Atividade Física e Fatores de Risco Para Doenças Crônicas Não Transmissíveis

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DESCRIÇÃO
A contribuição da prática de atividades físicas para a prevenção e o tratamento de doenças
crônicas não transmissíveis.
PROPÓSITO
Compreender as caraterísticas de doenças crônicas não transmissíveis e os efeitos do
exercício físico como estratégia para sua prevenção e tratamento faz-se importante na sua
formação, pois situações de gerenciamento de programas de atividades físicas para grupos
com essas condições poderão ser frequentes em sua atuação profissional.
OBJETIVOS
MÓDULO 1
Descrever os benefícios e as características de programas de exercícios para a prevenção e o
tratamento da hipertensão arterial sistêmica e doença cardíaca
MÓDULO 2
Descrever os benefícios e as características de programas de exercícios para a prevenção e o
tratamento da obesidade, síndrome metabólica e diabetes
MÓDULO 3
Descrever os benefícios e as características de programas de exercícios para a prevenção e o
tratamento da sarcopenia e osteoporose
MÓDULO 1
 Descrever os benefícios e as características de programas de exercícios para a
prevenção e o tratamento da hipertensão arterial sistêmica e doença cardíaca
INTRODUÇÃO
A hipertensão arterial (HA) é um dos principais fatores de risco para o desenvolvimento das
doenças cardiovasculares. No Brasil, esta condição atinge cerca de 33% das pessoas adultas,
proporção que chega a mais de 60% nos idosos. De fato, a HA é a condição patológica mais
prevalente entre adultos nas diferentes regiões do país, sendo uma das principais causas de
aposentadoria por doença e relacionada com grande proporção dos óbitos – estima-se que
contribua direta ou indiretamente para metade das mortes por doença cardiovascular. Por outro
lado, estudos epidemiológicos e ensaios clínicos indicam que pequenas reduções nos níveis de
pressão arterial (PA) se associam a diminuições significativas nos níveis de morbimortalidade.
O posicionamento oficial do Colégio Americano de Medicina do Esporte (ACSM) sobre
“exercício e hipertensão” (PESCATELLO et al., 2004), por exemplo, sugere que reduções da
ordem de 2 mmHg na pressão arterial sistólica (PAS) e diastólica (PAD) diminuem em 14-19%
os riscos de acidente vascular cerebral e em 6-9% os riscos de doença arterial coronariana.
Essa premissa foi recentemente reforçada no último relatório do Surgeon General norte-
americano (U.S. DEPARTMENT OF HEALTH AND HUMAN SERVICES, 2020).
A terapia medicamentosa é necessária em grande parte dos casos de HA. Há ainda outras
estratégias capazes de otimizar o tratamento, como modificações nos hábitos dietéticos. Há
muito se aceita que o risco de HA aumenta consideravelmente entre indivíduos fisicamente
inativos, por isso, agências normativas recomendam o aumento dos níveis de atividade física
como meio de prevenir e tratar essa condição.
A doença cardíaca é uma grande causa de morte prematura e de limitação funcional,
acarretando reduções na capacidade de realizar atividades cotidianas. Condições patológicas
classificadas nessa categoria, como a doença isquêmica cardíaca e insuficiência cardíaca,
consistem na principal causa de mortalidade no mundo, liderando também as estatísticas em
todas as regiões do Brasil (BRASIL, 2011).
Contudo, o avanço da Medicina, as novas técnicas cirúrgicas e formas de tratamento
aumentaram a quantidade de pacientes sobreviventes a intercorrências cardíacas ou que
foram tratados antes de eventos agudos em função de diagnóstico precoce. Com isso, há mais
indivíduos com doença cardíaca elegíveis para programas de reabilitação cardiopulmonar – no
Brasil, estima-se que mais de 10 milhões de indivíduos se encontram nessa situação.
 COMENTÁRIO
Cardiopatas que têm a oportunidade de participar de programas de reabilitação tendem a ter
menores taxas de recidiva, hospitalização e mortalidade, com melhor qualidade de vida. O
objetivo da reabilitação cardiopulmonar é melhorar a aptidão física e funcional, reduzindo os
riscos de intercorrências e facilitando a reinserção dos pacientes em suas atividades. Para
isso, estratégias que combinem diferentes modalidades de treinamento são utilizadas, além de
reeducação para a modificação de hábitos de vida.
Agora, apresentaremos evidências do papel da atividade e exercício físico na prevenção e
tratamento da HA, bem como no contexto de programas de reabilitação cardiopulmonar. Além
disso, resumiremos as características de programas de treinamento físico para pacientes
hipertensos e cardiopatas, a partir de elementos da literatura acerca das variáveis do
treinamento – frequência, intensidade, tempo e tipo de exercício (FITT).
CLASSIFICAÇÃO E DIAGNÓSTICO DA PA
A hipertensão arterial (HA) é de difícil diagnóstico, pois a pressão arterial (PA) varia durante o
dia, sendo influenciada pelas emoções, pelo estresse, pelas atividades físicas e até mesmo
pelo simples fato de estar sendo medida no “efeito do jaleco branco”. Por isso, é importante
que a aferição da PA respeite procedimentos padronizados, de maneira que elevações
transitórias não sejam interpretadas como permanentes. Em geral, recomenda-se que a PA
seja medida com o paciente sempre na mesma posição (sentado ou deitado), por profissional
treinado, no mesmo horário e em ambiente tranquilo. A medida deve ser tomada mais de uma
vez, com intervalos de alguns minutos. Para confirmar o diagnóstico de HA, valores elevados
devem ser detectados em pelo menos três oportunidades diferentes.
A HA é definida como uma condição clínica multifatorial em que se observam valores de PAS ≥
140 mmHg e PAD ≥ 90 mmHg. Contudo, a classificação da PA vem sofrendo modificações nos
últimos anos. Até 2017, a mais utilizada advinha de um grupo de trabalho conhecido como VII
Joint National Comittee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood
Pressure (CHOBANIAN et al., 2003), conforme ilustrado no Quadro 1.
Quadro 1. Classificação e estratégias de tratamento da PA em adultos de acordo com o VII
JOINT.
Classificação
PAS
(mm
Hg)
PAD
(mm
Hg)
Mudança
de Hábitos
Medicação1
Normal <120 E <80 Encorajada Sem indicação
Pré-
hipertensão
120-
139
OU
80-
89
Sim Sem indicação
Hipertensão
Estágio 1
140-
159
OU
90-
99
Sim
Diuréticos na
maior parte dos
casos. Considerar
uso de IECA,
BRB, BB, BCC
(ou combinação)
Hipertensão
Estágio 2
≥160 OU ≥100 Sim
Combinação de
duas drogas na
maioria dos
casos2
(usualmente,
diuréticos + IECA,
BRB, BB ou BCC)
1 Sem condição clínica paralela que imponha terapia medicamentosa;
2 Considerar risco de hipotensão ortostática; IECA: inibidor de enzima conversora de
angiotensina; BRB: bloqueador de receptor de angiotensina;
BB: betabloqueador; BCC: bloqueador de canais de cálcio.
Fonte: Chobanian et al., 2003.
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Em uma revisão, Farinatti e Monteiro (2013) apontaram duas grandes razões pelas quais se
deveria ter atenção com indivíduos pré-hipertensos:
As taxas de morbimortalidade por doença cardiovascular aumentariam em razão direta aos
valores de PA, relação que se iniciaria já em níveis de 115/75 mmHg.
O risco tende a dobrar a cada 20/10 mmHg de elevação da PA. Com isso, 20% das pessoas
classificadas como pré-hipertensas podem se tornar hipertensas em prazo curto..
Estudos subsequentes revelaram que lesões em órgãos-alvo poderiam ser encontradas em
indivíduos com níveis pressóricos no limite superior da normalidade. Logo, indivíduos pré-
hipertensos podem exibir problemas correlatos à HA, dependendo do tempo em que a PA se
apresenta elevada, ainda que levemente. Por conta disso, uma proposta de revisão da
classificação do VII JOINT foi apresentada em relatório assinado por diversas instituições,
dentre elas, o ACSM e a Associação Americana do Coração (AHA).
O Quadro 2 resume essa nova classificação. A categoria de pré-hipertensão foi excluída e
indivíduos com PA antes tida como “normal alta” foram agrupados em categorias de PA elevada
(PAS entre 120-129 mmHg e PAD < 80 mmHg).Além disso, as faixas que antes descreviam os
estágios 1 e 2 de hipertensão foram reduzidas: indivíduos caracterizados como pré-hipertensos
passaram a ser considerados hipertensos no estágio 1, enquanto os limites anteriormente
aplicados para o diagnóstico da hipertensão passaram a caracterizar hipertensão em Estágio 2.
Essa nova classificação é a adotada por associações brasileiras, como a Sociedade Brasileira
de Cardiologia.
Quadro 2. Categorias de PA para indivíduos adultos.
Categoria PAS (mmHg) PAD (mmHg)
Normal < 120 E < 80
Elevada 120 - 129 E < 80
Hipertensão
Estágio 1 130 - 139 OU 80 - 89
Estágio 2 ≥ 140 OU ≥ 90
Indivíduos com PAS e PAD em duas categorias devem ser classificados de acordo com a
maior delas (com base na média de pelo menos duas medições em pelo menos duas
ocasiões).
Fonte: Sociedade Brasileira de Cardiologia, 2020.
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FISIOPATOLOGIA DA HA
Apesar de ser uma condição de alta prevalência, as causas da HA ainda são pouco
conhecidas. De fato, estima-se que razões perfeitamente definidas para HA sejam identificadas
em apenas 10% dos pacientes. Quando isso ocorre, fala-se em hipertensão secundária, ou
seja, decorrente de outras condições: insuficiência renal, produção anômala de hormônios,
tumores ou apneia do sono etc. Em 90% dos casos, a origem da hipertensão é idiopática, não
sendo possível identificar uma causa – refere-se, então, à hipertensão primária ou essencial.
Apesar disso, as evidências clínicas e experimentais são vastas no sentido de que esse tipo de
hipertensão resulta da interação de fatores de natureza genética e comportamentais (consumo
excessivo de sal, obesidade, fumo etc.) predispondo a mecanismos fisiopatológicos que
culminam na elevação da PA.
Existem duas linhas propondo causas para HA:
A teoria neurogênica propõe que haveria alterações no sistema nervoso central que levariam
a um “reajuste” do ponto de aceitação do que seria a “PA normal”.
A teoria renal trabalha com a premissa de que a hipertensão decorreria, principalmente, da
diminuição da função renal, com maior retenção de sal e água.
Na teoria neurogênica, há evidências de que indivíduos hipertensos apresentam maior
atividade simpática e menor atividade parassimpática em repouso. Não por acaso, inibidores
simpáticos (betabloqueadores) e drogas parassimpatolíticas são utilizados para controlar a PA.
Uma maior atividade simpática elevaria a PA. Em hipertensos, o equilíbrio entre sistemas
simpático e parassimpático apresenta-se frequentemente alterado.
O centro vasomotor, situado no cérebro, administra o nível de contração da musculatura lisa
dos vasos por meio de estimulação simpática, aumentando ou diminuindo a resistência à
passagem do sangue em resposta às demandas do sistema cardiocirculatório. Para isso,
recebe informações dos barorreceptores, localizados na aorta e seios carotídeos. Eles são
mecanorreceptores, os quais não são estimulados pela pressão em si, mas por variações no
estiramento da parede arterial causadas pelas alterações de pressão dentro do vaso. Uma vez
estimulados, enviam impulsos nervosos ao centro vasomotor para que haja o correto balanço
hemodinâmico.
É fácil de testar a função dos barorreceptores: pressione as carótidas e perceba que há uma
diminuição da frequência cardíaca. Outro teste que pode ser feito é ficar rapidamente de pé a
partir da posição deitada – para prevenir quedas abruptas de pressão e a vertigem postural,
assim os barorreceptores captam a redução da pressão sanguínea nas carótidas e disparam
estímulos que fazem a pulsação acelerar. Em um caso, a pressão externa é interpretada como
aumento da PA e há redução simpática para regulá-la, enquanto no outro o contrário ocorre,
com impactos diversos na frequência cardíaca. A regulação mediada pelos barorreceptores é
rápida, respondendo imediatamente a mudanças na PA. No entanto, é de curta duração – se a
PA permanece alterada por algumas horas, o sinal dos barorreceptores adapta-se aos novos
níveis pressóricos, adotando-os como referência. Uma possibilidade explicativa da hipertensão,
portanto, decorreria de um desequilíbrio do sistema nervoso autonômico, levando a mudanças
nos valores de PA que seriam, progressivamente, aceitas como “normais” pelos
barorreceptores.
A teoria renal estabelece que o principal determinante da hipertensão seria a disfunção renal.
Isso decorre do fato de os órgãos que regulam a PA em longo prazo, por meio da excreção de
sódio e água, serem os rins. Sabe-se que a PA é extremamente sensível à excreção de sódio e
que pequenas variações no débito renal têm impacto sobre os níveis pressóricos em repouso,
fenômeno que se conhece como natriurese pressórica. Uma maior excreção de sódio resulta
em perda de água e redução do volume sanguíneo, com um progressivo retorno da PA a seu
valor original. Diminuições da PA provocam o mecanismo inverso, com retenção de sódio e
líquido. Assim, a PA tende a ser determinada pela ingestão de sódio e pela capacidade da
natriurese pressórica, referente à possibilidade de os rins excretarem sódio em resposta às
variações de PA. A normalização da PA por meio do equilíbrio entre retenção e excreção de
sódio é precisa, ocorrendo em longo prazo em resposta a uma variação qualquer, até que se
retomem os valores pressóricos normais.
Fica fácil entender que uma diminuição da capacidade da natriurese pressórica acarreta
impacto na PA, uma vez que se aumenta o volume plasmático. Se a capacidade de excretar
sódio diminui, será necessária uma maior elevação da PA para que a perfusão nos rins induza
a eliminação da mesma quantidade de sódio. Mesmo que a ingestão de sódio não se altere,
observa-se um aumento da PA, até que a perfusão adequada seja atingida e haja equilíbrio
entre excreção e ingestão. Essa estabilidade, ocorrerá em um nível pressórico maior que o
desejado. Explica-se, com isso, porque indivíduos hipertensos devem limitar a ingestão de sal
e, em alguns casos, são tratados com diuréticos.
Provavelmente, ambos os mecanismos interagem para produzir a hipertensão primária. Os
vasos renais e o transporte de sódio são influenciados por estimulação nervosa direta ou
substâncias vasoconstritoras produzidas em resposta ao balanço simpático/parassimpático. O
sistema nervoso central, com isso, tem relação com o funcionamento renal e o desajuste de um
pode levar ao desajuste do outro. Dentre esses mecanismos de influência, talvez o mais
importante seja o do sistema renina-angiotensina-aldosterona. Trata-se de um sistema que
gera vasoconstrição dos vasos renais acarretando um aumento na produção de renina. Isso,
por sua vez, leva a uma elevação na secreção de angiotensina II, um dos mais potentes
vasoconstritores conhecidos. Assim, aumenta-se a resistência periférica geral, com elevação
da PA.
Adicionalmente, a angiotensina II promove a liberação de aldosterona pelas glândulas
suprarrenais. Esse hormônio aumenta a reabsorção de sódio pelos rins, contribuindo ainda
mais para a elevação dos níveis pressóricos. A inibição desse mecanismo configura uma das
principais estratégias do controle da PA elevada, através de medicamentos que bloqueiam a
ação da renina na produção de angiotensina II, como nos inibidores da enzima conversora da
angiotensina (ECA).
 Figura 1. Fisiopatologia da HA sistêmica.
ATIVIDADE FÍSICA NO CONTROLE DA PA
ELEVADA
O tratamento da HA inclui intervenção farmacológica e mudanças no estilo de vida. O
tratamento medicamentoso é feito com drogas variadas, como betabloqueadores, diuréticos,
inibidores da ECA, bloqueadores de receptores de aldosterona, bloqueadores de receptores da
angiotensina II, inibidores diretos da renina e vasodilatadores, dentre outros.
Quanto às mudanças no estilo de vida, destacam-se a prática de exercícios, menor ingestão de
sódio, moderação no consumo de álcool e suspensão do tabagismo. A prática regular de
exercícios físicos contribui com o controlenão apenas dos níveis de PA, mas também
exercendo efeitos terapêuticos em outros diversos sistemas e fatores de risco, como redução
do estresse oxidativo e de marcadores inflamatórios, correção de disfunção barorreflexa,
aumento do tônus vagal e diminuição da atividade simpática, reversão do remodelamento
hipertrófico arteriolar e redução da resistência vascular periférica.
Os exercícios resistidos também têm efeito anti-hipertensivo, agindo na preservação ou no
aumento da força e na massa muscular, fatores que diminuem a intensidade relativa para
realização de tarefas do cotidiano, com consequente amortecimento da resposta pressórica e
parecem contribuir com a melhora da sensibilidade barorreflexa. Assim, o treinamento físico
atua de maneira ampla nos mecanismos da hipertensão. De maneira geral, estima-se que a
prática de exercícios aeróbios e resistidos, tanto isolados quanto combinados, pode reduzir a
PA em repouso e ambulatorial na ordem de 5 a 7 mmHg.
Programas de treinamento são considerados mandatórios em intervenções para o controle da
HA.
AVALIAÇÃO PRÉ-PARTICIPAÇÃO E CUIDADOS
DURANTE A REALIZAÇÃO DOS EXERCÍCIOS
Antes de iniciar um programa de exercícios, é importante ter em mente que o paciente deve ter
a PA clinicamente controlada. Em alguns casos, indica-se a realização de teste de esforço
máximo antes de se iniciar uma rotina.
Além das avaliações, um aspecto a ser destacado no controle do exercício diz respeito ao uso
de medicação. Algumas classes de drogas reduzem os valores de PA no repouso e durante
exercício submáximo e máximo, com impacto na capacidade de realizar esforço. Os
betabloqueadores e diuréticos podem afetar negativamente a termorregulação, o que deve ser
levado em conta em climas quentes e úmidos. Betabloqueadores também aumentam a
predisposição à hipoglicemia, mascarando algumas de suas manifestações (taquicardia), o que
é relevante no caso de pacientes diabéticos.
Nessas situações, o paciente deve ser instruído quanto aos sinais e sintomas da intolerância
ao calor, hipoglicemia e precauções a serem adotadas. Enfim, drogas supressoras do sistema
simpático ou vasodilatadoras aumentam os riscos de hipotensão súbita após o exercício.
Nesses casos, uma estratégia interessante consiste em estender e monitorar cuidadosamente
o período de volta à calma ao final das sessões de treinamento.
As sessões não devem ser iniciadas se PAS e PAD forem superiores a 160 e/ou 105 mmHg,
respectivamente. Nos limites superiores, aconselha-se manter a PAS ≤ 220 mmHg (exercício
de força) ou 180 mmHg (exercício aeróbio) e/ou PAD ≤ 105 mmHg, reduzindo-se as cargas
aplicadas ao serem atingidos esses valores. O risco do exercício está diretamente associado à
intensidade dos picos e à velocidade com que a PA aumenta.
 ATENÇÃO
Em hipertensos, variações pressóricas intensas e abruptas elevam o risco de eventos
cardiovasculares, como o rompimento de aneurismas. Por isso, a manipulação de intensidade
e volume deve ser feita com cuidado.
No exercício de força, as respostas pressóricas decorrem da magnitude e duração da oclusão
dos vasos por causa da tensão muscular. Por isso, devem ser evitadas cargas muito elevadas
e demasiadas repetições, mesmo quando a carga é moderada. Sabe-se que a PA tende a
aumentar ao longo de séries múltiplas. Rotinas alternadas por segmento ou em circuito,
evitando-se muitas séries para um mesmo grupamento muscular, parecem diminuir esse
impacto.
 RECOMENDAÇÃO
Deve-se evitar prender a respiração durante os exercícios resistidos (manobra de Valsalva).
Essa manobra, além de aumentar a PA, limita o retorno venoso ao coração, elevando os riscos
durante as sessões de treinamento. Indica-se expirar na fase ativa dos movimentos, aliviando-
se, com isso, a pressão intratorácica, minorando as respostas hemodinâmicas e aumentando a
segurança do treinamento de forma geral.
RECOMENDAÇÕES PARA A PRESCRIÇÃO DE
EXERCÍCIOS PARA PACIENTES HIPERTENSOS
A prescrição de exercícios físicos é norteada por um conjunto de fatores que devem ser
combinados para os efeitos desejados. Deve-se detalhar a frequência, a intensidade, o tempo
da sessão de exercício e o tipo de atividade. A melhor combinação desses componentes para
redução crônica da PA em hipertensos permanece indefinida, carecendo-se de recomendações
precisas do papel da intensidade e do volume nas diferentes modalidades de exercício. As
indicações são aqui apresentadas na ordem sugerida pelo acrônimo FITT (frequência,
intensidade, tempo e tipo de exercício), com foco nos exercícios aeróbios e de força.
As evidências do efeito anti-hipertensivo do treinamento aeróbio são extensas demonstrando
os benefícios dessa modalidade para o controle da PA. No que tange à relação entre
intensidade e volume dos exercícios, a regularidade da prática seria fator determinante do
efeito anti-hipertensivo. Assim, apesar de as recomendações mencionarem frequências
semanais de 3 a 5 vezes por semana, pode-se pensar que o exercício aeróbio deve ser feito
todos os dias da semana (PESCATELLO et al., 2015)..
Outro aspecto que valoriza a regularidade da prática dos exercícios aeróbios é o fenômeno
conhecido como hipotensão pós-exercício. Sabe-se que, após uma sessão de exercícios, há
tendência de os valores pressóricos permanecerem reduzidos por várias horas em relação aos
dias em que não se exercita. Então, praticar exercício diariamente significaria provocar
reduções diárias da PA, com provável redução do risco cardiovascular nos dias de treinamento.
Recomenda-se que indivíduos hipertensos realizem pelo menos 150 min por semana (5
sessões de 30 min) de atividade aeróbia com intensidade moderada a alta.
Complementarmente, sugere-se de duas a três sessões de exercícios resistidos por
semana. Pode ocorrer aumento gradativo até 300 min/semana de exercícios aeróbios de
intensidade moderada ou 150 min/semana de exercícios aeróbios de alta intensidade.
Quanto à intensidade, adaptações favoráveis na PA parecem ocorrer em resposta ao
treinamento de intensidade moderada (40 a 60 % da máxima capacidade cardiorrespiratória).
Em geral, o volume é um aspecto mais importante que a intensidade, principalmente, a
frequência semanal. Isso permite a adoção de estratégias menos ortodoxas de prescrição do
exercício, como é o caso dos programas extramuros.
Nesse tipo de programa, abdica-se do controle fisiológico e da supervisão das atividades,
investindo no treinamento dos pacientes para que possam realizar os exercícios em casa,
sem a dependência da proximidade de centros de treinamento. Muitas são as estratégias
possíveis, como encontros periódicos para avaliação e treinamento, prescrições que seguem
pela internet. Isso favorece a adesão e a independência dos pacientes para a prática de
exercícios físicos, com importante economia de recursos humanos e materiais.
Em geral, o tempo estimado para as sessões de exercício aeróbio, contínuas ou intermitentes,
varia entre 30 e 60 minutos por dia. Enfim, quanto ao tipo de atividades, a maior parte dos
posicionamentos oficiais propõe exercícios envolvendo grandes grupamentos musculares,
que possam ser sustentados por períodos adequados na faixa de intensidade preconizada.
No que diz respeito aos exercícios de força, a quantidade de estudos com pacientes
hipertensos é menor do que com treinamento aeróbio. Seus resultados, porém, são
promissores e sugerem que essa modalidade pode ter efeito anti-hipertensivo isolado, que
pode mesmo rivalizar com o do treinamento aeróbio, ao menos no caso de indivíduos com PA
elevada. A principal contribuição desse tipo de treinamento para o hipertenso reside no fato de
que se tornará mais forte – com isso, as atividades cotidianas passarão a representar menor
carga relativa e exercerão menos impacto sobre as respostas da PA. Isso é importante no
sentido de reduzir a sobrecarga cardiovascular em tudo o que se faz.
A maior parte dos posicionamentos oficiais recomenda uma frequência semanal de 2 a 3 vezespor semana no treinamento de força para hipertensos. Contudo, em função dos objetivos da
prescrição, séries parceladas podem ser aplicadas, de modo que se trabalhem grupamentos
musculares diferentes em cada dia. Pode-se, então, chegar a uma frequência de 4 a 6 vezes
semanais, com um mesmo grupamento sendo trabalhado dois ou três dias na semana. As
necessidades dos praticantes em termos de deficiência de força podem determinar os
parcelamentos do trabalho nos diferentes dias de treinamento. Em geral, pode-se assumir que
intervalos de 48 horas entre sessões de treinamento sejam adequados para indivíduos
sedentários.
A intensidade dos exercícios resistidos é determinada pela interação entre cargas e repetições,
número de séries e o tempo de intervalo entre séries. Em pacientes hipertensos, as
recomendações de intensidade variam de 60–80% da carga correspondente a uma repetição
máxima (1RM) e as repetições podem variar de 8 a 12 em cada série. Aconselha-se, no caso
de indivíduos sedentários, evitar-se a “falha” do movimento ao longo das séries. Além disso,
sabe-se que rotinas com apenas uma série são capazes de acarretar ganhos iniciais de força
em indivíduos inativos. O tempo de intervalo entre séries devem ser estabelecidos para uma
recuperação que permita a realização da série subsequente e para reduzir seu efeito
cumulativo sobre a PA – períodos de aproximadamente 1 a 2 minutos parecem ser suficientes.
A duração recomendada para sessões de treinamento da força situa-se entre 30 a 60 minutos.
Evidentemente, isso muda na dependência de outras variáveis, como os objetivos do
treinamento. Outro aspecto é a adesão dos pacientes às rotinas de exercício. Deve-se ter em
mente que o treinamento da força para hipertensos é complementar ao aeróbio; logo, a relação
entre efeitos desejados, objetivos do programa de maneira mais ampla e prazer do praticante
durante as sessões influenciará o tempo diário dedicado aos exercícios de força. Nesse
sentido, os tipos de atividades propostas deveriam incluir exercícios relacionados às atividades
diárias. As recomendações propõem, geralmente, de 8 a 10 exercícios para grupamentos
musculares variados, realizados em máquinas ou pesos livres.
Os Quadros 3 e 4 a seguir apresentam um resumo das recomendações para a prescrição de
exercícios aeróbios e resistidos em hipertensos.
Quadro 3. Recomendações quanto à prescrição de exercícios aeróbios para hipertensos.
Exercício aeróbio
Frequência
semanal
Apesar de se considerar suficiente uma frequência de 2 a 3 vezes
por semana, as evidências indicam que o efeito anti-hipertensivo
seria otimizado em frequências maiores, de preferência, todos os
dias da semana.
Intensidade
As recomendações disponíveis indicam intensidade leve à
moderada (40-60% da capacidade cardiorrespiratória máxima,
escores de 4-6 na escala CR10 de Borg). Em geral, os estudos
aplicam intensidades de 65-80% da capacidade cardiorrespiratória
máxima. Uma avaliação criteriosa da relação risco-benefício deve
ter lugar antes de optar por programas de intensidade muito
elevada.
Tempo
(duração)
Sessões diárias, de 30 a 60 min, contínuas ou intermitentes. No
caso de exercícios intermitentes, cada sessão deveria ter ao menos
10 min de duração.
Tipo
(modalidade)
Quaisquer modalidades que recrutem grandes grupamentos
musculares e possam ser mantidas na faixa de intensidade
preconizada.
Recomendações adicionais
1- Para pacientes com capacidade funcional reduzida, atividades intermitentes com 10-
15 minutos podem ser realizadas em mais de uma sessão diária. Com o avançar do
condicionamento, recomenda-se que a duração do treinamento aeróbio progrida para
durações maiores e contínuas.
2- Em pacientes com baixa capacidade física, atenção especial deve ser dada durante
as etapas de aquecimento e volta à calma. Um aquecimento mais longo pode ajudar na
manutenção do esforço durante maior tempo. A volta à calma deve ser lenta e
progressiva, para evitar hipotensão postural e aumentar a segurança na liberação do
paciente.
Fonte: EnsineMe.
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Quadro 4. Recomendações quanto à prescrição de exercícios resistidos para hipertensos.
Exercício de força
Frequência
semanal
As recomendações sugerem 2 a 3 vezes por semana para cada
grupamento muscular. Em iniciantes, as frequências podem ser de
1 a 2 vezes por semana. Caso sejam aplicadas séries parceladas
(poucos grupamentos treinados em cada sessão), pode-se chegar a
frequências maiores, de 4 a 6 vezes por semana.
Intensidade
Recomendam-se cargas de 60-80% de 1RM, com 8-12 repetições
(sem falha concêntrica), 2-3 séries por grupamento e intervalos de
recuperação 2 min. Séries alternadas por segmento ou em circuito
elevam menos a PA vs. séries múltiplas tradicionais, permitindo
diminuir os intervalos de recuperação.
Tempo
(duração)
Na ampla maioria das recomendações, a duração das sessões de
exercício resistidos situa-se entre 30 e 60 min.
Tipo
(modalidade)
Indicam-se, em geral, de 8 a 10 exercícios (quando muito, 15
exercícios) envolvendo grandes grupamentos musculares e
movimentos similares às atividades cotidianas. Nota-se que esta
modalidade de treinamento é complementar ao exercício aeróbio no
tratamento de hipertensos.
Recomendações adicionais
1- Evitar a manobra de Valsalva durante os exercícios de força. A respiração correta
consiste em expirar na fase concêntrica do movimento e expirar na fase excêntrica
(respiração passiva eletiva).
2– O domínio da técnica é importante para minimizar as respostas cardiovasculares
durante o exercício, além de prevenir a fadiga precoce. Em pacientes iniciantes, deve-se
iniciar o treinamento com resistências leves, enfatizando sempre a técnica correta de
execução dos movimentos.
3– As sequências de exercícios devem associar-se ao menor estresse cardiovascular
possível. Sessões que impõem maior grau de fadiga, em geral, também provocam
respostas cardiovasculares agudas mais elevadas. Na medida do possível, portanto,
deveriam ser evitadas.
Fonte: EnsineMe.
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ATIVIDADE FÍSICA E DOENÇA CARDÍACA: A
REABILITAÇÃO CARDIOPULMONAR
Define-se reabilitação cardiopulmonar como o conjunto dos processos de intervenção
necessários para assegurar aos pacientes acometidos de doença cardíaca as condições
físicas, psicológicas e sociais para que preservem ou reassumam seus lugares na sociedade.
Para o Departamento de Ergometria e Reabilitação Cardiovascular da Sociedade Brasileira de
Cardiologia, foi a partir da década de 1960 que:
“...OCORRERAM MUDANÇAS SUBSTANCIAIS DE
HÁBITOS DE VIDA E TREINAMENTO FÍSICO NOS
PACIENTES CARDIOPATAS, QUE SAÍRAM DO
IMOBILISMO E DA APOSENTADORIA PRECOCE PARA
UMA SAUDÁVEL RETOMADA ÀS ATIVIDADES FÍSICA,
SOCIAL E LABORATIVA, ATRAVÉS DA RECUPERAÇÃO
DO DESEMPENHO FÍSICO E DA AUTOCONFIANÇA
PROPORCIONADOS PELOS PROGRAMAS DE
REABILITAÇÃO CARDIOVASCULAR”.
(DERC/SBC, 1997. p. 268).
Desde então, a literatura acumula resultados indicando que programas desse tipo podem
reduzir de maneira importante os níveis de mortalidade entre pacientes com histórico de
doença coronariana. A reabilitação cardiopulmonar tem sido recomendada para pacientes após
infarto agudo do miocárdio ou cirurgia de revascularização do miocárdio, pós-operatório de
cirurgias cardíacas, insuficiência cardíaca crônica, pré e pós-transplante cardíaco, intervenções
percutâneas do miocárdio, doenças valvares e doença arterial periférica.
Diversas estratégias podem ser utilizadas nesses programas. O exercício físico é considerado
uma das mais importantes, ao lado do controle do tabagismo, alcoolismo, estresse, dieta e
suporte psicossocial, visando mudanças perenes e favoráveis de comportamento. A
capacidade de realização das atividades tende a melhorar em pacientes que participam de
programas de treinamento físico. Uma combinação de treinamento aeróbio e de força pareceser a melhor opção com esse objetivo, com respostas independentes da idade.
Vamos discutir as relações entre doença cardíaca e exercício físico, com foco em aspectos
relacionados com a elaboração das sessões de treinamento, desde sua estruturação até a
definição de intensidade, duração e frequência, bem como a segurança das atividades.
AVALIAÇÃO PRÉ-PARTICIPAÇÃO E
CONTRAINDICAÇÕES
Antes de iniciar um programa de exercícios, é preciso assegurar que este não representa risco
para o cardiopata. Além do exame clínico, deve-se realizar teste de esforço máximo para
identificar a possível presença de isquemia, disfunção ventricular, arritmias ou distúrbios da
condução. Além disso, o teste de esforço permitirá estabelecer padrões de comportamento
para variáveis como a frequência cardíaca e PA e, em alguns casos, o consumo de oxigênio,
que serão importantes para a prescrição e o acompanhamento do treinamento físico. Com
base nessas informações, pode-se estratificar o risco do paciente, conforme exibido no Quadro
5. De modo geral, pacientes de baixo risco são reavaliados anualmente; já aqueles com maior
risco, a cada seis meses.
Quadro 5. Estratificação do risco para a inclusão de pacientes em programas de reabilitação
cardíaca.
Risco Características
Baixo
Período superior a 6 meses desde o evento cardiovascular,
intervenção cardiovascular ou descompensação clínica
Capacidade funcional = 7 METs
Ausência de isquemia miocárdica em repouso ou em teste de
esforço
Fração de ejeção do ventrículo esquerdo = 50%
Ausência de ectopia ventricular significante após o 3º dia pós-
infarto
Resposta adequada da PA ao esforço
Capacidade de autocontrolar a intensidade do exercício
Moderado Período superior de 12 semanas desde o evento cardiovascular,
intervenção cardiovascular ou descompensação clínica
Capacidade funcional = 5 a 7 METs
Limiar isquêmico acima de 6 METs
Depressão de segmento ST = 2 mm
Fração de ejeção do ventrículo esquerdo = 35-49%
Ausência de ectopias ventriculares complexas
Ausência de queda na PA durante o exercício
Alto
Período inferior de 8 a 12 semanas desde o evento cardiovascular,
intervenção cardiovascular ou descompensação clínica
Capacidade funcional < 5 METs
Limiar isquêmico abaixo de 6 METs
Angina recorrente com alterações isquêmicas no segmento ST
Sinais e sintomas de insuficiência cardíaca congestiva
Fração de ejeção do ventrículo esquerdo = 35%
Ectopias ventriculares complexas
Diminuição ou incapacidade de aumento da PAS durante o esforço
Alterações isquêmicas no segmento ST ou angina durante o
exercício
Fontes: Sociedade Brasileira de Cardiologia (2005a).
Sociedade Brasileira de Cardiologia (2020).
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Antes da sessão, os pacientes devem ser reavaliados para a detecção de sintomas de
problema cardiovascular. Não há como pensar em programas de reabilitação cardíaca sem a
presença do médico. A avaliação inicial determinará se o paciente é ou não elegível para
participação em programa de reabilitação cardíaca, conforme demonstra o quadro a seguir.
Quadro 6. Paciente elegíveis para programas de reabilitação cardíaca.
Infarto agudo do miocárdio/Síndrome coronariana aguda
Cirurgia de revascularização do miocárdio (ponte safena, mamária e/ou radial)
Angioplastia coronária
Angina estável
Troca valvar ou plastia (reparação)
Transplante cardíaco ou cardiopulmonar
Doença vascular periférica
Doença coronariana assintomática
Pacientes com alto risco de doença cardiovascular
Fonte: Sociedade Brasileira de Cardiologia (2020).
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Deve-se considerar os cuidados inerentes ao treinamento aplicado a pacientes de alto risco.
Em pacientes com cardiopatia isquêmica, atenção deve ser dada à angina. A PA deve ser
monitorada. No caso de pacientes pós-infarto do miocárdio, é necessário um período de oito
semanas antes do início da prática de exercícios, pois há evidências que demonstraram
aumento do ventrículo esquerdo em pacientes que se exercitaram precocemente. Veja as
contraindicações absolutas para o treinamento físico em cardiopatas.
Quadro 7. Contraindicações absolutas à prática de exercícios físicos.
1. Tromboflebite
2. Embolia recente
3. Infecção sistêmica aguda
4. Bloqueio AV de 3° grau (sem marca-passo)
5. Pericardite ou miocardite aguda
6. Arritmia não controlada
7. Insuficiência ou estenose mitral ou aórtica graves sem tratamento adequado
8. Insuficiência cardíaca descompensada
9. HA descontrolada (PAS ≥ 200 ou PAD ≥ 110)
10. Depressão do segmento ST > 2mm
11. Problemas ortopédicos ou neurológicos graves
12. Diabetes mellitus descontrolada
13. Doença sistêmica aguda ou febre de origem desconhecida
14. Outros problemas metabólicos descompensados
Fonte: Sociedade Brasileira de Cardiologia, 2005a.
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FASES DE UM PROGRAMA DE REABILITAÇÃO
CARDIOPULMONAR
Uma vez consideradas as contraindicações, o programa de reabilitação cardiopulmonar deveria
começar o mais cedo possível. Dependendo do tipo do paciente, as atividades costumam
iniciar-se após 2 a 4 dias de um infarto agudo do miocárdio (IAM) sem complicações adicionais.
No caso de pacientes submetidos à cirurgia de revascularização miocárdica, o programa pode
começar de 1 a 2 dias pós-cirurgia. Em termos gerais, um programa de reabilitação cardíaca
apresenta quatro fases clínicas distintas, sumarizadas na Figura 2.
 Figura 2. Fases da reabilitação cardiopulmonar.
FASE I
Corresponde à reabilitação intra-hospitalar imediata, enfatizando a educação do paciente e a
modificação dos fatores de risco em combinação com exercícios de resistência muscular
localizada. Visa restaurar tônus muscular e preparar a retomada das atividades diárias, bem
como as condições para a inclusão nas fases posteriores do programa de reabilitação
cardíaca. Duração aproximada de 10 a 21 dias.
FASE II
Continuação das atividades de reabilitação cardíaca dentro do programa ambulatorial,
geralmente, realizado no hospital ou em centros especializados. O treinamento engloba
atividades aeróbias e exercícios resistidos de intensidade leve à moderada, com sessões de
60-90 min e frequência de três sessões semanais, com duração aproximada de 2 a 3 meses
dependendo do progresso do paciente. A transição para a Fase III baseia-se nas respostas
clínicas ao treinamento.
FASE III
Programas supervisionados de atividades físicas, com equipe multidisciplinar. Ênfase na
educação do indivíduo quanto à modificação dos fatores de risco. O objetivo desta fase é
desenvolver uma condição de autonomia para a prática de exercícios físicos, com treinamento
aeróbio e neuromuscular, mantendo-se volume similar ao encontrado na Fase II e aumentando-
se paulatinamente as cargas aplicadas. Pode-se dizer que, nesta fase, os objetivos são
individualizados, no sentido de que as demandas de cada paciente dependerão das atividades
a serem retomadas ao final do programa. A Fase III tem uma duração aproximada de seis
meses, mas isso é flexível e depende das respostas do paciente. Os exercícios realizados
pelos pacientes devem ser monitorados, determinando em intervalos regulares a frequência
cardíaca, PA e, se necessário, glicemia.
FASE IV
Fase com duração indefinida, treinamento não supervisionado. O paciente, nas fases
anteriores, deve ser instrumentalizado para permanecer fisicamente ativo, com condições
mínimas para que exerça controle próprio da intensidade e do volume das atividades físicas
que realiza. A periodicidade dos encontros do paciente com o médico e demais membros da
equipe dependerá do tipo de doença cardíaca e da evolução que apresentar, ocorrendo em
geral a cada seis meses. Em suma, trata-se de uma fase estreitamente relacionada com a
adesão à prática de atividades físicas, mudança de hábito e a adaptações fisiológicas.
RECOMENDAÇÕES PARA TREINAMENTOAERÓBIO E RESISTIDO EM PROGRAMAS DE
REABILITAÇÃO CARDÍACA
Programas de exercícios para pacientes cardiopatas dão ênfase ao aumento do gasto calórico
e à melhoria da capacidade de participação em atividades cotidianas. Exercícios aeróbios para
grandes grupamentos musculares em atividades cíclicas, como andar, correr ou pedalar. A
Diretriz Brasileira da Reabilitação Cardiovascular (SBRC, 2020) recomenda uma faixa de 40 e
80% da capacidade cardiorrespiratória máxima, correspondendo a uma igual faixa da
frequência cardíaca de reserva [método de Karvonen: (FC pico – FC de repouso) x
percentual de intensidade + FC de repouso]. Em pacientes com condição funcional
reduzida, o programa inicia com intensidade 40 e 50% da capacidade aeróbia máxima,
enquanto na maior parte dos casos a intensidade corresponderia a 50-70% da FC de reserva.
O aumento da intensidade pode ser substituído pelo aumento da frequência e da duração do
exercício para reduzir o risco de lesões e melhorar a adesão.
Os pacientes podem estar sobre medicação que altera as respostas de frequência cardíaca,
como betabloqueadores. O efeito dessas drogas ocorre uma hora após a ingestão em dose
única, com efeito máximo em duas a quatro horas. Assim, o efeito da dose única pode persistir
através do dia, reduzindo a frequência cardíaca e PA durante o exercício. Por isso, outros
métodos de controle são por vezes utilizados para estabelecer a intensidade do exercício.
A identificação do limiar de isquemia miocárdica ao esforço é uma das formas utilizadas
quando o teste de esforço identifica sintomas como angina de peito ou alterações
eletrocardiográficas. Para uma maior margem de segurança, sugere-se que a frequência
cardíaca máxima de treinamento seja de pelo menos 10 bpm abaixo do limiar isquêmico. A
classificação da percepção de esforço também pode ser apropriada, na carência de
alternativas, com escores de 11 a 15 na Escala de Borg de 6 a 20 sendo indicados. Aceita-se,
ainda, o estabelecimento de frequências cardíacas arbitrárias, geralmente, FC de repouso + 20
bpm para pacientes que tiveram síndrome coronariana aguda, ou FC de repouso + 30 bpm
naqueles submetidos à cirurgia.
As dificuldades que os indivíduos encontram para aderir aos programas é um desafio. É
necessário promover uma alteração no comportamento dos pacientes para que incluam a
prática de atividades físicas na sua rotina diária. Em relação ao volume de treinamento, as
recomendações indicam 150 minutos por semana, distribuídos em 3 a 5 sessões.
De acordo com o quadro clínico, tolerância ao esforço, adaptações e preferências, esse total
poderá alcançar 300 minutos ou mais por semana. Quando há dificuldade de se manter o
exercício continuamente, as sessões podem ser divididas em períodos curtos, de 10 a 15
minutos, produzindo resultados semelhantes desde que o volume total do treinamento seja
similar. Para pacientes acometidos de doença vascular periférica dos membros inferiores, esse
esquema de treinamento pode ser mais conveniente que uma sessão mais longa devido à dor
nas pernas.
O ritmo de progressão do treinamento deve ser o mais individualizado possível, com base no
estado clínico e nos sintomas, devido à ampla variação da capacidade funcional desses
pacientes. Sujeitos com capacidades funcionais menores necessitam de uma abordagem mais
conservadora e deverão progredir mais lentamente. Aqueles que exibem capacidades
funcionais mais elevadas tendem a responder bem a progressões mais rápidas.
Em geral, a evolução da intensidade e volume de treinamento é feita em periodizações de três
a seis meses, até que se chegue a níveis considerados como moderados a vigorosos. A
progressão do treinamento pode ser feita a cada 1 a 3 semanas, com o objetivo de se alcançar
20 a 30 minutos de treinamento contínuo antes de novos aumentos na intensidade.
Pacientes com alto risco cardiovascular, incapazes de controlarem as cargas de trabalho ou
cuja adesão depende do apoio do grupo, poderão permanecer em programas supervisionados.
Preconiza-se que a maioria dos pacientes deveria participar de programas desse tipo por pelo
menos 3 meses, para estimular as mudanças do estilo de vida. A progressão para o exercício
independente, com supervisão mínima, é uma decisão que deve ser tomada pelo médico,
juntamente com a equipe de reabilitação. Os requisitos da progressão para exercício
independente, com pouca ou nenhuma supervisão, são exibidos no Quadro 8.
Quadro 8. Requisitos de progressão para exercício não supervisionado em cardiopatas.
1. Capacidade funcional ≥ 8 MET ou 2 vezes o nível da demanda ocupacional.
2. Resposta hemodinâmica apropriada ao exercício (elevação da PA sistólica com o
aumento da carga de trabalho) e à recuperação.
3. Resposta eletrocardiográfica apropriada no teste de esforço, arritmias estáveis ou
benignas e resposta isquêmica não diagnóstica (depressão do segmento ST < 1mm).
4. Sintomas cardíacos estáveis ou ausentes
5. Frequência cardíaca e PA basais estáveis ou controladas
6. Manipulação adequada da estratégia de intervenção nos fatores de risco e
participação segura nos exercícios, de forma que o paciente demonstre um controle
independente e efetivo dos fatores de risco com modificações favoráveis destes
7. Conhecimento demonstrado do processo patológico, dos sinais e sintomas anormais,
do uso de medicações e dos efeitos colaterais
Fonte: Whelton et. al., 2018.
 Atenção! Para visualização completa da tabela utilize a rolagem horizontal
Quanto ao treinamento da força, há reconhecimento de que essa modalidade gere benefícios
ao cardiopata, modificando fatores de risco e contribuindo para a realização das atividades
laborativas ou recreativas. O aumento da força diminui as demandas relativas das atividades
cotidianas e aumenta a resistência durante atividades submáximas. Isso é fundamental para o
cardiopata, pois aumenta a segurança em suas tarefas, diminuindo o risco de eventos
cardiovasculares.
O treinamento resistido pode ser iniciado de forma segura cerca de 4 semanas após um evento
cardíaco agudo ou cirurgia, desde que os pacientes não exibam quadros de isquemia ou
arritmias complexas. A combinação de treinamento com pesos com atividades aeróbias
resultaria em maior força de braços e pernas, assim como em incremento na capacidade
aeróbia. Uma rotina de exercícios resistidos em reabilitação cardíaca envolveria com
frequência de 2 a 3 vezes por semana, 8 a 10 exercícios com 1 a 3 séries de 10 a 15
repetições. A intensidade é moderada, variando entre 50-70% da carga correspondente a uma
repetição máxima (RM) (11 a 13 na Escala de Borg de 6 a 20).
 ATENÇÃO
Em pacientes que realizaram cirurgia com peito aberto (esternotomia), exercícios para os
membros superiores devem ser evitados ou envolver cargas restritas durante 5 a 8 semanas
após a intervenção, sendo realizados com cargas baixas e amplitudes reduzidas. O
treinamento começa sempre com cargas leves para facilitar o processo de familiarização. Em
virtude de as respostas de PA serem influenciadas tanto pela magnitude das cargas quanto
pela duração das contrações, aconselha-se evitar extremos, trabalhando-se com cargas e
repetições submáximas.
A progressão das cargas é feita lentamente, 1 a 2 kg/sem para exercícios com membros
superiores e 2 a 4,5 kg/sem para exercícios com membros inferiores. Todos devem ser
aconselhados a levantar os pesos com movimentos lentos e controlados até a extensão plena.
Os pacientes devem ser orientados a evitar a manobra de Valsalva. O tempo de intervalo entre
séries e exercícios pode ser de 45 segundos a 1 minuto, de acordo com a tolerância do
paciente.
PRESCRIÇÃO DE EXERCÍCIOS PARA
HIPERTENSOS E REABILITAÇÃO
CARDIOPULMONAR
VERIFICANDO O APRENDIZADO
MÓDULO 2
 Descrever os benefícios e as características de programas de exercícios para a
prevenção e o tratamento da obesidade, síndrome metabólica e diabetes
INTRODUÇÃO
A obesidade é um problema de saúde pública, dadas as consequênciasnegativas sobre a
saúde. Obesos têm maior risco de desenvolverem diabetes tipo 2, doença cardiovascular e
câncer em comparação com aqueles com peso normal. A obesidade atinge todas as camadas
sociais e faixas etárias. Por isso, estratégias para reduzir sua prevalência vêm sendo
realizadas para promover a saúde das populações. A imagem a seguir ilustra o que aconteceria
se todos tivessem peso ótimo.
 Figura 3. Obesidade como fator de risco para doença cardiovascular e metabólica.
A perda de peso é um processo que inclui a redução da ingestão alimentar e um aumento no
dispêndio calórico relacionado às atividades físicas. Tanto a dieta quanto os exercícios físicos
são componentes importantes de programas destinados à perda de peso. As evidências
disponíveis indicam que programas de reeducação alimentar são mais eficazes quando
combinados aos exercícios. O exercício voluntário é o componente mais importante do gasto
energético diário total. Programas de controle de peso que incluem exercícios físicos possuem
maior potencial para modificar o equilíbrio energético, contribuindo com a redução da gordura
corporal e melhorando fatores relacionados com o risco.
Deve-se notar que modificações de hábitos pela prática de atividades físicas parecem ser mais
fáceis de manter em longo prazo do que a restrição alimentar. Há evidências de que o excesso
de gordura central (região abdominal) aumenta a resistência à insulina, com impacto
desfavorável no metabolismo lipídico e nos níveis inflamatórios. Em prazo médio, esses fatores
levam a disfunções vasculares predispondo ao desenvolvimento de HA. Isso caracteriza uma
condição conhecida como síndrome metabólica – também chamada de síndrome X, síndrome
da resistência à insulina, ou síndrome plurimetabólica, que se caracteriza pela presença
conjunta de fatores de risco cardiovascular, como obesidade central, dislipidemia (níveis altos
de LDL-colesterol e triglicerídeos e baixos de HDL-colesterol), HA, resistência à insulina,
hiperinsulinemia, intolerância à glicose e diabetes tipo 2.
 Figura 4. Riscos da obesidade para a saúde.
A importância do tratamento da síndrome metabólica reside na associação que esta possui
com o desenvolvimento de outras doenças. Diversos critérios foram propostos para
diagnosticá-la, visando identificar indivíduos com risco elevado de desenvolver doenças mais
graves, como o diabetes e doença coronariana. Para seu tratamento, estratégias envolvendo
medicamentos e mudanças na alimentação são importantes. No entanto, coerentemente com o
fato de que a inatividade física consiste em um dos fatores determinantes da síndrome
metabólica, estudos demonstram que a prática regular de atividades físicas é importante para
prevenção e tratamento.
Sendo o diabetes do tipo 2 uma patologia relacionada a problemas metabólicos decorrentes da
intolerância à glicose e/ou resistência à insulina, entende-se a obesidade e síndrome
metabólica tendem a aumentar a sua prevalência.
Diabetes do tipo 2 é considerada uma das doenças crônico-degenerativas com maior
crescimento nas populações. A OMS alerta que glicemia elevada seria o terceiro fator, em
importância, da causa de mortalidade prematura, superada apenas por PA aumentada e uso de
tabaco.
Obesidade, síndrome metabólica e diabetes são condições estreitamente associadas. Um
estilo de vida fisicamente inativo contribui com o ganho de peso, aumento da gordura corporal,
inflamação e perda de massa muscular. Tais adaptações resultam em redução da aptidão física
o que exacerba limitações funcionais que levam a mais inatividade, com aumento do risco do
desenvolvimento da síndrome metabólica e diabetes. Por outro lado, a intervenção com
exercícios físicos parece ser decisiva para “quebrar” este ciclo.
É inegável que a participação em exercícios regulares resulta em benefícios para a saúde de
pacientes com obesidade ou sobrepeso, síndrome metabólica ou diabetes. Assim, veremos as
principais características de cada uma dessas condições, bem como recomendações para a
elaboração de programas de exercícios, cuidados a serem tomados durante as sessões e
efeitos esperados.
ATIVIDADE FÍSICA E OBESIDADE
DEFINIÇÃO E ETIOLOGIA DA OBESIDADE
A obesidade é uma desordem nutricional relacionada a diversos fatores de risco para a saúde.
Como se sabe, a prevalência de sobrepeso e obesidade vem aumentando nas últimas
décadas, independentemente do nível de desenvolvimento dos países, idade, sexo ou classe
social. No Brasil, dados dos últimos censos do IBGE indicam que os níveis de sobrepeso e
obesidade aumentaram em mais de 50% nos últimos 30 anos (BRASIL, 2011; MALTA, 2014).
sobrepeso e obesidade denotam condições diferentes. O sobrepeso pode ser definido como
um aumento excessivo da massa corporal em relação à estatura, enquanto a obesidade refere-
se a um acúmulo demasiado de gordura que compromete a saúde do indivíduo. O excesso de
gordura corporal decorre de um balanço calórico positivo que se dá pela combinação entre
ingestão calórica demasiada com gasto energético diário insuficiente. Em geral, a presença de
sobrepeso e obesidade é determinada com base no índice de massa corporal (IMC), que
relaciona a massa corporal à estatura (Kg/m2). A Figura 5 exibe os pontos de corte usualmente
utilizados para identificar essas condições.
 Figura 5. Pontos de corte para definição de sobrepeso e obesidade.
A obesidade é multifatorial, determinada por fatores genéticos, endócrinos, metabólicos e
ambientais. Os fatores genéticos não se encontram bem esclarecidos, mas parecem envolver
aspectos neurais e hormonais responsáveis pela regulação das sensações de apetite e
saciedade em curto e longo prazos. Podem levar à obesidade desordens endócrinas como o
hipotireoidismo e problemas no hipotálamo, alterações no metabolismo de corticosteroides,
hipogonadismo em homens e ovariectomia em mulheres, síndrome de Cushing e síndrome dos
ovários policísticos.
Além disso, o metabolismo em repouso sofre influência genética, com impacto no gasto
energético diário. A maior parte dos autores reconhece que o aumento da prevalência da
obesidade em termos populacionais se deve a fatores ambientais, principalmente, às dietas
hipercalóricas e à redução dos níveis de atividade física. Esses fatores, em combinação com
condições predisponentes, acarretam acúmulo rápido na gordura corporal.
ATIVIDADE FÍSICA E OBESIDADE:
CARACTERÍSTICAS E RECOMENDAÇÕES
As evidências sugerem que o papel da ingestão calórica é mais determinante do que o gasto.
Contudo, a inatividade física tende a potencializar o problema. Muitos estudos relatam
associação entre obesidade, inatividade física e mudanças no estilo de vida e associam que o
aumento na quantidade de atividades físicas e a reeducação alimentar são o melhor
tratamento. Os estudos também indicam que benefícios em pacientes obesos podem ser
obtidos com atividades físicas de intensidades baixas, moderadas ou altas – pois o gasto
calórico é o fator mais importante.
O gasto energético diário é composto de três grandes componentes: taxa metabólica de
repouso (TMR), efeito térmico dos alimentos e efeito térmico da atividade física. A TMR
responde pela maior parte (60-80%), correspondendo ao necessário para os sistemas
orgânicos funcionarem em repouso. A parcela atribuída ao efeito térmico das atividades físicas
responde por 15 a 40% do gasto energético total, dependendo do tipo, da intensidade e da
duração das atividades realizadas. O efeito térmico dos alimentos responde por apenas 10%
do gasto energético total.
Tratar a obesidade por meio de restrição calórica pode levar à diminuição da massa muscular,
com impacto desfavorável na TMR. Além disso, face à restrição calórica, parece que o
organismo tende a “reajustar” o metabolismo em repouso, com redução na TMR (teoria do set
point). Esses fatores contribuem com maior dificuldade para perda de peso e facilidade para
retomar os níveis iniciais, mesmo que se mantenha a restrição calórica.Por isso, as
intervenções apenas com dietas demonstram-se pouco eficazes em longo prazo. Por outro
lado, ao combinar restrição calórica com exercícios físicos, contribui-se para manter a massa
muscular e a TMR com melhores resultados em termos de perda de peso.
 COMENTÁRIO
O gasto energético devido às atividades físicas é extremamente variável, podendo ser
aumentado de acordo com o tipo e a duração do treinamento. Exercícios envolvendo grandes
massas musculares, de intensidade moderada à elevada e duração adequada podem
aumentar em mais de 10 vezes o gasto energético em repouso. Esse é o caso, por exemplo,
de caminhadas aceleradas, corridas, ciclismo ou natação.
Adicionalmente, o exercício físico parece aumentar a TMR em termos agudos, em virtude da
oxidação de substratos produzidos, maiores níveis hormonais, normalização da temperatura
corporal e estimulação de síntese proteica. Estudos sugerem que essa elevação da TMR
possa persistir várias horas depois de uma sessão de exercícios. Uma consequência prática
desse fato é que programas de treinamento visando perda de peso tendem a dar maior ênfase
à frequência semanal do que à intensidade dos exercícios.
Os exercícios aeróbios são os mais indicados para o tratamento da obesidade, em função das
maiores possibilidades de aumentar o gasto calórico e impacto favorável sobre fatores de risco
cardiometabólicos. O treinamento de força isolado tem pouco impacto no efeito térmico das
atividades físicas e altera apenas marginalmente a TMR. No entanto, há vantagens em incluir
exercícios resistidos, devido aos ganhos de força e massa muscular. No caso da força, há
impacto positivo na capacidade de realização das atividades cotidianas, como andar.
Indivíduos obesos têm pobre força relativa, ou seja, a capacidade de gerar força em
comparação com a massa corporal.
O termo sarcopenia refere-se a uma síndrome que associa perda de massa e força
musculares e limitações funcionais. Quando a perda de massa muscular coexiste com a
obesidade, pode ocorrer uma condição denominada obesidade sarcopênica.
 Sarcopenia.
Nesses casos, apesar de a força absoluta não ser baixa, seus níveis são insuficientes para
atender às demandas. A obesidade sarcopênica associa-se com anormalidades
cardiometabólicas e fatores de risco para doença cardiovascular, sendo marcador para maior
risco de mortalidade. Indivíduos obesos, ou apenas sarcopênicos, têm risco de mortalidade
cerca de 30% inferior do que aqueles diagnosticados com obesidade sarcopênica. Dados de
estudos epidemiológicos sugerem que a participação em 30 minutos diários de atividades
físicas, com intensidade de moderada à vigorosa, reduziria em 30% o risco de desenvolvimento
de obesidade sarcopênica em pacientes obesos e, quando isso é complementado por
treinamento da força, a redução do risco chega a 70%. O incremento da força em obesos
contribui para um maior conforto durante a prática dos exercícios físicos, favorecendo a
adesão.
Com a finalidade de reduzir o risco para doença metabólica, usualmente, recomenda-se a
prática mínima de 150 minutos semanais de atividades físicas, com intensidade de leve à
moderada, distribuídas ao longo de cinco dias na semana. Isso parece não ser suficiente para
programas com objetivo de reduzir a massa e gordura corporais. A frequência e duração das
sessões, obviamente, estão subordinadas às condições clínicas e funcionais. Há
recomendações sugerindo sessões de 20 a 60 minutos, mas debates existem sobre a
pertinência de sessões fracionadas, por exemplo, com 10 minutos, feitas diversas vezes ao
longo de um único dia. Frequências acima de 5 dias/semana parecem não trazer benefícios
adicionais, aumentando o risco de lesões.
O volume deve preponderar sobre outros aspectos do treinamento em rotinas com o propósito
de reduzir a gordura corporal, por isso programas de treinamento para obesos deveriam
apenas começar com esse patamar, progredindo para 200 a 300 minutos/semana com
aumento da intensidade. Se o paciente não puder atingir essa meta, deve ser incentivado na
medida de sua capacidade a realizar, contudo, pode não haver benefícios se o treinamento for
realizado menos do que a recomendação mínima de 30 minutos em 5 dias na semana. O
conceito de progressão pressupõe que o paciente esteja adaptado às cargas impostas, antes
que sejam aumentadas. Deve-se aumentar volume e intensidade dos estímulos, para que as
adaptações ocorram.
Em programas de exercícios para obesos, incrementos na duração e frequência das atividades
devem sempre preceder incrementos na intensidade, para que haja conforto na evolução do
treinamento. Importante lembrar que o gasto calórico associado a caminhar e correr uma certa
distância é o mesmo. Assim, pode-se compensar a decisão de fazer exercícios com menor
intensidade através do aumento da duração das sessões ou da frequência semanal. Em
obesos, o efeito agudo dos exercícios sobre a TMR favorece maiores frequências semanais
quando o objetivo é melhorar o balanço energético.
 RECOMENDAÇÃO
Quanto ao treinamento resistido, complementar ao treinamento aeróbio, as recomendações
para obesos incluem, em geral, 8 a 10 exercícios para os principais grupamentos musculares,
realizados com 1 a 3 séries de 8 a 12 repetições máximas, com frequência de 2 a 3 dias não
consecutivos na semana.
Em termos da promoção da saúde do indivíduo com sobrepeso ou obeso, efeitos sobre fatores
de risco para a doença cardiovascular ou metabólica podem ocorrer independentemente da
perda de massa corporal. Isso é importante porque, para o paciente, a carência de resultados
na balança pode ser desestimulante.
A corrente teórica do fat but fit (em português, “gordo, mas apto”) trabalha com a hipótese de
que indivíduos com bons níveis de aptidão física, mesmo com sobrepeso, exibem menor risco
de morbimortalidade por doenças cardiovasculares do que indivíduos que possuem peso
normal, mas têm aptidão física reduzida. Existem muitos estudos que demonstraram ser
possível diminuir fatores de risco e aumentar a aptidão física em obesos de idades diversas,
sem modificações significativas no peso, com intervenções tão variadas quanto caminhadas,
musculação, futebol ou judô. Isso deve ser mantido em mente durante a avaliação do sucesso
de programas de exercícios para esse grupo.
ATIVIDADE FÍSICA, SÍNDROME
METABÓLICA E DIABETES
DEFINIÇÃO E ETIOLOGIA DA SÍNDROME
METABÓLICA E DIABETES
A síndrome metabólica caracteriza-se pela combinação de fatores de risco prevalentes nas
doenças cardiovasculares e metabólicas, o que aumenta o risco de desenvolvimento em curto
prazo. Diante disso, diversos critérios para o diagnóstico foram propostos, com o objetivo de
uma identificação precoce.
Um dos grandes problemas sobre a síndrome metabólica é o fato de sua definição não ser
unânime. Assim, diferentes organizações propuseram definições com o intuito de favorecer
comparações entre as pesquisas sobre esta condição. Aqui, serão apresentados os critérios
propostos pela OMS (VASCONCELOS, 2013), pelo US National Cholesterol Education
Program – Adult Treatament Panel III (NIH, 2001) e pela International Diabetes Federation
(FORD, 2005).
Em 1998, critérios para caracterizar a síndrome metabólica foram definidos pela OMS,
incluindo, além da HA e da dislipidemia, a obesidade e a microalbuminúria.
Quadro 9. Critérios diagnósticos para Síndrome Metabólica propostos pela OMS.
Presença de três ou mais dos seguintes critérios:
Obesidade
Relação cintura/quadril > 0,9 em homens e > 0,85 em mulheres
e/ou IMC > 30kg/m²
Glicose (≥ 110
mg/dl)
Diabetes, intolerância glicídica ou resistência insulínica
comprovada*
Triglicerídeos ≥ 150 mg/dl
HDL < 35mg/dl em homens e < 39 mg/dl em mulheres
PA
Pressão sistólica ≥ 140 mmHg ou diastólica ≥ 90 mmHg, ou
tratamento para HA
Outros
Excreção urinária de albumina ≥ 20 mcg ou relação
albumina/creatinina ≥ 30 mg/g
*Dois fatores e, obrigatoriamente, o componente assinalado.
Fonte: VASCONCELOS,2013.
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A obesidade visceral era considerada um aspecto secundário, o que foi alvo de muitas críticas,
assim como a presença do IMC e a relação cintura/quadril entre os critérios, de menos
aplicabilidade clínica e relevância limitada na avaliação da gordura visceral. Por essas razões,
em 2002, o National Institute of Health norte-americano, por meio do National Cholesterol
Education Program (NCEP) formou um grupo de trabalho denominado Third Adult Treatment
Panel. Como fruto dessas discussões, sugeriu-se um novo critério para caracterizar a síndrome
metabólica, conforme exposto no Quadro 10.
Quadro 10. Critérios diagnósticos para Síndrome Metabólica propostos pelo Third Adult
Treatment Panel.
Presença de três ou mais dos seguintes critérios:
Obesidade
central
Circunferência abdominal > 102 cm em homens e > 88 cm em
mulheres
Triglicerídeos ≥ 150 mg/dl
HDL < 40 mg/dl em homens e < 50 mg/dl em mulheres
PA PAS ≥ 130 mmHg e PAD ≥ 85 mmHg
Glicemia de
jejum
≥ 110 mg/dl
Fonte: NIH, 2002.
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Esse critério revelou-se mais simples e prático, pois não usava o peso e a microalbuminúria,
mas requeria a presença de três componentes para a sua determinação. Em 2002, estudos já
demonstravam que as doenças cardiovasculares aumentavam em homens de meia idade com
síndrome metabólica, mesmo sem doença coronariana ou diabetes estabelecidos.
Quadro 11. Critérios diagnósticos para Síndrome Metabólica, propostos pela International
Diabetes Federation.
Circunferência abdominal de acordo com sexo e etnia
Homens (cm) Mulheres (cm)
Norte-americanos 102 88
Europeus 94 80
Sul-asiáticos/Chineses 90 90
Sul-americanos/Africanos 90 80
Japoneses 85 90
Presença de dois ou mais dos seguintes critérios
Triglicerídeos > 150 mg/dl
HDL ≤ 40 mg ≤ 50 mg/dl
PA Sistólica ≥ 135 mmHg ou diastólica ≥ 85 mm/Hg
Glicemia de jejum ≥ 100 mg/dl
Ou tratamento para dislipidemia e/ou hipertensão
Fonte: FORD, 2005.
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Com o acúmulo de evidências da relação entre obesidade e risco cardiovascular, houve uma
tendência a valorizar mais esse componente para o diagnóstico da síndrome metabólica.
Então, em 2005, a International Diabetes Federation (IDF) recomendou novos critérios para o
diagnóstico da síndrome metabólica, em que a obesidade central, avaliada pela medida da
circunferência abdominal, passava a ser importante. Conforme se pode observar no Quadro 11,
o ponto de corte adotado para a medida dessa circunferência abdominal em populações fora
dos EUA tornou-se mais estrito, sendo ≥ 80 cm para mulheres e ≥ 94 cm para homens.
O diabetes é um distúrbio metabólico caracterizado por hiperglicemia persistente, decorrente
de deficiência na produção de insulina ou sensibilidade a esse hormônio. As complicações
decorrentes do diabetes incluem distúrbios vasculares, que resultam em retinopatia, nefropatia,
neuropatia, doença coronariana, doença cerebrovascular e doença arterial periférica. O
diabetes acarreta problemas no sistema musculoesquelético, digestório, função cognitiva e
saúde mental, além de se associar a diversos tipos de câncer.
Os tipos da doença são o diabetes tipo 1 e 2. O tipo 1 responde por 5-10% dos casos,
resultando da destruição autoimune das células beta do pâncreas, responsáveis pela produção
de insulina. Isso pode ocorrer em qualquer idade, mas a prevalência é maior em crianças e
jovens em fase de crescimento. O diabetes do tipo 2 (90-95% dos casos) tem etiologia
complexa e multifatorial, envolvendo componentes genéticos e ambientais. Além da história
familiar, hábitos dietéticos e inatividade física são fatores de risco pela sua relação com a
obesidade. Em geral, decorre de uma diminuição da secreção de insulina, devido a um estado
de resistência insulínica progressiva. Em 80 a 90% dos casos, o diabetes tipo 2 associa-se ao
excesso de peso e a outros componentes da síndrome metabólica.
 Figura 6. Diferenças entre diabetes do tipo 1 e 2.
O diagnóstico é complexo e pode tardar anos, em virtude de sua gênese multifatorial e por ser
assintomático na maioria dos indivíduos. Normalmente, faz-se o rastreamento de diversos
fatores de risco, além da glicemia. A tolerância à glicose é um aspecto importante da doença,
sendo testada por diversos exames, dentre eles, a glicemia em jejum, teste de tolerância oral à
glicose e hemoglobina glicada. A confirmação do diagnóstico exige a repetição dos exames
alterados, principalmente, quando há ausência de sintomas claros. Os parâmetros de
normalidade para esses exames, bem como os critérios sugestivos para pré-diabetes e
diabetes aceitos pela Sociedade Brasileira de Diabetes (2017), são exibidos no Quadro 12.
Quadro 12. Critérios diagnósticos para o diabetes.
Exame Normal
Pré-
diabetes
Diabetes
Glicemia de jejum (mg/dL) < 100 100 a 125 ≥ 126
Glicemia 2 h após TTOG* com 75 g de
glicose (mg/dL)
< 140 140 a 199 ≥ 200
Hemoglobina glicada (%) < 5,7 5,7 a 6,4 ≥ 6,5
*TTOG: Tteste de tolerância oral à glicose.
Fonte: Sociedade Brasileira de Diabetes, 2017.
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A fisiopatologia da síndrome metabólica e o diabetes tipo 2 estão relacionados. Em ambos,
fatores de risco, como HA, resistência à insulina, hiperinsulinemia, intolerância à glicose e
dislipidemia, relacionam-se à obesidade. O desenvolvimento dessas doenças resulta da
quantidade e da distribuição da gordura. O acúmulo de gordura na região abdominal configura
o que se conhece como obesidade central ou androide, perfil de distribuição associado à
presença de níveis plasmáticos elevados de triglicerídeos e colesterol LDL e níveis reduzidos
de colesterol HDL. Acredita-se que a resistência insulínica seja o elo entre as respostas
fisiopatológicas que caracterizam a síndrome metabólica.
O depósito visceral de triglicerídeos passaria por um processo de degradação mais rápido que
o encontrado no tecido adiposo de outras regiões. Assim, grandes quantidades de ácidos
graxos livres seriam liberadas, causando hipertrigliceridemia e estimulando a produção de
glicose pelo fígado (gliconeogênese), que também é liberada na circulação. Como
consequência, os níveis de glicose no sangue aumentam demasiadamente (hiperglicemia), o
que estimula a secreção excessiva de insulina (hiperinsulinemia).
O excesso de ácidos graxos compete com a glicose enquanto substrato energético utilizado
pelos músculos, o que leva à necessidade de cada vez mais insulina para que esta última seja
carreada para dentro das células. Os níveis elevados de insulina circulante acabam por
provocar resistência à ação deste hormônio e intolerância à glicose.
Sabe-se que o tecido adiposo produz muitas substâncias inibidoras da insulina, como
marcadores inflamatórios, citocinas, leptina, resistina e adiponectina. É importante saber que,
quanto maior o acúmulo de gordura central, maior a chance de se observarem altos níveis de
insulina circulantes, com baixa eficácia para diminuir a glicemia. Assim, estimula-se o
metabolismo dos ácidos graxos, o que aumenta a propensão à hiperlipidemia.
Em uma primeira fase, o acúmulo de gordura central provoca diminuição da sensibilidade dos
tecidos à insulina, mas as células tipo beta do pâncreas conseguem compensar essa situação
aumentando a sua produção. Nessa etapa inicial, verifica-se hiperinsulinemia e
normoglicemia. Posteriormente, a resistência à insulina aumenta e a sua produção não
consegue normalizar a captação de glicose. Sobrevém uma intolerância à glicose, observando-
se simultaneamente hiperinsulinemia e hiperglicemia. A sobrecarga imposta ao pâncreas
acaba por limitar a própria produção de insulina, progredindo-se para o diabetes tipo 2.
A síndrome metabólica é também caracterizada pela presença de HA, que se faz presente na
maior parte dospacientes com diabetes tipo 2. De fato, a HA é duas vezes mais frequente nos
indivíduos diagnosticados com diabetes. Há evidências de que a obesidade central aumenta a
pressão intra-abdominal, comprimindo os rins e elevando a pressão. Paralelamente, a
produção de leptina pelo tecido adiposo central estimula o sistema nervoso simpático,
enquanto os níveis elevados de LDL colesterol, marcadores inflamatórios e a própria
hiperinsulinemia acarretam prejuízos à função endotelial, com tendência à aterosclerose. A HA
em indivíduos obesos parece decorrer do efeito combinado de aumento da sensibilidade ao
sal, ativação neuro-humoral, alterações metabólicas e problemas microcirculatórios, levando a
uma maior resistência periférica.
ATIVIDADE FÍSICA, SÍNDROME
METABÓLICA E DIABETES:
CARACTERÍSTICAS E RECOMENDAÇÕES
A prática regular de exercícios provoca efeitos semelhantes em pacientes com síndrome
metabólica e diabetes. Há efeitos favoráveis sobre a composição corporal, e esse fator é o
principal responsável por ambas as condições. Assim, não existem grandes diferenças acerca
dos benefícios da atividade física para pacientes obesos.
Apesar de potencializados pelo emagrecimento, os efeitos do treinamento, provocados por
exercícios aeróbios, parecem ser independentes de alterações na composição corporal.
Durante exercícios aeróbios, a permeabilidade das fibras musculares à glicose pode aumentar
em até cinco vezes. Em virtude da reposição dos estoques de glicogênio muscular, essa
captação de glicose permanece elevada por mecanismos independentes da insulina por até 2 h
e insulinodependentes por até 48 h após as sessões de treinamento, dependendo da sua
duração.
A sensibilidade à insulina apresenta-se aumentada durante aproximadamente 24 h após
exercícios curtos (20-30 min) realizados com intensidade vigorosa. Em obesos, exercícios com
intensidade moderada e curta duração podem ter esse efeito. Pacientes com síndrome
metabólica ou diabetes devem exercitar-se na maior frequência possível, acelerando
adaptações que levem a um melhor controle glicêmico.
Em longo prazo, considerando outras adaptações, como abrandamento das dislipidemias e
menor produção de citocinas inflamatórias, sobrevém uma melhora da tolerância geral à
glicose e sensibilidade à insulina. Há fortes evidências de que o treinamento aeróbio reduz os
níveis plasmáticos de insulina em resposta às taxas de glicemia e que esse efeito independe
da redução de gordura, apesar de ser por ela potencializado. Com isso, contribui-se para o
controle geral do metabolismo, ajudando a prevenir a progressão da síndrome metabólica para
o diabetes ou prevenindo o agravamento dos pacientes já diabéticos.
As melhorias na tolerância à glicose e sensibilidade à insulina parecem ocorrer em proporção
ao volume de exercícios. Mesmo com volumes relativamente pequenos (cerca de 400
kcal/semana), já haveria melhora na ação da insulina em pacientes sedentários e com alta
resistência à insulina. Contudo, as melhores relações de dose-resposta têm sido observadas
em volumes equivalentes a 2.500 kcal semanais. O treinamento da força também traz
benefícios para o diabético, sobretudo em função de seu impacto na preservação da massa
muscular, tecido responsável por grande parte da captação da glicose sanguínea.
As evidências disponíveis relatam melhorias na glicemia e resistência à insulina em pacientes
diabéticos que praticam esse tipo de modalidade isoladamente ou combinada ao treinamento
aeróbio.
 ATENÇÃO
Modalidades que combinam exercícios aeróbios e resistidos em alta intensidade parecem ter
efeitos superiores sobre fatores de risco, glicemia e sensibilidade à insulina de pacientes
diabéticos, do que exercícios aeróbios contínuos.
Caso os pacientes reúnam condições clínicas e físicas compatíveis com essas modalidades de
treinamento, bem como motivação para aceitá-las, essas opções deveriam ser levadas em
consideração no delineamento de programas de tratamento envolvendo exercícios físicos. A
combinação ideal de variáveis do treinamento para esse tipo de intervenção com diabéticos
ainda não está esclarecida.
As recomendações quanto à intensidade e ao volume do treinamento aeróbio ou de força para
pacientes com síndrome metabólica ou diabetes não se diferenciam do que é aconselhado à
população em geral. As variáveis do treinamento serão manipuladas de acordo com as
condições clínicas e físicas individuais, buscando o maior volume semanal possível. A maior
parte dos pacientes acometidos de síndrome metabólica ou diabetes deveria realizar 150
minutos ou mais de atividades físicas de moderadas à vigorosas por semana. Sabendo que o
volume de treinamento corresponde ao produto entre intensidade, duração e frequência das
sessões de exercícios, os objetivos podem ser alcançados através do incremento de quaisquer
desses fatores, isolados ou combinados.
Uma vez sobre controle metabólico estável, não há impedimentos para que indivíduos
diabéticos possam praticar qualquer tipo de modalidade de exercícios – de fato, há atletas
olímpicos de diversas modalidades com diagnóstico de diabetes.
 RECOMENDAÇÃO
Precauções especiais devem ser tomadas no caso dos diabéticos, principalmente no controle
da glicemia durante e após as sessões de exercícios. Primeiramente, uma avaliação médica
pode ser necessária antes de se iniciar um programa de exercícios físicos, quando há
suspeição de complicações secundárias ao diabetes, como doença cardiovascular, HA,
neuropatia, retinopatia ou comprometimento microvascular.
Outra vantagem de avaliações pré-participação reside em um melhor controle glicêmico
durante os exercícios, o que é mais difícil quando os pacientes fazem uso de insulina. De modo
geral, avaliações médicas são mandatórias no caso de pacientes com mais de 40 anos de
idade ou mais jovens, quando diagnosticados com diabetes tipo 2 há mais de 10 anos, ou
diabetes tipo 1 há mais de 15 anos. No caso de pacientes idosos ou com neuropatias, além da
avaliação inicial, é necessário supervisão direta durante as sessões de treinamento.
Indivíduos com diabetes tipo 2 experimentam queda da glicose durante o exercício. Isso é
agravado quando se encontram sobre tratamento insulínico, pois a permeabilidade das fibras
musculares à glicose aumenta durante o exercício físico. Além disso, a atividade física aumenta
a absorção de insulina injetada no tecido subcutâneo. Esses fatores predispõem à hipoglicemia
em pacientes diabéticos, que deve ser prevenida. Vimos que a sensibilidade à insulina pode
permanecer aumentada durante várias horas após o final de uma sessão de exercícios,
elevando o risco do que se conhece por hipoglicemia tardia, que pode ocorrer inclusive
quando o praticante está dormindo (hipoglicemia noturna).
Para preveni-las, aconselha-se o monitoramento mais frequente da glicemia, redução na
administração de insulina e o consumo de lanches extras, principalmente, quando o paciente
inicia o programa. As estratégias para prevenir a hipoglicemia durante as sessões de exercícios
incluem a ingestão suplementar de carboidratos ou supressão prévia das doses de insulina,
conforme resumido abaixo.
Quadro 13. Estratégias para prevenir hipoglicemia antes, durante e após o exercício físico.
Monitoração
glicêmica
Medir antes, durante (a cada 30 min) e depois do exercício
físico.
Em caso de histórico de hipoglicemia tardia, medir a cada
2-4 h após o exercício físico.
Em caso de hipoglicemia noturna, medir antes de dormir,
uma vez durante a madrugada e ao acordar.
Ingestão de
carboidratos
Ingestão antes do exercício é necessária em caso de
glicemia < 100 mg/dL (0,5-1,0 g/kg peso por h de
exercício).
Necessária se insulina prévia não for reduzida em 50% em
sessões > 60 min ou 25% em sessões com 30-60 min.
Quando exercício é feito no pico de ação da insulina,
aconselha-se ingestão adicional.
Para menor risco de hipotensão noturna, aconselha-se
fazer refeições leves perto do horário de dormir (15 a 30 g