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QUEIMADURAS Urgência e Emergência em Enfermagem Definição 01 Queimadura é toda lesão provocada pelo contato direto com alguma fonte de calor ou frio, produtos químicos, corrente elétrica, radiação, ou mesmo alguns animais e plantas (como larvas, água- viva, urtiga), entre outros. Classificação 02 AGENTE CAUSADOR PROFUNDIDADE DAS LESÕES % DE SUPERFÍCIE CORPORAL QUEIMADA Formas de Classificação: Agente causador 03 • QUEIMADURAS QUÍMICAS: Produtos corrosivos que podem ser bases fortes ou de origem ácida. Ex: Álcool, gasolina, bases e ácidos. • QUEIMADURAS TÉRMICAS: São as mais frequentes e que resultam da transferência de energia de uma fonte de calor para o organismo. Ex: Água quente, vapor de água, fogo, objetos aquecidos, geada, neve entre outros. • QUEIMADURAS ELÉTRICAS: Podem ser causadas por disparos elétricos ou pela passagem direta de corrente elétrica através do corpo. O primeiro produz queimaduras idênticas as térmicas. O segundo apresenta uma porta de entrada (local de contato com a corrente elétrica) e uma porta de saída (local de saída de corrente após uma trajetória pelo corpo). Ambas provocam danos profundos. A sua gravidade depende do tipo de corrente, da quantidade de corrente, da duração do contacto e do seu trajeto. • QUEIMADURAS POR RADIAÇÃO: São causadas pela transferência de radiação para o corpo. Ex: radiação solar, aparelhos de raio X ou ultravioleta, nucleares, entre outros. • QUEIMADURAS POR INALAÇÃO: São causadas por calor, em que existe inalação de monóxido de carbono ou fumo (que contém outros diferentes tipos de gases). Profundidade das lesões 04 • QUEIMADURAS DE PRIMEIRO GRAU: são limitadas à epiderme, manifestando-se por eritema e dor moderada, não ocorrendo bolhas nem comprometimento de anexos cutâneos. Evoluem com melhora espontânea dos sintomas em dois ou três dias, podendo apresentar descamação após esse período. Há regeneração integral da epiderme após uma semana. • QUEIMADURA DE SEGUNDO GRAU (SUPERFICIAIS): Comprometem toda a epiderme, até porções superficiais da derme, são muito dolorosas, com superfície rosada, úmida e com bolhas. Há hiperemia intensa, edema, dor e hipersensibilidade que indica estimulo e preservação das terminações nervosas presentes na derme. Como grande parte dos capilares presentes na derme não são lesados, há intensa exsudação da ferida, levando à formação de bolhas que se rompem facilmente, o que dá a ferida um aspecto úmido, vermelho e brilhante. Há regeneração espontânea, a epiderme se recupera em até duas semanas mesmo com inflamação. • QUEIMADURA DE SEGUNDO GRAU (PROFUNDAS): Comprometem a epiderme, a derme papilar e a profundidade variável da derme reticular (profunda). A lesão pode apresentar bolhas, mas a hiperemia e a exsudação são menores porque parte do plexo vascular da derme foi destruído ou trombosado pelo calor. A sensibilidade superficial é diminuída e provoca menos dor do que a queimadura de segundo grau superficial. A regeneração espontânea está significativamente diminuída e se ocorrer será acompanhada de cicatrizes. A possibilidade de infecção é maior e algumas podem evoluir para lesões de espessura total (terceiro grau). • QUEIMADURA DE TERCEIRO GRAU: toda a espessura é destruída, a epiderme, derme capilar e derme reticular. Como a rede vascular da derme é destruída, não há circulação, portanto, não há exsudação. A característica é de uma lesão seca, com aspecto de couro. Dependendo da intensidade do calor, a cor da escara pode variar do branco ao marrom ou até mesmo ao preto, devido a carbonização do tecido. Há pouca ou nenhuma dor ou sensibilidade na superfície da lesão. As lesões de espessura total não apresentam possibilidade de regeneração e alta possibilidade de infecção se a escara não for removida em curto período de tempo. % da superfície corporal queimada 05 • Pequeno queimado: queimaduras de 1° grau (qualquer porcentagem ), 2° grau até 15% SCQ em crianças e 10% SCQ em adultos. • Médio queimado: 2° grau 5-15% SCQ em crianças e 10-20 SCQ em adultos, qualquer queimadura de 2° grau em mão, pé, face, pescoço, axila ou grande articulação. Queimadura de 3° grau <5% SCQ em crianças e 10% SCQ em adultos, que não envolvam mão, pé, face ou períneo. • Grande queimado: 2° grau >15% SCQ em crianças e >20% SCQ em adultos. Queimadura de 3° grau >5% SCQ em crianças e 10% SCQ em adultos. 2° e 3° grau acometendo períneo, 3° grau atingindo mão, pé, face, pescoço ou axila. Queimadura elétrica, qualquer acometimento de via aérea, politrauma, paciente com outras comorbidades. Manejo inicial 06 O atendimento inicial baseia-se no suporte básico de vida, que requer proteção e manutenção da permeabilidade de vias aéreas, assistência ventilatória e cardiovascular, além do atendimento às lesões associadas como por exemplo queimaduras ou traumas. Deve-se fazer o resfriamento da área queimada, podendo ser esta uma medida útil se realizada até quinze minutos após o acidente. • Soro 0,9%; • Água em temperatura ambiente; Queimadura situação vermelha: ABCDE A- Manter permeabilidade das vias áreas; B- Realizar ausculta de tórax verificando a qualidade e a profundidade da respiração; C- Avaliar coloração de pele, a sensibilidade, a pulsação e o tempo de enchimento capilar, tanto em membros inferiores como superiores. Pegar acesso periférico calibroso (2); D- Fazer avaliação usando a escala de Glasgow; E- Remover roupas, relógios e outras joias dos membros atingidos para prevenir a isquemia; Avaliação secundária: Anamnese: Qual foi o agente? Em que horário ocorreu a lesão? Ocorreu inalação de fumaça? Houve perda de consciência? Em criança: tinha responsável junto? História de alergias? Imunidade para tétano? Reposição hipovolêmica 07 Os grandes queimados, com lesão inalatória ou trauma associado devem ser submetidos à reposição hipovolêmica. Colocar dois cateteres venosos. O líquido da infusão de escolha é o ringer lactato, na quantidade de 2-4 ml/ kg/ % SCTA (superfície corporal total atingida). Monitorar reposição através do débito urinário. A metade do volume calculado deve ser infundida nas primeiras 8 horas pós-acidente e a outra metade nas 16 horas seguintes. O melhor monitoramento da reposição volêmica adequada é o débito urinário, portanto, é necessário a colocação de sonda vesical. A diurese esperada é de no mínimo 30ml/h (0,5ml/kg/h) no adulto e na criança 1 ml/kg/h. Diuréticos não são indicados. Analgesia e sedação 08 A analgesia facilita os procedimentos e evita efeitos nocivos do estresse. Avaliar o nível de dor utilizando a escala de dor (0-10), seguida da visão analógica, descritiva verbal, de faces e de cores. Para analgesia de pequenos e médios queimados, é recomendado anti-inflamatórios não hormonais , e para pacientes médios e grandes queimados, pela intensidade da dor, deve ser considerada a aplicação de opioides (fentanil – 2 a 5 mg/kg/dose). Lesões de 1° grau necessitam apenas ser higienizadas e protegidas contra a contaminação e o ressecamento do meio ambiente. O que se recomenda é proporcionar um ambiente limpo e úmido, de forma a acelerar a epitelização. Lesões de 2° grau devem ser mantidas limpas e protegidas enquanto a reepitelização ocorre. Após a higienização da ferida, pode-se utilizar uma gaze não aderente impregnada com parafina, petrolato ou óleo mineral, caracterizando um curativo primário em contato o leito da ferida, quando as flictenas estão integras e esvaziadas. Caso tenha ocorrido a ruptura delas, a derme permanecerá exposta e perderá o isolamento proporcionado pela epiderme. Nesse caso, deve ser usado um produto que contenha um agente bacteriostático ou bactericida até o curativo permanente após 48 horas. Os agentes disponíveis mais utilizados são a Sulfadiazina de prata creme ou pomada de hialuronidase. Após as primeiras 48 horas, nas queimaduras de 2° grau superficial e profunda, ocorre o retorno da permeabilidade capilar ao normal e a lesão deixa de ser exsudativa. Lesõesde 3° grau, além de levarem muito tempo para cicatrizar, podem aumentar a susceptibilidade à infecção e ao desenvolvimento de cicatrização patológica hipertrófica ou queloide. Portanto, tem indicação para excisão do tecido queimado cirurgicamente e sua cobertura com enxerto de pele autólogo ou uso de matrizes de regeneração dérmica após as 48 horas. De qualquer modo, enquanto a cirurgia não ocorre, deve-se cobrir a área atingida, com o objetivo de prevenir a infecção ou reduzir a densidade bacteriana in situ, ou seja, no local. O elemento bacteriostático mais utilizado é a prata e está disponível em vários produtos. A disposição em creme, apesar de economicamente vantajosa, tem como desvantagem a necessidade de troca diária, associada com irritação celular e toxidade. Para os grandes queimados, as unidades especializadas dispõem normalmente de camas e duchas especiais, denominadas balneoterapia, que permitem a colocação do paciente em qual quer posição facilitando que seja lavado com soluções aquecidas assim como para a realização dos curativos e desbridamentos. Pele de tilápia 09 A pele da tilápia está sendo usada para tratar pacientes vítimas de queimaduras graves, segundo estudos médicos, a técnica é considerada simples, barata e menos dolorosa. Ela é rica em colágeno tipo 1, resistente e elástica, o que contribui para a cicatrização. A pele da tilápia adere ao leito da ferida bloqueando do meio externo e, com isso, evitando contaminação e perda de líquido. Uma das grandes vantagens é a redução da dor sentida com a constante troca dos curativos, já que a partir do momento em que ela é colocada permanece ali por volta de dez dias. Então, quando ela sai ou vai sendo removida, a ferida já está cicatrizada. A pesquisa deu inicio em 2014, a partir de uma ideia do cirurgião plástico brasileiro Marcelo Borges, que teve a ideia a partir de uma notícia que dizia que a pele da tilápia estava sendo usada para acessórios femininos. Então teve a ideia de combinar a delicadeza e a resistência desse elemento em um tipo de curativo que pudesse ser utilizado nas queimaduras. A pesquisa sobre o uso da pele da tilápia para queimados foi realizada em inúmeras fases. Somente na fase pré-clínica (antes de ser aplicada em humanos), foram 12 etapas, desde a captação das espécies à detecção da proteína colágeno tipo 1 em grandes quantidades, até estudos que garantiam que não haveria contaminação de vírus. Em 13 de julho de 2017, os pesquisadores da Universidade Federal do Ceará em parceria com o Instituto de Apoio ao Queimado, inauguraram o primeiro banco de pele animal no Brasil. O banco começou com mil unidades de pele retiradas e tratadas conforme protocolos de esterilização e tratamento semelhantes aos utilizados nos bancos de pele humana. Sinais de infecção 10 • Edema de bordas das feridas ou do segmento corpóreo afetado. • Aprofundamento das lesões. • Mudança do odor (cheiro fétido). • Descolamento precoce da escara seca e transformação em escara úmida. • Coloração hemorrágica sob a escara. • Celulite ao redor da lesão • Vasculite no interior da lesão (pontos avermelhados). • Aumento ou modificação da queixa dolorosa. Queimaduras de vias aéreas 11 A lesão por inalação pode resultar da inspiração de gases ou vapores superaquecidos, tóxicos e substâncias particuladas, resultantes da combustão incompleta. Os gases tóxicos são classificados em irritantes, asfixiantes simples e asfixiantes químicos. A gravidade é dependente da composição dos agentes inalados, da duração da exposição, da temperatura dos gases inalados e da presença de comorbidades. A presença de Tesão inalatória aumenta em 20% a mortalidade associada à extensão da queimadura. O controle das vias aéreas é prioridade no atendimento às vítimas de lesão por inalação e intoxicação por gases. Assegurar a permeabilidade das vias aéreas, com oxigenação e ventilação adequadas, no atendimento na Unidade de Saúde, é etapa decisiva para o aumento da chance de um prognóstico favorável às vítimas desse tipo de injúria. Caso haja suspeita de lesão inalatória ou queimadura das vias aéreas, a intubação precoce através de sequência rápida de intubação está indicada. Não se deve aguardar a confirmação clínica desse quadro, pois quando isso acontece em casos de lesões da árvore tráqueo-brônquica, a intubação se torna de difícil execução ou por vezes impossível, obrigando a abordagem externa (traqueostomia) da árvore respiratória. Logo que se tenha a suspeita de lesão inalatória, deve- se iniciar com ventilação por máscara, com oxigênio a 100% e em seguida à intubação de sequência rápida. Tratamento 12 1. Tratamento imediato de emergência: • Interrompa o processo de queimadura. • Remova roupas, joias, anéis, piercings e próteses. • Cubra as lesões com tecido limpo. 2. Tratamento na sala de emergência: A) Vias aéreas (avaliação): Avalie a presença de corpos estranhos, verifique e retire qualquer tipo de obstrução. B) Respiração: Aspire as vias aéreas superiores, se necessário. • Administre oxigênio a 100% (máscara umidificada) e, na suspeita de intoxicação por monóxido de car- bono, mantenha a oxigenação por três horas.• Suspeita de lesão inalatória: queimadura em ambiente fechado com acometimento da face, presença de rouquidão, estridor, escarro carbonáceo, dispneia, queimadura das vibrissas, insuficiência respiratória. • Mantenha a cabeceira elevada (30°). • Indique intubação orotraqueal quando: ➢A escala de coma Glasgow for menor do que 8; ➢A PaO2 for menor do que 60; ➢A PaCO2 for maior do que 55 na gasometria; ➢A dessaturação for menor do que 90 na oximetria; ➢Houver edema importante de face e orofaringe; C) Avalie se há queimaduras circulares no tórax, nos membros superiores e inferiores e verifique a perfusão distal e o aspecto circulatório (oximetria de pulso). D) Avalie traumas associados, doenças prévias ou outras incapacidades e adote providências imediatas. E) Exponha a área queimada. F) Acesso venoso: • Obtenha preferencialmente acesso venoso periférico e calibroso, mesmo em área queimada, e somente na impossibilidade desta utilize acesso venoso central. G) Instale sonda vesical de demora para o controle da diurese nas queimaduras em área corporal superior a 20% em adultos e 10% em crianças. Cuidados de enfermagem extra-hospitalar 13 • Afastar a vítima do agente da queimadura; • Encharcá-la com água e extrair as roupas queimadas não aderentes; • Se se tratar de uma queimadura química, retirar cuidadosamente as roupas e despejar grandes quantidades de água sobre a ferida; • Estabelecer a permeabilidade das vias aéreas e avaliar as lesões provocadas por inalação. • Administrar oxigênio se possível; • Retirar joias ou roupas apertadas • Verificar lesões de córnea; • Resfriar agentes aderentes (ex. piche) com água corrente, mas não tentar a remoção imediata; • Em casos de queimaduras por agentes químicos, irrigar abundantemente com água corrente de baixo fluxo (após retirar o excesso do agente químico em pó, se for o caso), por pelo menos 20 a 30 minutos. Após a limpeza das leses, os curativos deverão ser confeccionados; • Cobrir a vítima com uma cobertura seca e quente, para evitar a perda de calor; • Verificar queimaduras de vias aéreas superiores, principalmente em pacientes com queimaduras de face. • Transportar a vítima para o centro hospitalar mais próximo. • Se tratar-se de uma queimadura elétrica interromper o contato com um objeto seco não condutor da vítima (ex.: uma corda);Estabelecer a permeabilidade das vias aéreas e avaliar as lesões provocadas por inalação. Administrar oxigênio se possível; Cuidados de enfermagem intra-hospitalar 14 • Controle dos sinais vitais; • Elevação das extremidades queimadas a fim de reduzir o edema; • Inserção de cateteres venosos de grosso calibre; • Sondagem vesical; • Monitoração do balanço hídrico com anotação do débito urinário a cada hora; • Avaliação da densidade urinária específica,pH e níveis de glicose, acetona, proteína e hemoglobina; • Pressão venosa central; • Avaliação da temperatura corporal, peso corporal, peso pré-queimadura e a história de alergias, imunização contra o tétano, problemas clínicos e cirúrgicos pregressos, doenças atuais e uso de medicamentos; • Realização do exame físico completo; • Sondagem nasogástrica; • Higiene dos pacientes queimados; • Elaboração do histórico completo do paciente, descrevendo o mecanismo da queimadura, como ocorreu, horário, etc; • Avaliação da compreensão do paciente/família com relação à lesão e o tratamento. Quando internar paciente com queimaduras? 15 • Queimaduras de 3° grau > 2% SCQ em crianças e >5% em adultos. • Queimaduras de 2° grau >10% SCQ em crianças e > 15% SCQ em adultos. • Queimaduras de face, extremidades, pescoço, períneo e genitália. • Queimadura circunferencial de extremidades ou do tórax- possível necessidade de fasciotomia ou escarotomia. • Queimaduras elétricas. • Inalação de fumaça ou lesões de VAs. • Queimados com politrauma ou patologias prévias. Quando encaminhar para o centro de tratamento especializado? 16 • Queimaduras de 2° grau > 10% SCQ; • Queimaduras envolvendo face, extremidades, genitália, períneo, pescoço, axilas ou grande articulação; • Queimaduras de 3° grau; • Queimaduras elétricas; • Lesão por inalação; • Queimaduras químicas; • Queimados com politrauma ou patologias prévias; Hospitais de referência 17 Hospital Universitário de Cascavel Hospital Universitário de Londrina Hospital Evangélico de Curitiba Como prevenir queimaduras? 18 • No fogão, colocar as panelas com os cabos virados para trás ou para o lado jamais para fora. Isso evita que crianças puxem os cabos ou até mesmo que adultos se enrosquem sem querer. • Mantenha as crianças longe de fontes de calor – fogão, churrasqueira, ferro de passar – e de produtos como álcool, itens de limpeza e gás de cozinha. (É importante explicar a elas os perigos). Também tenha cuidado sempre que for mexer com esse tipo de material. • Manter o registro do gás fechado quando não estiver utilizando o fogão. • Dê preferência para o álcool gel. • Nunca deixar fósforos e isqueiros ao alcance de crianças. • Evitar utilizar qualquer tipo de chama dentro de casa, seja para aquecimento ou para iluminação (se não puder evitar, deixar a chama longe de tecidos). • Ao acender uma vela, observe se está longe de produtos inflamáveis, como botijões de gás, solventes ou tecidos; • Manter o ferro de passar roupas e chapinha de cabelo longe das crianças e sempre retirar da tomada após o uso. • Evitar exposição prolongada ao sol e sempre use filtro solar. • Não use álcool líquido, querosene ou gasolina para acender churrasqueira. • Evite ligar várias tomadas em um único plug. • Dentro de casa, evite fumar, principalmente deitado.- Fogos de artifício devem ser manipulados por profissionais e nunca por crianças. • Durante o banho do bebê, coloque primeiro a água fria e verifique a temperatura da banheira imergindo a mão inteira na água, espalhando os dedos e movendo a mão por toda a extensão da banheira, para ter certeza de que não há nenhum ponto muito quente. • Nunca soltar pipa perto de torres de energia, postes ou cabos de alta tensão. E jamais tente recuperar uma pipa que ficou presa em um poste ou fio. • Em 13 de julho de 2017, os pesquisadores da Universidade Federal do Ceará em parceria com o Instituto de Apoio ao Queimado, inauguraram o primeiro banco de pele animal no Brasil. O banco começou com mil unidades de pele retiradas e tratadas conforme protocolos de esterilização e tratamento semelhantes aos utilizados nos bancos de pele humana. Turia Pitt 19 Em 2011 a jovem e ex-modelo de 24 anos havia recentemente se mudado para Kununurra, na Austrália, e iniciava sua carreira como Engenheira Geológica e de Minas numa empresa local. Pitt sempre gostou de esportes e recebeu dos organizadores um convite para participar da Ultramaratona de 100km em Kimberly, em setembro daquele ano. Durante a prova, Turia Pitt e os outros participantes foram atingidos por repentino incêndio florestal que atingiu toda a região. “Em determinado momento, comecei a chorar. Depois parei e cobri a cabeça com o meu casaco, porque não havia para onde ir. Ficava cada vez mais quente, não suportava o calor e, por isso, levantei-me e tentei correr. Foi aí que fiquei queimada. Quando o fogo passou, tudo era apenas negro e quente”, disse em entrevista a um programa de televisão. A maratona ocorreu numa região bastante afastada na cidade de Kimberly. A organização do evento apresentou dificuldades em resgatar as vítimas, e o socorro levou 4 horas para chegar. Segundo os organizadores, uma das dificuldades foi a distância entre o local da prova e as áreas com infraestrutura suficiente para o atendimento. Após os primeiros atendimentos, Pitt apresentava 65% do corpo queimado e precisou amputar 5 dedos das mãos. Durante o tratamento, a jovem precisou passar por mais de 200 cirurgias, a maioria delas plástica envolvendo enxertos de pele. Queimaduras graves e profundas, como as de terceiro grau, demandam cirurgias de Enxertia de Pele. Nesse procedimento, um fragmento de pele de outra região do corpo é inserido no local afetado pela queimadura. Assim, consegue-se evitar maiores deformidades, como retrações de pele e contraturas, por exemplo. Turia Pitt, que foi miss Austrália em 2007, precisou ficar internada por mais de 5 meses durante o tratamento. Por 2 anos fez uso de uma máscara e malhas de compressão. O uso de malhas em casos de queimaduras mais graves é bem indicado para orientação da cicatrização e também prevenção de contraturas, que podem restringir alguns movimentos. Os cuidados com Pitt foram tão intensos, que seu namorado Michael Hoskin precisou deixar o trabalho e dedicar-se integralmente à recuperação da jovem, mantendo- se sempre a seu lado. “Uma vez, dois fisioterapeutas tentavam ajudar-me a subir um pequeno degrau. Michael começou a aplaudir, a bater palmas, como se eu tivesse terminado uma prova de triatlo. Mas eu estava envergonhada e acabei por me chatear com ele. Não conseguia falar, portanto fazia cara feia, à espera pura e simplesmente que ele desistisse de mim. Nunca o fez. Estava ao meu lado entre as 7 da manhã e as 7 da noite. Se ele acreditava em mim, eu também tinha de acreditar.” Conforme seu desenvolvimento e força de vontade, Turia tornou-se palestrante motivacional. Em suas redes sociais ela diz: “Lembre-se de que ninguém é superfeliz o tempo todo. Assim como temos dias ótimos, temos dias horrorosos (no post, ela demonstra os adjetivos usando emojis com rostos e outros símbolos). A vida é feita de todos os emojis do teclado, não apenas os bons. Então, aceite os dias ruins e diga a você mesmo “Ok, hoje não foi o melhor. Está tudo bem. Amanhã é um novo dia e eu provavelmente vou me sentir melhor”. Seu progresso foi grande e inspirador e, em maio de 2016, Turia decidiu participar da prova de triatlo Iron man, no Havaí (a prova mais desafiadora do triatlo). A prova consiste no trajeto de 226 km, sendo 3.8 km de natação, 180 km de bicicleta e 42 km de corrida, que ela cumpriu orgulhosamente: “Estou realmente muito orgulhosa. Kona é brutal e com certeza não foi uma prova perfeita, nem tudo saiu como planejado. Mas me dediquei ao máximo e dei tudo de mim, não tem como pedir mais que isso”. Por conta das queimaduras, pela destruição de grande parte das glândulas e anexos cutâneos, o corpo de Pitt não consegue regular adequadamente sua temperatura corpórea e, para isso, ela precisou fazer alguns ajustes para participar da prova, como usar uma roupa especial que mantivesse a pele hidratada e que evitasse o seu aquecimento excessivo, por exemplo. Suas conquistas não pararam: em dezembro de 2017 Turia e seu noivo Michael apresentaram o filho recém nascido em suas redes sociais – “Bem-vindo ao mundo, Hakavai Hoskin“ Sua história de coragem e determinação é inspiraçãopara muitos. Desde sua recuperação Turia Pitt dedica-se à aconselhar pessoas que passam por grandes desafios. Suas entrevistas proporcionam esperança. • Ana Paula Martins • Bruna Caroline Venâncio • Erica Milene Dranka • Jéssica Nunes • Kamylle Silva • Maria Lobacz • Marcus Vinicius Pinto • Patricia Vidal Ramos • Sarah de Andrade Hilgenberg OBRIGADO (A) PELA ATENÇÃO!
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