Fisiologia Do Ciclo Menstrual

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Fisiologia Do Ciclo Menstrual
· Hormônios esteroides: colesterol é a matéria prima. São sintetizados nas gônadas, suprarrenais e placenta. Quanto aos estrogênios há o estradiol (mais potente), estrona e estriol (mais produzido pela placenta, menos potente); são formados a partir de androgênios pela ação da aromatase, principalmente no tecido adiposo. Quanto aos androgênios, são principalmente testosterona e androstenediona. Pregestogenios são classificados de acordo com a origem que pode ser testosterona, progesterona ou espironolactona. 
· Relevância clínica: mulher é um ser cíclico e pulsátil. A ciclicidade é expressa a partir da função reprodutiva. Objetivo do ciclo menstrual é ovulação e preparação para possível implantação embrionária. 
· Conceitos: menarca_ 1ª menstruação, ocorre entre 9-16 anos; menstruação_ sangramento genital de origem uterina, periódico e temporário, que se manifesta a cada mês; menacme_ período reprodutivo da mulher que se inicia com o amadurecimento do eixo HHO; climatério_ início do declínio da atividade gonadal da mulher; menopausa_ última menstruação, ocorre entre 45-55 anos; menopausa precoce_ antes dos 40 anos; perimenopausa_ antes da menopausa e 12 meses após a menopausa; período pós menopausa _ 12 meses após a menopausa até 65 anos; senectude/senilidade_ após 65 anos de idade; ciclo regular _ variação entre o ciclo mais curto e o mais longo ≤ 7 a 9 dias.
· Menstruação normal: duração do ciclo menstrual = 21-35 dias, média de 28 dias. Duração do fluxo = até 8 dias. Perda sanguínea = 5-80ml. Primeiro dia do ciclo = 1º dia da menstruação. 
· Componentes funcionais: eixo HHO
· Hipotálamo: situado na base do encéfalo. Secreta de forma pulsátil GnRH, pelos núcleos arqueados e médio, responsável pela regulação da secreção de gonadotrofinas (FSH e LH) nas células gonadotróficas da hipófise anterior. Tem meia-vida curta (2 a 4 minutos) pela rápida clivagem proteolítica. Os pulsos de GnRH são modulados pelo SNC e esteroides ovarianos. A secreção pulsátil de GnRH é o marco fisiológico do início da puberdade. 
· Modulação: sistema límbico exerce efeito sobre hipotálamo (é supra hipotalâmico), assim alterações de emoções podem influenciar no ciclo menstrual; alta produção de melatonina na infância pode inibir pulsos de GnRH impedindo amadurecimento sexual; endorfinas inibem FSH e LH (mulheres atletas tem altas taxas e entram em amenorreia); substancia P elevada (aminoácido da dor) e CRH inibe FSH e LH. Também pode ser influenciado por dietas e demandas nutricionais e neurotransmissores (dopamina e serotonina inibem, norepinefrina estimula).
· Hipófise anterior: secreta as gonadotrofinas (FSH e LH) de maneira pulsátil estimulada pelo GnRH. A modulação da frequência e amplitude é resultado do feedback dos esteroides sobre o eixo. LH é caracterizado por níveis basais na fase folicular, pico (48h-72h) no meio do ciclo e concentrações altas na fase lútea, estimula ovulação e produção de androgênio a partir do colesterol na teca. FSH tem aumento no final do ciclo menstrual anterior, elevação progressiva na fase folicular, pico no meio do ciclo e diminuição na lútea tardia; estimula maturação dos folículos (aumento de receptores de FSH e LH na granulosa) e ação da aromatase que transforma androgênio em estradiol. *Teoria 2 células 2 gonadrotrofinas. 
· Modulação: TRH também secretada na hipófise, estimula prolactina que em níveis elevados gera disfunção do eixo HHO (hipotireoidismo aumenta TRH gerando hiperprolactinemia e irregularidade menstrual; dopamina inibe prolactina); leptina influencia no eixo HHO (doses baixas vistas em mulheres muito magras gera disfunção ovulatória/ menstrual)
· Ovário: são responsáveis pela produção de esteroides sexuais e pelo desenvolvimento dos folículos imaturos até sua fase final de amadurecimento (cerca de 400-500 folículos serão ovulados por toda a vida). Estão ativos desde a vida intrauterina. É dividido em compartimentos folicular/granulosa_ produz estrogênio e inibina B, estimulado pelo FSH + estroma/teca_ produz androgênios; estimulado pelo LH → corpo lúteo_ produz progesterona e inibina A principalmente, além de estrogênio. * Na menopausa não há mais folículo, há diminuição do estradiol e aumento do LH (e FSH) que estimula o estroma, mantendo a produção de androgênios que são convertidos no tecido periférico gorduroso. 
· Hormônios ovarianos: estradiol _ inibe secreção de FSH, estimula GnRH e pico de LH; ação no desenvolvimento folicular e endometrial; se eleva na fase folicular tardia e pico no meio do ciclo com queda abrupta em seguida + progesterona _ ação inibe novos crescimentos foliculares; manutenção do arcabouço endometrial; se eleva na fase lútea + inibinas_ a e b; inibição da síntese e liberação de FSH e LH. 
· Fases do ciclo ovariano: envolve maturação e atresia de folículos. 
· Fase folicular: primeiro dia da menstruação até o pico de LH. O processo dura cerca de 10-14 dias. Há estimulo do FSH que gera recrutamento dos folículos ovarianos (cerca de 15) e seleção de um folículo dominante primordial (5º dia; o que tem mais receptores de FSH) que irá se desenvolver e formar a teca (folículo primário). FSH continua o estimulo levando ao amadurecimento do folículo (primário → pré-antral → antral) que produz andrógenos, progestangenios e principalmente estrogênio e inibina B. O estrogênio e a inibina B produz feedback negativo sobre a hipófise diminuindo a secreção de FSH. FSH induz sensibilidade ao LH. Folículo se desenvolve em pré-ovulatório e continua a liberar estrogênio que atinge um pico sustentado 24-36h antes da ovulação que leva ao pico de LH. Aqui, os pulsos de GnRH são de alta frequência e baixa amplitude.
· Folículos ovulatórios: folículo primordial_ oócito paralisado na prófase I meiótica envolto por células da granulosa → folículo primário_ oócito circundado por única camada de células foliculares cubicas e estroma diferenciado em teca externa e interna que produz esteroides → folículo secundário_ formação da zona pelúcida a partir da corona radiata → folículo pré-antral _ contem zona pelúcida (corona radiata) e teca (membrana granulosa) bem desenvolvidas; produzem as 3 classes de esteroides com alta ação da aromatase → folículo antral _ acao sinérgica do FSH e estrogênio leva a formação de espaço intercelular da granulosa preenchido por liquido folicular rico em estrogênio → folículo pré ovulatório_ há pico de estrogênio, maior vascularização da teca, interação com LH e início da produção de progesterona. 
· Fenômeno ovulatório: após 10-12h do pico de LH ou 32-36h após o início do aumento do LH ocorre a ovulação – rotura folicular. Além da ovulação, LH estimula a libido da mulher. Há retomada da meiose; envolvimento de Pg, enzimas, citocinas, etc; aumento do fluxo sanguíneo intrafolicular e permeabilidade capilar; a eliminação do ovulo pode gerar irritação local e dor abdominal.
· Fase lútea: dura 14 dias. Por ação do LH há luteinização do folículo (formação do corpo lúteo/corpo amarelo) que produz progesterona e inibina A. Níveis de progesterona aumentam com os pulsos de LH e fazem supressão do estimulo de novos crescimentos foliculares. Progesterona e inibina A produz feedback negativo sobre LH. Se houver fecundação, o HCG mantém o corpo lúteo, se não ele entra em degeneração, os níveis de estrogênio, progesterona e inibina A caem, cessa o feedback negativo do estrogênio sobre o FSH e o ciclo se reinicia. Pulsos GnRH nessa fase são de baixa frequência e alta amplitude.
· Fases do ciclo endometrial: útero é formado por endométrio, miométrio e serosa. O endométrio é dividido em camada basal/ profunda + camadas funcionais que inclui camada média/esponjosa (reage intensamente aos estímulos hormonais) e camada superficial/compacta. 
· Fase proliferativa: ocorre na fase folicular; estrogênio promove reconstrução e crescimento do endométrio. Há intensa atividade mitótica nas glândulas que se tornam longas e tortuosas e no estroma endometrial com aumento de células ciliadas e microvilosas. 
· Fase secretora: ocorre na faselútea; endométrio responde a progesterona; há secreção glandular e edema do estroma, os vasos sanguíneos estão espiralados. 
· Fase menstrual: níveis de estrogênio e progesterona caem com a regressão do corpo lúteo; há ruptura irregular do endométrio (fim da vida funcional do corpo lúteo) e intensa infiltração leucocitária e reação decidual do estroma, além de espasmos vasculares que geram isquemia e perda de tecido com contrações miometriais. 
· Sintomas pré-menstruais: está relacionado a disfunção do SNC atribuído á alterações na ação do GABA com menor sensibilidade dos receptores e diminuição dos níveis plasmáticos na fase lútea e a diminuição da atividade da serotonina. Os sintomas tem início antes da menstruação e diminuem/desaparecem com o fluxo menstrual. Inclui principalmente transtornos de humor, afetivos e somáticos. Tratamento com ACO e inibidores seletivos da recaptação de serotonina.
· Efeitos em outros órgãos: muco cervical_ sob efeito do estrogênio se torna mais fluido (clara de ovo) e elástico (filancia), capaz de cristalizar (aspecto de folha de samambaia); sob efeito da progesterona, se apresenta espesso, turvo e viscoso + vagina_ estrogênio possui ação proliferativa, progesterona ação proliferativa e descamativa; vagina possui camada basal, intermediaria e superficial (na menopausa a atrofia vaginal se deve a diminuição do estrogênio que leva a redução ou ausência de células intermediarias e superficiais) + mamas_ estrogênio estimula desenvolvimento epitelial (fase proliferativa), progesterona promove dilatação dos ductos mamários e diferenciação celular (fase secretora).