MANUAL-ESTADUAL-DE-TFD

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GOVERNO DO ESTADO DO PARÁ 
 SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE PÚBLICA 
 DIRETORIA DE DESENVOLVIMENTO E AUDITORIA DOS SERVIÇOS DE SAÚDE 
 DEPARTAMENTO DE REGULAÇÃO DE ACESSO 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 MANUAL ESTADUAL DO 
TRATAMENTO FORA DE 
DOMICÍLIO 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ANO 2019 
 
 
2 
 
 
 
 
HELDER ZAHLUTH BARBALHO 
GOVERNADOR DO ESTADO DO PARÁ 
 
 
LÚCIO VALE 
VICE-GOVERNADOR DO ESTADO DO PARÁ 
 
 
ALBERTO BELTRAME 
SECRETÁRIO DE ESTADO DE SAÚDE PÚBLICA 
 
 
IVETE GADELHA 
SECRETÁRIO ADJUNTO DE ESTADO DE SAÚDE PÚBLICA 
 
 
 BRENO HENRY OLIVEIRA DOS SANTOS 
DIRETOR DA DDASS/SESPA 
 
 
JOANA CÉLIA DE SOUSA COSTA 
DIRETORA DA REGULAÇÃO DE ACESSO/DDASS/SESPA 
 
 
MARIA THEODORA PAIVA DE BARROS 
COORDENADORA DO TFD/DDASS/SESPA 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
3 
 
COLABORADORES 
 
 
DEPARTAMENTO DA REGULAÇÃO DE ACESSO/DDASS/SESPA 
Joana Célia de Sousa Costa - Diretora 
Gabrrielly Cristine Lopes Pereira - Enfermeira 
Ana Batista - Enfermeira 
 
 
DEPARTAMENTO DE ANÁLISE DE SERVIÇOS/DDASS/SESPA 
Ana Lúcia Caldas da Silva - Odontologa 
 
 
SETOR DE TRATAMENTO FORA DOMICÍLIO/DDASS/SESPA 
Cristina Erika Chubachi - Assistente Social 
Elizabeth Cristina Franco Freire - Assistente Social 
Luzia Sarmento de Paula - Assistente Social 
Maria Cristina Rodrigues da Sousa - Assistente Social 
Maria José Moura de Souza - Assistente Social 
Maria Theodora P. Barros - Coordenadora 
 
 
CENTROS REGIONAIS DE SAÚDE 
 
 
MUNICÍPIOS COM GESTÃO DO TETO DE MÉDIA E ALTA COMPLEXIDADE 
 
 
EX COORDENADORES DO SETOR DE TFD/DDASS/SESPA 
Roseane Monteiro Franco 
Abdallah Naim Zahalan Redwan 
Nivaldo Nascimento dos Santos 
 
 
4 
 
 SUMÁRIO 
 
 
APRESENTAÇÃO 05 
1 - DA MISSÃO DO TFD 06 
2 - DOS OBJETIVOS DO MANUAL DE TFD 06 
3 - DA CONCESSÃO DO TFD 06 
4 - DO VETO DO TFD 07 
5 - DA PROGRAMAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE MEDIA E ALTA 
COMPLEXIDADE 
 
07 
6 - DAS DESPESAS DE AJUDA DE CUSTO E PASSAGENS 07 
7 - DA COMISSÃO DE AUTORIZAÇÃO DE TFD 07 
8 - DO PACIENTE 08 
9 - DO ACOMPANHANTE 08 
10 - DO FLUXO DE ATENDIMENTO E ROTINA DO TFD 09 
11 - DO MUNICÍPIO COM GESTÃO DO TETO DE MÉDIA E ALTA 
COMPLEXIDADE 
 
09 
12 - DO MUNICÍPIO COM TETO DE MEDIA E ALTA 
COMPLEXIDADE SOB GESTÃO DO ESTADUAL OU COM 
MENOS DE 21.000 HABITANTES 
 
 
10 
13 - DA ROTINA DE TFD 10 
13.1 - Á Coordenação Estadual do FD compete 10 
13.2 - Ao apoio administrativo do TFD compete 10 
13.3 - Ao médico solicitante compete 11 
13.4 - Ao médico autorizador compete 12 
13.5 - Ao Serviço Social compete 12 
14 - DA CENTRAL ESTADUAL DE REGULAÇÃO DE ALTA 
COMPLEXIDADE (CERAC) 
 
13 
15 - DA CONTINUIDADE DO TRATAMENTO ANUAL 13 
16 - DA RENOVAÇÃO DO LAUDO MÉDICO 13 
17 - DO DESLIGAMENTO 14 
18 - DOS DOCUMENTOS 14 
19 - DO ACOMPANHAMENTO, AVALIAÇÃO E AUDITORIA 15 
20 - DO ÓBITO 15 
21 - DA SUPERVISÃO E TREINAMENTO 16 
22 - DO BOLETIM DE PRODUÇÃO AMBULATORIAL 16 
23 - DA PROGRAMAÇÃO/ORÇAMENTO, PROCEDIMENTOS 
ADMINISTRATIVOS, PRESTAÇÃO DE CONTAS, CONTROLE E 
AVALIAÇÃO 
 
 
16 
23.1 - DA PROGRAMAÇÃO/ORÇAMENTO 16 
23.2 - DOS PROCEDIMENTOS ADMINISTRATIVOS 17 
24 - DO CONTROLE E AVALIAÇÃO 18 
25. MANUAL DE TFD MUNICIPAL 18 
25 - DAS CONSIDERAÇÕES FINAIS 18 
REFERÊNCIAS 20 
GLOSSÁRIO 21 
ANEXOS (MODELOS DE FORMULÁRIOS) 27 
5 
 
LAUDO MÉDICO DE TRATAMENTO FORA DO DOMICÍLIO 28 
 
LAUDO MÉDICO PARA FORA DO ESTADO 30 
FICHA DE CONSULTA 32 
MODELO DE RELATÓRIO DE EVOLUÇÃO DO PACIENTE 33 
PEDIDO DE TRATAMENTO FORA DE DOMICÍLIO 34 
MODELOS DE TERMO DE RESPONSABILIDADE 35 
RELATÓRIO DE ALTA 36 
DECLARAÇÃO DE RESIDÊNCIA 37 
TABELA DE PROCEDIMENTOS SIGTAP RELACIONADOS AO 
TFD/CERAC 
 
38 
APÊNDICES 
FLUXOGRAMA PARA EMISSÃO DE TFD EM MUNICÍPIOS COM 
GESTÃO DE TETO MAC 
 
 
41 
FLUXOGRAMA PARA EMISSÃO DE TFD NOS MUNICÍPIOS COM 
TETO MAC SOB GESTAO DO ESTADO OU COM 
MENOS DE 21.000 HABITANTES 
 
 
42 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
6 
 
APRESENTAÇÃO 
Seguindo os preceitos da Constituição de 1988 referente à saúde, 
segundo a Lei 8.080 de 1990, que estabelece as diretrizes do Sistema Único 
de Saúde - SUS e a hierarquização da rede assistencial, o cidadão deverá ter 
assegurado na atenção integral, a garantia da proteção e recuperação de sua 
saúde. Com a evolução do processo de descentralização da gestão do SUS e 
a organização da rede assistencial, houve necessidade de redefinição de 
papeis dos gestores do SUS nas três esferas de governo, o que foi legitimado a 
partir das publicações de Portarias ministeriais, inclusive a Portaria SAS/MS n.º 
055/1999, que instituiu o Tratamento Fora de Domicílio – TFD como 
instrumento importante de acesso ao sistema de saúde fora de seu domicílio, 
quando esgotadas todas as alternativas de solução no município de sua 
residência ou no Estado, desde que sejam obedecidas as normas e a essência 
de seu objeto de direito. 
Nesse contexto, os diversos gestores, em um desenvolvimento conjunto 
e comum desta atividade, deverão ter responsabilidades e competências 
claras, estabelecidas em um mecanismo que assegure ao paciente assistência 
com eficiência e segurança, dando reconhecimento à plenitude dos 
procedimentos mais complexos nas referências a serem definidas. 
Importante ressaltar que o Tratamento Fora de Domicílio é contemplado 
nas legislações vigentes no SUS, e na Tabela de Procedimentos, 
Medicamentos e OPM do SUS (sigtap.datasus.gov.br). Esse instrumento 
viabilizará o fluxo de referências e contra referências de pacientes para 
serviços de média e alta complexidade conveniados ao SUS do estado do Pará 
ou fora dele. 
Dessa forma, a Secretaria de Estado de Saúde Pública, através da 
Diretoria de Desenvolvimento e Auditoria dos Serviços de Saúde, em conjunto 
com as coordenações estadual e regionais do Tratamento Fora de Domicilio 
(TFD), apresenta a atualização do Manual Estadual de Tratamento Fora de 
Domicílio, o qual será o instrumento norteador na operacionalização do TFD 
em todos os municípios paraenses e Centros Regionais de Saúde, conforme 
estabelecido nas legislações ministeriais vigentes e resoluções da Comissão 
Intergestores Bipartite (CIB/PA). 
7 
 
1. DA MISSÃO DO TFD 
1.1 O Tratamento Fora do Domicílio (TFD) tem por missão viabilizar assistência 
integral à saúde dos usuários do Sistema Único de Saúde (SUS), 
proporcionando o acesso aos serviços de saúde especializados em outros 
municípios e ou estados da Federação, quando esgotados todos os recursos 
técnicos no município ou estado de residência do paciente, segundo metas 
pactuadas e legislações vigentes. 
 
2. DO OBJETIVO DO MANUAL DO TFD 
2.1 Este manual tem por finalidade subsidiar a Secretaria de Estado de Saúde 
do Pará e as Secretarias Municipais de Saúde com vistas à garantia de direito 
do usuário a saúde, observada a legislação/normatização vigente sobre o 
assunto. 
 
 3. DA CONCESSÃO DO TFD 
O Tratamento Fora do Domicílio (TFD) será concedido nas seguintes situações: 
3.1 Usuários atendidos na rede pública ou privada conveniada ou contratada 
do SUS, mesmo aqueles que recebem recursos de Programas Previdenciários 
e Assistenciais. 
3.2 Referenciados para serviços especializados de média e alta complexidade, 
depois de esgotados todos os recursos de diagnóstico e/ou tratamento 
disponíveis no município, Região de Saúde ou no Estado de origem; 
3.3 Com deslocamentos para tratamento, com distância superior a 50 km via 
terrestre e fluvial, ou 200 milhas para transporte aéreo percorrido. 
3.4 Com garantia de atendimento no município de destino, através do 
aprazamento pela Central de Marcação de Consultas e Exames Especializados 
e/ou pela Central de Leitos do município de residência do paciente; 
3.5 Com exames complementares, de acordo com o protocolo pertinente,no 
caso de cirurgias eletivas e outros procedimentos em atendimento à solicitação 
médica; 
3.6 Com procedimentos explicitados na Programação da Assistência de Média 
e Alta Complexidade de cada município ou do Estado; 
 
 
8 
 
4. DO VETO DO TFD 
O TFD não será concedido nas seguintes situações: 
4.1 Quando o paciente estiver realizando tratamento através de planos 
privados de saúde e /ou de caráter particular; 
 4.2 Em deslocamentos por via terrestre e fluvial inferior a 50 km de distância e 
via aérea menor que 200 milhas; 
4.3 Em tratamentos que utilizem procedimentos assistenciais contidos no Piso 
de Atenção Básica; 
4.4 Sem garantia de atendimento no município executante de referência; 
4.5 Para procedimentos não constantes na Tabela Unificada de Procedimentos, 
Medicamentos e OPM do SUS (SIGTAP/MS); 
4.6 Para tratamento fora do Brasil. 
 
5. DA PROGRAMAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE MÉDIA E ALTA 
COMPLEXIDADE 
5.1 As Secretarias Estadual e Municipais de Saúde devem participar da 
pactuação das atividades assistenciais de serviços de média a alta 
complexidade, para garantia de atendimento integral em saúde dos seus 
residentes, prevendo metas físicas e financeiras; 
 
6. DAS DESPESAS DE AJUDA DE CUSTO E PASSAGENS 
6.1 A concessão de passagens e ajuda de custo para pacientes e/ou 
acompanhantes do SUS em TFD deverá observar o orçamento do setor saúde 
e o teto financeiro de cada município e do Estado, e será realizado quando 
esgotadas, pela regulação municipal, regional e ou estadual, todas e quaisquer 
possibilidades de tratamento no município de residência do paciente, a região 
de saúde ou no estado do Pará. 
6.2 O cálculo para o pagamento da ajuda de custo obedecerá aos valores da 
tabela SIGTAP/MS vigente e normativas pertinentes, aprovados na CIB/PA. 
 
7. DA COMISSÃO DE AUTORIZAÇÃO DE TFD 
As esferas municipal e estadual devem nomear a Comissão de Análise e 
Autorização de TFD, através de Portaria com as composições e competências 
a seguir identificadas: 
9 
 
7.1 A equipe, além da coordenação e pessoal de apoio administrativo, deverá 
ser composta por profissionais de saúde, a exemplo de médicos, enfermeiro, 
assistentes sociais, cuja indicação deverá recair, preferencialmente, sobre 
servidores pertencentes ao quadro efetivo do órgão, e será designada através 
de portaria com publicação em Diário Oficial do Estado. 
7.2 Deferir ou indeferir a concessão e a continuidade do tratamento fora do 
domicílio após avaliação da equipe reguladora local, regional ou estadual; 
 
8. DO PACIENTE 
8.1 O paciente de TFD é aquele que necessita de tratamento à saúde 
especializado em média e alta complexidade, quando esgotados todos os 
meios de tratamento no seu município, região de saúde ou Estado de origem. 
 
9. DO ACOMPANHANTE 
9.1 A indicação do acompanhante deve constar no laudo médico, esclarecendo 
o porquê da impossibilidade do paciente se deslocar desacompanhado. 
9.2 O acompanhante deverá ser maior de 18 (dezoito) anos e menor de 60 
(sessenta) anos e estar em boas condições de saúde física e mental. 
9.3 Em casos excepcionais, em que não haja outra possibilidade de 
acompanhante, será prudente, como medida facilitadora e para evitar riscos, o 
atestado do médico assistente (do idoso) comprovando seu bom estado de 
saúde. 
9.4 O acompanhante deverá ser parente consanguíneo, parente por afinidade 
ou pessoa da relação próxima do beneficiário e/ou responsável legal do 
paciente, ter maioridade e encontrar-se capacitado fisicamente e mentalmente 
para acompanhar o paciente, 
9.5 O acompanhante deve residir obrigatoriamente no mesmo município do 
paciente, visto que as passagens para deslocamento terão sempre como 
referência o local de moradia do paciente; 
9.6 O TFD assegura ao acompanhante passagem e ajuda de custo para 
alimentação com ou sem pernoite, observado a disposição deste manual e 
conforme tabela SIGTAP/MS vigente no período de tratamento; 
9.7 A comissão do TFD poderá autorizar acompanhante, com base na 
avaliação clínica e social do mesmo; 
10 
 
9.8 O acompanhante poderá ser substituído mediante justificativa formalizada 
pelo setor responsável pela concessão do TFD ou a partir de solicitação 
emitida pelo paciente com a devida justificativa a ser adicionada ao processo; 
9.9 A liberação de um segundo acompanhante será analisada pela Comissão 
do TFD do local de residência do paciente; 
9.10 Havendo indicação médica, poderá ser autorizado mais de um 
acompanhante para doadores vivos (casos de transplante); 
9.11 Para pacientes menores de 18 (dezoito) anos, o acompanhante deverá ser 
preferencialmente um dos genitores. Exceto em casos de crianças menores de 
01(um) ano, lactentes, cuja mãe seja menor de 18 anos ou, devido deficiência 
física ou mental, esteja incapacitada de expressão ou compreensão, neste 
caso será autorizado um segundo acompanhante, seja o pai da criança ou 
pessoa a ser indicada formalmente pela família. 
9.12 O acompanhante e/ou o paciente deverá apresentar mensalmente à 
Coordenação do TFD, do município de sua residência, a evolução do processo 
de TFD para cálculos de ajuda de custo. 
9.13 Não deverão ocorrer despesas de TFD, decorrente da substituição de 
acompanhante; 
 
10. DO FLUXO DE ATENDIMENTO E ROTINA DO TFD 
10.1 A partir do atendimento médico inicial é proposto o tipo de tratamento a 
ser realizado, expedida guia de referência pelo médico assistente, na 
sequência da atenção, a unidade de atendimento (UBS/hospital) encaminhará 
para o setor de Regulação local que pesquisará na rede a existência do 
serviço/procedimento para assim proceder ao agendamento da consulta no 
local mais próximo da residência do paciente, iniciando a rotina do TFD. 
 
11. DO MUNICÍPIO COM GESTÃO DO TETO DE MÉDIA E ALTA 
COMPLEXIDADE 
11.1 A comissão de TFD iniciará a formalização do processo de TFD, solicitará 
ajuda de custo e passagens para dentro ou para fora do Estado. 
11.2 O município será o responsável pelo agendamento de consultas e pelas 
despesas decorrentes do encaminhamento de pacientes/acompanhantes para 
atendimento, procedendo com as devidas orientações deste manual e 
11 
 
legislações em vigor. 
 
12. DO MUNICÍPIO COM TETO DE MÉDIA E ALTA COMPLEXIDADE SOB 
GESTÃO ESTADUAL OU COM MENOS DE 21.000 HABITANTES 
 
12.1 A Comissão de TFD municipal iniciará a formalização do processo de TFD 
e encaminhará ao Centro Regional de Saúde (CRS) de sua abrangência para 
análise e autorização. 
12.2 O CRS informará ao Município de origem o resultado da concessão ou 
não do TFD. 
12.3 Após a autorização, o CRS será o responsável pela viabilização das 
passagens e ajudas de custo e encaminhará o processo ao TFD municipal para 
as devidas providências junto ao paciente. 
 12.4 Tratando-se de atendimento fora do estado, o CRS formalizará o 
processo para o TFD estadual, que agendará a consulta/procedimento e 
concederá passagens e ajuda de custo. 
12.5 Após o agendamento da consulta para fora do estado, o TFD estadual 
informará o CRS, que por sua vez, comunicará ao município. 
12.6 Caberá ao município notificar o paciente do agendamento. 
 
13. DA ROTINA DE TFD 
13.1 À Coordenação Estadual do TFD compete: 
 
 a) Coordenar as ações e serviços de TFD no estado; 
b) Promover articulação técnica junto às regionais e os municípios sobre 
matéria de TFD; 
c) Organizar e garantir o planejamento, a meta e a execução do TFD no 
estado do Pará; 
d) Divulgar junto às Secretarias Municipais de Saúde, Regionais de Saúde 
e hospitais a legislação vigente sobre o TFD; 
e) Compor a Comissão Especial de Avaliação do TFD. 
 
13.2 Ao apoio administrativo do TFD compete: 
a) Receber a documentação citada no item 18, emitida pela Regulação 
Municipal, enviada pela unidade solicitante, e proceder aos registros de 
12 
 
acordo com as normas vigentes do TFD; 
b) Solicitar aos pacientes e acompanhantes cópias de documentosobrigatórios para concessão de TFD; 
c) Solicitar a presença do acompanhante, se for o caso, para assinar o 
termo de responsabilidade, comprometendo-se a permanecer com o 
paciente até o término do tratamento em outro município; 
d) Registrar o número do cartão SUS, segundo normativas ministeriais; 
e) Verificar se o acompanhante é pessoa da família do paciente, maior de 
18 (dezoito) anos e menor de 60 (sessenta) anos; 
f) Convocar o paciente e/ou acompanhante comunicando a concessão ou 
não do TFD; 
g) Compor o processo de TFD e encaminhar para a Comissão de TFD para 
análise e encaminhamentos; 
h) Calcular, de acordo com as normas vigentes no SUS, o valor das ajudas 
de custo, segundo evolução do processo, comprovada, assinada e 
carimbada pelos profissionais de saúde que o assistiram na unidade 
executante; 
i) Calcular, de acordo com as normas vigentes do SUS, o custo das 
passagens, ida e volta, para o deslocamento do paciente/acompanhante 
até o local de destino; 
j) Encaminhar o valor das despesas com ajuda de custo e deslocamento 
para o setor competente de pagamento; 
 
13.3 Ao médico solicitante compete: 
a) Preencher em duas vias o laudo médico com ficha de referência e contra 
referência ou laudo de AIH ou APAC, de forma legível. 
b) As informações do laudo devem relatar fielmente o quadro clínico, 
diagnóstico, número do CID10, o procedimento indicado, a justificativa do 
tratamento, a necessidade ou não da urgência do encaminhamento e o meio 
de transporte a ser utilizado de acordo com as condições de saúde do 
paciente. Deve constar data, carimbo com nome e CRM do médico que assina 
o laudo; 
c) Analisar e justificar a necessidade de acompanhante de acordo com o caso 
e as condições do paciente, segundo legislações pertinentes; 
13 
 
d) Encaminhar o laudo ao apoio administrativo da unidade para as providências 
complementares. 
 
13.4 Ao médico autorizador compete: 
a) Avaliar os processos de TFD para inserção do mesmo no sistema CNRAC 
ou TFD no estado ou fora do estado, verificando se o procedimento solicitado é 
realizado em unidades cadastradas no SCNES no estado ou fora do estado; 
b) Analisar os laudos médicos e resultados de exames; 
c) Indicar a referência para atendimento na região de saúde, no estado ou para 
fora do estado; 
d) Requerer ao médico solicitante a revisão de procedimento indicado e/ou 
exames complementares, quando necessário para concessão do TFD; 
e) Autorizar ou não os processos de solicitação e de continuidade de TFD, 
segundo normativas vigentes. 
f) Observar que a validade do laudo médico assistente é de 01 (um) ano, logo, 
o médico da rede assistencial local ou regional poderá deferir ou indeferir a 
continuidade do tratamento. 
g) Encaminhar o processo ao apoio administrativo para as providências 
decorrentes. 
 
13.5 Ao Serviço Social compete: 
a) Garantir o direito ao usuário do SUS ao TFD, permitindo a sua inclusão, 
segundo legislações pertinentes em vigência; 
b) Informar, orientar e prestar esclarecimento sobre o TFD; 
c) Analisar processos; 
d) Realizar visita domiciliar e/ou hospitalar, quando necessário; 
e) Orientar os pacientes e acompanhantes que, no retorno do atendimento, 
devem apresentar os comprovantes das passagens aéreas, rodoviárias ou 
fluviais, assim como devolver o processo com o registro do atendimento e os 
agendamentos, se houver necessidade de retorno, para continuidade do 
tratamento; 
f) Orientar e/ou encaminhar o paciente, quando for o caso, para apoio da rede 
de serviço de saúde e de assistência social, visando o acesso a outros direitos 
sociais. 
14 
 
g) Realizar parecer social, se necessário. 
 
14. DA CENTRAL ESTADUAL DE REGULAÇÃO DE ALTA COMPLEXIDADE 
(CERAC) 
14.1 Instituída através da Portaria SAS nº 39, de 06 de fevereiro de 2016, tem 
por objetivo implementar e otimizar o processo de regulação, controle e 
avaliação no âmbito dos estados e municípios, mediante o fortalecimento do 
processo de regionalização e hierarquização das ações e serviços de saúde, e 
também auxiliar no monitoramento dos recursos financeiros destinados ao 
custeio das ações e dos serviços de saúde executados, no âmbito do SUS; 
14.2 A CERAC faz parte da Coordenação do TFD Estadual/DRA/DDASS e é a 
Central Estadual de Regulação de Alta Complexidade que foi implantada para 
instituir o fluxo da Central Nacional de Regulação de Alta Complexidade-
CNRAC, 
14.3 A CERAC encaminha casos de alta complexidade, em caráter eletivo nas 
especialidades: Cardiologia, Neurologia, Oncologia, Ortopedia e 
Gastroenterologia (cirurgia bariátrica); 
14.4 O paciente é cadastrado no CERAC com vistas ao atendimento nas 
especialidades acima; 
14.5 Os documentos necessários para o cadastro na CERAC são os mesmos 
solicitados para o TFD, conforme citado no item 18. 
 
15. DA CONTINUIDADE DO TRATAMENTO 
15.1 Em se tratando de TFD para fora do estado, havendo necessidade da 
continuidade do tratamento, o paciente deverá apresentar relatório de 
atendimento e/ou alta, com agendamento de retorno para ser apresentado e 
encaminhado ao TFD; 
15.2 Em se tratando de TFD dentro do estado deve constar no processo de 
TFD do paciente o registro do médico e/ou comprovante de agendamento 
indicando data da próxima consulta. 
 
16. DA RENOVAÇÃO ANUAL DO LAUDO MÉDICO E PROCESSO DE TFD 
16.1 Os pacientes beneficiados com TFD deverão apresentar anualmente 
laudo médico atualizado do especialista assistente do paciente e comprovante 
de residência. 
16.2 Os laudos médicos dos pacientes em tratamento fora do estado serão 
15 
 
submetidos à avaliação dos médicos reguladores/autorizadores para deferir ou 
indeferir, mediante registro no processo de TFD, sobre a continuidade do 
atendimento em outros estados da federação ou inserção do atendimento ao 
paciente na rede estadual de saúde. 
 
17. DO DESLIGAMENTO 
16.1 O beneficiário de TFD que, por livre conveniência, fixar residência no 
município executante, não fará jus à concessão do TFD e será desligado do 
mesmo; 
16.2 O desligamento do TFD será precedido de processo que acompanhe as 
seguintes documentações: 
a) Relatório expedido pelo Serviço Social; 
b) Comprovação de que o beneficiário possui residência própria ou locada no 
município de referência; 
c) Comprovação de que o beneficiário encontra-se residindo com a família e 
não apenas com seu acompanhante; 
d) Comprovação de que o beneficiário e seu (s) familiar (es) tem quaisquer 
vínculo (empregatício, educacional, etc.) e/ou outras atividades que 
comprovem a necessidade em residir no município de referência, 
independente da questão relacionadas ao tratamento de saúde. 
 
18. DOS DOCUMENTOS 
DOCUMENTAÇÃO NECESSÁRIA PARA INSTRUIR O PROCESSO DE TFD: 
(modelos em anexo) 
a) Laudo médico de solicitação de procedimentos/tratamento de saúde de 
atenção especializada emitido pelo médico assistente do paciente no 
município de origem, segundo protocolos vigentes; 
b) Ofício de solicitação de TFD assinado pelo Gestor Municipal e 
encaminhado à direção do CRS/SESPA para municípios sob gestão 
estadual; 
c) Nos municípios com gestão do teto de média e alta complexidade sob 
gestão estadual ou com menos de 21.000 habitantes, o Pedido de TFD 
deverá ser assinado pelo secretário de saúde do município de origem e 
pelo médico autorizador da Regional; 
16 
 
d) Nos municípios com gestão do teto de média e alta complexidade, o 
Pedido de TFD deverá ser assinado pelo secretário de saúde do 
município de origem e pelo médico autorizador local; 
e) Comprovante de agendamento de consulta ou procedimento para fora 
do município, emitido pela equipe de regulação do município de 
residência do paciente; 
f) Exames laboratoriais e/ou de imagem do paciente, conforme protocolos 
de acesso; 
g) Termo de responsabilidade do acompanhante; 
h) Procuração do paciente autorizando o acompanhante resolver questões 
relacionadasao seu TFD; 
i) Carteira de Identidade do paciente e acompanhante; 
j) Certidão de nascimento (em caso de menor de idade); 
k) CPF do paciente e acompanhante; 
l) Cartão SUS do paciente e acompanhante; 
m) Comprovante de residência ou declaração de comprovação de 
residência do paciente e acompanhante emitido por prefeitura, agentes 
comunitários de saúde ou agentes de endemias; 
n) Laudo de autorização para TFD assinado pelo médico autorizador da 
Comissão municipal para município de gestão plena e pelo médico 
autorizador da Comissão do CRS para municípios de gestão estadual; 
o) Laudo médico da CERAC de atendimento para fora do estado; 
p) As cópias dos documentos de identificação deverão ser comprovadas 
pelos documentos originais no ato da solicitação. 
 
19. DO ACOMPANHAMENTO, AVALIAÇÃO E AUDITORIA 
19.1 As secretarias estadual e municipais devem acompanhar, avaliar e auditar 
periodicamente processos referentes à TFD, autorizados dentro e para fora do 
estado. 
 
20. DO ÓBITO 
20.1 Em caso de óbito de pacientes e acompanhantes dentro ou fora do 
estado, é competência dos CRS o pagamento do traslado de corpos e restos 
mortais para municípios com recurso MAC sob gestão estadual e com menos 
17 
 
de 21 mil habitantes; 
20.2 Compete aos municípios com gestão dos Recursos MAC o pagamento do 
traslado de corpos e restos mortais para seus munícipes, conforme SAS/MS Nº 
55 DE 24/02/99, Art. 9; 
20.3 Recomenda-se à gestão dos CRS e municípios com gestão dos Recursos 
MAC, contratar, através de processo licitatório, serviços funerários para 
prestação dos serviços acima referidos. 
 
21. DA SUPERVISÃO E TREINAMENTO 
21.1 As secretarias de saúde municipal e estadual devem realizar entre si 
cooperação técnica, supervisionar e monitorar os processos de TFD, de modo 
à organização do serviço. 
 
22. DO BOLETIM DE PRODUÇÃO AMBULATORIAL 
22.1 O BPA é um dos aplicativos de captação do SIA/SUS (Sistema de 
Informação Ambulatorial) que permite ao prestador de serviço vinculado ao 
SUS registrar o atendimento realizado no estabelecimento de saúde, em 
regime ambulatorial. O BPA é um instrumento em que o gestor deve registrar 
mensalmente suas despesas com ajuda de custo e passagens com pacientes e 
acompanhantes em TFD, e deve ser lançado de acordo com os prazos 
estabelecidos pelo DATASUS/MS. 
 
23. DA PROGRAMAÇÃO/ORÇAMENTO, PROCEDIMENTOS 
ADMINISTRATIVOS, PRESTAÇÃO DE CONTAS, CONTROLE E 
AVALIAÇÃO. 
23.1 DA PROGRAMAÇÃO/ORÇAMENTO 
As atividades de TFD deverão ser previstas nos instrumentos de 
planejamento, programação e orçamento, destacando procedimentos a serem 
referenciados entre os Municípios e entre Estados através de TFD, prevendo 
as metas físicas e financeiras mensais destacadas nos respectivos orçamentos 
municipais, regional e estadual assegurando as fontes de financiamento 
especificas. 
 
 
18 
 
23.2 DOS PROCEDIMENTOS ADMINISTRATIVOS 
Para concessão de passagens e diárias, após a confirmação do 
aprazamento do paciente para atendimento na unidade de referência, as 
Secretarias Municipais de Saúde ou a SESPA, através dos Centros Regionais, 
deverão proceder de acordo com as normas administrativas adotadas pela 
instituição. 
As passagens do paciente e/ou acompanhante poderão ser 
reembolsadas de acordo com a via de transporte autorizada no TFD e 
apresentação dos bilhetes de passagens, nos casos em que a regional ou 
município não dispuserem de recursos financeiros para pagamento do 
deslocamento de pacientes aprazados e/ou detectado a urgência que o caso 
requer, observados os valores e limites estabelecidos em Unidade de 
Remuneração para os transportes terrestres, aéreos e fluviais. 
As ajudas de custo deverão ser pagas de acordo com as normas 
estabelecidas e aprovada pela CIB/PA, desde que exista disponibilidade 
orçamentária e financeira, na unidade autorizadora. 
 As ajudas de custo serão suspensas se na folha de evolução do 
processo do beneficiário não constar registro de atendimento do profissional da 
área de saúde. 
Não deverão ser concedidas ajuda de custo a pacientes durante o 
período em que permanecerem hospitalizados no município de referência. 
Não deverão ser concedidas ajudas de custo para acompanhantes de 
pacientes menores de 18 anos, e igual ou superior a 60 anos hospitalizados 
considerando as Portarias PT-GM/MS 280 de 08.04.1999, E PT-GM/MS 055, 
24.02.99. 
Não deverão ser concedidas ajudas de custo para acompanhantes que 
permaneçam em acompanhamento de paciente hospitalizados, exceto no caso 
de paciente internado em UTI (Unidade de Terapia Intensiva). 
 O paciente que obtiver alta do tratamento será automaticamente 
excluído do programa e, não havendo necessidade do tratamento continuado, 
será classificado como paciente de tratamento não contínuo, perdendo o valor 
fixo mensal (ajuda de custo). 
 
 
19 
 
24. DO CONTROLE E AVALIAÇÃO 
24.1 OS CRS/SESPA e os municípios com Gestão dos Recursos MAC da 
Saúde deverão arquivar documentos relacionados ao processo de TFD durante 
5 anos, para posterior verificação pelos Serviços de Controle, Avaliação e 
Auditoria do Estado e/ou da União. 
 
25. MANUAL DE TFD MUNICIPAL 
As secretarias municipais de saúde com gestão dos recursos de MAC poderão 
elaborar Manual de TFD Municipal, tendo como referencia normativa o 
presente manual. 
 
CONSIDERAÇÕES FINAIS 
 
O Manual Estadual de Tratamento Fora do Domicílio (TFD) proporciona 
orientações, com base nas legislações vigentes, quanto ao processo de 
encaminhamentos de usuários do Sistema Único de Saúde (SUS) para 
diagnóstico e/ou tratamentos não disponíveis em seu município/estado de 
origem a outros municípios/estados que o realizem. 
O Tratamento Fora do Domicilio é uma estratégia de gestão, que define 
responsabilidades da Secretaria de Estado de Saúde e das Secretarias 
Municipais de Saúde, em busca da garantia de acesso aos usuários do 
Sistema Único de Saúde (SUS) aos serviços de saúde de atenção 
especializada de média e alta complexidade, conforme legislação específica. 
No entanto, os gestores municipal e estadual, para garantir este acesso o mais 
próximo possível de sua residência, devem continuar na busca da ampliação 
da capacidade instalada dos serviços de saúde com resolutividade. 
 A Secretaria Estadual de Saúde, através dos Centros Regionais de 
Saúde, gerencia o TFD dos municípios com recursos MAC sob gestão estadual 
e em municípios com menos de 21 mil habitantes. Os municípios com gestão 
dos Recursos de MAC gerenciam o TFD de seus residentes. 
20 
 
O Governo do Estado do Pará através da Secretaria Estadual de Saúde 
tem a responsabilidade de controlar e avaliar a utilização do recurso 
direcionado para o de TFD em todo o Estado. 
Este Manual revoga o Manual – TFD anterior, e Resolução CIB/Pará nº 192, de 
06/10/98; e por força do artigo 5°, parágrafo primeiro da Portaria – SAS n° 
055/99. Esse Manual deverá ser submetido à apreciação da CIB/PA, cuja 
aprovação deverá ocorrer por meio de Resolução a ser publicada em Diário 
Oficial. 
 
21 
 
REFERÊNCIAS 
Lei Orgânica de Saúde Nº 8.080/90 – Dispõe sobre as condições para promoção, 
proteção e recuperação da saúde, a organização e o funcionamento dos serviços 
correspondentes; 
 
Lei 8142/90 – Dispõe sobre a participação da comunidade na gestão do Sistema Único 
de Saúde – SUS e as transferências intergovernamentais de recursos financeiros na 
área da saúde; 
 
Portaria SAS/MS Nº 2.203/96, de 15.11.96 – Aprova a Norma Operacional Básica do 
Sistema Único de Saúde NOB/SUS-01/96 – DOU de 06/11/96; 
 
Portaria GM/MS Nº 2488, de 24.10.2011 – Aprova a Política Nacional de Atenção 
Básica, estabelecendo a revisão de diretrizes e normas para a organização da 
Atenção Básica, para a Estratégia Saúde da Família (ESF) e o Programa de Agentes 
Comunitários de Saúde (PACS); 
 
Portaria GM/MS Nº 2.094, de 26/02/98 – Dispõesobre a emissão de Cartão do 
Sistema Único de Saúde Municipal – Cartão – SUS/Municipal; 
 
Portaria GM/MS Nº 940, de 28.04.2011 – Regulamenta o Sistema Cartão Nacional de 
Saúde; 
 
Resolução CIB/Pará nº 192, de 06/10/98 – Dispõe sobre a normatização de 
Tratamento Fora de Domicílio no Estado do Pará; 
 
Portaria SAS/MS Nº 055, de 24.02.99 – Dispõe sobre a rotina de Tratamento Fora de 
Domicílio no Sistema Único de Saúde e inclusão dos procedimentos na tabela do 
Sistema de Informação Ambulatorial – SIA/SUS. 
 
Portaria GM/SUS Nº 280 de 08.04.99 – Dispõe sobre a obrigatoriedade dos hospitais 
públicos, contratados e conveniados com o SUS, viabilizarem meios que permitam a 
presença de acompanhante de pacientes maiores de 60 anos de idade quando 
internados; 
 
Portaria SAS/MS Nº 2.488 de 02/10/2007 – Dispõe sobre a alteração na tabela de 
procedimentos ambulatoriais e hospitalares – SIA e SIH/SUS, com reajuste de valores 
e decodificação de procedimentos. 
 
Portaria Nº 1559, de 1º de Agosto de 2008 – Institui a Politica Nacional de Regulação 
do Sistema Unic de Saúde – SUS. 
 
Resolução nº 12 de 31 de Janeiro de 2008 – Dispõe sobre as regras gerais para 
concessão de benefícios de programa de Tratamento Fora de Domicílio no Estado do 
Pará. 
 
 
22 
 
GLOSSÁRIO 
 
Ambulatório – Local onde se presta assistência a clientes em regime de não 
internação. 
 
Assistência ambulatorial – Modalidade de atenção realizada pelo pessoal de 
saúde a cliente no ambulatório em regime de não internação. 
 
Assistência hospitalar – Modalidade de atenção realizada pelo pessoal de 
saúde a cliente no hospital. 
 
Assistência médica – Modalidade de atenção realizada pelo médico na 
promoção e proteção da saúde e na recuperação e reabilitação de doentes. 
 
Assistência médica periódica – Assistência médica com periodicidade pré-
estabelecida, não diária. 
 
Alta – Ato médico que determina o encerramento da modalidade de assistência 
que vinha sendo prestada ao doente até o momento, por cura, melhora, 
inalteração a pedido ou transferência. Poderá, caso necessário, receber outra 
modalidade de assistência seja ela no mesmo estabelecimento, em outro ou no 
domicílio. 
 
Atendimento de emergência – Conjunto de ações empregadas na 
recuperação de paciente, cujos agravos à saúde necessitam de assistência 
imediata. 
 
Centro de Saúde – Unidade de saúde destinada a prestar assistência sanitária 
de forma programada a uma população determinada, pelo menos nas quatro 
especialidades básicas. A assistência médica deve ser permanente e sempre 
que possível prestada por médico generalista. 
 
Cobertura de serviços de saúde – Oferta sistematizada de serviços de saúde 
que satisfaçam a uma população determinada, proporcionada de forma 
contínua em lugares geograficamente acessíveis e que garanta o acesso da 
população aos diversos níveis de atendimento do sistema de serviços de 
saúde. 
 
Consulta – Modalidade de assistência na qual elementos de saúde de nível 
superior interagem com usuário para fins de exames, diagnóstico, tratamento e 
orientação. 
 
Consulta de primeira vez – Primeiro atendimento ambulatorial, fornecido por 
elemento de nível superior da equipe de saúde, na unidade, a um cliente, após 
23 
 
seu registro. Para fins de programação e avaliação considerar a primeira 
consulta no ano. 
 
Consulta subsequente – Consulta que sucede à primeira consulta ou à 
inscrição no estabelecimento de saúde. 
 
Contra-referência – Ato formal de encaminhamento de um cliente ao 
estabelecimento de origem (que o referiu) após resolução da causa 
responsável pela referência. A contra-referência do cliente deverá sempre ser 
acompanhada das informações necessárias ao seguimento do mesmo, no 
estabelecimento de origem. 
 
Dia hospitalar – Período de trabalho compreendido entre dois censos 
hospitalares consecutivos. 
 
Doença – Alteração ou desvio do estado de equilíbrio de um indivíduo com o 
meio. 
 
Especialidades médicas básicas – Clínica médica, clínica cirúrgica, clínica 
gineco-obstétrica e clínica pediátrica. 
 
Especialidades médicas básicas – Especialidades médicas que, em uma 
área geográfica determinada, assumem maior importância em face da 
prevalência de patologias específicas ou da dificuldade de acesso a 
estabelecimentos de maior complexidade. 
 
Estabelecimentos de saúde – Nome genérico dado a qualquer local 
destinado a prestação de assistência sanitária à população em regime de 
internação e/ou não internação, qualquer que seja o seu nível de 
complexidade. 
 
Hospital – Estabelecimento de saúde destinado a prestação de assistência 
sanitária em regime de internação, a uma determinada clientela, ou não de 
internação, no caso de ambulatório ou outro serviço. 
 
Hospital com especialidade – Hospital geral destinado a prestar assistência 
sanitária a doentes em especialidades, além das quatro básicas. 
 
Hospital de base – Hospital de maior complexidade dentro de uma área 
definida. 
 
Hospital de ensino – Hospital que além de prestar assistência sanitária à 
população desenvolve atividades de capacitação de recursos humanos. 
 
24 
 
Hospital de grande porte – Hospital com capacidade instalada 151 à 500 
leitos. 
 
Hospital de médio porte – Hospital com capacidade instalada de 51 à 150 
leitos. 
 
Hospital de pequeno porte – Hospital com capacidade instalada de até 50 
leitos. 
 
Hospital de porte especial – Hospital com capacidade instalada acima de 500 
leitos. 
 
Hospital-dia – Modalidade de assistência na qual o doente utiliza com 
regularidade os serviços e o leito hospitalar apenas durante o período diurno. 
 
Hospital especializado – Hospital destinado a prestar assistência sanitária a 
doentes em uma especialidades básicas. 
 
Inscrição – Primeira consulta em um programa ou em uma especialidade. 
 
Intercorrência – Ocorrência de outras doenças ou acidentes 
concomitantemente a uma enfermidade, sem ligação com a mesma. 
 
Internação – Admissão de um paciente para ocupar um leito hospitalar, por um 
período igual ou maior a 24 horas. 
 
Leito de curta permanência – Leito hospitalar cuja utilização ultrapasse a 
média de permanência de trinta dias. 
 
Leito de observação – Leito destinado a acomodar os pacientes que 
necessitem ficar sob supervisão médica e/ou de enfermagem para fins de 
diagnóstico ou de terapêutica durante um período inferior a 24 horas. 
 
Leito-dia – Unidade de medida que apresenta a disponibilidade de leito 
hospitalar, num dia hospitalar. 
 
Leito hospitalar – Cama destinada à internação de um cliente no hospital (não 
considerar como leito hospitalar os leitos de observação e os leitos da unidade 
de terapia intensiva). 
 
Matrícula – Inscrição de um paciente num estabelecimento de saúde que o 
habilita ao atendimento. O mesmo que registro. 
 
Município solicitante - Município sede de residência do paciente em PTFD. 
25 
 
 
Município executante - Município sede da unidade executante do 
procedimento indicado em processo de TFD. 
 
Níveis de complexidade – Limites utilizados para hierarquizar os 
estabelecimentos do sistema de saúde, segundo a disponibilidade de recursos, 
a diversificação de atividades prestadas e a sua frequência. 
 
Óbito Hospitalar – Óbito hospitalar que se verifica no hospital, após o registro 
do doente. 
 
Paciente de retorno – Paciente que, após a primeira consulta ou após alta 
hospitalar, volta para a continuidade do tratamento. 
 
Paciente-dia – Unidade de mensuração da assistência prestada em um dia 
hospitalar a um paciente internado. O dia de alta somente será computado 
quando este ocorrer no dia da internação. 
 
Paciente internado – Paciente que, admitido no hospital, passa a ocupar um 
leito por um período acima de 24 horas. 
 
Posto de assistência médica – Estabelecimento de saúde destinado à 
assistência ambulatorial que desenvolve suas ações sobdemanda. O mesmo 
que policlínica. 
 
Posto de saúde – Unidade de saúde destinada a prestar assistência sanitária 
de forma programada, a uma população determinada, por pessoal de nível 
médio ou elementar, utilizando técnicas apropriadas e esquemas padronizados 
de atendimento. 
 
Pronto atendimento – Conjunto de elementos destinados a atender urgências 
dentro do horário de serviço do estabelecimento de saúde. 
 
Pronto-socorro – Estabelecimento de saúde destinado a prestar assistência a 
doentes, com ou sem risco de vida, cujos agravos a saúde necessitam de 
atendimento imediato. Funciona durante as 24 horas do dia e dispõe apenas de 
leito de observação. 
 
Prontuário médico – Documento constituído de formulários padronizados 
destinados ao registro da assistência prestada ao cliente. 
 
Quarentena – Situação ou estado de restrição de pessoas ou animais 
domésticos que tenham sido expostos a contato com doenças transmissível, 
por prazo determinado por autoridade competente com o fito de evitar e/ou 
26 
 
restringir o contágio a outrem. Pode ser completa ou modificada. Na prática só 
é aplicada no caso de doenças sujeitas ao Regulamento Sanitário 
Internacional: cólera, febre amarela e peste. 
 
Quimioprofilaxia – Emprego de uma substância química para prevenir uma 
doença ou infecção, ou ainda sua evolução 
 
Quimioterapia – Emprego de substância química para curar uma doença 
clinicamente manifesta ou ainda sua evolução. 
 
Recaída – Reaparecimento ou recrudescimento dos sintomas de uma doença, 
antes de curado inteiramente o doente. 
 
Recidiva – Reaparecimento do processo mórbido após cura integral do doente. 
 
Referência – Ato formal de encaminhamento de um cliente atendido em um 
determinado estabelecimento de saúde para outro de maior complexidade. A 
referência deverá sempre ser feita após a constatação de insuficiência de 
capacidade resolutiva e segundo normas e mecanismos preestabelecidos. 
 
Regionalização – Diretriz que objetiva a racionalização da prestação de 
serviços através da descentralização na tomada de decisões e a 
hierarquização das ações por níveis de complexidade da atenção. 
 
Saída hospitalar – Saída do doente do hospital por óbito ou por alta. 
 
TFD – Estratégia usada para referenciar pacientes a outros municípios 
garantindo-lhes o acesso a serviços assistenciais de complexidade 
diferenciada, quando esgotados todos os recursos de diagnóstico e terapia no 
seu município de origem. 
 
Unidade solicitante – é o Estabelecimento de saúde onde esta o médico 
solicitante do tratamento fora de domicílio. 
 
Unidade autorizadora - é a unidade que autoriza o tratamento fora de 
domicÍlio, onde esta situada a equipe de tratamento fora de domicÍlio. 
 
Unidade de saúde executante – Estabelecimento de saúde destinado a 
prestar assistência sanitária a uma população em área geográfica definida, 
executando basicamente ações programadas. Tem caráter dinâmico por 
desenvolver atividades junto a comunidade (exemplo: visita domiciliar). O 
mesmo que unidade sanitária. 
 
Unidade executante – Estabelecimento de saúde executante do procedimento 
27 
 
indicado pelo município solicitante. 
 
Unidade mista – Unidade sanitária composta por um centro de saúde e uma 
unidade de internação, com características de hospital local de pequeno porte, 
sob administração única. O mesmo que unidade integrada. 
 
 
 
 
 
 
28 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ANEXOS 
29 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
1 - Histórico da Doença Atual 
2 - Exame Físico 
 
 
 
 
PREFEITURA MUNICIPAL DE ______________________________ 
SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE _______________________ 
 
 
LAUDO MÉDICO DE TRATAMENTO FORA DO 
DOMICÍLIO 
 
 
PEDIDO Nº 
PACIENTE RG 
D.N. 
CPF 
Endereço CARTÃO SUS 
Município Bairro 
PROFISSÃO CEP 
ACOMPANHANTE RG 
CPF 
Endereço (Mesmo) Bairro 
Município: CEP 
- Diagnóstico Provável 
 
 
CID 
- Exame(s) Complementar(es) realizado(s). Anexar Cópias 
 
 
 
- Tratamento(s) realizado(s) 
 
 
 
- Tratamento/Exame indicado 
 
 
PROCEDIMENTO 
- Duração Provável do Tratamento 
 
 
 
30 
 
LAUDO MÉDICO – TRATAMENTO FORA DO DOMICÍLIO 
Justificar as razões que impossibilitam a realização do tratamento/exame na localidade. 
 
 
 
 
Justificar em caso de encaminhamento urgente. 
 
 
 
 
Justificar em caso de necessidade de acompanhante. 
 
 
 
 
Transporte Recomendável 
 
 
 
 
Justificar: 
Outras anotações: 
 
 
 
 
 
 
_____________________________________ 
Local e Data 
 
 
 
 
________________________________ 
Médico – Assistente 
Carimbo – CRM 
CPF: 
 
Parecer da Comissão de TFD 
 
 
 
_____________________________________ 
Local e Data 
 
 
 
 
 
_____________________________________ 
Médico Autorizador 
Carimbo – CRM 
 CPF: 
 
 
 
 
31 
 
 
DIRETORIA DE DESENVOLVIMENTO E AUDITORIA DOS SERVIÇOS DE SAÚDE
TRATAMENTO FORA DE DOMICÍLIO – TFD
CENTRAL ESTADUAL DE REGULAÇÃO DE ALTA COMPLEXIDADE – CERAC-PA
LAUDO MÉDICO
P
A
C
IE
N
T
E
NOME: DATA DE NASCIMENTO:
PROFISSÃO: CPF: DOC. DE IDENTIDADE: CARTÃO SUS:
ENDEREÇO COMPLETO: TELEFONE:
A
C
O
M
P
A
N
H
A
N
T
E
NOME: DATA DE NASCIMENTO:
GRAU DE PARENTESCO CPF: DOC. DE IDENTIDADE: CARTÃO SUS:
ENDEREÇO COMPLETO: TELEFONE:
M
É
D
IC
O
 S
O
L
IC
IT
A
N
T
E
NOME: ESPECIALIDADE:
CPF: DOC. DE IDENTIDADE: CRM: TELEFONE MÓVEL:
UNIDADE SOLICITANTE: TELEFONE: EMAIL:
DIAGNÓSTICO INICIAL CID 10 PRINCIPAL
PROCEDIMENTO SOLICITADO CÓDIGO DO PROCEDIMENTO
PRINCIPAIS SINAIS E SINTOMAS CLÍNICOS (HISTÓRICO DA DOENÇA ATUAL)
CONDIÇÕES QUE JUSTIFICAM A INTERNAÇÃO
PRINCIPAIS RESULTADOS DE PROVAS DIAGNÓSTICAS
CLÍNICA / *CLASSE FUNCIONAL 
(Cardiologia)
32 
 
 
Funções Renal e Hepáticos:
Padrão Respiratório: Estado Neurológico Sumário:
Estado Nutricional:
TRATAMENTO REALIZADO
JUSTIFICAR AS RAZÕES QUE IMPOSSIBILITAM A REALIZAÇÃO DO TRATAMENTO NO ESTADO
JUSTIFICAR EM CASO DE NECESSIDADE DE ACOMPANHANTE
JUSTIFICAR EM CASO DE NECESSIDADE DE ACOMPANHAMENTO MÉDICO
OUTRAS ANOTAÇÕES
LOCAL E DATA MÉDICO – ASSISTENTE
PARECER JUNTA MÉDICA / SERVIÇO LOCAL DE MEDICINA SOCIAL
LOCAL E DATA MÉDICO – ASSISTENTE
*TODOS OS CAMPOS SÃO DE PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO PELO MÉDICO ASSISTENTE, COM LETRA LEGÍVEL
Condições hemodinânmicas (incluindo 
necessariamente a mensuração da PA):
Caracterização de eventual 
urgência na realização do 
procedimento:
História pregressa e atual significativa 
especialmente quanto ao uso e alergia a 
medicamentos, bem como alergia a 
contrastes, anestésicos e antisépticos:
Informação sobre dados de exame 
físico realizado nos últimos 08 
dias, com transcrição das 
informações (podem ser na forma 
estruturada ou não):
Atestar as condições de remoção com 
segurança para o paciente e indicações 
do transporte adequado:
Medicamentos utilizados/ em uso 
(respectivas dosagens)
Relatório de risco cirúrgico (coerente 
com os itens acima descritos) segundo a 
classificação da Sociedade Americana de 
Anestesiologia (ASA 1,2,3,4, ou 5):
*ANEXAR CÓPIAS DA DOCUMENTAÇÃO PESSOAL DO PACIENTE E ACOMPANHANTE E DOS EXAMES COMPLEMENTARES DE 
DIAGNÓSTICOS RECENTES (Hemograma, Creatinina, Coagulograma, Glicemia de Jejum, Eletrocardiograma, Radiografias de Tórax p/ 
maiores de 60 anos e outros)
33 
 
 
 
 
FICHA DE CONSULTA 
 
 
Paciente: 
 
 
Especialidade: 
 
 
Retorno: 
 
 
Responsável do CRS: 
 
 
 
 
 
Médico: 
 
 
 
Local da consulta: 
 
 
 
Dia da consulta: 
 
 
Hora da consulta: 
 
 
 
Responsável Belém: 
 
 
 
Resumo de evoluções: 
 
Início na especialidade: 
 
1ª evolução para: 
 
2ª evolução para: 
 
3ª evolução para: 
 
 
 
 
 
34 
 
 
GOVERNO DO ESTADO DO PARÁ 
SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE PÚBLICO 
SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE 
 
 
TFD Nº: ___________________ 
 
PACIENTE: 
________________________________________________________ 
 
ACOMPANHANTE: 
__________________________________________________ 
 
 
Ao profissionalda área da saúde, 
 
As diárias e passagens para TFD são custeadas com verba pública, portanto, 
sujeitas à fiscalização e auditoria. 
Assim, solicitamos para controle, que sejam REGISTRADAS todas as 
informações possíveis neste processo, tais como: data, local de atendimento, 
evolução do profissional de saúde em cada visita, exames, intervalos de 
tratamento em que o paciente pode retornar a origem, necessidade de 
tratamento, retorno para tratamento e TRANSPORTE necessário para as 
condições clínicas do paciente. Contamos com sua colaboração. 
 
Paciente/acompanhante: 
(Ciente): 
______________________________________________________________
____ 
 
Registro do profissional: 
(Ciente): 
______________________________________________________________
____ 
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________ 
 
 
 
 
 
 
35 
 
 
 
PREFEITURA MUNICIPAL DE ______________________________ 
SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE DE _____________________ 
 
 
PEDIDO DE TRATAMENTO FORA DE DOMICÍLIO 
 
 
 PEDIDO N° 
P
A
C
IE
N
T
E
 
NOME DOC. DE 
IDENTIDADE: 
 
CPF: 
 
RESIDÊNCIA DATA 
NASCIMENTO: 
 
A
C
O
M
P
A
N
H
A
N
T
E
 
NOME DOC. 
IDENTIDADE 
 
CPF: 
 
RESIDÊNCIA RELAÇÃO COMO 
ACIENTE 
 
 
 
 LOCAL DE ORIGEM DATA: 
_____/_______/______ 
 1.Encaminhe-se o original deste pedido com 1° e 2° vias do Laudo Médico à: 
2.Aguarda-se resposta: 
 
 
 
 
___________________________________ 
SECRETÁRIO DE SAÚDE 
CARIMBO 
CPF 
 
 
 LOCAL DE DESTINO DATA: 
_____/____
___/______ 
 1. Em face dos nossos recursos médicos – assistentes: 
 
É exequível ( ) 
 
Não exequível ( ) 
 
2. Providencie-se 
 
 ___________________________ 
MEDICO AUTORIZADOR DO TFD 
 CARIMBO 
 CPF 
 
 DATA: 
_____/_______/______ 
 
 
 
 
36 
 
 
TERMO DE RESPONSABILIDADE 
 
 
 
 
 Eu, _____________________________________________, 
portador (a) do RG n° _____________, CPF:_________________, 
domiciliado (a) no (a) 
______________________________________________________ 
_________assumo o compromisso de acompanhar o Sr. (a) 
____________________________ durante o seu tratamento dando completa 
assistência. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
37 
 
 
 
 
 
 
 
RELATÓRIO DE ALTA 
 
 
Nome do Paciente:_______________________________________________ 
Hospital:_______________________________________________________ 
Nº do Prontuário: ________________________________________________ 
Diagnóstico: ____________________________________________________ 
Tratamento realizado: ____________________________________________ 
Data de Comparecimento no Hospital: _______________________________ 
Início do Tratamento: ____/____/_______. 
Período de Internação: ____/____/_____ a _____/_____/______ 
Data da Alta de Internação: ____/____/___. 
Necessidade de Retorno: ( ) Sim ( ) Não 
Data da Previsão de Retorno: ____/____/_______. 
Data da alta médica: ______/_____/_______. 
Justificativa para o Retorno_______________________________________ 
_____________________________________________________________ 
_____________________________________________________________ 
 
___________________ ______________________________ 
 Local e Data Carimbo e Assinatura do profissional de saúde 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Rua Municipalidade n° 1655 – Bairro Umarizal – Email: tfdsespa01@hotmail.com 
Fones: (91) 98113-9588 / 4009-7424 / 7421/7405 – Belém-PA – CEP: 66050-350 
Ao Profissional de Saúde, 
Solicitamos a vossa senhoria a gentileza de realizar o preenchimento deste 
formulário que será apresentado pelo paciente no setor de TFD do Estado de 
Origem. 
 
mailto:tfdsespa01@hotmail.com
38 
 
 
 
 
 
 
DECLARAÇÃO 
 
 
Eu, ____________________________________________beneficiário do PTFD, 
portador de RG nº _____________e CPF nº ____________________, declaro para os 
devidos fins de direito e a quem interessar que solicito a troca do atual acompanhante 
Sr(a) ______________________________________________________ pelo(a) Sr(a) 
_____________________________ 
_____________________________para receber diárias e/ou passagens, assinar e 
despachar documentos referentes ao Programa de Tratamento Fora de Domicilio devido 
______________________________________________________________________
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Assinatura do Declarante 
 
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TABELA DE PROCEDIMENTOS SIGTAP RELACIONADOS AO TFD/CERAC 
 
CÓDIGO PROCEDIMENTO DESCRIÇÃO 
08.02.01.001-6 
DIÁRIA DE ACOMPANHANTE 
ADULTO (COM PERNOITE) 
CONSISTE NA VIABILIZAÇÃO POR PARTE DO ESTABELECIMENTO DE SAÚDE DE CONDIÇÕES 
QUE PERMITAM A PRESENÇA DE (01) ACOMPANHANTE EM TEMPO INTEGRAL POR PACIENTE 
INTERNADO, PROPORCIONANDO ACOMODAÇÃO ADEQUADA ASSIM COMO DO 
FORNECIMENTO DAS PRINCIPAIS REFEIÇÕES (NO REFEITÓRIO OU NA PRÓPRIA ENFERMARIA) 
A CADA 24 HORAS, CABENDO AO PROFISSIONAL DE SAÚDE RESPONSÁVEL PELO 
TRATAMENTO CONCEDER AUTORIZAÇÃO PARA O ACOMPANHAMENTO. 
08.02.01.002-4 
DIÁRIA DE ACOMPANHANTE 
CRIANCA/ADOLESCENTE 
C/PERNOITE 
CONSISTE NA VIABILIZAÇÃO POR PARTE DO ESTABELECIMENTO DE SAÚDE DE CONDIÇÕES 
QUE PERMITAM A PERMANÊNCIA EM TEMPO INTEGRAL DE UM DOS PAIS OU RESPONSÁVEL 
POR PACIENTE INTERNADO, PROPORCIONANDO ACOMODAÇÃO ADEQUADA ASSIM COMO O 
FORNECIMENTO DAS PRINCIPAIS REFEIÇÕES (NO REFEITÓRIO OU NA PRÓPRIA ENFERMARIA) 
A CADA 24 HORAS. 
08.02.01.003-2 
DIÁRIA DE ACOMPANHANTE 
DE GESTANTE C/ PERNOITE 
CONSISTE NA VIABILIZAÇÃO POR PARTE DO ESTABELECIMENTO DE SAÚDE DE CONDIÇÕES 
QUE PERMITAM A PERMANÊNCIA JUNTO À PARTURIENTE DE 1 (UM) ACOMPANHANTE 
DURANTE TODO O PERÍODO DE TRABALHO DE PARTO, PARTO E PÓS-PARTO IMEDIATO, 
PROPORCIONANDO ACOMODAÇÃO ADEQUADA ASSIM COMO O FORNECIMENTO DAS 
PRINCIPAIS REFEIÇÕES (NO REFEITÓRIO OU NA PRÓPRIA ENFERMARIA) A CADA 24 HORAS. 
08.02.01.004-0 
DIÁRIA DE ACOMPANHANTE 
DE IDOSOS C/ PERNOITE 
CONSISTE NA VIABILIZAÇÃO POR PARTE DO ESTABELECIMENTO DE SAÚDE DE CONDIÇÕES 
QUE PERMITAM A PRESENÇA DE (01) ACOMPANHANTE EM TEMPO INTEGRAL, POR PACIENTE 
INTERNADO, PROPORCIONANDO ACOMODAÇÃO ADEQUADA, ASSIM COMO O FORNECIMENTO 
DAS PRINCIPAIS REFEIÇÕES (NO REFEITÓRIO OU NA PRÓPRIA ENFERMARIA) A CADA 24 
HORAS. 
2 
 
08.02.01.005-9 
DIÁRIA DE ACOMPANHANTE 
DE IDOSOS S/ PERNOITE 
CONSISTE NA VIABILIZAÇÃO POR PARTE DO ESTABELECIMENTO DE SAÚDE DE CONDIÇÕES 
QUE PERMITAM A PRESENÇA DE (01) ACOMPANHANTE POR PACIENTE INTERNADO, ASSIM 
COMO DO FORNECIMENTO DAS PRINCIPAIS REFEIÇÕES (NO REFEITÓRIO OU NA PRÓPRIA 
ENFERMARIA) E DE CADEIRA OU POLTRONA PARA A SUA ACOMODAÇÃO, A CADA 12 HORAS. 
08.03.01.001-0 
AJUDA DE CUSTO P/ 
ALIMENTACÃO/PERNOITE DE 
PACIENTE 
A AJUDA DE CUSTO PARA ALIMENTACÃO/PERNOITE DESTINADA AO PACIENTE DURANTE O 
PERÍODO DE DESLOCAMENTO PARA TRATAMENTO ESPECIALIZADO, FORA DO DOMICÍLIO, EM 
CONFORMIDADE COM A LEGISLAÇÃO VIGENTE. 
08.03.01.002-8 
AJUDA DE CUSTO P/ 
ALIMENTACÃODE PACIENTE 
S/PERNOITE 
A AJUDA DE CUSTO PARA ALIMENTACÃO E DESTINADA AO PACIENTE, DURANTE O PERÍODO 
DE DESLOCAMENTO PARA TRATAMENTO ESPECIALIZADO, FORA DE SEU DOMICÍLIO, EM 
CONFORMIDADE COM A NORMALIZAÇÃO VIGENTE. 
08.03.01.003-6 
AJUDA DE CUSTO P/ 
ALIMENTACÃO/PERNOITE DE 
PACIENTE - (P/TRATAMENTO 
CNRAC) 
DESTINA-SE A AUTORIZACAO/LIBERACAO DE AJUDA DE CUSTO PARA 
ALIMENTAÇÃO/PERNOITE DE PACIENTE DURANTE O PERIODO DE DESLOCAMENTO PARA 
TRATAMENTO AUTORIZADO PELA CENTRAL NACIONAL DE REGULACAO DE ALTA 
COMPLEXIDADE, CONFORME AS NORMALIZAÇÕES VIGENTES. 
08.03.01.004-4 
AJUDA DE CUSTO P/ 
ALIMENTAÇÃO/PERNOITE DE 
ACOMPANHANTE 
A AJUDA DE CUSTO PARA ALIMENTAÇÃO E DESTINADA AO ACOMPANHANTE, DURANTE O 
PERÍODO DE DESLOCAMENTO EM QUE ACOMPANHA O PACIENTE PARA TRATAMENTO 
ESPECIALIZADO, FORA DE SEU DOMICILIO, EM CONFORMIDADE COM AS NORMALIZAÇÕES 
VIGENTES. 
08.03.01.005-2 
AJUDA DE CUSTO 
P/ALIMENTAÇÃO DE 
ACOMPANHANTE S/PERNOITE 
A AJUDA DE CUSTO PARA ALIMENTAÇÃO E DESTINADA AO ACOMPANHANTE, DURANTE O 
PERIODO DE DESLOCAMENTO EM QUE ACOMPANHA O PACIENTE PARA TRATAMENTO 
ESPECIALIZADO, FORA DE SEU DOMICÍLIO, EM CONFORMIDADE COM AS NORMALIZAÇÕES 
VIGENTES. 
08.03.01.006-0 
AJUDA DE CUSTO P / 
ALIMENTAÇÃO/PERNOITE DE 
ACOMPANHANTE - 
(P/TRATAMENTO CNRAC) 
DESTINA-SE A AUTORIZAÇÃO/LIBERAÇÃO DE AJUDA DE CUSTO PARA 
ALIMENTAÇÃO/PERNOITE DE ACOMPANHANTE, DURANTE O PERÍODO DE DESLOCAMENTO 
EM QUE ACOMPANHA O PACIENTE PARA TRATAMENTO DE PROCEDIMENTO QUE INTEGRA O 
ELENCO DA CENTRAL NACIONAL DE REGULAÇÃO DE ALTA COMPLEXIDADE - CNRAC, EM 
CONFORMIDADE COM AS NORMALIZAÇÕES VIGENTES. 
3 
 
08.03.01.007-9 
UNIDADE DE REMUNERAÇÃO 
P/ DESLOCAMENTO DE 
ACOMPANHANTE POR 
TRANSPORTE AEREO (CADA 
200 MILHAS) 
REFERE-SE AO DESLOCAMENTO DO ACOMPANHANTE COM FINALIDADE DE ACOMPANHAR O 
PACIENTE EM TRATAMENTO ESPECIALIZADO, FORA DO DOMICÍLIO,EM CONFORMIDADE COM 
NORMALIZÇÃO VIGENTE. 
08.03.01.009-5 
UNIDADE DE REMUNERAÇÃO 
P/DESLOCAMENTO DE 
ACOMPANHANTE POR 
TRANSPORTE FLUVIAL (CADA 
27 MILHAS NAUTICAS) 
REFERE-SE AO DESLOCAMENTO DO ACOMPANHANTE COM FINALIDADE DE ACOMPANHAR O 
PACIENTE EM TRATAMENTO ESPECIALIZADO, FORA DO DOMICÍLIO, EM CONFORMIDADE COM 
NORMALIZAÇÃO VIGENTE. 
08.03.01.010-9 
UNIDADE DE REMUNERAÇÃO 
P/DESLOCAMENTO DE 
ACOMPANHANTE POR 
TRANSPORTE TERRESTRE 
(CADA 50 KM DE DISTANCIA) 
REFERE-SE AO DESLOCAMENTO DO ACOMPANHANTE COM FINALIDADE DE ACOMPANHAR O 
PACIENTE EM TRATAMENTO ESPECIALIZADO, FORA DO DOMICÍLIO, EM CONFORMIDADE COM 
NORMALIZAÇÃO VIGENTE. 
08.03.01.013-3 
UNIDADE DE REMUNERAÇÃO 
P/DESLOCAMENTO 
INTERESTADUAL DE 
ACOMPANHANTE POR 
TRANSPORTE AEREO (CADA 
200 MILHAS) - (P/TRATAMENTO 
CNRAC) 
DESTINA-SE A AUTORIZAÇÃO/LIBERAÇÃO DE DESLOCAMENTO DO ACOMPANHANTE, COM 
FINALIDADE DE ACOMPANHAR O PACIENTE PARA TRATAMENTO DE PROCEDIMENTO QUE 
ÍNTEGRA A CENTRAL NACIONAL DE REGULACAO DE ALTA COMPLEXIDADE- CNRAC, EM 
CONFORMIDADE COM NORMALIZAÇÕES VIGENTES. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
4 
 
APÊNDICES 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
FLUXOGRAMA PARA EMISSÃO DE TFD NOS MUNICÍPIOS COM GESTÃO DE TETO MAC 
Usuário necessita de atendimento especializado 
Serviço existe no 
Município de 
residência? 
N 
Serviço distante 50 
Km ou 200 milhas 
S 
Regulação municipal 
garante deslocamento, 
segundo normativa. 
S 
 
Regulação municipal avalia referência pactuada, e adota 
providências junto à coordenação do TFD para garantia 
do atendimento do usuário. 
Usuário é agendado, 
segundo oferta da rede 
local. 
 Regulação municipal 
abre processo de TFD e 
garante deslocamento do 
usuário. 
N 
5 
 
 
 
FLUXOGRAMA PARA EMISSÃO DE TFD NOS MUNICÍPIOS COM TETO DE MAC SOB GESTÃO ESTADUAL OU 
COM MENOS DE 21.000 HABITANTES 
 
USUÁRIO DE MUNICÍPIOS COM TETO DE MAC SOB GESTÃO ESTADUAL 
OU COM MENOS DE 21.000 HAB. 
 NECESSITA DE ATENDIMENTO ESPECIALIZADO 
SERVIÇO EXISTE NO 
MUNICÍPIO DE RESIDÊNCIA? 
N 
SERVIÇO DISTANTE 
50 KM OU 200 
MILHAS? 
S 
REGULAÇÃO MUNICIPAL 
GARANTE DESLOCAMENTO, 
SEGUNDO NORMATIVA. 
CRS/SESPA LIBERA PASSAGENS E DIÁRIAS, SEGUNDO 
LEGISLAÇÃO VIGENTE. 
 
REGULAÇÃO MUNICIPAL AVALIA REFERÊNCIA PACTUADA, E ADOTA PROVIDÊNCIAS 
JUNTO A COORDENAÇÃO DO TFD PARA GARANTIA DO ATENDIMENTO DO USUÁRIO. 
USUÁRIO É AGENDADO, 
SEGUNDO OFERTA DA REDE 
LOCAL. 
N