Anatomia e Fisiologia das Mamas

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Mastologia
Mamas
· Anatomia das mamas: são anexos da pele e do sistema reprodutor. Formada por tecido glandular (se dividem em ácinos/alvéolos que formam lóbulos que formam lobos que drenam através de ductos para papila), estroma de tecido conjuntivo e adiposo (envolve cada lobo e glândula, contem vasos e nervos) e pele (possui glândulas sebáceas e sudoríparas). Limite superior na 2/3ª costela, inferior na 6/7ª costela, medial na borda esternal, lateral pela LAM ou borda anterior do latíssimo do dorso e posterior pela fáscia profunda do peitoral maior/serrátil anterior/obliquo externo/ reto abdominal. Possui a
cauda spence (prolongamento glandular que atinge a axila). É dividida em quadrante inferior lateral/externo; superior lateral/externo (maior quantidade de tecido glandular), inferior medial/interno, superior medial/interno. É envolta por fáscia superficial anterior e posterior. Sustentada pelos ligamentos suspensórios de cooper. Aréola é a porção central que contém o mamilo, cor varia de acordo com o estimulo hormonal e raça, possui tubérculos de Morgani (glândulas sebáceas modificadas) que dão origem aos tubérculos de Montgomery na gestação. Mamilo/papila contem terminações nervosas (corpos de Ruffini e corpúsculos de Krause); passível de ereção (telotismo) e ejeção.
· Irrigação arterial: feita pelos ramos perfurantes da artéria torácica interna (mamaria interna), ramos da artéria axilar e ramos laterais das intercostais.
· Drenagem venosa: feita pelas veias superficiais _acompanham a camada superficial da fascia e drenam para veia mamaria interna, veias superficiais do pescoço e jugular interna + veias profundas _ ramos perfurantes da veia torácia interna (mamaria interna), axilar e ramos intercostais
· Drenagem linfática: acompanha o suprimento arterial e segue para axila (97-99%) e cadeia mamaria interna e supraclaviculares; ocorre pelos canais dentro da glândula; plexo de sappey e plexo na face profunda da mama.
· Anatomia axilar: limitada pela fossa subescapular profundamente, ligamento costoclavicular (ligamento de halsted) no ápice, lateralmente pelo rebordo do latíssimo do dorso e feixe toracodorsal e cranialmente pela veia axilar, medialmente pelo gradil costal (serrátil anterior e nervo bell). Contem 3 nervos (torácico longo, toracodorsal e intercostobraquial). Linfonodos axilares são divididos em nível I (lateral a borda externa do peitoral menor), nível II (sob e entre as bordas do musculo peitoral menor), nível IV (medial a borda interna do peitoral menor).
· Fisiologia: na primeira fase do ciclo menstrual há estimulo estrogênico que leva a proliferação do tecido epitelial por mitoses; na segunda fase a progesterona promove dilatação dos ductos mamários e diferenciação das células alveolares em acinares (secretoras); no pré menstrual há aumento do volume mamário por estimulo dos dois hormônios e ocorre por incremento da circulação, edema interlobular e proliferação ductoacinar; na menstruação e após, ocorre o oposto. Mulheres jovens há predomínio do tecido de sustentação e glandular, com o envelhecimento ocorre lipossubstituição.
· Doenças: se manifestam por mastalgia, descarga papilar ou tumor palpável. Distúrbios benignos predominam em mulheres jovens e as taxas de malignidade aumentam com a idade.
Avaliação
· Anamnese:
· HMA: dor_ data do início, intensidade, localização, irradiação, relação com atividade física, ciclo menstrual e traumatismo, presença de febre, uso de fármacos. Derrame papilar_ início, cor, acometimento uni/multiductal, início espontâneo/ provocado, uni/bilateral e uso de medicamentos. Vale lembrar que normalmente só o derrame papilar espontâneo apresenta valor semiótico. Nódulo_ data da percepção, velocidade de crescimento, localização, consistência, relação com traumatismos ou com ciclo menstrual.
· 	HP: doenças sistêmicas; USG de mamas ou mamografias prévias; punções e/ou biópsias prévias (número, resultado da citologia ou histopatológico); cirurgias prévias (estéticas ou diagnósticas); tratamentos efetuados.
· 	História ginecológica e obstétrica: idade da menarca e uso de hormônios; idade da menopausa e uso de TH (via e duração do tratamento); ganho de peso após a menopausa; paridade; idade da primeira gestação a termo; lactação e duração; intercorrências durante o aleitamento materno
· HF: pesquisar familiares com carcinoma de mama, inclusive da linhagem paterna; idade; eventual associação com ovário e cólon; ocorrência de bilateralidade.
· História social: perfil psicossocial; tabagismo e respectiva carga tabágica; uso de álcool ou drogas ilícitas.
· Exame clinico: importante para diagnostico diferencial entre alterações suspeitas de câncer e condições benignas. É feito em mulheres com ou sem sintomas (diagnostico e rastreio). Melhor fase para avaliação na menacme é na 1ª fase do ciclo menstrual, após a menstruação. Inclui inspeção estática_ avaliar volume, forma, simetria, contorno, retrações/abaulamentos, alterações de rede venosa e pele, descarga papilar, complexo areolopapilar + inspeção dinâmica_ elevar e abaixar os braços; comprimir quadril com as mãos + palpação_ 1) das cadeias linfonodais que inclui supralaviculares e infraclaviculares feita com a paciente sentada, cabeça semifletida com leve inclinação lateral; e axilares no qual o braço homolateral deve estar relaxado e o antebraço repousado sobre o antebraço homolateral do examinador 2) das mamas, feita com a paciente em decúbito dorsal e mãos sob a cabeça; deve ser feito em sentido horário; iniciado na mama normal seguida da mama acometida; 1º usa-se a face palmar dos dedos indo de encontro ao gradil costal (técnica de Veloeaux) 2º usa-se falanges distais do segundo e terceiro dedos (técnica de Bloodgood); descrição dos nódulos deve ser feito quanto ao tamanho, consistência, contorno, superfície, mobilidade e localização 3) pesquisa de descarga papilar é feita com compressão unidigital em sentido radial (descrever uni/bilateral, uni/multiductal, espontânea ou provocada).
· Referenciamento urgente: em casos de nódulo em mulheres > 50 anos; nódulo em mulheres com > 30 anos que persiste por mais de um ciclo menstrual; nódulo endurecido e fixo ou que aumenta de tamanho em qualquer idade; descarga papilar sanguinolenta unilateral; lesão eczematosa na pele que não responde a tratamentos tópicos; homens com mais de 50 anos com tumoração unilateral; linfadenopatia axilar; aumento progressivo do tamanho da mama com edema e aspecto de casca de laranja; retração na pele; e mudança do formato do mamilo encaminhar para investigação de câncer de mama com urgência.
Propedêutica
1. Mamografia: pode ser de
· Rastreio: é indicado para mulheres de 50-69 anos, assintomáticas, bienal segundo o MS. Para mulheres de 40-49 anos é recomendado ECM anual e se alterado MMG; para mulheres com > 35 anos com risco elevado recomenda-se ECM e mamografia anual. A Febrasgo recomenda exame clinico e mamografia anual dos 40- 74 anos. A SBM indica MMG anual de 40-69 anos. 
· Diagnóstica: quando há queixas de nódulos ou alterações suspeitas. Incidência são médio-lateral obliqua e craniocaudal.
· BI-RADS 0: MMG inconclusiva; conduta é USG ou RNM. Ocorre em paciente de mama densa, por exemplo.
· BI-RADS 1: nenhuma alteração; conduta é continuar o rastreio normal.
· BI-RADS 2: alterações benignas; conduta é continuar o rastreio normal. Calcificações grosseiras, nódulos com contornos regulares e nítidos.
· BI-RADS 3: alterações provavelmente benignas; conduta é repetir o exame em 6 meses no 1º ano e depois anual por 3 anos.
· BI-RADS 4: suspeita de malignidade; conduta é biópsia. Nódulos espiculados sem margens definidas, microcalcificações pleomórficas e agrupadas.
· BI-RADS 5: alta suspeita de malignidade; conduta é biópsia.
· BI-RADS 6: malignidade; restrita a lesões com biopsia previa. Conduta terapêutica.
2. US: vantagens_ ideal para diferenciação entre nódulos sólidos e císticos; estudo de mamas densas (pacientes jovens) e complementa o rastreio MMG; estudo de lesões vegetantes intracísticas; permite a localização de pequenostumores para retirada cirúrgica ou para punções; possibilita a avaliação do resultado da quimioterapia primária. Desvantagens_ incapacidade de detectar microcalcificações e baixa resolução em mamas lipossubstituídas.
· Indicação: diferenciar lesão solida e cística; lesão palpável com MMG negativa ou inconclusiva, mulheres jovens, lactantes e gestantes (evitar a exposição à radiação), doença inflamatória e abscesso mamário, diagnostico de coleções.
· Achados: também utiliza a classificação BI-RADS. Achados benignos_ ecogenicidade homogenia, bordas delimitadas, reforço acústico posterior, diâmetro laterolateral maior que o craniocaudal + maligno_ hipoecogenicidade e textura heterogenia, bordas mal delimitadas, contornos microlobulares, sombra acústica posterior, diâmetro laterolateral menor que o craniocaudal.
3. RM: exame não invasivo, de custo elevado, de alta sensibilidade e valor preditivo positivo de 100% para os tumores invasores maiores de 2 mm. Não identifica microcalcificações ou tumores intraductais ou invasores menores que 2 mm. Os principais fatores limitantes do método correspondem à impossibilidade de localização das lesões subclínicas e sua baixa especificidade (35 a 50%). Ideal é fazer entre o 6º e o 17º dia do ciclo menstrual (excluir achados inespecíficos)
· Indicações: casos não conclusivos nos métodos tradicionais; carcinoma oculto; suspeita de recidiva e avaliação das complicações dos implantes; avaliação de extensao de cancer e resposta à quimioterapia neoadjuvante; planejamento terapêutico; avaliação de pacientes submetidas à cirurgia conservadora e radioterapia, com o objetivo de diagnosticar eventuais recidivas tumorais; avaliação de pacientes com múltiplas cirurgias prévias; mulheres com alto risco para câncer de mama com mamas densas, sobretudo as portadoras de BRCA.
4. Histopatologia:
· Ambulatorial: por core biopsy (punção com agulha grossa) _ mais usado; é mais barata e fácil de usar; causa menos complicações; pode ser feita guiada com US; faz-se botão anestésico, incisão e disparo da agulha várias vezes; amostragem do material menor; principais indicações são nódulo sólido, microcalcificações agrupadas, densidade assimétrica e distorção de parênquima + mamotomia_ amostragem maior; maiores complicações e mais caro. Tem valor preditivo positivo alto, mas deve-se atentar para falsos negativos. Está indicada para o esclarecimento de lesões não palpáveis
· Cirúrgico: padrão ouro. Pode ser incisional_ retirada de um fragmento; usada em lesões grandes + excisional_ retirada de toda a lesão; usada em lesões menores. Se impalpável pode ser feita guiada por estereotaxia.
· Marcação pré cirúrgica: no caso das lesões não palpáveis, a biópsia deve ser orientada por MPC, com a finalidade de marcar a lesão, proporcionando a retirada econômica de tecido mamário, a qual é um importante parâmetro a ser considerado, principalmente se a lesão for de natureza benigna. A MPC pode ser guiada por raios X (estereotaxia), por US ou RM. Para marcar a lesão, pode-se utilizar um fio metálico ou marcador radioativo.
Estudo imunohistoquímico: se baseia no estudo de responsividade a hormônios - estrogênio (RE) e/ou progesterona (RP) e superexpressão do fator de crescimento humano epidérmico receptor -2 (HER-2) e grau de velocidade de mitose expressa pela proteína Ki67. Esses marcadores são importantes na definição do tratamento e prognostico do câncer de mama. Luminais tem prognostico mais favorável. Triplo negativo tem pior prognostico.
Mastite
· Definição: processo inflamatório da mama de origem infecciosa ou não, agudo ou crônico, que pode ocorrer em todos os tecidos mamários (glândulas, subcutâneo ou pele)
· Classificada em:
1. Mastite puerperal: mais comum nos primeiros 3 meses de lactação; causada por Staphylococcus aureus, principalmente. FR são mamadas infrequentes, fissura mamilar, esvaziamento incompleto da mama, pressão no peito (sutiã apertado), uso de mamadeiras/chupetas, infecção da rinofaringe do lactente, má higiene e anormalidades mamilares.
· Fisiopatologia: o processo tem início com a estase láctea, distensão alveolar e obstrução ao fluxo do leite promovendo ingurgitamento mamário que associado a fissuras, principalmente por pega incorreta, gera entrada de microrganismos saprófitas e infecção.
· Diagnostico: clinico. Presença de sinais flogísticos – dor, calor, rubor e febre alta (39-40ºC), calafrios e turgência mamaria. Pode haver adenopatia. Pode ser que a criança recuse mamar - alteração do sabor do leite (aumento de sódio e redução de lactose). Cultura do leite está indicado em casos de não resposta ao ATB, mastite recorrente, mastite adquiria em ambiente hospitalar e nos casos graves. US e punção com agulha é indicado quando não houver resposta ao ATB em 48-72h e em casos de abscesso.
· 	Tratamento: analgésicos, AINEs, antitérmicos e ATB (cefalexina 500mg VO por 7 dias, ampicilina); deve-se fazer o esvaziamento da mama com AM ou drenagem manual; uso de compressas frias; melhorar a sustentação da mama com sutiã adequado. AM só é suspenso em casos de drenagem purulenta espontânea pela papila ou se for necessário incisão cirúrgica próxima ao mamilo para drenagem do abscesso.
· Evolução: a não melhora está associada a germes resistentes, dose insuficiente ou evolução para abscesso mamário – deve-se fazer drenagem, coletar swab (gram, cultura e TSA), esvaziar a mama e ATB venoso (oxacilina, clindamicina).
2. Mastite não puerperal: são mastites crônicas – evolução com mais de 30 dias; pode ocorrer da adolescência até a senilidade, com pico aos 30 anos. Causas são trauma, corpo estranho, lesões vasculares e infecção. Agentes mais comuns são S. aureus, estafilococos coagulase negativos ou bactérias anaeróbias. Nas agudizações pode haver tecido exsudativo e principalmente tecido de granulação.
· Mastites especificas/infecciosas:
· Mastite tuberculosa: é raro, ocorre geralmente como doença secundaria a um foco distante via hematogênica ou linfática. Manifesta-se por nódulo simples na mama ou vários abscessos de evolução lenta com múltiplas fistulas periféricas. Diagnostico é feito por biópsia com pesquisa do bacilo em culturas, anatomopatológico e prova tuberculínica. Tratamento para tuberculose.
· Mastite fúngica: são raras; têm uma tendência à abscessos e à fistulização. Difícil tratamento. Associado ao DM.
· Mastite sifilítica/luética: a sífilis mamária pode ocorrer na forma primária_ cancro duro, sendo transferida pela boca da criança com sífilis congênita ou por contato oral de um adulto contaminado + secundaria_ há erupção cutânea maculosa que evolui com pápulas/placas no sulco mamário + terciária_ nódulo endurecido que amolece, indolor, sofrendo ulceração/fistulizacao. Diagnóstico feito por pesquisa e treponema (VDRL e FTA-ABS) e/ou pesquisa do agente em campo escuro. Tratamento é feito com penicilina G benzatina.
· Mastite viral: processos infecciosos ocasionados por herpes simples ou herpes zoster. Geralmente associado ao herpes genital e/ou oral. Diagnóstico clínico feito pela presença de vesículas dolorosas na pele das mamas. Como no herpes em outras regiões, geralmente o processo é autolimitado entre 7 a 10 dias. Febre e mal-estar podem ocorrer. Tratamento com aciclovir, analgésicos e curativos antissépticos.
· Matites por parasitas: nos casos de infecção por parasitose, o tratamento é o debridamento cirúrgico da área.
· Abscesso subareolar crônico recidivante/mastite crônica recidivante: também chamado de Doença de Zuskas (quando há fístulas). O quadro inflamatório acontece em região peri e subareolar com formação de abcesso; há sinais flogisticos, nódulo palpável e ponto de flutuação. Pode haver drenagem espontânea da secreção purulenta por uma fístula. A clínica se repete de meses a anos. Associado fortemente ao tabagismo, DM e obesidade; incidência maior com 40-49 anos. O diagnóstico é clinico; US é importante. O tratamento se baseia na drenagem e ATB (clindamicina) quando o processo está agudo, cessar tabagismo. A cirurgia para retirada da fístula (fistulectomia) deveser feita após resolução do processo inflamatório. Agentes infecciosos mais comuns são S. aureus, Proteus sp., Streptococcus sp.
· Mastites não infecciosas:
· Ectasia ductal e mastite periductal: a ectasia corresponde à dilatação dos ductos terminais da mama com acúmulo de secreções e restos celulares em seu interior. Pode ocorrer, consequentemente, um processo inflamatório ao redor desses ductos (mastite periductal). Ocorre, principalmente, em mulheres entre 40 e 50 anos. Há mastalgia acíclica, secreção mamilar multicolorida, retração do mamilo e massa subareolar. Pode ser causa de abscesso mamário não-puerperal e até de fístula. Diagnostico por mamografia, US e biopsia com cultura para DD.
· Mastite associada à sarcoidose: a sarcoidose mamária (doença granulomatosa idiopática ou sem causa definida) pode aparecer de várias formas, desde formas nodulares até mastite granulomatosa com todos os sintomas de processo inflamatório. Diagnóstico por mamografia, US e histologia – teste de Kveim positivo. Tratamento difícil.
· Mastite idiopática granulomatosa: doença muito rara, onde são identificados vários granulomas sem causa definida identificada. Pode ter alguma causa autoimune. Patologia de difícil tratamento, alto grau de recorrência. Melhores respostas com corticoides e com metotrexato. Cirurgias geralmente não tem boa resposta.
· Necrose gordurosa/esteatonecrose: patologia frequente decorrente de trauma mamário acidental ou cirúrgico (como nas mamoplastias redutoras onde é mais frequente). Clinicamente, corresponde a área nodular endurecida, aderida, dolorosa ou não, com alteração da pele (como espessamento ou retração) ou não. O diagnóstico ao exame físico é difícil por simular, algumas vezes, aspecto de um carcinoma. Geralmente os exames de imagem e biópsia são conclusivos.
· Doença de Mondor: é a tromboflebite superficial da parede torácica. Muito rara e benigna aparece como um cordão palpável na superfície da mama, às vezes, doloroso. O diagnóstico é clínico e o tratamento é conservador. Processo autolimitado que dura em torno de 2 semanas a 2 meses. Uso apenas de analgésicos e anti-inflamatórios.
Malformações congênitas da mama
· Definição: incluem a ausência ou subdesenvolvimento da glândula mamaria na sua topografia habitual ou a existência de tecido mamário fora da localização correta das mamas. São elas:
· Politelia: existência de mamilo acessório no parênquima mamário subjacente. Normalmente está na região torácica inferior e no abdome superior. Só deve ser removido em casos de dano estético.
· Atelia: há desenvolvimento da glândula sem mamilo ou aréola. Pode ser bilateral ou unilateral. É raro.
· Polimastia: define a presença de tecido glandular ectópico com ou sem mamilo associado. Tem desenvolvimento variado. Mais comum é a mama axilar. Durante a lactação podem aumentar de tamanho e secretar leite. Se desenvolvem normalmente na linha mamaria (esquema de William).
· Hipomastia/hipoplasia mamaria: subdesenvolvimento do parênquima da mama em sua topografia correta. Pode ser uni ou bilateral. Terapia com prótese de silicone.
· Amastia/síndrome de Poland: anomalia mais grave; pode ser uni ou bilateral. Definida pela ausência total dos componentes mamários acompanhada de hipoplasia importante ou agenesia dos músculos peitorais com deformidade da parede torácica; há sindactilia associada. O tratamento inclui a introdução de um expansor de tecidos, que é posteriormente substituído por prótese de silicone.
· Amazia: define a ausência de tecido mamário, mas com presença do mamilo. A causa mais comum é iatrogênica.
– biópsia de uma mama em desenvolvimento, radioterapia em meninas pré-puberes e lesões traumáticas nas mamas em desenvolvimento, como queimaduras graves.
· Hipermastia/hiperplasia mamaria: aumento mamário uni ou bilateral causada por defeitos nos receptores hormonais. Quando exagerado, pode ser chamado de gigantomastia.
· Assimetria mamaria: diferença de tamanho entre as mamas. Deve-se atentar para alterações do tórax.
· Mama tuberosa: é quando a mama não possui a conformação cônica, se apresentando tuberosa. É um problema da fáscia superficial.
· Mama extranumérica: são mamas acessórias decorrentes de um resquício do desenvolvimento embrionário.
Mastalgia e derrame papilar
1. Mastalgia: sintoma de dor mamaria ou aumento da sensibilidade.
· Avaliação: deve-se investigar ciclicidade, se é intra/extramamária, se existem fatores predisponentes e intensidade da dor – pode ser leve (não interfere na qualidade de vida), moderada (interfere na qualidade vida) e grave (interfere na qualidade de vida e atividades diárias)
· Fatores de risco: estresse (há redução de dopamina e aumento de prolactina que está associada a dor), tabagismo, retenção hídrica, ingestão de cafeína/metilxantinas, atividades diárias e uso de medicamentos.
· Classificação:
· Cíclica: é uma alteração funcional benigna da mama; varia com o ciclo menstrual, sendo mais intensa ao final da fase lútea, 2-3 dias antes da menstruação; é bilateral e mais comum no quadrante superior externo (mais tecido glandular); sensação de peso nas mamas e hipersensibilidade; acompanhada de adensamento mamário e formação de cistos. Não é necessário propedêutica para dor; se cistos, fazer PAAF e USG. Conduta é orientar a paciente, melhorar a sustentação da mama, evitar medicação (vitamina E é mais usada na prática– efeito superior mínimo ao placebo, mas pode funcionar; se mastalgia grave e duração dos sintomas > 6 meses pode-se usar tamoxifeno – agonista de estrogênio no endométrio podendo gerar espessamento e câncer). Quando leve é denominada mastodinea.
· Acíclica: sem relação com o ciclo, é unilateral, constante ou intermitente, sensação de queimação ou pontada, pode ser causada por mastite/abscesso, esteatonecrose, ectasia ductal, etc. Pode-se fazer USG e raio X de tórax.
· Dor extramamária: possui origem na parede torácica ou em outros sitio. Mais comuns são nevralgia intercostal, contratura muscular, espondiloartrose vertebral, angina, colelitíase, constocondrite, doença de mondor. Pode-se fazer USG e raio X de tórax. Tratamento da causa base.
2. Derrame papilar: é a saída de secreção pela papila. Pode se benigno ou não, um dos sintomas de afecções ductais.
· Avaliação: deve-se caracterizar o derrame – espontâneo ou provocado, coloração, nódulo palpável associado, uni/multiductal, uni/bilateral, persistente ou intermitente.
· Classificação:
· Galactorreia: é láctea; devido a hiperprolactinemia que ocorre por gravidez (avaliar βHCG), hipotireoidismo (avaliar TSH), causas medicamentosas (interferentes na dopamina – inibidor da prolactina; deve-se suspender medicação), prolactinoma (avaliar prolactina > 20, RM e exame microscópico da secreção que revela gotículas de gordura; há infertilidade e amenorreia associados; intervenção depende do tamanho do tumor; uso de cabergolina
- cirurgia).
· Fisiológico: é multicolor - verde/amarelo/marrom; multiductal, bilateral; descarga é provocada e esporádica; pode ser alteração funcional benigna da mama ou ectasia ductal. Conduta é tranquilizar a paciente e orientar.
· Patológico: é sanguíneo/serosanguíneo: causado principalmente por papiloma intraductal. É suspeita de malignidade. Deve ser investigado quando é profusa e persistente, espontâneo, uniductal, unilateral, cor de “água de rocha” ou sanguinolento. Deve-se ressecar o ducto (biopsia cirúrgica) – fazer a manobra de expressão radiada para identificar o ducto. Citologia negativa não exclui o diagnóstico, por isso não é muito usada.
· Pseudoderrame: podem ser causados por mamilos invertidos, lesões eczematoides, infecção nas glândulas sebáceas de Montgomery e erosões traumáticas.
· Causas: as principais são papiloma intraductal, carcinoma, ectasia ductal, AFBM, papiloma intraductal múltiplo, papilomatose juvenil, adenoma de mamilo, doença de Paget (descarga serosa/sanguinolenta), gravidez, galactorreia.
Nódulo Mamário Benigno
· Definição: lesões que podem ser delimitadas em três dimensões – largura, comprimento e profundidade. Maioria é benigno.
·Adensamentos: área de endurecimento localizado; delimitados em 2 direções; câncer deve ser excluído. Comum nas variações hormonais cíclicas pré menopausa.
· Avaliação: deve-se fazer anamnese com FR para câncer e exame físico minucioso. Pode ser móvel x aderido, regular x irregular, fibroelástico x pétreo, descarga papilar e retrações de pele associados.
· PAAF (punção aspirativa com agulha fina): pode ser usada na consulta; objetivo de se fornecer material para estudo patológico e avaliar fator de benignidade ou não. Palpa-se o nódulo e aspira-se. Indica benignidade_ se amarelo esverdeado e ausência de lesão residual (cisto simples); deve-se fazer USG/MMG a seguir. Indica malignidade_ se recidiva após aspiração, aspecto sanguinolento, massa residual ou nódulo solido; deve-se fazer USG/MMG. Líquidos sanguinolentos devem ser enviados a citologia.
· USG/MMG: sugere malignidade em casos de nódulo misto, mal delimitado com sombra acústica. USG é feito até 35-40 anos. A partir dessa idade faz-se os dois. Se exames normais – retorno em 4-6 semanas. Se alterados deve- se fazer biópsia.
· Lesões benignas:
· Fibroadenoma: lesão solida mais comum da mama, principalmente mulheres jovens. Lesoes fibroelasticas, moveis, com superficie regular e não aderido a planos profundos. Se características benignas e paciente até 35 anos pode-se acompanhar. Se > 35 anos e nódulos grandes, tendencia ao ressecamento da lesão.
· Tumor filoides: raro; tem crescimento rápido e hipercelularidade; incidência maior entre 30-50 anos. Deve ser retirado devido ao maior risco de malignização. 
· Fibroadenoma juvenil: semelhante ao anterior. Acomete mulheres jovens, próximo a menarca. Deve ser retirado. 
· Esteatonecrose: nódulo após trauma em paciente jovem
· Papiloma intraductal: pico de incidência de 30-50 anos; maioria é subareolar.
· Alteração funcional benigna da mama: há mastalgia cíclica e bilateral. Cistos – são benignos, mais frequentes nas porções centrais da mama, incidência maior a partir de 35 anos, deve-se fazer PAAF e USG que mostra imagem anecoica, redonda, bem delimitada com reforço acústico posterior.
Câncer de mama
· Sobre o câncer de mama: 2º tumor mais comum. Mais comum em mulheres que em homens (1:135), mas pode ocorrer em ambos os sexos. 
· Fatores de risco: idade avançada, sexo feminino, menarca precoce e menopausa tardia (maior janela estrogênica), mutação genéticas no BRCA 1 e 2 (pacientes mais jovens), terapia hormonal, nuliparidade, obesidade (devido a aromatase), maior densidade mamaria na MMG pós-menopausa, etilismo. 
· Genes BRCA: BRCA1 está muito associado a câncer de mama e câncer de ovário. BRCA2 está associado ao câncer de mama em homens. Risco de 60-85% de ter câncer de mama, se houver mutação em um desses genes. Muito associado a mulheres jovens. RM é o melhor exame de detecção precoce de alterações relacionadas a esses genes. 
· Prevenção: MEV, quimioprevenção em paciente com lesões precursoras, cirurgias redutoras de risco (HF positiva).
· Manifestações clinicas: nódulo de consistência pétrea, aderido a planos profundos. Raramente há derrame papilar (água de rocha). Achados mamográficos suspeitos. 
· Tipos: 
· Carcinoma in situ: proliferação de células neoplásicas que não ultrapassa a MB. 
· Ductal infiltrante: tipo invasor mais comum
· Lobular infiltrante: tendencia a bilateralidade
· Câncer inflamatório: é localmente avançado – comprometimento linfonodal, metástase comum, acometimento de pele (aspecto de casca de laranja), evolução rápida (< 6 meses). 
· Prognostico: depende do tamanho do tumor, acometimento linfonodal, grau histológico, invasão angiovascular. Metastase é mais comum no figado, ossos, cérebro e pulmão. 
· Tratamento: 
· Cirurgia: pode ser mastectomia total_ indicado para mulheres com relação tumor/mama alta, gestantes no 1 e 2º trimestre, mulheres com doença do colágeno, em caso de tumores multicêntricos, radioterapia previa e em homens; pode ser a Halsted (retira peitoral maior e menor; não é mais tão usada), Patey (retira o peitoral menor) e Madden (não retira peitoral). + cirurgia conservadora (setorectomia) associada a radioterapia_ está indicado para pacientes com tumor < 1/5 do tamanho da mama, gestantes no 3º trimestre.
· Linfonodos: identifica-se linfonodo sentinela axilar com azul patente ou radiofármaco (tecnécio). Se houver metástase (linfonodo sentinela positivo), quando for tumor infiltrante ou houver linfonodo palpável deve-se fazer o esvaziamento axilar.
· Quimioterapia: pode ser adjuvante (pós cirúrgica); está indicado em tumores >1cm, linfonodo positivo, expressão do HER2 e receptor hormonal negativo. A quimioterapia neoadjuvante (antes da cirurgia) está indicado em tumores localmente avançados para reduzir o tamanho tumor. 
· Radioterapia: a adjuvante está indicada em casos de cirurgia conservadora e tumores > 4 cm. Em cirurgia radical está indicada em casos de limites comprometidos, se houver comprometimento de pele e parede torácica e se houver mais de 4 linfonodos positivos
· Hormonioterapia: está indicado para pacientes com câncer de mama receptor de estrogênio positivo; usa-se Anastrosol (inibidor da aromatase) em casos de mulheres pós menopausa ou Tamoxifeno (modulador do receptor de estrogênio) se pré menopausa por 5 anos.
· Terapia alvo dirigida: está indicada para pacientes que super expressam o HER2 (relação com pior prognostico e agressividade); usa-se imunobiologicos (trastuzumabe). 
Eczemas
· Definição: são alterações de pele na mama. Pode ser
1. Doença de Paget: tipo raro de câncer de mama que envolve pele e mamilo; há descamação unilateral e pouco prurido. Destrói a papila. Não responde ao corticoide. Deve-se fazer biópsia – é maligno.
2. Eczema areolar: é uma dermatite exsudativa e descamativa de aréola e mamilo, em geral bilateral associada à prurido (coceira). Não destrói a papila. Geralmente, a causa é alergia a tecidos sintéticos do sutiã. O tratamento é feito com cremes de corticóide e uso de sutiã de algodão. Em caso de melhora parcial ou sem resposta deve-se fazer uma biópsia para diagnóstico diferencial com doença de Paget.