Caso Clínico - Desgaste Lombar

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PA: 130x80 mmHg Sat O2: 98% FC: 94 bpm T: 35,7 oC
SINAIS VITAIS ANTROPOMETRIA P: 70,5 kg Est: ? cm
ANAMNESE
#DEGENERAÇÃO ÓSSEA (LOMBAR)
#DOR CRÔNICA
DIVIDOL
VITAMINA D COM CÁLCIO
ID: Carla, 32 anos, desempregada, 2 filhos, casada, natural e procedente de Maceió
QP: “dor na coluna”
HDA: paciente apresenta degeneração na coluna lombar há 3 anos, com diagnóstico há 1 ano; faz uso de
dividol, sem efeito; encaminhada à fisioterapia, realizando 20 sessões em 2020 e 16 sessões em 2021,
ainda necessita realizar 4 sessões porém está sem meio de locomoção no momento, portanto não
consegue frequentar a fisioterapia; fisioterapia alivia a dor somente quando realizada 1x por dia, durante
toda a semana; dor piora com atividade física, caminhada, quando permanece muito tempo sentada ou em
pé; não realiza exercícios físicos no momento por medo de piorar a dor lombar
HDP: paciente apresenta degeneração lombar; nega alergias; apresenta PA geralmente em 130/80-140/90,
realizou controle de PA porém não mostrou ao médico da UBS
HGO: G2 A0 Pc2; não realiza preventivo há cerca de 5 anos
ISDAS: apresenta dor em joelho D ao esforço
HF: mãe cardiopata e DM2
HFSP: não realiza atividade física; dorme cerca de 8h/noite; alimentação com grande quantidade de sal;
média ingesta hídrica; eliminações presentes e fisiológicas
EXAME FÍSICO
BEG, LOC, MUC
AC: RR2T, BNF, SS
AP: MV+, SRA, sem esforço respiratório
AVALIAÇÃO
degeneração na coluna lombar
dor crônica
CONDUTA
orientações
manter uso de vitamina D e cálcio
prescrevo mioflex A 1cp noite se dor, triplo A 150mg 1cp noite e artrolive 500 + 400 mg 1cp 12/12hrs
encaminho para 10 sessões de hidroterapia
encaminho para 20 sessões de fisioterapia