APG 25 - Distúrbios visuais

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Carolina R. Dobrotinic
APG 25 SOI V
Distúrbios
visuais
Objetivos:
1. Revisar a morfofisiologia da visão (via
óptica)
2. Analisar os distúrbios visuais
(ametropias, ceratocone, glaucoma,
retinoblastoma)
Revisão
Túnica fibrosa
A túnica fibrosa do olho compreende três
estruturas: córnea, limbo e esclera.
Córnea
Por toda a sua circunferência, a córnea mantém
relação com a conjuntiva, a episclera, a esclera e
as vias de drenagem do humor aquoso.
A córnea é um tecido avascular e transparente,
que assegura os dois terços do poder de refração
do olho.
As propriedades ópticas da córnea são:
transmissão da luz, refração da luz e reflexão da
luz.
No que diz respeito à vascularização corneana, o
oxigênio é necessário para a vida da córnea. A
fonte de oxigênio provém do ar atmosférico, dos
vasos conjuntivais e do humor aquoso. A
vascularização límbica participa somente da
nutrição da periferia coreana.
A córnea é o tecido mais ricamente inervado do
organismo e a densidade em terminações
nervosas diminui do centro em direção à
periferia.
Existem na córnea três tipos de receptores:
nociceptores, mecanoceptores e receptores ao
frio.
O limbo é uma zona de transição composta de
elementos da córnea e da esclera.
Esclera
A esclera humana, embora relativa e meta-
bolicamente inerte, é uma estrutura notável que
executa várias funções importantes para a
integridade visual do olho.
Em princípio, a esclera produz um firme
substrato para os delicados conteúdos
intraoculares, protegendo-os de lesões. Sua
opacidade assegura que a dispersão interna da
luz não afete a imagem da retina.
A forma do olho é, em parte, mantida pela
presença dos conteúdos intraoculares e da
pressão intraocular. Entretanto, a esclera tem
que ser suficientemente rígida para fornecer
condições relativamente constantes, de forma
que, quando o olho se move, a pressão
intraocular não flutue e afete a visão.
A deformação escleral prejudicaria a visão não
apenas devido à ondulação da própria retina,
mas também pela distorção irregular do
diafragma do cristalino/íris.
A estabilidade óptica é adquirida através do
equilíbrio da pressão intraocular e as curvaturas
do invólucro escleral.
Túnica vascular
A túnica vascular do olho compreende três
estruturas: coroide (corioide), corpo ciliar e íris.
Coróide
A úvea constitui a túnica média do olho, sendo a
coroide sua porção posterior. É constituída por
um tecido vascular pigmentado, que está
relacionado externamente com a lâmina fusca da
esclera e internamente com o epitélio
pigmentado da retina.
Corpo Ciliar
O corpo ciliar é um anel assimétrico colocado de
tal maneira que olha o equador do cristalino.
Camada Conjuntiva Musculovascular
O estroma ciliar é constituído por um tecido
conjuntivo frouxo e apresenta: fibroblastos,
macrófagos, células pigmentadas, fibras colá-
genas, fibras elásticas e vasos. O músculo ciliar é
um músculo de fibras lisas, localizado no cor- po
ciliar
Íris
A íris é a porção refletida da túnica vascular do
olho. É um diafragma importante nos processos
visuais, já que regula a quantidade maior ou
menor de luz que deve impressionar a retina.
Situa-se diante do cristalino, apresentando um
orifício central – a pupila – que, à semelhança de
um diafragma de máquina fotográfica, regula a
entrada de luz no interior do olho e permite o
livre trânsito do humor aquoso e a comunicação
das câmaras anterior e posterior.
Retina
A retina, ou túnica interna, constitui o estrato
neurossensorial do olho.
A parte óptica ou retina propriamente dita é a
região que transforma o estímulo luminoso em
impulso nervoso, resultando, após o
processamento da informação visual, na
sensação de visão.
Lente e zônula
A lente ou cristalino é uma estrutura biconvexa,
incolor, transparente e com forma suscetível a
modificações, focaliza a luz sobre a retina, de
modo preciso, apesar de seu crescimento
contínuo. Está situado atrás da íris e na frente do
corpo vítreo.
A zônula ciliar é um sistema de fibras estendidas
que vai do corpo ciliar à lente.
Humor vítreo
O vítreo é um tecido muito específico e sua
composição depende de sua estreita ligação com
a retina, com a barreira hematorretiniana e com
a relativa ausência de células originárias de
tecidos adjacentes que poderiam causar
mudanças degenerativas e proliferativas.
Sabe-se que o vítreo contém fatores com
atividades biológicas, que podem influenciar a
função de células e enzimas no vítreo e talvez
nos tecidos adjacentes.
Seu volume é de cerca de 4 ml, sendo
representado por 98% de água
O corpo vítreo ajuda a manter a forma do olho e
distribuir as forças recebidas pelo olho, servindo
como um verdadeiro amortecedor.
Humor aquoso
O humor aquoso é um líquido que flui
livremente, enquanto o humor vítreo, algumas
vezes chamado de corpo vítreo, é massa viscosa
e gelatinosa que se mantém coesa por uma rede
fibrilar fina, composta primariamente de
moléculas de proteoglicanos bastante alongadas.
Tanto água quanto substâncias dissolvidas
podem se difundir lentamente no humor vítreo,
mas há pouco fluxo de líquido.
O humor aquoso é continuamente formado e
reabsorvido. O balanço entre formação e
reabsorção do humor aquoso regula o volume
total e a pressão do líquido intraocular.
O humor aquoso é formado quase inteiramente
como uma secreção ativa pelo epitélio dos
processos ciliares.
Após ser formado pelos processos ciliares, o
humor aquoso inicialmente flui para a câmara
anterior do olho através da pupila. A partir desse
ponto, o líquido flui na direção anterior ao
cristalino e entra no ângulo entre a córnea e a
íris, seguindo através de malha de trabéculas
(espaço de Fontana) para, finalmente, alcançar o
canal de Schlemm (seio venoso da esclera), que
desemboca nas veias extraoculares.
A pressão intraocular normal média gira em
torno de 15 mmHg, com uma variação de 12 a 20
mmHg
Músculos extrínsecos
São seis os músculos extraoculares para cada
olho, sendo quatro músculos retos e dois
oblíquos.
Conforme a localização em relação ao olho,
temos: reto superior, reto inferior, reto lateral,
reto medial, oblíquo superior e oblíquo inferior
Via óptica
As fibras do nervo óptico são os axônios das
células do estrato ganglionar da retina.
Convergem para o disco do nervo óptico e saem
do olho, aproximadamente 3 ou 4 mm do lado
nasal do seu centro, como o nervo óptico
As fibras do nervo óptico são mielinizadas,
porém as bainhas são formadas a partir de
oligodendrócitos, em vez de células de Schwann,
visto que o nervo óptico é comparável a um trato
dentro do sistema nervoso central.
O nervo óptico deixa a cavidade orbital através
do canal óptico e une-se ao nervo óptico do lado
oposto para formar o quiasma óptico.
No quiasma, as fibras da metade nasal (medial)
de cada retina, incluindo a metade nasal da
mácula, cruzam a linha mediana e entram no
trato óptico do lado oposto, enquanto as fibras da
metade temporal (lateral) de cada retina,
incluindo a metade temporal da mácula, passam
posteriormente no trato óptico do mesmo lado.
O trato óptico emerge do quiasma óptico e segue
posterolateralmente em torno do pedúnculo
cerebral. A maioria das fibras termina fazendo
sinapse com células nervosas no corpo
geniculado lateral, que é uma pequena projeção
da parte posterior do tálamo. Algumas das fibras
seguem até o núcleo pré-tectal e até o colículo
superior do mesencéfalo, e estão relacionadas
com os reflexos fotomotores
Os axônios das células nervosas dentro do corpo
geniculado o deixam para formar a radiação
óptica. O trato segue um trajeto posterior através
da parte retrolenticular da cápsula interna e
termina no córtex visual (área 17), que ocupa os
lábios superior e inferior do sulco calcarino, na
face medial do hemisfério cerebral. O córtex de
associação visual (áreas 18 e 19) é responsável
pelo reconhecimento de objetos e pela
percepção das cores.
Neurônios da via visual e da visão binocular
Os impulsos visuais são conduzidos por quatro
neurônios até o córtex visual:
(1) bastonetes e cones, que são neurônios
receptores especializados na retina;
(2)neurônios bipolares, que conectam os
bastonetes e os cones com as células
ganglionares;
(3) células ganglionares, cujos axônios seguem
até o corpo geniculado lateral;
(4) neurônios do corpo geniculado lateral, cujos
axônios seguem para o córtex cerebral.
Bastonetes e cones contêm substâncias químicas
que se decompõem quando são expostas à luz e,
nesse processo, excitam as fibras do nervo
óptico. A substância química sensível à luz
presente nos bastonetes é chamada rodopsina;
nos cones, as substâncias químicas sensíveis à
luz, chamadas de pigmentos dos cones ou
pigmentos de cores, têm composições apenas
um pouco diferentes da composição da
rodopsina.
O pigmento preto melanina na camada (estrato)
pigmentar impede o reflexo da luz por todo o
globo ocular, o que é extremamente importante
para a visão nítida.
No campo visual de cada olho, a metade nasal
(hemicampo nasal) é projetada para a
hemirretina temporal, enquanto a metade
temporal (hemicampo temporal) é projetada na
hemirretina nasal. Entretanto, os campos visuais
de ambos os olhos se sobrepõem
consideravelmente em suas metades nasais,
permitindo a visão binocular estereoscópica
central.
Os neurônios do corpo geniculado lateral
projetam todo o campo visual direito no córtex
visual do hemisfério esquerdo e o campo visual
esquerdo no córtex visual do hemisfério direito.
Os quadrantes retinianos inferiores (campo de
visão superior) projetam-se na parede inferior
do sulco calcarino, enquanto os quadrantes
retinianos superiores (campo de visão inferior)
projetam-se na parede superior do sulco.
Se uma luz incidir em um olho, ocorre
normalmente constrição das pupilas dos dois
olhos. A constrição da pupila iluminada é
denominada reflexo fotomotor direto; a
constrição da pupila oposta, mesmo apesar da
ausência de luz sobre aquele olho, é denominada
reflexo fotomotor consensual
As duas pupilas sofrem constrição no reflexo
fotomotor consensual, uma vez que o núcleo
pré-tectal envia fibras para os núcleos
parassimpáticos nos dois lados do mesencéfalo.
Reflexo de acomodação
Quando os olhos são dirigidos de um objeto
distante para outro perto, a contração dos
músculos retos mediais do bulbo do olho produz
convergência dos eixos oculares; ocorre
espessamento da lente para aumentar a sua
potência refrativa por meio de contração do
músculo ciliar; as pupilas se contraem para
restringir as ondas de luz à parte central mais
espessa da lente.
Emetropia (visão normal)
O olho é considerado normal, ou emétrope, se os
raios de luz paralelos de objetos distantes
estiverem em foco nítido na retina quando os
músculos ciliares se encontram completamente
relaxados. Isso significa que o olho emétrope
pode ver claramente todos os objetos distantes
com sua musculatura ciliar relaxada. No entanto,
para focalizar os objetos próximos, o olho
precisa contrair a musculatura ciliar e, dessa
forma, promover um apropriado grau de
acomodação.
Distúrbios visuais
Desordens Oculares Refratárias
● Ametropia
É a focalização aberrante dos raios luminosos
em outro local diferente do local ótimo da retina
(mácula). Opticamente, a córnea, a lente e o
comprimento axial do bulbo do olho devem estar
em preciso equilíbrio para alcançar um foco
nítido na mácula.
➔ Hipermetropia (hiperopia)
Geralmente se deve a um globo ocular
anatomicamente muito curto ou, eventualmente,
a um sistema de lentes muito fraco.
Nessa condição, os raios de luz paralelos não são
suficientemente curvados pelo sistema de lentes
relaxado para chegarem ao foco no momento em
que alcançam a retina. Para superar essa
anormalidade, o músculo ciliar deve se contrair
para aumentar a força da lente. Ao usar o
mecanismo de acomodação, uma pessoa
hipermetrope é capaz de focalizar objetos
distantes na retina.
Na idade avançada, quando o cristalino se torna
“presbiope”, uma pessoa hipermetrope com
frequência não consegue acomodar
suficientemente o cristalino para focalizar até
mesmo objetos distantes, e muito menos para
objetos próximos.
➔ Miopia (vista curta)
Na miopia, ou “vista curta,” quando o músculo
ciliar está completamente relaxado, os raios de
luz provenientes de objetos distantes são
focalizados à frente da retina. Essa condição
geralmente se deve a um globo ocular
anatomicamente muito alongado, mas também
pode ocorrer como resultado de uma potência
refrativa excessiva no sistema de lentes do olho.
Não existe nenhum mecanismo pelo qual o olho
consiga reduzir a força de sua lente para um
nível inferior ao daquela que existe quando o
músculo ciliar se encontra completamente
relaxado.
Em uma pessoa com miopia não há nenhum
mecanismo para focalizar objetos distantes de
maneira nítida na retina. No entanto, à medida
que um objeto se move para mais próximo do
olho da pessoa, ele finalmente chega perto o
suficiente para que a imagem consiga ser
focalizada.
Então, quando o objeto fica ainda mais próximo
do olho, a pessoa pode usar o mecanismo de
acomodação para manter a imagem claramente
focalizada. Uma pessoa míope tem um “ponto
distante” de limite definido para uma visão
nítida.
➔ Astigmatismo
É um erro refrativo do olho que faz com que a
imagem visual em um plano seja focalizada em
uma distância diferente da do plano em ângulo
reto.
O astigmatismo geralmente decorre de uma
curvatura de córnea muito grande em um plano
do olho. Um exemplo de uma lente astigmática
seria uma superfície de lente como a de um ovo
posicionado lateralmente em relação à luz que
chega. O grau de curvatura no plano pelo eixo
maior do ovo não é tão grande quanto o grau de
curvatura no plano pelo menor eixo.
Como a curvatura da lente astigmática ao longo
de um plano é menor do que a curvatura ao
longo do outro plano, os raios de luz que
atingem as porções periféricas da lente em um
plano não se curvam tanto quanto os raios que
atingem as porções periféricas do outro plano.
Dessa forma, os raios de luz que atravessam uma
lente astigmática não chegam todos a um ponto
focal comum porque os raios que atravessam um
plano focalizam bastante à frente daqueles que
atravessam o outro plano.
➔ Presbiopia (Perda da acomodação pelo
cristalino)
À medida que uma pessoa envelhece, o
cristalino fica maior e mais denso e se torna
muito menos elástico, parcialmente pela
progressiva desnaturação de suas proteínas.
Portanto, a capacidade do cristalino de alterar
seu formato diminui com a idade
Ao se alcançar o estado de presbiopia, cada olho
permanecerá focalizado permanentemente para
uma distância quase constante; essa distância
depende das características físicas dos olhos de
cada pessoa.
Os olhos não conseguem mais acomodar a visão
tanto para perto quanto para longe. Para ver
claramente, a distância ou de perto, uma pessoa
idosa precisa usar óculos bifocais, com o
segmento superior focalizado para a visão a
distância e o segmento inferior focalizado para
perto
➔ Ceratocone
É uma alteração central ou paracentral da córnea
que sofre progressivo afinamento com
consequente prolapso desse local.
O paciente pode ter história de uso de lentes de
contato, alergias crônicas ou hábito de coçar
frequentemente os olhos.
Quase todos os casos são bilaterais, sendo que
normalmente um olho é mais afetado que o
outro.
O paciente refere baixa de acuidade visual, que
em geral não pode ser corrigida com óculos. Em
alguns casos a sensibilidade corneana está
reduzida. Nos casos mais avançados, há ruptura
da membrana de Descemet, o que pode resultar
em um edema corneano agudo (hidropisia).
Nesse caso, o paciente refere baixa de visão
importante, dor, fotofobia e aumento de
lacrimejamento.
Em ceratocones avançados, quando o paciente
olha para baixo, a córnea produz uma
deformidade na pálpebra inferior (sinal de
Munson). Nos estágios mais adiantados, pode-se
formar cicatrizes na superfície da córnea e haver
diminuição da sensibilidade corneana.
O aumento da curvatura e da irregularidade da
córnea está associado a um aumento da miopia e
do astigmatismo.
➔ Glaucoma
É atualmente definido como uma neuropatia
óptica (uni ou bilateral) associada a alterações
anatômicase funcionais características, e que
tem a pressão ocular como seu principal fator de
risco.
Glaucoma é um conjunto de condições oculares
caracterizadas por ≥ 2 dos seguintes:
● miopia progressiva
● defeitos da córnea
● defeitos de campo visual
● escavação do disco óptico
● pressão intraocular (PIO) elevada
Glaucoma Agudo por Bloqueio Pupilar
Isso faz com que o humor aquoso se acumule na
câmara posterior, abaulando a íris e ocluindo o
seio camerular em pacientes com ângulo
iridocorneano estreito.
O sintoma mais típico do glaucoma agudo é dor
importante no olho afetado. Há também baixa de
acuidade visual e visão de halos coloridos
(devido ao edema de córnea muitas vezes
presente). Edema de córnea, hiperemia com
congestão ciliar e pupila em midríase média
paralítica são os sinais clássicos. A pressão
aumenta significativamente, em geral acima de
40 mmHg.
Glaucoma Neovascular
É caracterizado por processos patológicos em
que geralmente está envolvido algum grau de
isquemia retiniana, os quais induzem à
liberação de fatores angiogênicos.
Esses fatores promovem a formação de uma
membrana neovascular na margem pupilar e no
seio camerular. Essa membrana por si só já é
capaz de aumentar a resistência ao escoamento
de humor aquoso e, com o evoluir do processo,
ela se contrai e promove ectrópio uveal na
margem pupilar e fechamento angular crônico
no seio camerular.
Glaucoma Pigmentar e Síndrome de Dispersão
Pigmentar
Em olhos com disposição côncava da íris, há um
“roçar” da zônula no epitélio pigmentar da íris,
principalmente quando existe um bloqueio
pupilar reverso relativo que abaula a íris para
trás.
Esse roçar constante provoca uma maior
dispersão de pigmento, o que, em última análise,
aumenta a resistência ao escoamento de aquoso.
Quando há apenas os sinais de dispersão
pigmentar, sem dano glaucomatoso, a entidade é
referida como síndrome de dispersão pigmentar.
Síndrome de Pseudo-esfoliação
Ocorre quando há produção em quantidade
importante de uma proteína anômala. Essa
proteína é formada essencialmente de
glicosaminoglicanos que obstruem a malha
trabecular. O depósito de um material
esbranquiçado na superfície anterior do
cristalino é a principal característica dessa
síndrome.
Glaucoma Corticogênico
A administração de corticosteróide pode
desenvolver hipertensão ocular em indivíduos
predispostos. Essa hipertensão pode ser
transitória e sem grandes problemas ou
persistente e causar dano glaucomatoso grave.
Corticosteróides aumentam a PO pelo fato de
aumentarem a resistência ao fluxo de aquoso.
Eles causam um acúmulo de
glicosaminoglicanos na malha trabecular,
provavelmente por estabilizar a membrana de
lisossomas e inibir a liberação de enzimas
catabólicas.
Glaucoma Facogênico
Pode ser dividido em cinco tipos básicos:
1. Facomórfico: o cristalino intumescido induz
fechamento angular, principalmente por
bloqueio pupilar.
2. Facotópico: o cristalino subluxado pode
induzir bloqueio pupilar e o luxado pode ganhar
a câmara anterior e ocluir o ângulo.
3. Facolítico: microfissuras na cápsula anterior
do cristalino, quando este apresenta catarata
hipermadura. Essas microfissuras liberam
material cristaliniano liquefeito e as proteínas
desse material são fagocitadas por macrófagos,
que obstruem a malha trabecular, levando à
hipertensão ocular.
4. Glaucoma por partículas do cristalino:
material lenticular oriundo de trauma ou
cirurgia, que obstrui a malha trabecular.
5. Facoanafilaxia: sensibilização às proteínas do
cristalino que produz inflamação granulomatosa,
podendo induzir a glaucoma secundário.
Glaucoma por Bloqueio Ciliar
Pode ocorrer por desvio de fluxo de humor
aquoso ou por efusão ou hemorragia coroidiana.
Retinoblastoma
Tumor intraocular maligno, originário do tecido
neural da retina, congênitas ou de aparecimento
nos dois primeiros anos de vida.
A doença, que tem início intra-ocular, como um
pequeno nódulo tumoral esparso na retina,
evolui, comprometendo toda a extensão da
retina, semeia-se por flocos tumorais no vítreo,
invade o nervo óptico por contigüidade e,
através deste, atinge o sistema nervoso central.
Pela via hematogênica, dissemina-se na medula
óssea e outros órgãos, determinando metástases.