmente, quando o paciente
inicia o programa. As estratégias para prevenir a hipoglicemia durante as sessões de exercícios
incluem a ingestão suplementar de carboidratos ou supressão prévia das doses de insulina,
conforme resumido abaixo.
Quadro 13. Estratégias para prevenir hipoglicemia antes, durante e após o exercício físico.
Monitoração
glicêmica
Medir antes, durante (a cada 30 min) e depois do exercício
físico.
Em caso de histórico de hipoglicemia tardia, medir a cada
2-4 h após o exercício físico.
Em caso de hipoglicemia noturna, medir antes de dormir,
uma vez durante a madrugada e ao acordar.
Ingestão de
carboidratos
Ingestão antes do exercício é necessária em caso de
glicemia < 100 mg/dL (0,5-1,0 g/kg peso por h de
exercício).
Necessária se insulina prévia não for reduzida em 50% em
sessões > 60 min ou 25% em sessões com 30-60 min.
Quando exercício é feito no pico de ação da insulina,
aconselha-se ingestão adicional.
Para menor risco de hipotensão noturna, aconselha-se
fazer refeições leves perto do horário de dormir (15 a 30 gde carboidratos).
Ajuste da insulina Em uso de bomba insulínica, reduzir a insulina basal em
20-50%, 90 min antes do exercício físico;
Suspender ou desconectar a bomba insulínica no início do
exercício. Bombas não podem ser desconectadas em
exercícios > 60 min sem que haja insulina suplementar.
Reduzir a dose de múltiplas doses de insulina 90 min antes
de exercício: 50% em exercício moderado > 60 min; 25%
em exercício moderado com 30-60 min; 75% em exercícios
vigorosos com 30-60 min.
Não há necessidade de redução em exercícios muito
intensos e curtos ou exercícios resistidos.
Reduzir a insulina bolus da refeição noturna em 50% para
prevenir hipoglicemia noturna.
Outras
recomendações
Sempre portar opções de carboidratos durante o exercício.
Portar contatos de emergência, sobretudo durante
exercícios ao ar livre.
Horas antes dos exercícios, ingerir carboidrato de lenta
absorção.
Insulina não deve ser injetada em locais próximos aos
grupos musculares exercitados.
Anotar treinos, insulina e alimentação, além das glicemias
relacionadas, para facilitar a prevenção de eventos
hipoglicêmicos.
Evitar repor carboidratos apenas após sintomas de
hipoglicemia. Deve-se fazê-lo em porções divididas,
evitando a queda demasiada da glicose.
Fontes: Colberg et al., 2016; Sociedade Brasileira de Diabetes, 2017.
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Em diabéticos tipo 1, casos de hiperglicemia são mais comuns. No caso de doses de insulina
aquém do indicado, a prática de exercícios pode piorar esse estado, com produção de corpos
cetônicos (cetose) e desidratação que os colocam em risco. As agências normativas
contraindicam a prática de exercícios em caso de glicemia acima de 250 mg/dL na presença de
cetose ou em caso de glicemia acima de 300 mg/dL, mesmo na ausência de cetose. Em alguns
casos, aceita-se a realização de atividades aeróbias de baixa intensidade, visando à melhoria
aguda dos níveis glicêmicos. É importante, contudo, monitorar a glicemia durante o exercício e
após o seu final para liberação segura do paciente.
O EXERCÍCIO FÍSICO NA OBESIDADE,
SÍNDROME METABÓLICA E DIABETES
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VERIFICANDO O APRENDIZADO
MÓDULO 3
 Descrever os benefícios e as características de programas de exercícios para a
prevenção e o tratamento da sarcopenia e osteoporose
INTRODUÇÃO
Uma das características do processo de envelhecimento é o declínio gradual da capacidade de
desempenho muscular. Esse fenômeno é uma das causas principais da perda de autonomia de
ação de idosos.
A função muscular é importante para muitas atividades cotidianas. Níveis moderados de força
são necessários para transportar compras, subir escadas, tomar transportes coletivos,
cozinhar, assim como em atividades profissionais e de lazer. Além disso, previne a instabilidade
articular, a osteoporose, diminui o risco de quedas, mantém a potência aeróbia e melhora a
autoestima e imagem corporal. Declínios significativos de força com o envelhecimento levam à
perda de independência funcional, consistindo em fator de risco importante para incapacidade,
mortalidade e outros desfechos adversos para a saúde.
 VOCÊ SABIA
O primeiro relatório científico sobre as modificações da função muscular associadas à idade foi
publicado pelo cientista belga Adolphe Lambert Quételet em 1835.
 Figura 7. Lambert Quételet.
Entre os 20 e 30 anos de idade, a função muscular não se altera, permanecendo relativamente
estável até os 50/60 anos nos homens e 40/50 anos nas mulheres. Em seguida, as perdas
aceleram-se, em taxa de aproximadamente 12-15% a cada 10 anos. Após os 70 anos, as
informações são menos consensuais. Evidências sugerem um declínio de 20 a 30% da força
máxima por década. Isso significa que um indivíduo de 80 anos pode ter um déficit de força de
mais de 50% em relação ao que exibia aos 40 anos de idade, com impactos sobre sua
autonomia funcional.
A diminuição da força pode ser atribuída à perda de massa muscular e às alterações da
capacidade dos músculos em produzir tensão, por uma redução da ativação das unidades
motoras, por modificações de suas características contráteis ou mecânicas. A integridade das
fibras musculares parece não mudar à medida que se envelhece.
O declínio progressivo da capacidade de um músculo em produzir tensão, não se deve a
alterações intrínsecas das fibras, mas a uma diminuição do número e volume das unidades
motoras funcionais, em um processo denominado sarcopenia. Atualmente, estima-se que 5-
13% das pessoas com 60 a 70 anos de idade e mais de 50% daquelas com 80 anos ou mais
sejam sarcopênicas.
A osteoporose também é típica do envelhecimento, podendo provocar dor crônica,
deformidade, limitações funcionais e morte. Trata-se de uma doença esquelética sistêmica
caracterizada por redução extrema da mineralização óssea, tornando os ossos mais frágeis e
suscetíveis às fraturas. A massa óssea diminui aproximadamente 0,5% ou mais por ano a partir
dos 40 anos, independentemente, da idade ou do sexo, em processo denominado osteopenia,
o que pode levar à extrema fragilidade dos ossos em idades avançadas. Devido à osteoporose,
quedas, pancadas, bem como ações simples, como se levantar de uma cadeira ou caminhar,
são eventos capazes de provocar fraturas.
A avaliação e o tratamento da osteoporose são difíceis. Dois dentre cada três casos de
osteoporose não são diagnosticados. Além disso, em boa parte dos casos, as estratégias de
tratamento são inadequadas, favorecendo a ocorrência de fraturas que poderiam ser
prevenidas. É importante investir em medidas preventivas à evolução da osteoporose, com
diagnóstico precoce e tratamento continuado. Para tanto, vale-se de intervenções
farmacológicas para estimular a formação óssea e restringir sua reabsorção, como reposição
hormonal, bifosfonatos, anticorpos específicos, suplementação de cálcio e vitamina D; e de
medidas não farmacológicas, como o exercício físico.
Agora, apresentaremos algumas das caraterísticas da sarcopenia e osteoporose, formas de
identificá-las e fatores determinantes do declínio da massa muscular e densidade mineral
óssea. Posteriormente, analisaremos como o treinamento da força pode auxiliar na prevenção
dessas condições patológicas e contribui com a evolução da força muscular e integridade
óssea.
SARCOPENIA: DEFINIÇÃO E FATORES
DETERMINANTES
As mudanças mais visíveis do envelhecimento relacionam-se à composição corporal total. Há
uma diminuição da massa magra e aumento do percentual de gordura durante a vida adulta. A
proporção de gordura começa a aumentar a partir da terceira década de vida, processo que
não se interrompe antes dos 70 anos. A massa muscular reduz progressivamente a partir dos
40 anos de idade. Irwin Rosenberg, em 1989, foi o pioneiro a utilizar o termo sarcopenia para
designar esse fenômeno (do grego: sarcos - carne; penia - pobreza).
As definições iniciais da sarcopenia enfatizavam a perda de massa muscular e não
consideravam a inclusão da força muscular ou deficiência física como parte do seu diagnóstico.
Em 2010, o Grupo de Trabalho Europeu sobre Sarcopenia em Pessoas Idosas (EWGSOP)
reconheceu a importância desses aspectos para avaliar a perda de massa muscular enquanto
condição patológica.
Assim, sarcopenia passou a ser definida como uma síndrome caracterizada pela perda
progressiva e generalizada de massa e força muscular, com risco de desfechos adversos,
como deficiência física, baixa qualidade de vida e morte (CRUZ-JENTOFT et al., 2010).
Em atualização, o mesmo grupo (CRUZ-JENTOFT et al., 2019) passou a considerar a redução
da força muscular como critério mais importante, ultrapassando o papel da própria massa
muscular no diagnóstico da doença. Isso foi feito para facilitar a identificação imediata da
sarcopenia na prática. O quadro abaixo ilustra a sequência proposta para o diagnóstico da
sarcopenia, baseada na definição operacional mais recente do EWGSOP.
Quadro 14. Definição operacionalde sarcopenia.
Provável sarcopenia é identificada pelo Critério 1.
Diagnóstico deve ser confirmado por exames adicionais do Critério 2.
Se Critérios 1, 2 e 3 estão presentes, a sarcopenia é considerada severa.
(1) Nível baixo de força muscular.
(2) Nível baixo de quantidade e qualidade muscular.
(3) Nível baixo de desempenho físico.
Fonte: Cruz-Jentoft et al., 2019.
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Considerando essa definição, uma grande variedade de testes e exames pode ser aplicada. A
seleção das estratégias para avaliar os critérios propostos no Quadro 14 dependerá das
condições do paciente, do acesso a recursos tecnológicos (comunidade, clínica, hospital ou
centro de pesquisa), ou da finalidade dos testes (reabilitação, recuperação ou monitoramento
condição do paciente).
A força muscular e o desempenho físico podem ser avaliados por meio de questionários ou
testes diretos com diferentes graus de sofisticação (preensão manual, testes de repetição
máxima, testes isocinéticos, testes de agilidade, velocidade, resistência muscular etc.).
A massa muscular pode ser quantificada por exames precisos, como ressonância magnética,
tomografia, densitometria, por raios X, ou estimada de maneira mais simples, como na
bioimpedância ou medidas antropométricas.
Pode-se afirmar que não há um padrão absoluto a ser seguido – o importante é haver
parâmetros para que se possa inferir acerca de possíveis limitações no diagnóstico, de maneira
a se estabelecer um perfil e acompanhar a evolução no caso de intervenção para reverter as
limitações identificadas. A fim de facilitar a comparação entre estudos e para oferecer
referências para uma primeira abordagem, pontos de corte em diferentes testes foram
propostos pelo EWGSOP (CRUZ-JENTOFT et al., 2019).
Quadro 15. Pontos de corte sugeridos pelo EWGSOP para força muscular, quantidade
muscular e desempenho físico reduzidos.
Teste
Pontos de corte -
homens
Pontos de corte -
mulheres
Força muscular
Preensão manual < 27 Kg < 16 Kg
Sentar-levantar da cadeira > 15 s para 5 vezes > 15 s para 5 vezes
Quantidade muscular
MMA < 20 Kg < 15 Kg
MMA/estatura2 < 7,0 Kg/m2 < 5,5 Kg/m2
Desempenho físico
Velocidade de marcha (4
m)
≤ 0,8 m/s ≤ 0,8 m/s
SPPB ≤ 8 pontos ≤ 8 pontos
Timed Up & Go ≥ 20 s ≥ 20 s
Teste de caminhada (400
m)
≥ 6 min ≥ 6 min
SPPB: Short physical performance battery (Teste Curto de Desempenho Físico).
MMA: massa muscular apendicular, correspondendo à massa muscular de pernas e braços.
Fonte: Cruz-Jentoft et al., 2019.
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Dois fatores principais encontram-se na origem do declínio muscular esquelético com a idade:
Redução do número de fibras e de sua secção transversa.
Diminuição da capacidade de ativação das fibras de frequência mais alta de
estimulação, ou seja, as fibras de contração rápida.
Uma diminuição da secção transversa das fibras musculares, com declínio da massa
muscular total, é amplamente aceita como efeito típico do envelhecimento. O declínio da força
com a idade tende a ser maior do que o observado na área tecidual total dos músculos. Deduz-
se que outros fatores, além da sarcopenia, devem influenciar a diminuição da capacidade de
produzir tensão muscular no envelhecimento. Um dos fatores mais mencionados na literatura é
a diversidade da distribuição das fibras nos indivíduos jovens e idosos, é bem aceito que os
últimos possuem uma quantidade menor de fibras do tipo II. As fibras do tipo I (contração
lenta) parecem ser mais resistentes à hipotrofia que as do tipo II (contração rápida).
O processo de sarcopenia parece ser seletivo, acontecendo de maneira mais pronunciada nas
fibras de contração rápida – estas fibras, além de serem as principais responsáveis por
atividades com demanda elevada de força, são aquelas com maior potencial hipertrófico em
resposta ao treinamento.
A razão provável seria a perda de unidades motoras, secundária à degeneração de
motoneurônios alfa na coluna vertebral em função de desuso e de apoptose neuronal (morte
programada dos neurônios motores), particularmente, neurônios mielinizados responsáveis
pela inervação das fibras musculares de contração rápida. A perda seletiva de fibras rápidas
ajudaria a explicar algumas das características da evolução da força com a idade, como as
limitações da velocidade de contração, a discrepância entre redução de volume muscular e da
força em si e a conservação da capacidade de endurance muscular, a despeito do declínio da
capacidade de se produzir tensão.
As relações entre os determinantes genéticos e adquiridos na sarcopenia ainda são obscuras.
O processo de envelhecimento associa-se a déficits na concentração de testosterona sérica,
hormônio de crescimento e fator insulínico de crescimento (IGF-1), os quais estimulam a
síntese proteica muscular. Por outro lado, há maior produção de citocinas pro-inflamatórias que
têm efeitos catabólicos sobre o tecido muscular. Também se identificou um fator transformador
genético cuja manifestação inibiria o desenvolvimento muscular, denominado miostatina. Não
se sabe até que ponto a perda de massa muscular com a idade poderia resultar de um
aumento da atividade da miostatina em seres humanos. No entanto, a possibilidade de um
controle genético da expressão hipertrófica em mamíferos, aliada à falta de dados que definam
mais criteriosamente a participação dos fatores fisiológicos e comportamentais na taxa de
sarcopenia com a idade, abre possibilidades interessantes.
O sedentarismo é uma variável importante quando se trata da discussão das modificações na
função muscular. Sabe-se que a região muscular ocupada pelas fibras do tipo II tende a
aumentar em função da participação em programas de treinamento físico. Logo, é possível que
a morte de motoneurônios mielinizados seja retardada por uma ativação mais frequente,
resultante da manutenção de atividades com demanda elevada de força.
 ATENÇÃO
É importante lembrar que, apesar de o declínio da massa muscular exercer papel central na
diminuição dos níveis de força e potência musculares, é difícil precisar a contribuição de fatores
neurais no processo. Há consenso em que a redução da força não decorre apenas de fatores
estruturais, mas também de menor capacidade máxima de ativação neural dos grupamentos
musculares envolvidos.
Quanto à massa muscular, parece que as atividades cotidianas afetam estas alterações – a
capacidade de ativação neural varia segundo o grupamento muscular e a tarefa proposta e o
treinamento físico tende a influenciar favoravelmente esse aspecto. Em idades avançadas,
muito do ganho da força decorrente do treinamento poderia ser atribuído a uma melhor
ativação neuromuscular.
Deduz-se que a perda de força muscular com a idade é multifatorial, sendo difícil isolar a
importância de cada um. Há evidências que grande parte dessas alterações não são
definitivas, a falta de uso acelera os processos de degradação da função muscular, seja no
tocante à capacidade de recrutamento de unidades motoras, seja no número e na seção
transversa das fibras musculares. O treinamento da força consiste, então, em estratégia central
para a preservação da função muscular, para manter a capacidade de produção de força e
preservação da massa magra, além da coordenação motora. Indivíduos ativos exibem
melhores níveis de força, indicando que esta é uma qualidade física estreitamente ligada ao
padrão de atividades realizadas habitualmente.
 Figura 8. Fatores ligados à sarcopenia.
OSTEOPOROSE: DEFINIÇÃO E FATORES
DETERMINANTES
Os ossos têm propriedades contraditórias: além de serem estruturas rígidas o suficiente para
resistir às cargas compressivas impostas pela gravidade, ao mesmo tempo, precisam ser
flexíveis, a fim de absorver essa energia, deformando-se sem quebrar.
O tecido ósseo é dinâmico, em permanente renovação, na dependência das linhas de força
que sobre ele incidem.Isso permite que resista às pressões e deformações que o colocariam
em risco, ao mesmo tempo em que se mantém leve. Esse equilíbrio entre formação e
reabsorção óssea imposto pelas forças externas é promovido por três tipos de células: os
osteoblastos, osteócitos e osteoclastos. As primeiras têm origem na medula óssea e
localizam-se na superfície das trabéculas, tendo a função de sintetizar matriz óssea não
mineralizada. Os osteoblastos são responsáveis pela formação do tecido ósseo, produzindo a
matriz orgânica (ossificação) na qual sais de cálcio cristalizados serão depositados
(calcificação).
Na calcificação, o cálcio é depositado na matriz (osteoide) após sua formação. À medida que a
matriz óssea é sintetizada, os osteoblastos são envolvidos por ela e passam a ser chamados
osteócitos. Os osteócitos se alojam em lacunas no interior do tecido ósseo mineralizado,
comunicando-se entre si com os osteoblastos através de canais que permitem a passagem de
nutrientes e moléculas sinalizadoras que indicam os locais onde há necessidade de formação
de nova matéria óssea. Os osteoclastos são células que respondem à necessidade do corpo
por cálcio, quando então removem simultaneamente osteoides e cálcio. Sua função principal é
promover a reabsorção óssea (osteoclase), descalcificando o tecido ósseo.
O esqueleto humano é formado por cerca de 20% de osso trabecular e 80% de osso cortical. A
diferença está nos diferentes graus de mineralização. Enquanto o osso cortical apresenta 80%
de seu volume mineralizado, o trabecular tem somente 15-25% de seu volume calcificado,
sendo que o volume remanescente é ocupado por medula óssea, gordura e vasos sanguíneos.
A superfície externa dos ossos longos é coberta pelo periósteo, cuja camada interna possui
propriedades osteogênicas, sendo responsável pela formação dos osteoblastos e osteoclastos.
O periósteo é suprido por fibras nervosas, linfa e sangue. As superfícies internas dos ossos são
cobertas por uma membrana formada de delicado tecido conectivo denominado de endósteo
que cobre as trabéculas dos ossos esponjosos nas cavidades medulares sendo capaz de
produzir ambas as células, osteoblastos e osteoclastos.
O cálcio é uma substância inorgânica presente nos ossos, em equilíbrio com o cálcio
encontrado nos demais fluidos e tecidos corporais. Essas reservas são intercambiáveis: se há
déficit de cálcio, o processo de reabsorção óssea o disponibiliza para o restante do corpo. Os
sais de cálcio estão presentes sobre a forma de pequenos cristais que se aglomeram em torno
das fibras colágenas na matriz extracelular. Eles são os responsáveis pela resistência dos
ossos às compressões externas.
O osso é um tecido metabolicamente dinâmico e sua rigidez depende do equilíbrio entre os
processos de aposição e reabsorção. As atividades dos osteoblastos e osteoclastos são
equilibradas. A aposição óssea representa a criação de nova matriz óssea, repondo o tecido
perdido pela atuação dos osteoclastos e adaptando funcionalmente o osso às demandas
externas a ele impostas. O processo de reabsorção é importante para manter constantes os
níveis de cálcio extracelulares.
Muitos fatores influenciam esse equilíbrio, como genética, nutrição e estímulos físicos e
mecânicos. O controle dos mecanismos anabólicos e catabólicos no tecido ósseo é feito por
hormônios, produtos celulares e pelos próprios constituintes da matriz óssea. Quando os
processos catabólicos predominam sobre os anabólicos, a perda óssea ocorre - osteopenia.
Quando fatores inibidores da formação óssea se fazem presentes, como déficit hormonal,
limitações na absorção de cálcio ou inatividade física, precipita-se o balanço negativo no
equilíbrio da remodelação óssea, resultando em um enfraquecimento dos ossos e, em última
análise, osteoporose.
O pico da densidade mineral óssea (DMO) ocorre entre os 18 e 20 anos em ambos os sexos.
Após isso, a massa óssea inicia seu declínio, processo que ocorre durante toda a vida devido
ao desequilíbrio na remodelagem. Os ossos perdem tanto a sua matriz colágena quanto
conteúdo mineral. Nas mulheres, a massa óssea decresce rapidamente durante os três a sete
anos imediatamente após a menopausa, principalmente devido à carência de hormônios
sexuais femininos. Nos homens, a DMO declina em ritmo menor, mas durante períodos mais
longos. Estima-se o declínio da DMO ao longo do envelhecimento em 30-40% para as
mulheres e 20-35% para os homens, em relação ao pico da massa óssea.
 ATENÇÃO
A inatividade física é um fator de risco para a osteoporose, razão pela qual programas de
intervenção com exercícios são indicados como estratégia para manter a integridade óssea.
A osteoporose e a sarcopenia apresentam-se estreitamente relacionadas. Em primeiro lugar, a
redução da massa e força musculares resultam em menores condições de aplicar tensão sobre
o osso, diminuindo as pressões externas que estimulam a formação de matriz óssea. As
influências mútuas também ocorrem no nível da formação de tecidos, uma vez que as células
musculares e ósseas derivam de células progenitoras comuns, ambas secretam substâncias
que influenciam mutuamente seus metabolismos. Manter a massa muscular ajuda na
preservação óssea.
O impacto das atividades físicas sobre os ossos dá-se pelo estresse mecânico e pela influência
na secreção hormonal. A tensão mecânica aplicada longitudinalmente ao osso provoca
deformação em determinadas regiões, gerando sinais captados pelos osteócitos. Como
resultado, os osteoblastos migram para os locais em risco de fratura, reforçando-os com nova
aposição óssea. Na carência desse tipo de estímulo, os osteoclastos reabsorvem cálcio nos
locais onde não há necessidade, fragilizando o tecido. A manutenção das atividades diárias é
crucial para retardar a osteopenia em idades avançadas. Complementarmente, o efeito
hormonal das atividades físicas compreende a produção de citocinas e a liberação de fatores
de crescimento pelas células ósseas, concorrendo para aumentar a atividade dos osteoblastos.
Apesar da possível contribuição da prática de atividades físicas para desacelerar o processo de
osteopenia, sabe-se que a principal contribuição da atividade física para a prevenção da
osteoporose situa-se na juventude. Há evidências de que, quando os picos de DMO são
reduzidos, há risco maior de se desenvolver osteoporose em idades mais avançadas. Os
exercícios físicos desenvolvidos na fase de crescimento aumentam em 7 a 8% o pico da DMO.
Agências normativas, como o National Institute of Health norte-americano (NIH, 2001) e o
ACSM (KOHRT et al., 2004), sugerem que otimizar a DMO ao final do processo de crescimento
de desenvolvimento, por meio da estimulação e nutrição adequadas de crianças e jovens, seja
a principal estratégia para prevenir a doença e promover a saúde óssea na idade adulta.
Quadro 16. Critérios para diagnóstico da osteoporose e risco de fraturas.
T-Escore (DP)
Risco de
Fraturas
Classificação da DMO
Até -1 Não há risco Normal
-1 a - 2,5 4 vezes Osteopenia
< - 2,5 8 vezes Osteoporose
< -2,5 ou histórico de
fraturas
20 vezes
Osteoporose Estabelecida ou
Severa
DP: Desvio Padrão; DMO: Densidade Mineral Óssea.
Fonte: Lewiecki, 2000.
 Atenção! Para visualização completa da tabela utilize a rolagem horizontal
O diagnóstico da osteoporose envolve a quantificação da DMO e comparação com valores de
referência em populações mais jovens, isso é feito por exames de densitometria óssea. Assim,
em termos operacionais, a osteoporose é avaliada no colo do fêmur e diagnosticada quando há
desvio de 2,5 DP da média usualmente observada em mulheres jovens; a referência aceita por
diversas agências de saúde são os dados internacionais para a faixa etária de 20-29 anos de
idade.
Os critérios para a avaliação de homens são os mesmos adotados para as mulheres, uma vez
que o risco de fraturas no colo do fêmur é similar entre os sexos em qualquer idade. Esse fato
levou à adoção do colo do fêmur como local de referênciapara o diagnóstico da osteoporose,
mas isso não impede que outros locais sejam avaliados, na dependência de recomendação
médica ou suspeita de fragilidade em outros locais. O Quadro 16 apresenta pontos de corte
para o diagnóstico da osteoporose segundo graus de severidade.
ATIVIDADE FÍSICA, SARCOPENIA E
OSTEOPOROSE: CARACTERÍSTICAS E
RECOMENDAÇÕES
O papel do exercício para a preservação da massa muscular e óssea dependerá da
capacidade de estimular o aumento da síntese proteica e aposição óssea. Para esse efeito,
uma combinação adequada de nutrição e exercício físico são necessários. Por um lado, o
exercício afeta favoravelmente os sistemas muscular e ósseo através de múltiplos
mecanismos, incluindo estimulação dos hormônios anabólicos, regulação positiva de enzimas
antioxidantes, inflamação reduzida, melhor sensibilidade à insulina, maior atividade dos
osteoblastos ou aumento da síntese de proteínas. Sem aportes adequados de calorias,
aminoácidos e cálcio esses efeitos não ocorrem.
A síntese de proteínas implica em gasto energético elevado, o aumento da quantidade de
carboidratos e proteínas na dieta ajuda e provém matéria prima para o processo, ao mesmo
tempo que restringe a proteólise muscular. A mineralização da matriz óssea depende de boas
condições da fixação de cálcio, incluindo suplementação e vitamina D. A deficiência na
ingestão calórica, bem como no aporte proteico, de cálcio e vitamina D é comumente
encontrada em idosos diagnosticados com sarcopenia e/ou osteoporose. Principalmente, em
indivíduos mais frágeis, essas providências dissociadas do exercício parecem não ser efetivas,
razão pela qual deve ser incluído nos programas de prevenção e tratamento dessas condições.
Dentre as modalidades possíveis, o treinamento resistido é sem dúvida o mais identificado com
os efeitos benéficos sobre a sarcopenia e osteoporose. Seus efeitos em idosos são
sumarizados no Quadro 17. As evidências são no sentido de que melhorias na força, massa
muscular, resistência à fadiga, desaceleração da osteopenia e no equilíbrio ocorrem em idosos
que praticam treinamento resistido, com impacto nos níveis de sarcopenia, evolução da
osteoporose e prevenção de quedas.
Quadro 17. Benefícios do treinamento resistido para pessoas idosas.
Incremento nas taxas de síntese proteica muscular
Menores taxas de osteopenia
Melhoria na fixação do cálcio e densidade mineral óssea
Melhoria de quadros de artrite e limitação articular em geral
Aumento na secreção de mediadores anabólicos como o IGF-1
Aumento na massa magra
Melhoria da força, resistência e potência musculares
Melhoria do equilíbrio e menor taxa de quedas
Melhor desempenho nas atividades cotidianas
Fonte: EnsineMe.
 Atenção! Para visualização completa da tabela utilize a rolagem horizontal
No que diz respeito à sarcopenia, as recomendações indicam que as maiores cargas possíveis
deveriam ser alcançadas durante o treinamento, administrando-se progressões compatíveis
com os praticantes. É preciso lembrar que, no diagnóstico da sarcopenia, as limitações na
força são consideradas mais importantes que aquelas relacionadas à massa muscular. Em
indivíduos mais frágeis, com estado de treinamento reduzido, sabe-se que melhorias na força
tendem a ocorrer em taxas maiores e independentemente de aumentos na massa muscular,
em virtude de adaptações de natureza coordenativa (componente neural da força). Os
benefícios do treinamento resistido são proporcionais não apenas à intensidade e frequência
com que são praticados, mas também à variabilidade dos exercícios e potencial de aplicação
dos ganhos de força nas atividades cotidianas.
Quanto maiores as cargas e os volumes aplicados, mais se previne excessos que levem a
lesões ou se associem a risco cardiovascular elevado (FRAGALA et al., 2019). Programas de
treinamento para prevenir e reverter a sarcopenia devem incluir exercícios dinâmicos e
envolver os principais grupamentos musculares. Atenção deve ser dada aos membros
inferiores, pelo tamanho das massas musculares e relação com mobilidade, equilíbrio e
caminhada etc.
As recomendações correntes de treinamento resistido para a prevenção e tratamento da
sarcopenia não diferem do que é proposto para idosos de forma geral, com 8-10 exercícios
para os principais grupamentos musculares, 8-12 repetições e cargas superiores, séries
múltiplas e cargas correspondentes a 70-85% da força máxima. Em indivíduos frágeis, a
progressão pode iniciar-se com 20-30% da força máxima, evoluindo para cargas maiores.
Podem ser incluídos exercícios de potência muscular, com altas velocidades e cargas
moderadas (40-60% força máxima), de equilíbrio ou simulando tarefas funcionais, como
levantar-se de uma cadeira, carregar compras, subir escadas ou recuperação do equilíbrio. A
frequência de treinamento deve situar-se entre 3 e 5 dias por semana, com sessões de
duração entre 30-60 min. Para a observação de efeitos sobre a força, desempenho funcional e
massa muscular, os programas não devem durar menos de 6 meses.
No que tange às características de programas de exercícios para a osteoporose, deve-se ter
em mente que, na vida adulta, seus objetivos referem-se à manutenção da DMO. As evidências
quanto às possibilidades de aumentar a massa óssea por meio de exercícios físicos são
inconsistentes, até porque é difícil isolar seu efeito em intervenções terapêuticas multifatoriais.
Os relatos de sucesso na preservação ou no aumento da DMO aplicam programas de
treinamento com pesos, cuja intensidade é alta e relativamente prolongada. É importante citar
que esses ganhos são rapidamente perdidos quando as intervenções são interrompidas. Outro
aspecto importante refere-se às mulheres pós-menopáusicas, parece que mesmo as atividades
físicas vigorosas e com cargas elevadas não têm êxito em atenuar perdas ósseas resultantes
de déficits hormonais e o treinamento físico é complementar à terapia farmacológica.
O osso responde aos estímulos mecânicos impostos por cargas elevadas. Dois fatores estão
na origem da mineralização resultante da tensão longitudinal aplicada aos ossos: magnitude e
taxa da deformação induzida pelas cargas. Isso sugere que o treinamento visando estimular a
aposição óssea deveria incluir, além de exercícios com percentuais elevados da força máxima,
também exercícios de potência muscular.
O volume é um aspecto menos importante, já que as células ósseas parecem perder
sensibilidade à estimulação mecânica repetida após certo número de ciclos. Então, pode-se
afirmar que o efeito osteogênico é maior quanto às cargas elevadas, que se aproximam do
limite da resistência do osso e são aplicadas poucas vezes, do que exercícios realizados com
cargas pequenas e muitas repetições ou séries. Deve-se cotejar a necessidade de cargas altas
com o risco de fraturas em ossos fragilizados. Por isso, recomenda-se trabalhar com cargas
correspondentes a cerca de 60-70% da força máxima.
A periodização das cargas é desejável. Os programas devem começar com um número
pequeno de exercícios multiarticulares e carga ligeiramente superior àquela das atividades
cotidianas, com ênfase nos membros inferiores. Com o tempo, evolui-se para cargas maiores e
aumenta-se a variedade dos exercícios, o efeito osteogênico é específico e localizado nas
regiões sobre as quais se aplica tensão. Consequentemente, variar os exercícios significa
aumentar as chances de impacto positivo na DMO em um número maior de ossos.
Para que os exercícios maximizem ganhos na DMO, é necessário que os possuam
determinadas características. É importante aliar a tensão muscular à ação da gravidade, com
isso, os efeitos do treinamento estariam associados à implementação de cargas superiores ao
peso corporal ou ainda a exercícios de alto impacto (saltos). Atividades aquáticas, como
natação ou hidroginástica, têm baixo potencial osteogênico, por não evocarem a força de
reação do solo. A principal vantagem dessas atividades reside na ausência de risco de quedas,
alémda diminuição da força de compressão sobre vértebras e articulações. Ao mesmo tempo
representa a principal desvantagem em termos de mineralização óssea. Em geral, tais
atividades revelam-se indicadas para indivíduos com algias vertebrais, problemas articulares
ou estado reduzido de treinamento. Nesse sentido, podem consistir em alternativa para se
começar um programa de treinamento, principalmente em idosos mais frágeis. Em uma
progressão objetivando maiores aumentos na força e massa muscular, ou efeito relevantes
sobre a DMO, deve-se prever em médio prazo a realização de exercícios resistidos fora da
água.
Em relação ao tempo de intervenção, as mudanças na DMO requerem mais tempo. As
adaptações ósseas ao treinamento físico são lentas, devido ao fato de cada ciclo de
remodelagem precisar de 4-6 meses para se completar. Os aumentos identificados nunca são
muito elevados – variações positivas da ordem de a 1% na DMO são frequentemente relatadas
nesses períodos. Isso não diminui sua relevância clínica, visto que a taxa anual média da perda
óssea se situa entre 0,5 e 1%. O Quadro 18 resume as recomendações para a manutenção da
saúde óssea na vida adulta, de acordo com diversas agências de saúde.
Quadro 18. Características de exercícios para a prevenção e tratamento da osteoporose.
Tipo
Exercícios resistidos; atividades de resistência com demandas de força
elevadas (tênis; subir escadas; corrida leve); atividades de resistência
com impacto (voleibol, futebol, basquetebol etc.).
Intensidade
Elevada, em termos de tensão longitudinal aplicada aos ossos.
Recomenda-se periodização iniciando com cargas leves, evoluindo
para aproximadamente 60% da força máxima. Cargas maiores podem
ter efeito osteogênico mais efetivo, mas aumentam muito o risco de
lesão.
Frequência
3 a 5 vezes por semana, dependendo do volume associado às
atividades (treinamento resistido tem volume menor que atividades de
resistência como corrida ou futebol, por exemplo).
Duração Treinos de 30-60 min são usualmente indicados, mas sessões com 10-
20 min realizadas 2 ou mais vezes por dia podem ser mais efetivas,
caso as cargas sejam maiores que nas sessões mais longas.
Tempo
Os períodos de intervenção devem ser relativamente longos, para que
se observem efeitos relevantes na massa óssea. Em geral, um mínimo
de 6 meses é indicado para programas de treinamento visando
incremento da densidade mineral óssea.
Fonte: EnsineMe.
 Atenção! Para visualização completa da tabela utilize a rolagem horizontal
Um aspecto central de programas de exercícios para indivíduos com osteoporose, o qual não
diz especificamente respeito à DMO, mas à consequência principal da doença: a prevenção de
fraturas devido a quedas. As fraturas de quadril são as mais graves, em virtude da elevada
morbimortalidade após o evento: cerca de metade dos idosos tornam-se incapazes de andar
sem ajuda e 15-20% morrem no primeiro ano seguinte à fratura. O treinamento pode contribuir
positivamente de duas formas na prevenção das fraturas resultantes da osteoporose:
Preservação da densidade mineral óssea (DMO)
Aumento da força e potência musculares nos membros inferiores e melhoria do
equilíbrio, reduzindo os riscos de quedas
Apesar de as quedas serem eventos com múltiplos fatores de risco, limitações na função
muscular e no equilíbrio são as mais importantes. Rotinas que incluam exercícios de
mobilidade, agilidade e coordenação, apesar de não terem ênfase em cargas elevadas, são
aconselhadas para melhorar a aptidão motora dos idosos com osteoporose. Exercícios na
postura anatômica, em pé para combater a postura hipercifótica, podem ajudar no equilíbrio.
Nota-se que um problema associado às quedas é a dificuldade em se levantar após sua
ocorrência. Isso pode ser um problema grave para idosos que vivem sozinhos. Treinamentos
que envolvam a habilidade de se levantar do chão a partir de diferentes posições costumam
fazer parte de intervenções para a prevenção das quedas.
O EXERCÍCIO FÍSICO NA SARCOPENIA E
OSTEOPOROSE

VERIFICANDO O APRENDIZADO
CONCLUSÃO
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Discutimos aspectos relacionados às contribuições da prática de atividades físicas sobre
fatores de risco para diversas doenças crônicas não transmissíveis, como a doença
cardiovascular, doenças metabólicas, sarcopenia e osteoporose. Além de descrevermos as
características e principais fatores determinantes dessas condições patológicas, apresentamos
sua fisiopatologia e formas de diagnosticá-las.
Também foram apresentados elementos capazes de justificar o papel de programas de
exercício físico enquanto coadjuvantes na prevenção e no tratamento dessas condições
patológicas. Os benefícios desse tipo de intervenção foram detalhados, com esclarecimentos
de como poderiam concorrer para a melhoria dos pacientes, tanto em termos clínicos quanto
no tocante à sua aptidão físico-funcional.
Para cada uma das doenças, foram apresentadas as recomendações de agências normativas
e grupos de trabalho internacionais acerca das características dos protocolos de treinamento
visando à sua prevenção e tratamento. Para tanto, deu-se ênfase às informações sobre as
variáveis de intensidade e volume do treinamento, bem como às precauções a serem tomadas
de acordo com as peculiaridades de cada doença, de maneira a otimizar os efeitos
perseguidos e oferecer segurança aos praticantes.
 PODCAST
AVALIAÇÃO DO TEMA:
REFERÊNCIAS
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doenças crônicas não transmissíveis (DCNT) no Brasil, 2011-2022. Brasília: Ministério da
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Clinical Practice Guidelines. In: Hypertension, v. 7, n. 6, 2018.
EXPLORE+
Para aprender um pouco mais sobre os assuntos deste tema:
Leia mais sobre programas de exercícios para pacientes com obesidade mórbida no
artigo de Sidnei Jorge Fonseca-Junior e colaboradores, intitulado Exercício físico e
obesidade mórbida: uma revisão sistemática, publicado no ABCD Arq Bras Cir Dig, v. 26,
Supl 1, 2013.
Busque a I Diretriz Brasileira de Diagnóstico e Tratamento da Síndrome Metabólica,
publicada no Arq Bras Cardiol, v. 84, Supl 1, 2005.
Leia mais sobre o papel do exercício no diabetes na revisão sistemática da literatura de
Lénia Alexandra Ramos Loureiro e colaboradores, intitulada Exercício físico em pessoas
com diabetes: revisão sistemática de literatura, publicada na Rev Port Enferm Reab, v. 2,
n. 1, 2019.
Veja as características do treinamento físico para prevenir e tratar a sarcopenia no livro
de Paulo T. V. Farinatti, intitulado Envelhecimento, Promoção da Saúde e Exercício:
bases teóricas e metodológicas, v. 1, publicado pela editora Manole.
Aprofunde-se nas relações entre atividade física e saúde óssea consultando a revisão de
literatura de Natália Ocarino e Rogéria Serakides, intitulada da atividade física no osso
normal e na prevenção e tratamento da osteoporose, publicada na Rev Bras Med Esp, v.
12, n. 3, 2006.
Para um aprofundamento nos assuntos relativos a programas de exercícios para a
hipertensão, doença cardíaca e osteoporose em idosos, consulte o livro Envelhecimento,
Promoção da Saúde e Exercício: bases teóricas e metodológicas, v. 2, de Paulo T. V.
Farinatti, publicado pela editora Manole.
CONTEUDISTA
Paulo de Tarso Veras Farinatti
 CURRÍCULO LATTES
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