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ANOTAÇÕES DE ENFERMAGEM ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM • Registrar é, além de documentar, uma forma de comunicar, estabelecendo por escrito as ocorrências clínicas do paciente, as ações assistenciais executadas, os problemas reais e potenciais identificados, bem como as medidas implementadas. ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM • Quando corretamente preenchido em letra legível, devidamente assinado e carimbado, é e tem sido a principal peça de defesa da equipe de saúde nos casos de denúncia por mau atendimento com indícios de imprudência, negligência e imperícia. ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM • Aprendemos que devemos registrar todos os procedimentos e cuidados que realizamos na assistência de enfermagem. POR QUE MUITAS VEZES NÃO O FAZEMOS? ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM • Os registros de enfermagem além de ser um dever é uma obrigação dos profissionais de enfermagem. DOCUMENTOS Os impressos para anotações de enfermagem são documentos legais nos quais deve constar todos os dados do paciente. Desde a sua entrada no hospital até o momento de sua saída. O QUE DEVO ESCREVER • Tudo que esteja relacionado ao tratamento do paciente; • A anotação é feita pelo profissional que presta assistência ao paciente; • As anotações devem ser: Descritivas. Claras, sucintas, completas, exatas, objetivas e livre de julgamentos; O QUE NÃO DEVO ESCREVER • O que não está relacionado ao tratamento do paciente; • Detalhes que possam comprometer o paciente, profissionais e a Instituição; OBS: Toda medicação e cuidado prestado deve ser checado e assinado pelo profissional. Se caso a ação não for realizada ou ocorrer erro na anotação, justificar a não execução do cuidado. COMO JUSTIFICAR? • Circular e abrir novo horário. • Colocar entre parênteses (.....) Digo.... • Suspender; • Modificar; • Abrir novo item; • Escrever que está cancelando determinado ítem; QUAIS OS REGISTROS QUE O PROFISSIONAL DE ENFERMAGEM DEVE REALIZAR Deve registrar todas as observações feitas em relação ao paciente: • Explicação dos resultados; • Intercorrências do tratamento; • Cuidados prestados; • A evolução dos sinais e sintomas; REGISTROS DE ENFERMAGEM • Deambulação; • Restrições; • Transporte; • Coleta de exames; • Saídas para exames fora do ambiente hospitalar; REGISTROS DE ENFERMAGEM • Preparo para exames - cirurgias; • Cuidados pré, trans e pós operatório; • Balanço hídrico; • Intercorrências; • Óbito; REGISTROS DE ENFERMAGEM • Na admissão e alta; • Na transferência de setor/ unidade hospitalar; • Qualquer alteração no quadro clínico do paciente; INFORMAÇÃO NÃO REGISTRADA É INFORMAÇÃO PERDIDA!!! REGISTROS DE ENFERMAGEM • O registro incorreto, incompleto, falseado ou inexistente em prontuário, dos fatos relacionados com pacientes hospitalizados: Pode caracterizar um tipo de delito denominado “Falsidade Ideológica”, previsto no Código Penal. Art.299. COMPOSIÇÃO DAS ANOTAÇÕES DE ENFERMAGEM SOB O PONTO DE VISTA ÉTICO E LEGAL • Incisa: Decisiva, pronta, direta sem rodeios; • Precisa: Exata, certa, definida e clara; • Concisa: Resumida, sucinta e breve; • Completa: Inteira e acabada; • Correta: Isenta de erros, elegante e apropriada; • Objetiva: Real e existente; • Clara: Fácil de entender; ITENS FACILITADORES NO PROCESSO DE REGISTROS • Registrar o fato tão logo seja possível; • Não confiar na memória; • Registrar objetivamente, sem julgamento de valores; • Manter registro curto; • Nunca deixar linhas em branco; • Comunicar e registrar dados anormais; ITENS FACILITADORES NO PROCESSO DE REGISTROS • Registrar ações importantes; • Registrar variações de normalidades; • Registrar qualquer ação tomada; • Enfocar problemas significativos; • Registrar o fracasso ou recussa em seguir o cuidado; • Usar recursos para organizar os registros de enfermagem; ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM EVOLUÇÃO: É uma das fases mais críticas do processo de enfermagem porque ela estabelece a utilidade e a efetividade da prática de enfermagem. A evolução eficaz exige o emprego de técnicas de pensamento crítico. Durante a evolução, os enfermeiros tomam decisões clínicas e redirecionam o cuidado de enfermagem para satisfazer melhor as necessidades do paciente. ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM OBJETIVOS: Ajudar o paciente a resolver problemas de saúde; Prevenir a ocorrência de problemas potenciais; Manter um estado saudável; Avaliação constante do quadro clínico do paciente. ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM ELEMENTOS DO PROCESSO DE EVOLUÇÃO Identificação de critérios e padrões avaliatórios: A partir de critérios objetivos e predefinidos, o enfermeiro julga a resposta do paciente ao cuidado. Coleta de medidas avaliatórias: Avaliação da resposta do paciente ao cuidado de enfermagem através de medidas avaliatórias. ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM ELEMENTOS DO PROCESSO DE EVOLUÇÃO Interpretação e Resumo dos achados: Avaliação de uma situação clínica para então dar uma resposta apropriada. Registro dos achados: Argumentação clara e precisa sobre o estado de saúde do paciente. Revisão do plano de cuidados: Á medida que as metas são avaliadas, o enfermeiro faz ajuste no plano de cuidados. ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM ROTEIRO PARA EVOLUÇÃO 1. DIH/DPO; 2. Diagnóstico médico; 3. Nível de consciência/ Apresentação geral; 4. Exame físico ( céfalo – podálico); 5. Sono/repouso; 6. Dieta; 7. Eliminações; 8. Queixas; 9. Dispositivos em uso; ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM 20/05/15 - 08h - Paciente no 1º DIH por DM descompensada + labirintite, apresenta – se lúcido, orientado, verbalizando com coerência, corado, hidratado, ao exame: escleróticas anictéricas, mucosas normocrômicas, região cervical livre e gânglios palpáveis ausentes, tórax simétrico, com boa expansibilidade, a ausculta pulmonar evidenciou discreta creptação em base pulmonar direita, ausculta cardíaca sem alterações, abdômen globoso as custas de panículo adiposo, indolor a palpação, extremidades perfundidas e aquecidas. Informa sono preservado na noite anterior, aceitando parcialmente a dieta oferecida, eliminações vesicais e intestinais presentes e sem anormalidades. Sem queixas. Em uso de cateter hidrolizado em MSD.-- Rosa 12345 “Cuidar da vida é o atributo mais valioso que a Enfermagem tem a oferecer à humanidade...” WATSON –1988 REFERÊNCIAS • CARPENITO-MONET, Linda Juall. Compreensão do Processo de Enfermagem: Mapeamento de Conceitos e Planejamento do Cuidados para Estudantes; Tradução Ana Thorell – Porto alegre: Artmed, 2007. • POTTER, Patrícia & PERRY, Anne Griffin. Fundamentos de enfermagem: conceitos, processos e prática. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1999. • Anotações de Enfermagem. Manual criado pelo Coren-SP. • Site: www.novo.sobecc.org.br/programacao/coren/anotaco es_enfermagem.pdf “Cuidar da vida é o atributo mais valioso que a Enfermagem tem a oferecer à humanidade...” WATSON –1988