Hemorragia Puerperal

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Obstetrícia – Amanda Longo Louzada 
1 HEMORRAGIA PUERPERAL 
INTRODUÇÃO: 
 É a principal causa de morte materna no mundo 
 Afeta 5 – 10% de todas as mulheres no pós-
parto 
 Segunda causa de morte materna no Brasil 
 A maioria é evitável com medidas de prevenção 
e tratamento 
 75% dos quadros de hemorragias ocorrem nos 
primeiros 40 minutos 
PREVENÇÃO: 
 Identificar e corrigir fatores de risco 
 Manejo ativo do 3º estágio do parto (dequitação 
placentária) e uso de uterotônicos em todos os 
partos 
FATORES DE RISCO: 
 Primeira gestação 
 Obesidade materna 
 Sobredistensão uterina: útero com tamanho 
aumentado 
 Trabalho de parto prolongado, induzidos, 
obstruído ou precipitado 
 Corioamnionite 
 Pré-eclâmpsia, principalmente quando evolui 
com síndrome HELLP 
 Quadro de anemia 
 Hemorragia anteparto 
 Acretismo placentário 
 Placenta prévia 
 Multiparidade 
 Parto operatório 
 Uso de uterotônicos na assistência ao trabalho 
de parto 
 Coagulopatias 
 Descolamento prematuro de placenta 
MEDIDAS PREVENTIVAS: 
 Manejo ativo do 3º período: 
 10 UI ocitocina IM 
 Cesára: regra dos 3 
 Desvantagem: manutenção com 3U\h por 4 
horas 
 Tração controlada do cordão 
 Vigilância e massagem uterina nas primeiras 
2 horas pós-parto 
DEFINIÇÃO: 
 Perda sanguínea cumulativa pós-parto: 
 Maior ou igual a 500 ml via vaginal 
 Maior ou igual a 1000 ml via cesariana 
 Qualquer perda de sangue capaz de causar 
instabilidade hemodinâmica 
 Perda de sangue cumulativa maior ou igual a 
1000 ml em 24 horas após qualquer parto 
 Mulheres jovens com perda de 500 – 1000 ml, 
podem não alterar sinais vitais, devido a 
compensação feita pelo organismo 
ESTIMATIVA DE PERDA DE SANGUE: 
ESTIMATIVA VISUAL: 
 Recomendação da OMS 
 Subestima em 40% dos casos 
 Tipos: 
 Metade da Compressa Suja: 25 ml de sangue 
 75% da Compressa Suja: 50 ml de sangue 
 100% da compressa suja: 75 ml de sangue 
 Compressa pingando: 100 ml 
 Sangue na maca sem pingar no chão: perdeu 
1000 ml 
 Sangue na maca pingando no chão: perdeu 
2000 ml 
 Uma cuba Ri: 500 ml 
PESAGEM DE GAZES E COMPRESSAS: 
 Pesa as compressas secas antes do parto, e 
depois do parto pesa de novo 
 Vai considerar 1g de sangue como 1 ml de 
sangue 
DISPOSITIVOS COLETORES: 
 Coloca embaixo das nádegas da paciente, e 
após o parto quantifica quanto de sangue 
acumulou 
 Só pode introduzir após a saída de todo o 
líquido amniótico 
PARÂMETROS CLÍNICOS: 
 Índice de Choque: calculado pela divisão da FC 
pela PA sistólica 
 Indice maior ou igual a 0,9 já tem possibilidade 
de transfusão maciça 
TRATAMENTO: 
 Hora de ouro 
 Evitar a tríade letal do choque hipovolêmico 
(hipotermia, acidose e coagulopatia) 
SEQUÊNCIA: 
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2 HEMORRAGIA PUERPERAL 
 1 - Pedir ajuda 
 2 - Medidas Gerais: 
 Realizar massagem uterina 
 Prevenir hipotermia (manda térmica\cobertor) 
 Fornecer oxigênio por máscara (8 – 10L\min) 
 Pegar 2 acessos calibrosos (gel 14 ou 16) 
 Coleta de exames: hemograma, 
coagulograma, ionograma, prova cruzada, 
fibrinogênio, gasometria e lactato. 
 Soro fisiológico ou ringue lactato aquecidos 
(até 1500 ml) + ocitocina 
 Sonda vesical de demora, para avaliar a 
função renal 
 Avaliação de sinais clínicos e sinais vitais 
 Determinar as causas da hemorragia: 
 4 T’s: tônus (atonia uterina – mais comum), 
trajeto (trauma no trajeto do parto), tecido 
(restos placentários, restos de membrana e 
acretismo placentário) e trombina 
(coagulopatias) 
 O controle precoce do sítio do sangramento é 
a medida mais eficaz no tratamento da 
hemorragia 
ATONIA UTERINA: 
MANOBRA DE HAMILTON: 
 1ª medida 
 Massagem uterina 
 Esvazia a bexiga da paciente, ela tem que estar 
de preferência analgesiada 
 Entra com uma mão via vaginal e a outra faz 
uma compressão da parede anteroposterior do 
útero, com o intuito de diminuir o sangramento 
 
TRATAMENTO NÃO CIRÚRGICO: 
 Traje Antichoque Não pneumático: ele joga o 
sangue dos MMII para os MMSS 
 Balão de Tamponamento Intrauterino: Faz uma 
compressão nos vasos da decídua 
 Possui capacidade de 500 ml 
 Depois que conteve o sangramento, retira o 
balão tirando 50 ml a cada 30 minutos 
 Por até 12 horas 
 
TRATAMENTO MEDICAMENTOSO: 
 Inicia com ocitocina + ácido tranexâmico 
 Depois com derivados do Ergost 
 Depois misoprostol 
 Ocitocina: 
 5 UI em bolus em 30 minutos 
 Dilui 20 – 40 UI de ocitocina em 500 ml de 
soro fisiológico 0,9%, 250 ml por hora em 2 
horas 
 Dilui 20 – 40 UI de ocitocina em 500 ml de 
soro fisiológico 0,9%, 125 ml\h por 4 horas 
 Se não melhorar pode ser usado por até 24h, 
com 67,5ml\h 
 Acido Tranexâmico: 1g\1000ml em 10 minutos 
 Repetir após 30 minutos ou em até 24h se 
necessários 
 Ergometrina: para os casos que a ocitocina não 
funcionou 
 Via IM 
 0,2 mg repetir em 20 minutos 
 Casos graves: mais 3 doses de 4\4h 
 Dose máxima diária é 1mg 
 Contraindicado em mulheres com hipertensão 
arterial, pois tem risco de fazer vasoespasmo 
e piorar o quadro hipertensivo 
 Misoprostol: para os casos que a ocitocina e a 
ergometrina não funcionaram 
 Via retal 
 800 – 1000 mcg, em geral são 4 comprimidos 
de 200 mcg via retal 
 O efeito demora de 15 – 20 minutos 
 Existe o sublingual mais ainda não é 
disponível no Brasil, é de 600 mcg, e faz 
efeito em 7 – 11 minutos 
TRATAMENTO CIRÚRGICO: 
 1- Ligaduras Vasculares 
 2- Suturas compressivas: 
 B-Lynch 
 Hayman 
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 Cho 
 3 – Histerectomia: total ou parcial 
 4- Controle de Danos: vai colocando 
compressas na pelve, fazendo uma 
compressão de fora para dentro 
SEQUÊNCIA RESUMO: 
 1 – Manobra de Hamilton 
 2 – Ocitocina 
 3 – Ergometrina 
 4 – Misoprostol 
 5 – Traje pneumônico ou Balão de 
tamponamento intrauterino 
 6 – Laparotomia 
TRAUMA NO TRAJETO: 
 Lacerações: sutura das lacerações 
 Tem que revisar o colo uterino e a vagina 
 Hematomas: 
 Avaliar exploração cirúrgica 
 Fazer toque vaginal 
 Revisão cuidados do pós-parto operatório 
 Rotura Uterina: laparotomia 
 Inversão Uterina: é quando o útero sai invertido 
pela vagina 
 Manobra de Taxe: pega o útero e tenta 
colocá-lo para dentro de novo, se ele voltar 
pode fazer laparotomia ou balão de 
tamponamento 
TECIDO: 
 Retenção Placentária: extração manual da 
placenta 
 Resto Pós-dequitação: curetagem 
 Acretismo Placentário: quando a placenta 
infiltra em camadas mais profundas do que o 
endométrio 
 Tratamento: histerectomia 
 Se for feito o diagnóstico precoce pode ser 
feito embolização dos vasos pélvicos 
 Conduta conservadora em últimos casos que 
é cortar o cordão bem rente a placenta e 
deixar ela lá, e dar Metotrexato 
COAGULOPATIAS: 
 Diagnóstico: história + laboratório 
 Faz o tratamento especifico + transfusão 
 Tratamento Adjuvante: traje pneumático, 
cirurgia