Ciclo Gravídico e Puerperal

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Atenção Primária à Saúde - Internato
Ciclo Gravídico e Puerperal
CASO CLÍNICO PRÉ-NATAL
- Revisão de todo o conteúdo prévio do pré-natal. 
- Registro correto de uso de ácido fólico e sulfato ferroso (dose, quando começou). 
Dose profilática de ferro elementar – 40 mg/dia se não tem anemia.
Dose para tratamento da anemia – 200/250mg/dia.
Faz a vacina dTpa a partir da 20ª semana – devido ao incomodo. 
DATA PROVÁVEL DO PARTO E IDADE GESTACIONAL
- Datação da idade gestacional por USG.
- Deverá sempre ser baseada na 1ª USG realizada e nunca recalculada com USG posteriores.
- Quanto maior o tempo de gestação, maior a margem de erro no cálculo da IG pelo USG em comparação com a DUM confiável. O desvio esperado no cálculo pelo USG é em torno de 8% em relação a DUM. No primeiro trimestre, o desvio esperado no cálculo da IG é de 3 a 7 dias (aumentando o intervalo, o número de dias, quanto maior a IG). Se a DUM estiver dentro da variação esperada, considera-la para o cálculo, se a diferença for maior, considerar a USG. Não recalcular durante a gravidez. 
- 1º motivo: datação correta da gravidez. 
- 2º: evitar gravidezes gemelares de surpresa.
- 3º: evitar gravidez ectópica. 
SUPLEMENTAÇÃO DE FERRO E ÁCIDO FÓLICO
EXAMES DE SANGUE – HEMATIMETRIA – HEMOGRAMA OU DOSAGEM DE HB E HT
- Deverão ser solicitados na primeira consulta de pré-natal e às 28 semanas.
- HB ≥ 11 g/dL: ausência de anemia. Iniciar suplementação profilática de 40 mg de ferro elementar) a partir da 20ª semana devido à intolerância digestiva no inicio da gravidez e manter 0,4 mg/dL de ácido fólico. Recomenda-se a ingestão uma hora antes das refeições. Repetir Hb/Ht aproximadamente às 28 semanas.
- A profilaxia de defeitos de fechamento de tubo neural (anencefalia e mielomeningocele) deve ser realizada com a administração de ácido fólico para todas as gestantes na dose de 5mg via oral diariamente de 60 a 90 dias antes até 3 meses após a concepção. A dose inicial recomendada é de 5mg/dia sendo importante lembrar que as gestantes portadoras de epilepsia devem manter o uso de ácido fólico até o parto. 
	SUBSTÂNCIA
	O QUE PREVINE
	APRESENTAÇÃO
	POSOLOGIA
	Ferro elementar
	Anemia
	Comprimido (40 mg)
Solução oral (25 mg/ml)
	200 mg dose única
A partir do conhecimento da gravidez até 3º mês pós-parto
	Ácido fólico
	Prevenção de defeitos do tubo neural
Anemia
Anemia megaloblástica
	Solução oral (0,2 mg/ml)
Capsula gelatinosa mole (400 µg ou 0,4 mg)
	400 µg ou 0,4 mg dose única diária:
Anemia: até a cura e durante o puerpério.
Prevenção de defeitos do tubo neural: pelo menos 30 dias antes da data em que se planeja engravidar até o final da gestação. 
GLICEMIA DE JEJUM – 1º TRIMESTRE
	EXAME
	PERÍODO
	INTERNPRETAÇÃO
	O QUE FAZER
	Glicemia de jejum
	1ª consulta
3º trimestre
	Entre 85-90 mg/dL sem fatores de risco: normal
Entre 85-90 mg/dL com fatores de risco ou 90-110 mg/dL: rastreamento positivo
Se > 110 mg/dL: confirmar diagnóstico de DMG
	Entre 85-90 mg/dL com fatores de risco ou 90-110 mg/dL: realizar o TTOG na 24-28ª semana. Orientar medidas de prevenção primária (alimentação saudável e atividade física regular).
Se > 110, repetir o exame de glicemia de jejum. Se o resultado for > 110, o diagnóstico será de DMG. Orientar medidas de prevenção primária e referir ao PNAR, mantendo o acompanhamento na UBS 
- Rastreamento universal, independentemente da presença de fator de risco.
- Glicemia de jejum (GJ) na primeira consulta de pré-natal.
- Glicemia de jejum ≥ 126 mg/dL: DM diagnosticado na gestação (DM prévio).
- Glicemia de jejum entre 92 mg/dL e 125 mg/dL: DMG.
- Glicemia de jejum < 92 mg/dL no 1º trimestre: realizar TTOG com 74g entre 24-28 semanas, com avaliação da GJ, G1h e G2h. 
RISCO DMG
- Idade : 35 anos ou mais.
- Sobrepeso, obesidade ou ganho de peso excessivo na gestação atual.
- Deposição central excessiva de gordura corporal.
- Baixa estatura (≤ 150 cm).
- Crescimento feral excessivo, polidrâmnio, hipertensão ou pré-eclâmpsia na gravidez atual.
- Antecedentes obstétricos de abortamentos de repetição, malformações, morte fetal ou neonatal, macrossomia (peso ≥ 4,5 kg) ou DMG.
- HF+ de DM em parentes de 1º grau.
- SOP. 
TTOG ALTERADO = ENCAMINHAR AO PNAR
- TTOG-75g: para o DMG, considerar os limites de 92 mg/dL, 180 mg/dL e 153 mg/dL, respectivamente para GJ, G1h e G2h e pelo menos 1 valor alterado. 
- Se GJ ≥ 126 mg/dL e/ou 2h ≥ 200 mg/dl: DM prévio, diagnosticado na gestação.
- Na impossibilidade de realização do TTOG-75g, frente a recursos escassos, pode-se repetir a glicemia de jejum entre 24-28 semanas, mantendo os mesmos valores de referência usados no 1º trimestre. 
	EXAME
	PERÍODO
	INTERPRETAÇÃO
	O QUE FAZER
	TTOG (jejum e 2h após sobrecarga com 75g de glicose anidro)
	24-28ª semana
	Diagnóstico de DMG na presença de qualquer um dos seguintes valores:
Em jejum > 110 mg/dl
Após 2h > 140 mg/dl
	No diagnóstico de DMG, orientar medidas de prevenção primária e encaminhar ao PNAR, mantendo acompanhamento na UBS. 
HAPO (2010)
- Antes - critérios diagnósticos sem considerar alterações no metabolismo dos CH na gestação, critérios que prediziam chance materna de DMG e não relacionados aos desfechos.
- Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome
15 centros, 9 países, aprox. 23 mil gestantes, grupo heterogêneo// multicultural// multicêntrico.
TTOG 75g entre 24 - 32 sem (jejum/ 1h/ 2h) – cego.
Desfechos primários: macrossomia, cesariana, hipoglicemia neonatal, hiperinsulinemia.
Desfechos secundários: parto pré-termo, distocia de ombro, tocotraumatismo, admissão em UTI neonatal, hiperbilirrubinemia, pré eclâmpsia, prega cutânea > p 90.
- Resultados: desfechos existentes até mesmo em valores “normais”// associação contínua de níveis glicêmicos mais altos e aumento na frequência de desfechos, sendo que cada amostra contribuiu independentemente para os desfechos// sem pontos de inflexão. 
“(1) a relação entre os níveis de glicose materna , crescimento fetal e desfecho fetal parece ser um fenômeno biológico básico, e não um estado de doença claramente demarcado; e (2) a construção de critérios diagnósticos para uma condição chamada “diabetes gestacional” não iria ser facilmente realizada diretamente a partir da de associações significativas entre a glicemia materna e desfechos.”
- A identificação de DMG por esses critérios e intervenção pode prevenir tais resultados adversos?
- Sobrediagnóstico?
- Custos
- Conduta e realidade(s) brasileira(s) - International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups (IADPSG).
PREVENÇÃO PRÉ-ECLÂMPSIA 
- De acordo com a análise de fatores de risco, recomenda-se o uso de AA 100mg/dia à noite, iniciado antes da 16ª semana de gestação até 26 semanas, além do cálcio até o parto (suplementação mínima de 1g/dia).
- Diante de um fator de alto risco ou da combinação de dois fatores de risco moderados, deve-se iniciar a prevenção com AAS e cálcio. 
Introduz cálcio entre 16 e 20 semanas e AAS a partir de 12.
URINA 1 E UROCULTURA
- Solicitação de exame de urina e URC na 1ª consulta e o tratamento de gestantes com cultura acima de 100.000 UFC/mL.
- Reduz o risco de pielonefrite (NNT=7) e de RN PIG (NTT=23).
- O benefício da repetição de rotina de UI e URC no decorrer da gestação não está demonstrado. 
ITU E BACTERIÚRIA ASSINTOMÁTICA
- Antibióticos de escolha no tratamento de ITU e BA não complicada em gestantes:
	Nitrofurantoína (100mg) 1 cp de 6/6h por 10 dias (evitar após 36ª sem de gestação).
	Cefalexina (500mg) 1 cp de 6/6h por 7 a 10/ dias.
	Amoxicilina + clavulanato (500mg) 1 cp de 8/8h por 8 a 10 dias. 
Cefadroxilla 500 mg 1cp 12/12h – pode ser usado no lugar da cefalexina. 
- Repetir UCR 7 a 10 dias após o térmico no tratamento.
- Verificar se o quadro de ITU é recorrente ou de repetição.
- Sintomas sistêmicos: febre, taquicardia, calafrios, náuseas, vômitos, dor lombar com Giordano +, dor abdominal – ITU complicada, encaminhar a gestante para avaliação hospitalar. 
- Nos casos em que a gestante assintomática apresentar urina 1 com bacteriúria e/ou leucocitúria, com urocultura desconhecida, está indicadoo uso de Fosfomicina Trometamol 3g (Monuril) na dose única de um envelope diluído em meio copo de água, devendo ser administrado na UBS, supervisionado pela equipe de saúde. Recomenda-se repetição da urina 1 com urocultura 7 a 10 dias após. Está conduta está preconizada para uso somente em Gestantes e faz parte da RENAME. 
CONSIDERAÇÕES FINAIS – NOTA TÉCNICA 13/222, DAPS, MS 09/7/2022
- O PN deve começar assim que a mulher descobre que está grávida. No Brasil, a partir desse momento o MS recomenda que sejam realizadas no mínimo 6 consultas (1 no 1º tri, 2 no 2º tri e 3 no 3º tri), sendo ideal que a primeira consulta aconteça no 1º trimestre e que, até a 34ª semana sejam realizadas consultas mentais. Entre a 34ª e a 38ª semanas é indicado uma consulta a cada duas semanas e a partir da 38ª, consultas semanais até o parto, que geralmente acontece na 40ª semana, mas pode ocorrer até 42 semanas. 
- A APS é o ponto de atenção estratégico para acompanhamento longitudinal continuado durante a gravidez.
- A realização do PN representa papel fundamental na prevenção e/ou detecção precoce de patologias tanto maternas quanto fetais, permitindo o desenvolvimento saudável do bebe e reduzindo os riscos da gestante. Informações sobre as diferentes vivencias devem ser trocadas entre mulheres e profissionais de saúde. 
- No caso de pacientes diabéticas ou que desenvolvem DMG, estudo realizado no departamento de GO da Faculdade de Medicina de RP demonstrou que os benefícios do controle PN adequado para a gestante diabética quanto aos desfechos para o RN e expôs a necessidade de uma maior integração entre a rede periférica regional e os centros de atenção terciária, permitindo o diagnóstico e o encaminhamento precoce de todos os casos de gestação complicada pelo DM.
- O risco de desenvolvimento de pré-eclâmpsia pode ser calculado no 1º trimestre, e já existe evidência robusta que o uso de baixas doses de aspirina em mulheres de alto risco para pré-eclâmpsia precoce (que causa maior morbimortalidade materna e neonatal) reduz a incidência desta doença. Contudo a prevenção da pré-eclâmpsia parece só ter efeito se iniciada antes da 16ª semana de gestação. Sendo assim, o inicio tardio do PN (após 16 semanas) não permite a introdução eficaz dessa medida. 
- Em relação à sífilis, documento intitulado “The global elimination of congenital syphilis: rationale and strategy for action”, a OMG aborda a eliminação global da transmissão vertical por meio do comprometimento e implementação de 4 pilares estratégicos: advocacy e compromisso político; acesso precoce a cuidados de saúde maternos e neonatais, triagem de todas as mulheres grávidas, vigilância, monitoramento e avaliação. O pilar 2 da estratégia global da OMS menciona explicitamente uma meta de “aumentar a porcentagem de mulheres grávidas que frequentam o PN no início da gravidez”, cabendo aos gestores de saúde e comunidade incentivar o aparecimento precoce das gravidas a esse serviço.
- O documento aponta que a prevenção da transmissão vertical da sífilis pode ser alcançada através do fortalecimento de programas de assistência pré-natal para garantir atendimento precoce a todas as mulheres, com triagem universal para sífilis e tratamento imediato das pessoas infectadas. Ainda no mesmo documento, o tema acessibilidade é tratado enquanto um desafio para enfrentamento da sífilis congênita. 
CASO CLÍNICO