FUncao renal

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Funções dos rins
A unidade funcional do rim é o néfron,
As funções dos rins incluem:
A regulação, o balanço de água,
Eletrólitos e equilíbrio ácido- base
Excreção dos produtos do metabolismo de proteínas e do ácido nucleico, tais como ureia, creatinina e ácido úrico.
Metabolismo ósseo
Atividade eritropoética Controle da pressão arterial.
Função Renal
Filtração glomerular
Eliminação de produtos nitrogenados
Eritropoiese
Regulação do cálcio/fósforo
Regulação do volume extracelular
Controle da pressão arterial
Regulação do balanço de potássio
Regulação da tonicidade do meio interno
Equilíbrio ácido/base 
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Biomarcadores
biomarcadores são definidos como indicadores quantitativos de processos biológicos ou patológicos empregados para fins de diagnóstico ou de monitoração da terapêutica.
Doença renal crônica
A doença renal crônica (DRC) é muito mais frequente do que se pensava anteriormente
18% da população adulta dos Estados Unidos da América (EUA), ou seja, cerca de 28
milhões de indivíduos apresentam DRC nos seus diferentes estágios.  Estima-se que no Brasil os números sejam semelhantes.
É importante observar que a DRC frequentemente cursa silenciosamente até os seus
estágios mais avançados e, quando o paciente procura cuidados médicos, já apresenta uma ou mais complicação e/ou comorbidade da doença.
O diagnóstico da DRC, particularmente nos seus estágios iniciais, quando ela é
frequentemente assintomática, ficou enormemente facilitado pela proposta que se
baseia em alterações da taxa de filtração glomerular (TFG) e em marcadores de lesão da estrutura renal
Estadiamento da Doença Renal Crônica
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Taxa de Filtração glomerular
A TFG é definida como a capacidade renal de depurar uma substância a partir do sangue e é expressa como o volume de plasma que pode ser completamente depurado na unidade de tempo
Normalmente, o rim filtra 120 mL/min de sangue e o depura de produtos finais do metabolismo protéico, enquanto previne a perda de solutos específicos, proteína (particularmente a albumina) e os componentes celulares encontrados no sangue
Taxa de Filtração glomerular
A TFG pode diminuir devido à redução do número de néfrons, como acontece na DRC, ou por diminuição na TFG em cada néfron, como ocorre nas alterações fisiológicas e farmacológicas da hemodinâmica glomerular.
O racional de se estagiar as doenças renais de acordo com a TFG baseia-se na observação de que a ela diminui mesmo antes do início dos sintomas da DRC e se correlaciona com a gravidade das doenças renais
Biomarcadores da Taxa de Filtração Glomerular
A avaliação da função glomerular é fundamental no:
diagnóstico e acompanhamento dos pacientes com DRC,
na determinação de desfecho renal e cardiovascular,
no diagnóstico e monitoramento dos pacientes com lesão renal aguda,
na adequação das doses dos medicamentos de eliminação renal
e é um componente importante no processo decisório sobre o início da terapia renal substitutiva (TRS).
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Usos clínicos da medida do clearance
Detecção de doença renal
Avaliação da progressão das doenças renais
Avaliação do início da terapêutica (diálise ou transplante renal)
Avaliação para ajuste da posologia de medicamentos de excreção renal
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Biomarcadores da Taxa de Filtração Glomerular
Na prática clínica, a avaliação da TFG é realizada empregando- se substâncias de produção endógena e que são eliminadas pelos rins.
- URÉIA
- CREATININA
Os aminoácidos provenientes do catabolismo proteico são desaminados com a produção de amônia. Como esse composto é potencialmente tóxico, é convertido em ureia (NH2-CO-NH2) no fígado, associado ao CO2.
A ureia constitui a maior parte do nitrogênio não proteico no sangue. Após a
síntese exclusivamente hepática, a ureia é transportada pelo plasma até os rins, onde é filtrada pelos glomérulos
Biomarcadores da Taxa de Filtração Glomerular - URÉIA
O isolamento da uréia em 1773 marcou o início dos esforços para quantificar funcionalmente o rim.
1929, introduziu-se o conceito de depuração da uréia.
Apesar de ser muito utilizada por outras especialidades, a dosagem da uréia não é a mais adequada como teste de função renal. Isso porquê...
A uréia não é produzida constantemente durante o dia
sua concentração sanguínea pode variar com a ingestão protéica, sangramento gastrintestinal e o uso de alguns medicamentos.
a produção de uréia pode diminuir na insuficiência hepática e a desnutrição.
a uréia é parcialmente reabsorvida após o processo de filtração (40 a 50%)e, consequentemente, o cálculo da sua depuração subestima a TFG...
valor normal de uréia varia de 20-40mg/dL.
Hiperurinemia
Enfermidades renais com diferentes tipos de lesões (glomerular, tubular, intersticial ou vascular) causam o aumento dos teores de ureia plasmática. O uso da ureia como indicador da função renal é limitado pela variedade nos resultados da função renal causada por fatores não renais. Teores aumentados de ureia são de três tipos: pré- renal, renal e pós-renal.
 
Uremia pré-renal. É um distúrbio funcional resultante da perfusão inadequada dos rins e, portanto, da filtração glomerular diminuída em presença de função renal normal. A uremia pré-renal é detectada pelo aumentoda ureia plasmática sem a concomitante elevação da creatinina sanguínea
Uremia renal. A filtração glomerular está diminuída, com retenção de ureia em consequência da insuficiência renal aguda ou crônica resultante de lesões nos vasos sanguíneos renais, nos glomérulos, nos túbulos ou no interstício. Essas agressões podem ser tóxicas, imunológicas, iatrogênicas ou idiopáticas
Uremia pós-renal. Resulta da obstrução do trato urinário com a reabsorção da ureia pela circulação. Como a obstrução uretral: (cálculos, coágulos, tumores de bexiga, hipertrofia prostática, compressões externas e necrose papilar) e a obstrução na saída da bexiga: (bexiga neurogênica, hipertrofia prostática, carcinoma, cálculos, coágulo e estenose uretral)
Filtração
Uréia (Richard Bright, 1827)
produção variável com dieta proteica
reabsorção variável (Túbulo coletor: relacionada com HAD)
­HAD = ­ TcH2O = ­ reabsorção de uréia
Concentração plasmática variável com: Doenças hepáticas, sangramentos intestinais (amônia), drogas, bilirrubinas, ácido úrico e hiperlipemia.
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Uso clínico da quantificação da uréia
Idéia: com redução da TFG renal há acúmulo de substâncias nitrogenadas no plasma
Uréia = marcador de retenção nitrogenada.
Valor normal = < 50 mg/dl em plasma. Correlaciona-se com a clínica de falência renal (uremia) geralmente com valores acima de 200 mg/dl.
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Biomarcadores da Taxa de Filtração Glomerular - Creatinina sérica
A creatinina é derivada principalmente do metabolismo da creatina muscular e a sua produção é diretamente proporcional à massa muscular. Assim, é de se esperar que, em geral, a produção de creatinina seja maior nos homens do que nas mulheres e nos jovens comparados aos idosos
O uso da dosagem da creatinina sérica ou plasmática como método clínico de avaliação da TFG baseia-se nas seguintes observações:
primeira, a depuração da creatinina apresenta boa correlação com a determinação da TFG pela inulina.
Segunda, a excreção da creatinina é relativamente constante durante o dia.
Terceira, a determinação da creatinina sérica ou plasmática é relativamente simples, bem reproduzível e realizada na grande maioria dos laboratórios de análises clínicas.
Contudo, é importante reconhecer que a creatinina por si não é um bom marcador da TFG
Relação entre a depuração de creatinina e a concentração plasmática de creatinina. Como a depuração está relacionada com a recíproca da concentração plasmática, pode ocorrer perda considerável da função renal sem que a concentração plasmática de creatinina se eleve acima da variação de referência (sombreado).
https://jigsaw.minhabiblioteca.com.br/books/9788595151918/epub/OEBPS/Images/fig7-4.jpg
Progressão da doença renal crônica.Curvas hipotéticas para mostrar (A) o declínio da taxa de filtração glomerular (TFG); (B) o aumento da concentração plasmática de creatinina e (C) a diminuição da concentração plasmática recíproca de creatinina. As linhas tracejadas mostram as alterações que podem ser esperadas se o declínio na função for acelerado por qualquer razão
https://jigsaw.minhabiblioteca.com.br/books/9788595151918/ epub/OEBPS/Images/fig7-5.jpg
https://jigsaw.minhabiblioteca.com.br/books/9788595150751/epub/OEBPS/Images/f15-02-9788535292749.jpg
Hipercreatinemia
Qualquer condição que reduza a taxa de filtração glomerular promove menor excreção urinária de creatinina, com o consequente aumento em sua concentração plasmática (JACOBS, 1996).
Valores aumentados indicam a deterioração da função renal, com o nível sérico geralmente acompanhado, paralelamente, a gravidade da enfermidade. Por conseguinte, níveis dentro de faixa não implicam necessariamente em função renal normal (MOTTA, 2009).
 
Causas pré-renais. Aumentos significativos são comuns na necrose muscular esquelética ou atrofia, ou seja, traumatismos, distrofias musculares progressivamente rápidas, poliomielite, esclerose, miastenia grave e fome. São ainda encontrados como causas: insuficiência cardíaca congestiva, choque, depleção de sais e água associada ao vômito, diarreia ou fístulas gastrointestinais, diabetes melito não controlado, uso excessivo de diuréticos, diabetes insípido de sais, hipertiroidismo, acidose diabética e puerpério (MOTTA, 2009).
Causas renais. Incluem lesão do glomérulo, dos túbulos, dos vasos sanguíneos, ou do tecido intersticial renal (MOTTA, 2009).
Causas pós-renais. São frequentes na hipertrofia prostática, nas compressões extrínsecas dos ureteres, nos cálculos e nas anormalidades congênitas que comprimem ou bloqueiam os ureteres.
	Fator de erro	Exemplos
	Concentração sérica de creatinina não se encontra em estado de equilíbrio	Lesão Renal Aguda
	Interferência na geração de creatinina	Raça negra
Extremos de massa muscular
Amputação de membros
Doenças com perda de massa muscular (HIV, neoplasias, cirrose hepática, sarcopenia, etc)
Dietas ricas em carne cozida.
Uso de suplementos proteicos ou a base de creatinina.
	Aumento ou redução da secreção tubular de creatinina	Uso de medicamentos (fenofibrato, cimetidina, trimetropina).
Doença renal crônica avançada
	Fatores que afetam a eliminação não renal de creatinina	Uso de antibiótico oral (inibição da creatininase intestinal)
	Interferência na metodologia analítica	Antibióticos beta-lactâmicos
Bilirrubinas, cetonas, hiperglicemia (mais relevante para metodologia de Jaffé)
Relação uréia : creatinina
A relação entre a uréia e a creatinina sanguínea pode ser útil particularmente quando se avaliam pacientes com quedas abruptas da TFG. Em condições normais, a relação uréia:creatinina é em média de 30, mas este valor aumentará
>40-50 quando, por exemplo, ocorrer contração do volume extracelular.
Entre os principais exemplos de relação uréia: creatinina >30, poderíamos citar:
desidratação,
insuficiência cardíaca congestiva,
estados febris prolongados
e uso inadequado de diureticoterapia venosa, condições relativamente frequentes na prática clínica diária
Filtração glomerular estimada (TFGe)
As limitações do uso da creatinina sanguínea e de sua depuração na avaliação clínica da função renal levaram vários autores a propor diferentes fórmulas para a estimativa da FG. Até o momento, pelo menos 46 fórmulas diferentes de estimativa da TFG foram publicadas, abaixo seguem as mais utilizadas.
Creatinina Plasmática permite inferir clearance
Clearance Teórico:
TFG = (140 - Idade) x Peso (Kg)
--------------------------------------
 72 X [creatinina]plasma
X 0.85 para mulheres
Problemas: 
Uso da creatinina como marcador de TFG 
Peso do paciente
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Novas fórmulas http://mdrd.com/
CKD-EPI 2009 creatinina (CKD-EPIcreat)
eRFG=141 x min(Creat/κ,1)α x max(Creat/ κ,1)-1,209 x 0,993 Idade x 1,018 (se mulher) x1,159 (se negro)
κ= 0,7 se mulher ou 0,9 se homem
α=-0,329 se mulher ou -0,411 se homem
Equação do estudo MDRD
eRFG= 186 x (CrS)-1,154 x (Idade)-0,203 x (0,742 se mulher) x (1,210 se negro)
Calculadoras eletrônicas/Apps
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Cistatina
Durante décadas, as proteínas de baixo peso molecular, tais como a ß2-microglobulina, a α1-microglobulina e a cistatina C, têm sido consideradas como potenciais marcadores endógenos da TFG
Cistatina C um marcador de função glomerularcom maior sensibilidade para detectar diminuições leves da TFG na DRC do que a creatinina e outras moléculas de baixo peso molecular.
Conclusão
DRC é um problema de grande relevância clínica, cuja evolução depende da qualidade do tratamento ofertado precocemente no curso da doença.
Um importante componente da nova definição da DRC, adotada em todo mundo, baseia-se na determinação da TFG.
A recomendação atual para os programas de rastreio e acompanhamento clínico da DRC é estimar a TFG através de equações que utilizam a creatinina.
Por outro lado, estudos mais recentes têm demonstrado ser a cistatina C um marcador mais precoce do que a creatinina na identificação de pequenas diminuições da TFG.
PROTEINURIA E MICROALBUMINURIA
Na avaliaçao de outras funçoes dos rins, além da filtraçao glomerular, a pesquisa de proteinúria de um modo geral e, em especial, de microalbuminúria traz muita informaçao e é um marcador precoce de lesao renal, como, por exemplo, em fases incipientes de nefropatia diabética.
A pesquisa de proteína na urina é um exame de implicaçoes diagnósticas e também prognósticas. A presença de proteinúria e de albuminúria indica presença de nefropatia, que pode evoluir para insuficiência renal crônica.
Cerca de 20% a 40% dos indivíduos com diabetes tipo 1 e 2 irão desenvolver acometimento renal, com albuminúria e também pela piora da depuração de creatinina  o que pode levar a eventos cardiovasculares prematuros e morte ou a insuficiência renal crônica terminal com necessidade de terapia renal de substituição.
Avaliação da Função Renal
Avaliação
Quantitativa = clearance de creatinina
Qualitativa = natureza da composição da urina
Composição da membrana de filtração glomerular
(fluído tubular tem baixa concentração de proteínas)
Função tubular (secreção e reabsorção tubular)
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Urina rotina (tipo I ou EAS)
Avaliação Bioquímica
Feita com tira reagente que detecta: Densidade, Glicose, Substâncias redutoras, pH, presença de albumina (acima de 150 mg/dl), presença de hemácias e hemoglobina, bilirrubina, leucócitos e nitrito.
Avaliação microscópica (sedimentos)
Hemácias (forma), leucócitos (agrupados ou não), bactérias, cilindros e cristais. 
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Análise bioqúimica
Alterações da cor
Amarelo Palha - Recente ingestão de líquidos ou no caso de diabetes (tanto insípidus quanto mellitus).
Âmbar - Presença de bilirrubina na amostra.
Alaranjada - Interferência de medicamentos, como Piridium ou mesmo vitamina A.
Vermelha - Presença de hemácias, hemoglobina, mioglobina e porfirinas.
Castanha / Preta - Alcaptonúria (presença de ácido homogentísico), presença de melanina.
Verde - Interferência de medicamentos (Amitriptilina, metocarbamol, indican e azul-de-metileno
Avaliação bioquímica
Glicose (positivo acima de 180 mg/dl plasma). Qualitativo (+/++++)
Proteínas: Reação específica para albumina: traços a ++++. (acima de 150 mg/24hs).
Nitrito: Na urina há nitrato, que pode ser convertido a nitrito na presença de bactérias.
Hemoglobina: Reação para detectar peroxidase: hemácias, Hb, Mb +/++++.
Leucócitos: Detecta mieloperoxidase: +/++++
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Avaliação bioquímica -UR
pH: pH urinário é ácido (~5). Varia com a dieta (consumo de proteínas) 
Densidade: Correlaciona-se com osmolaridade plasmática. Capacidade de concentrar urina está preservada se densidade>1018.
Se houver proteinúria ou glicosúria, a densidade não se correlaciona com a osmolaridade urinária.
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Urina Rotina– Análise sedimento urinário
Hemácias: < 2-4 por campo.
Leucócitos: < 10 por campos, sem agrupamentos
Cilíndros: Hialinos (proteínas), hemáticos (glomerulonefrite) ou granulosos (células).
Cristais: Urato, fosfato, oxalato etc… 
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Hematúria Diagnóstico Diferencial
Dismorfismo eritrocitário
Análise do sedimento urinário em microscópio de contraste de fase
Objectivo: Analisar a forma das hemácias
Hematúria glomerular:
 acima de 70% de hemácias dismórficas (deformadas).
5% acantócitos
50
Dismorfismo eritrocitário
hemácias isomórficas
hemácias dismórficas
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HEMATÚRIA GLOMERULAR E ACANTÓCITOS
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Cilindros
Hialinos
Hemáticos
Granulosos
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Cristais
Oxalato de cálcio
Urato
Cistina
Estruvita (fosfato magnésio amônio)
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Urina Rotina: Uso Clínico
Exame barato e de simples execução (fita custa cerca de R$ 0,50!)
Fornece pistas importantes em doenças glomerulares, infecções do trato urinário, litíase, neoplasia de bexiga, mieloma múltiplo e outras doenças renais.
 Lembre-se: Muitas doenças renais são assintomáticas e a Urina Rotina pode fornecer sinal de alerta.
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Simerville et al, 2005
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Propedêutica Renal - Manutenção da composição do “meio interior”
Eletrólitos: sódio, potássio, cálcio e fosfatos (FeNa+, Clearance fósforo)
Equilíbrio ácido-base (gasometria)
Tonicidade (prova de concentração urinária)
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Conclusão
A medida da TFG permite avaliar quantitativamente a função renal.
A análise da urina, através da urina rotina, permite avaliar parcialmente alguns aspectos qualitativos e detectar proteinúria, hematúria e capacidade de concentração urinária
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Proteinuria = mg proteinuria /g creatinina
Risco de progressão para DRC baixo moderado alto muito alto
Kdigo 2013
 
1000
1005
1010
1015
1020
1025
1030
1035
0
250
500
750
1000
1250
1500
Densidade Urinária
Osmolaridade (mOsm)