Estudo de caso clínico

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Estudo de caso clínico 
Paciente – ILPI 
 
 
Histórico e exame físico 
A.M.S.L., 74 anos, sexo feminino, do lar, viúva, genitora de Vanessa e Marcel ambos 
residem no Exterior, institucionalizada ha 01 ano e 10 meses, na cidade de Santos com 
saneamento básico, doenças pregressas AVC em 2010 e vídeo colecistectomia em 
2008, antecedentes hipertensão arterial, diabetes mellitos, dislipidemia, em 2016 o 
esposo evolui a óbito e desde então sofre uma decaída do quadro de demência senil, 
faz acompanhamento médico periodicamente, usuária do serviço de saúde privado 
(Convênio Prevent Senior), faz uso diário e continuo das seguintes medicações: aradois 
50mg 2x ao dia, hidrocloratiazida 25mg 1x ao dia, atenolol 25mg 2x ao dia, glifage xr 
500mg 1x ao dia, aspirina prevent 100mg 1x no almoço, dprev 1000ui 1x ao dia, 
sinvastatina 10mg 1x a noite; Hábitos de vida: ex-tabagista, parou a 19 anos, fumou dos 
18 ao 55 anos de idade, período de sono noturno de 08 a 10hs diários, hábitos 
alimentares adequados, hipossódica e hipoglicemica, consumindo carboidratos, 
proteínas, verduras e leguminosos, ingere 01 a 02 litros de água e 02 copos de suco 
diariamente, não realiza atividade física e raramente pratica atividade de laser. 
Evolui consciente, letárgica, colaborativa, em repouso na cama, deambulando com 
auxilio; Dados antropométricos: peso 80,500KG, altura 1,57 mt, IMC 33 obesidades, 
segundo a tabela do idoso no MS; Ao SSVV: normotensa (130x70mmhg), bradicardia 
(53bpm), afebril (36,1ºC), eupneica (17rpm), saturando 95% em ar ambiente. Ao exame 
físico: pele corada, hidratada, turgor preservado, presença de mancha senis, crânio 
simétrico, couro cabeludo integro com boa distribuição capilar, olhos com pálpebra 
superior baixa, acuidade visual diminuída, pupilas isocoricas fotoreagentes medindo 
3mm, pavilhão auricular com boa higiene, sem presença de cerume, cavidade nasal 
pilificação preservada, sem desvio de septo, sujidade obstruções e secreções, boca e 
mucosa hidratadas sem presença de saburras, arcada dentaria superior e inferior com 
dentição incompleta, não utiliza prótese dentaria, região cervical com mobilidade 
preservada, traqueia móvel, sem gânglios palpáveis, mamas simétricas, integra, 
flácidas, sem lesões ou cicatrizes, tórax simétrico, boa expansibilidade pulmonar 
bilateral, MV+ s/ RA, a percussão sons claro pulmonar, ausculta cardíaca BRNF 2T S/S, 
abdome globoso e flácido, RH+ em quadrantes superior e inferior, indolor a palpação 
superficial e profunda, MMSS força motora preservada, perfusão tissular < 3 segundos, 
MMII força motora preservada, mobilidade diminuída, pulsos periféricos palpáveis, sinal 
de godet +/+++, homans, bancroft e bandeira negativos. 
Aplicado escala de mini exame do estado mental (MEEM) 28pts; 
Score de Morse 65 pts (alto risco de queda). 
 
 
 
 
Planejamento de cuidados 
 
- Levantamento de problemas: 
Idosa, letárgica, timidez, mobilidade prejudicada, hipertensa, DM, IMC 33 (obesidade). 
 
 
Diagnósticos 
 
Intervenções Resultados 
Síndrome do idoso frágil 
Caracterizado pela 
memória e mobilidade 
prejudicada em relação a 
doença crônica. 
 
 
 
Monitorização dos sinais vitais 
- Monitorar a pressão 
sanguínea, pulso, 
temperatura e padrão 
respiratório; 
Banho: 
- Auxiliar banho de aspersão; 
- Lavar os cabelos conforme 
a necessidade; 
- Realizar higiene oral. 
Estado de conforto 
- Bem-estar físico; 
- Higiene; 
-Controle dos SSVV; 
- Controle dos sintoma 
Risco de glicemia 
instável 
Fator de risco estilo de 
vida sedentário, condições 
associadas diabetes 
mellitus. 
 
 
 
Controle de glicemia capilar 
- Verificar teste de glicemia 
manhã, tarde e noite; 
- Registrar a realização do 
teste do sangue capilar. 
Controle da diabetes 
-Importância da manutenção 
do nível de glicose no 
sangue 
-Prevenção de hiperglicemia 
Sobrepeso 
Caracterizado pelo índice 
de massa corporal > 
25Kg/m², relacionado ao 
gasto de energia abaixo 
da ingestão de energia, 
com base e avaliação 
padronizada. 
Aconselhamento Nutricional 
-Oferecer apoio nutricional para 
controle do peso; 
- Estabelecer uma relação 
terapêutica baseada na confiança 
e respeito 
Comportamento de 
aceitação: dieta prescrita 
-Perca de peso 
-Participação na fixação de 
metas alimentares 
alcançáveis com profissional 
de saúde 
Risco de queda no 
adulto 
Caracterizado por 
mobilidade física 
prejudicada relacionado a 
sintomas depressivos 
Prevenção contra Queda 
- Assistência no Autocuidado: 
 Uso de Vaso Sanitário 
-Assistência no Autocuidado: 
Transferência 
Comportamento de 
Prevenção de Quedas 
-Oferecimento de assistência 
na mobilidade 
-Uso de precauções ao tomar 
medicamentos que aumenta 
o risco de quedas 
 
 
 
 
Bibliografia 
Barros, A.L.B.L; e Cols. Anamnese e Exame físico - avaliação diagnostica de 
enfermagem no adulto. 2º Ed. São Paulo: ARTMED, 2010. 
North American Nursing Diagnosis Association International. Diagnósticos de 
enfermagem da NANDA: definições e classificação 2021 – 2023; Prática de 
Enfermagem. 12ª Ed. Porto Alegre, RS, 2021. 
Johnson M, Moorhead S, Maas ML, Swanson E. Classificação dos Resultados de 
Enfermagem - NOC .5. ed. São Paulo: Elsevier, 2016. 
Bulechek GM, Butcher HK, Dochterman J, Wagner CM. Classificação das Intervenções 
de Enfermagem - NIC. 6. ed. São Paulo: Elsevier, 2016