Paciente Crítico, Doenças Autominunes e Pulmonares

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Paciente Crítico, Trauma, 
Doenças Autoimunes e Doenças Pulmonares 
Terapia Nutricional no Paciente Crítico 
Trauma ou injúria ou estresse: 
 Evento agudo 
 Resposta metabólica (macronutrientes) 
 Neuroendócrina (hormônios e sinalizadores) 
 Imunológica (mediadores inflamatórios e resposta celular) 
 Homeostase orgânica (Equilíbrio dos sistemas) 
 Homeostase orgânica (Equilíbrio dos sistemas) 
ASPEN (2019) 
ESPEN (2019) 
Canadian Critical Care (2015) 
BRASPEN (2018) 
Avaliação do Risco Nutricional 
ESPEN Permanecer na UTI >2 dias, sob VM, infectados, subalimentação > 5 dias e/ou apresentando um 
quadro crônico grave da doença 
ESPEN discorda da ASPEN e Diretrizes da Sociedade de Medicina Intensiva (SCCM) que 
caracteriza a desnutrição dos pacientes de acordo com a NRS 2002 e NUTRIC 
BRASPEN, 
ASPEN 
NRS, NUTRIC score em até 48 horas após admissão (ferramentas que avaliam a gravidade da 
doença) 
Calorias e macronutrientes 
ASPEN Calorias: calorimetria ou 25 – 30Kcal/PA 
PTN: 1,2 - 2,0g/Kg PA 
BRASPEN Calorias: CI melhor, cautela nas fórmulas 
Iniciar: 15 – 20Kcal/Kg 
4º dia: 25 – 30Kcal/Kg 
PTN: 1,5 - 2,0g/Kg 
Obeso Crítico 
ASPEN E 
BRASPEN 
Hipocalórica e Hiperproteica 
Calorias: 
Por CI – 60 – 70% do alvo 
Regra de bolso: IMC 30 – 50 = 11 - 14Kcal/Kg P real 
IMC > 50 = 22 – 25Kcal/Kg/dia PI 
Proteína: IMC 30 – 40 – 2,0g/Kg PI 
IMC > 40 – 2,5g/Kg PI 
Posição da SNE 
ASPEN, 
BRASPEN 
Pós pilórica apenas em pacientes com alto risco de Broncoaspiração ou com intolerância a 
posição gástrica 
TNE Trófica ou Hipocalórica (10 – 20Kcal/h ou 500Kcal/dia) 
ASPEN A NE trófica e a plena tem os mesmos resultados na 1ª semana de UTI 
BRASPEN Não usar em desnutridos prévios ou de alto risco nutricional 
Pode ser usada se o paciente apresenta baixo risco nutricional 
Via preferencial 
BRASPEN Nutrição enteral 
Tipo de infusão 
BRASPEN Paciente em risco de Broncoaspiração – deve ser continua 
Avaliação Nutricional 
BRASPEN Não há consenso sobre as características que precisam ser avaliadas. Pode usar ASG ou MAN 
ESPEN Anamnese relato da perda de peso não intencional ou diminuição do desempenho físico antes 
da admissão na UTI, exame físico e avaliação da composição corporal 
Motivos de interrupção da dieta – RESÍDUO GÁSTRICO E DIARREIA 
ASPEN Interromper se RG > 500ml (mas não usar de rotina) 
Na diarreia avaliar a causa (infecção, tipo de fibra, osmolaridade, medicações) 
BRASPEN Na diarreia a fórmula deve ser reavaliada e a antibioticoterapia 
Paciente Crítico, Trauma, 
Doenças Autoimunes e Doenças Pulmonares 
Motivos de interrupção da dieta – DROGA VASOATIVA (DVA) 
BRASPEN Não usar TE quando – Hipotensão, DVA iniciando ou em ascensão, paciente em ressuscitação 
volêmica 
Usar TE quando – Dose de DVA estável, doses de DVA decrescentes. Nesse casos a TNE deve 
iniciar com baixa dose 
Tipo de infusão Paciente em risco de Broncoaspiração – deve ser continua 
Início da dieta 
BRASPEN, 
ESPEN, 
CANADIAN 
24 – 48h após admissão em UTI 
Tipo de fórmula 
CANADIAN Preferível polimérica 
Formula imunomoduladora 
ASPEN Não usar de rotina 
Exceção: PO de cirurgia de grande porte por câncer 
Composição da fórmula enteral com óleo de peixe, borragem e antioxidantes 
CANADIAN Apenas na Lesão Aguda Pulmonar e Síndrome do Desconforto respiratório 
BRASPEN Não recomenda nem na SDRA 
Fibras 
ASPEN Mix de fibras: Não usar de rotina. Indicar na diarreia. 
Contraindicação: risco de isquemia de TGI ou dismotilidade 
Fibras solúveis: 10 – 20g/dia e pode ser usada de rotina 
BRASPEN Não recomenda uso rotineiro 
Na diarreia persistente e paciente estável a fibra solúvel pode ser considerada 
Probióticos 
CANADIAN E 
BRASPEN 
Pode ser considerado – Exceto no paciente imunodeprimido 
HIDROXIMETILBUTIRATO (metabólito da leucina – BCAA – ergogênico) 
BRASPEN Sem dados suficientes 
GLUTAMINA 
ASPEN, 
CANADIAN 
Não fazer uso de rotina, nem enteral, nem parenteral 
 
BRASPEN Não usar de rotina 
MAS: No queimado, traumatizado a glutamina enteral pode ser considerada 
NA NPT: Cada caso deve ser avaliado. MAS NUNCA usar na disfunção renal e hepática ou 
disfunção múltipla de órgãos ou na instabilidade 
ARGININA 
CANADIAN Dietas suplementadas com arginina não são recomendadas 
NUTRIÇÃO PARENTERAL 
ASPEN, 
BRASPEN 
Recomenda no Alto risco nutricional ou desnutridos quando NE não é viável 
NUTRIÇÃO PARENTERAL SUPLEMENTAR 
ASPEN Risco baixo ou alto quando NE não atende 60% das necessidades em 7 – 10 dias 
BRASPEN Considerar cada caso. Paciente de alto riso após 5 – 7 dias 
GORDURA NA NPT 
BRASPEN TCM, OLIVA OU PEIXE 
SUPLEMENTAR VIT D 
ESPEN Baixos níveis plasmáticos medidos (25-hidroxivitamina-D <12,5ng/mL ou 50nmol/l), uma dose 
única pode ser administrada dentro de uma semana após a admissão 
CALORIAS 
1 – 3 DIA 15 a 20Kcal/Kg/dia OU 50 e 70% do gasto energético aferido por CI 
4 EM DIANTE 25 a 30Kcal/Kg/dia 
PROTEÍNAS 
1,5 e 2,0g/Kg/dia 
OBESOS 
CALORIAS 11 – 14Kcal/Kg/dia do peso real – IMC entre 30 – 50Kg/m2 
22 – 25Kcal/Kg/dia do peso ideal (IMC eutrófico) – IMC > 50Kg/m2 
PROTEÍNAS 2,0g/Kg de PI – IMC 30 - 40 Kg/m2, e até 2,5g/Kg de PI – IMC > 40Kg/m2 
Paciente Crítico, Trauma, 
Doenças Autoimunes e Doenças Pulmonares 
Restaurar homeostase e promover recuperação tecidual 
Trauma 
Resposta metabólica ao estresse ou trauma 
TRAUMA OU INJÚRIA OU ESTRESSE: 
 Evento agudo 
 Resposta metabólica (macronutrientes) 
 Neuroendócrina (hormônios e sinalizadores) 
 Imunológica (mediadores inflamatórios e resposta celular) 
 Homeostase orgânica (equilíbrio dos sintomas) 
 
Síndrome da Resposta Inflamatória Sistêmica (SIRS) 2 fatores no mínimo 
 Temperatura corporal acima de 38ºC ou abaixo de 36ºC 
 Frequência cardíaca acima de 90 batimentos/min 
 Frequência respiratória acima de 200 respirações/min (taquipneia) 
 PaCO2 abaixo de 32mmHg (hiperventilação) 
 
 Sepse 
 Trauma 
 Queimadura 
 Cirurgia 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Trauma
Imunológica Endócrina Neural
• ↑ Glicogenólise
• ↑ Gliconeogênese
• Resistência à insulina dos tecidos
• Hiperglicemia
Carboidratos
• ↑ Lipólise
• AGL usados como energia pelos tecidos (exceto o cérebro)
• Produção de cetonas no fígado (usada pelo cérebro)
• Glicerol convertido em glicose no fígado (Metabolismo)
Lipídeos
• ↑ Degradação do músculo esquelético
• AA convertidos em glicose no fígado e usados como substrato para proteínas 
de fase aguda 
• Balanço nitrogenado negativo
Proteínas
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Fase de refluxo (ebb): 
Fase de choque (ebb phase) 
Estado de redução do metabolismo associado ao hipodinamismo cardiocirculatório, quando o débito cardíaco e o fluxo 
sanguíneo (a perfusão e a oxigenação tecidual) estão diminuídos 
 Redução da temperatura corporal 
 Menor perfusão tecidual 
 Menor taxa metabólica 
 Menor pressão arterial 
 Menor consumo de oxigênio 
Fase de fluxo 
Ocorre a reperfusão tecidual dos órgãos. Há um aumento do metabolismo energético e do consumo de oxigênio em 
decorrência do hiperdinamismo cardiocirculatório 
Fase de fluxo catabólica 
 Aumenta glicocorticoides 
 Aumenta glucagon 
 Aumenta catecolaminas 
 Aumenta liberação de citocinas e mediadores lipídicos 
 Aumenta proteínas de fase aguda 
 Aumenta excreção de nitrogênio 
 Aumenta taxa metabólica 
 Aumenta consumo de O2 
 Uso comprometido de alimentos 
Fase de fluxo anabólica 
 Resposta hormonal diminui gradativamente 
 Reduz taxa hipermetabólica 
 Potencial para restauração da proteína tecidual 
 Aumenta cicatrização se houver disponibilidade de nutrientes 
 
 
 
 
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Fases metabólicas após a lesão grave 
Período inicial/ HIPERAGUDA/ Antiga fase Ebb: 
 ↑ glucagon e ↓insulina 
 Hipometabolismo 
 Hipovolemia 
 ↓ Temperatura 
Fase flow aguda 
 Catabolismo predomina 
 ↑ glucagon e catecolaminas 
 ↑ ptn fase aguda 
 ↑ temperatura ↑ débito cardíaco 
Flow adaptativa/reabilitação/ convalescência 
 Anabolismo predomina 
 ↓ resposta hormonal 
 ↓ taxa metabólica 
 Potencial para restauração 
PARÂMETROS RESPOSTA AO JEJUM TRAUMA 
Gasto de energia em repouso ↓ ++ 
Ativação de mediadores 
inflamatórios 
- +++ 
Quociente respiratório 0,7 0,8 a 0,85 
Substrato energético CHO/LIP Misto 
Proteólise + +++ 
Oxidação de cadeia ramificada + +++ 
Síntese de ptnas hepáticas + +++ 
Ureagênese + ++ 
Perda de N urinário + +++ 
Gliconeogênese + +++ 
Produção de corpos cetônicos +++ + 
Síntese proteica + + 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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Doenças Autoimunes e Doenças Pulmonares 
PARÂMETROS RESPOSTA AO JEJUM TRAUMA 
Gasto de energia em repouso ↓ ++ 
Ativação de mediadores 
inflamatórios 
- +++ 
Quociente respiratório 0,7 0,8 a 0,85 
Substrato energético CHO/LIP Misto 
Proteólise + +++ 
Oxidação de cadeia ramificada + +++ 
Síntese de ptnas hepáticas + +++ 
Ureagênese + ++ 
Perda de N urinário + +++ 
Gliconeogênese + +++ 
Produção de corpos cetônicos +++ + 
Síntese proteica + + 
 
Como o trauma afeta o TGI 
 Desnutrição - ↑ susceptível a endotoxina 
 Hipotensão e choque >>> hipoperfusão do órgão 
 Sepse 
 Íleo paralítico = estase do conteúdo intraluminal 
 Quimo e radioterapia 
 Enterites e diarreia 
 Fatores iatrogênicos: posição supina prolongada, medicamentos como antiácidos e antibióticos 
 Deficiência de glutamina 
Prejuízo na barreira intestinal → translocação bacteriana 
Ferramentas de triagem paciente grave 
ASPEN e Diretrizes da Sociedade de Medicina Intensiva (SCCM) categorizam a desnutrição e risco nutricional dos 
pacientes de acordo com a NRS 2002 e NUTRIC 
ESPEN 
 Paciente grave semelhante a paciente geriátrico 
 Risco nutricional deve ser avaliado por: 
 Permanecendo na UTI > dois dias, sob ventilação mecânica, infectados, subalimentado > 5 dias e/ou 
apresentando um quadro crônico grave doença 
 
 
 
 
 
 
Poupar energia e 
proteína Produção de resposta 
neuroendócrina e 
imunológica 
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Necessidades nutricionais no paciente grave 
Calorias: 
1. Calorimetria indireta: alto custo 
2. - Harris & Benedict (1919) 
3. Mifflin-ST Jeor (1990) 
4. Fórmula de bolso 
Quanto mais grave: 
 Menor caloria 
 Menor % CHO 
 Maior de LIP 
 Maior de PTN*** 
Nível de estresse Energia 
estimada 
(Kcal/Kg/Dia) 
Energia 
estimada não 
proteica/g de 
nitrogênio 
Carboidratos Lipídeos Proteínas 
Ausência 30 a 35 130 a 150:1 60% 25% 15% 
Leve a 
moderada 
25 a 30 100 a 130:1 50 a 60% 25 a 30% 15 a 20% 
Grave 20 a 25 80 a 100:1 45 a 50% 30 a 35% 20% 
PROTEÍNA: 1,2 a 2,0g/Kg 
Pré e pós-operatórios – aspectos nutricionais 
Resposta metabólica ao trauma cirúrgico = 
 Resposta metabólica ao trauma: 
 Resposta neuroendócrina, inflamatória e imunológica 
 Fase EBB e FLOW 
Estado nutricional pré cirurgia – CICATRIZAÇÃO / RISCO DE INFECÇÃO 
Cuidados no pré-operatório 
1º TRIAR – NRS (2002) ou ASG 
2º IDENTIFICAR NECESSIDADE DE FÓRMULA IMUNOMODULADORA 
3º PROMOVER UM TEMPO DE JEJUM PRÉ-OPERATÓRIO ADEQUADO 
ATENÇÃO: Exercício de resistência sempre que possível (ESPEN, 2017) 
 
RISCO NUTRICIONAL (ESPEN, 2017) 
Presença de pelo menos um dos seguintes critérios: 
 
Perda de peso > 10 e 15% dentro de 6 meses 
IMC < 18,5Kg/m2 
Avaliação Global Subjetiva (SGA) Grau C ou NRS > 5 
Albumina sérica pré-operatória < 30g/l (sem evidência de disfunção hepática ou renal) 
 
 
 
 
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PROJETO ACERTO 
Risco nutricional em cirurgias de médio e grande porte: 
Fórmula hiperproteica ou imunomoduladora = 500 a 1000mL POR 5 – 7 DIAS ANTES da cirurgia 
Desnutrido grave em cirurgias de médio e grande porte: 
Fórmula imunomoduladora = 500 a 1000mL POR 14 DIAS ANTES da cirurgia 
Pacientes a serem submetidos a cirurgia de grande porte por câncer do TGI ou de cabeça e pescoço, COM OU 
SEM DIAGNÓSTICO DE DESNUTRIÇÃO: 
Iniciar: 5 a 10 dias antes da cirurgia (500 a 1000mL/dia) 
Descontinuar: no 7º DIA APÓS a cirurgia 
Benefícios da imunomodulação 
O que são imunonutrientes: Glutamina, arginina, ácidos graxos, ômega-3 e nucleotídeos. Fórmula hiperproteica 
 Melhora resposta imunológica 
 Melhora da oxigenação intestinal e microperfusão 
 Conduz a menor taxa de infecção 
 Reduz as complicações (infecção, deiscências) 
 Reduz tempo de internação 
 Reduz mortalidade hospitalar 
ANTES, o jejum noturno de 8 horas – Evitar Broncoaspiração (Síndrome de Mendelson) 
 
HOJE, Jejum tradicional é prejudicial 
Por quê? 
 Agrava a resposta ao trauma operatório 
 A resposta orgânica ao trauma inicia antes da própria cirurgia 
 O jejum + trauma = maior resposta inflamatória, metabólica, maior hiperglicemia, maior proteólise 
 
Grupos de risco: 
 Desnutridos 
 IDOSOS 
 
Qual o tempo de jejum ideal? 
SÓLIDOS: 6 – 8h antes da anestesia 
LÍQUIDOS: 
 MALTODEXTRINA = até 2h antes da anestesia 
 MALTO + PROTEÍNA = até 3h antes da anestesia 
EXCEÇÃO: 
 Retardo no esvaziamento esofágico ou gástrico, procedimentos de emergência 
VANTAGENS: 
 ↓ resistência insulínica 
 Imunomodulação 
 ↓ resposta inflamatória 
 ↑ capacidade funcional do TGI 
 
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Cuidados no pós-operatório 
1º tempo de reinicio da dieta: 
 Deve ser precoce (em até 24h de PO) desde que o paciente esteja hemodinamicamente estável 
2º via alimentar 
 1º Opção: ORAL, mesmo após grandes cirurgias 
 2º Opção: SONDA → 
Cirurgia de cabeça e pescoço 
Cirurgia do TGI superior quando a oral não está recomendada 
Pacientes não atingem 60% da meta nutricional após 5 – 7 dias de PO somente com a via oral 
 3º Opção: PARENTERAL → via digestiva está impossibilitada para uso ou oferta calórica não atinge 60% da 
meta calórica planejada após 5 dias de PO 
Pontos altos da ESPEN 2017 
Quando a avaliação e a terapia nutricionais são 
indicadas no paciente cirúrgico? 
1º Desnutrição e com risco nutricional 
2º Se o paciente não puder comer por mais de 5 dias no 
perioperatório 
3º Quando se espera ter ingestão oral < 50% da ingestão 
recomendada por mais de 7 dias 
4º Se os requisitos nutricionais não puderem ser 
atendidos por ingestão enteral sozinha (< 50% da 
exigência calórica) por mais de 7 dias → NE+NP 
Há indicação para suplementação de glutamina? Apenas via Parenteral 
Suplementar arginina (intravenosa ou enteral) 
sozinha? 
Não 
Suplementação de ômega-3? A suplementação parenteral de ômega-3 pode ser 
considerada em pacientes que não podem ser 
alimentados adequadamente por via enteral 
Quais pacientes se beneficiam da terapia enteral no 
período pós-operatório? 
Quando a nutrição oral precoce não pode ser 
iniciada ou quando há previsão de a ingestão oral 
ser insuficiente (<50%) por mais de 7 dias 
Grupos de riscos especiais são: 
Pacientes submetidos a cirurgia gastrointestinal maior e 
cabeça e pescoço (câncer) 
Pacientes com traumatismo grave, incluindo lesão 
cerebral 
Pacientes com desnutrição óbvia no momento da cirurgia 
Pontos altos da BASPEN 2018 
Quando deve-se iniciar nutrição enteral precoce no 
pós-operatório? 
Quando a via oral não suprir pelo menos 60% da meta 
estipulada 
Já a NP só será indicada quando a NE não for possível 
ou quando esta não conseguir suprir pelo menos 60% da 
meta estipulada por 5-7 dias 
As fórmulas imunomoduladoras devem ser usadas 
rotineiramente no período pós-operatório? 
O uso de fórmulas imunomoduladoras deve ser avaliado 
com cautela em vigência de sepse 
O uso de nutrição enteral é apropriado em situações 
difíceis, como íleo pós-operatório prolongado, 
anastomoses intestinais, abdome aberto e uso de 
vasopressores? 
SIM! A NE não coloca em risco nenhuma anastomose 
feita em condições adequadas. O abdome aberto não é 
contraindicação. Drogas vasoativas em dose estável não 
é contraindicação 
Quando devemos utilizar nutrição parenteral no 
período pós-operatório?Em pacientes desnutridos ou com alto risco nutricional 
impossibilitados de serem alimentados por via oral ou 
enteral 
Devemos iniciar dieta via oral em pacientes 
cirúrgicos críticos no período pós-operatório com 
líquidos claros? 
Não 
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Sepse 
O que é? 
É a resposta metabólica ao estresse (SIRS) de causa infecciosa 
SEPSE ≠ SEPSE GRAVE ≠ CHOQUE SÉPTICO 
 GRAVE 
Objetivos: 
 Modular as respostas hipermetabólica e imunológica 
 Fornecer substratos para síntese de proteínas de fase aguda 
 Prevenir atrofia da mucosa intestinal e a translocação bacteriana 
Quando começar? 
 Se tubo digestivo viável + paciente estável – dentro de 24 a 48 horas 
 Sépticos instáveis – aguardar até que a perfusão esteja restabelecida 
CALORIAS Inicio: 20 – 25Kcal ou 500Kcal/dia 
Estabilidade: 25 – 30kcal/Kg ou Harris-Benedict (FI= 1,2 a 1,3) ou Mifflin-ST Jeor (mais indicada) 
PROTEÍNAS Fase aguda: 1,5 a 2,0g/Kg 
Fase anabólica ou desnutrido: 1,5 a 2,5g/Kg 
CARBOIDRATOS 3 a 4g/Kg/dia ou 40 – 50% do VCT 
LIPÍDEOS 25% a 30% do VET ou não mais que 1,0g/Kg de peso 
 
Excesso de calorias= hiperglicemia, esteatose hepática e produção em excesso de CO2 
Razão cal/Nitrogênio SEMPRE ABAIXO DE 150:1 – Hiperproteica 
NUTRIENTES BENEFÍCIOS EFEITO 
DESFAVORÁVEL 
RECOMENDAÇÃO 
ARGININA ↑ síntese proteica 
Melhora a cicatrização 
↑ linfócitos 
Vasodilatação= hipotensão 
Piora inflamação e 
coagulação 
NÃO É RECOMENDADA 
FÓRMULA 
IMUNOMODULADORA 
Reduz inflamação e 
melhora da imunidade 
Contém arginina NÃO USAR DE ROTINA 
NA SEPSE GRAVE 
ANTIOXIDANTE Reduz estresse oxidativo - SEM EVIDÊNCIA 
GLUTAMINA Não utilizar em pacientes em choque, uso de vasopressores ou falência renal 
 
TERAPIA PARENTERAL SUPLEMENTAR 
Pacientes bem nutridos: se a Nutrição Enteral não atender 60% das necessidades proteica e energética em 3 – 7 dias 
Pacientes malnutridos: pacientes desnutridos com NUTRIC > 5 (com ou sem IL-6) e/ou NRS ≥ 5 
VITAMINA D (ARTIGOS) 
Todos os pacientes em cuidado intensivo devem ter a vitamina D mensurada. Suplementar se vit D < 20; 
 Melhora a função imune 
 Restaura a função muscular 
 
 
 
 
Paciente Crítico, Trauma, 
Doenças Autoimunes e Doenças Pulmonares 
Queimados 
LESÃO + CAUSA TEMPERATURA ELEVADA + ATINGE TECIDOS DIVERSOS (mucosas, músculos, vasos 
sanguíneos, nervos e ossos) 
PERFIL: hipermetabolismo e hipercatabolismo 
CONSEQUÊNCIAS 
 Inflamação sistêmica 
 Hipermetabolismo: TMB aumenta em até 100% 
 Hipercatabolismo proteico: aumento das escorias nitrogenadas (exsudato da ferida) 
 Úlcera de Curling (úlcera de estresse): em até 72 horas – hipoperfusão intestinal = isquemia = hemorragia 
intestinal 
 Perda de líquido por evaporação e exsudato da ferida 
 
NA QUEIMADURA CONSERVE SENTADO O ZINCO NA CADEIRA 
Objetivos: 
 Reposição volêmica- evitar choque hipovolêmico, insuficiência renal e débito cardíaco 
 Minimizar catabolismo proteico – cicatrização, desnutrição proteica, força muscular, imunidade 
 Equilibrio do BN 
 Evitar perdas de peso maiores que 10% do peso anterior à queimadura 
 Iniciar a dieta, poucas horas após a queimadura (terapia enteral precoce – 12 a 24h) 
 
 
 
GLICOSE
Resistência a insulina
Hiperglicemia = risco 
de infecção
Hiperlactacidemia = 
acidose
PROTEÍNA
Catabolismo
Prejuízo imunológico 
= risco de infecção
Cicatrização lenta
MICRONUTRIENTES
Perda urinária e pela 
área queimada
LIPÍDEOS
Glucagon - aumento 
de AG livres
Infiltração de 
gordura
Paciente Crítico, Trauma, 
Doenças Autoimunes e Doenças Pulmonares 
Dietoterapia: 
Calorias: DEPENDE DA SUPERFICIE CORPORAL QUEIMADA. REGRA DOS 9 (AVALIAÇÃO NUTRICIONAL) 
Nenhuma fórmula tem capacidade de BOA previsão de caloria. 
O MELHOR será a CALORIMETRIA INDIRETA 
Harris Benedict FI especifico para queimados = associa FI com SCQ 
Curreri SCQ 
Schoffield SCQ 
Toronto Só considera FI 
Ireton-Jones Queimadura (ausente= 0; presente=1) 
 
ATENÇÃO: Calorias em excesso – hiperglicemia, ↑ CO2, esteatose hepática 
Cálculo rápido (ESPEN (2009)): 
 Fase aguda: 20 – 25Kcal 
 Fase de recuperação: 25 – 30Kcal 
PROTEÍNAS 20 – 25% 
Adultos: 1,5 e 2,0g/Kg 
Crianças: 2,5 e 3,0g/Kg 
Reposição de Alanina e Glutamina (gliconeogênese), Ornitina alfa-cetoglutarato (só na 
França, precursor da glutamina) 
Não usar arginina 
CARBOIDRATOS Normoglicídica (50 – 60% do VCT) 
LIPÍDEOS Normolipídica (20 a 30% do VCT) 
8 – 10% SATURADOS 
10% POLI 
10 – 15% MONO 
Atingir boa relação de W6:W3 
MICRONUTRIENTES NA QUEIMADURA CONSERVE SENTADO O ZINCO NA CADEIRA 
GLUTAMINA Em pacientes com queimaduras > 29% da área de superfície corporal, doses entéricas 
adicionais de glutamina (0,3 – 0,5g/Kg/dia) devem ser administradas por 10 a 15 dias assim 
que a TN é iniciada 
 PCT crítico – terapia precoce – BRASPEN até 48 horas 
 
Ela considera faixa etária e adiciona taxa metabólica basal 
Paciente Crítico, Trauma, 
Doenças Autoimunes e Doenças Pulmonares 
Queimados: terapia nutricional precoce 
As diretrizes recomendam início da alimentação enteral até: 
 24 horas após a lesão (Canadian Critical Care Clinical Practice Guidelines Committee) 
 Ou sugerem o início em até 12 horas após o trauma (Practice Management guidelines Workgroup. 
Practice Management Committee on Organization and Delivery of Burn Care. American Burn Association, 
Cuppari – 2019 
Precoce (12 - 24 horas) 
Tardia (> 48 horas) 
 
Doenças autoimunes 
Conjunto de manifestações ligadas a alterações do sistema imunitário (linfócitos B e T), em que ocorre uma falência 
do mecanismo de distinção entre antígenos externos e antígenos próprios - inflamação 
O papel da dieta 
 
 
 
•Dietas de alto teor calórico estimulam células TCD4+ a promoverem 
respostas de células TH17
•O tecido adiposo aumenta a atividade das células imunológicas e inibe os 
mecanismos de regulação imunológica
•A obesidade pode diminuir os niveis de vit D 
•Dieta anti-inflamatória
Alimentos de 
alto teor 
calórico e 
Obesidade
•W3: previne a inflamação por meio da restrição da produção de citocinas pró-
inflamatórias
•Gorduras saturadas foram associadas a doenças autoimunes mais graves
Gorduras
•As proteínas em vários alimentos podem ser semelhantes a auto-proteínas 
(mimetismo molecular)
•Carne processada, porteína do leite, soja, frango, ovo
Proteínas
•Radicais livres ativam sistema imunológico - citocinas inflamatórias 
•Dieta rica em vitaminas com vários ativos antioxidantes (vit A, E, C), selênio, vit 
D
Antioxidantes
•↑ níveis de cloreto de sódio (NaCl) pode causar estresse osmótico = ativa 
sistema imune
Dieta rica em 
sódio
Paciente Crítico, Trauma, 
Doenças Autoimunes e Doenças Pulmonares 
Baixo teor de vitamina D
↑ AG saturados
Obesidade infantil
Disbiose relacionada a 
dieta
Vegetais, nozes e peixes
Chá verde e suas 
catequinas
W6
Cúrcuma
Flavonóides derivados de 
cítricos (naringina/naringe-
nin)
Esclerose Múltipla 
Doença neuro inflamatória autoimune crônica que acomete o sistema nervoso central 
Desmielinização, dano axonal/neuronal e gliose no cérebro e na medula espinhal 
Fadiga, depressão e ansiedade, espasticidade e incoordenação 
 
 
 
 
 
 
 
Lúpus eritematoso sistêmico (LES) 
É uma doença inflamatória crônica, multissitêmica, de causa desconhecida e de natureza autoimune, caracterizada 
pela presença de diversos autoanticorpos 
Prevalência: 
 Mais prevalente nas mulheres em idade fértil: 
 Relação entre mulheres e homens 9:1 
Sintomas: fadiga extrema, articulações doloridas/inchadas, dor muscular, sensibilidade ao sol, febre inexplicada, 
exantemas cutâneos (face), úlceras de boca, dedos das mãos ou dos pés pálidos (Erupção malar, asa de borboleta) 
LES: TRATAMENTO CLÍNICO 
 Proteção contra o sol 
 Dieta e nutrição 
 Abandono do tabagismo 
 Atividade física 
 Tratamento específicos de órgãos incluem o uso de esteroide: AINE, FARMD 
 
DIETOTERAPIA 
 Proteínas:consumo moderado. Dieta normoproteica 
 Problemas renais são frequentes no LES: ajustar a ingestão proteica total 
 Calorias: normo ou hipocalórica 
 A restrição de caloria na dieta altera a progressão de doenças autoimunes 
 Evitar excesso de peso: uso crônico de corticosteroides determina maior probabilidade de DCV e piora da 
doença 
 A DCV é a principal causa de mortalidade em pacientes com LES 
 Lipídeos: recomenda-se a restrição das gorduras saturadas e aumento das insaturadas. O EPA é potente anti-
inflamatório 
 Aumentar o consumo de W3 – baixo consumo tem sido negativamente associado ao aumento da atividade da 
doença 
 Promover ingestão adequada de vit D: normalmente apresentam deficiência na conversão da forma ativa de 
Vit D (função renal diminuída). Avaliar a suplementação, pois a vit D diminui a inflamação 
 Recomenda-se uma suplementação com vit D (2.000 UI/dia) em pacientes com LES 
 Doentes celíacos tem risco 3 vezes maior de ter lúpus 
 
 
 
Paciente Crítico, Trauma, 
Doenças Autoimunes e Doenças Pulmonares 
Psoríase 
Doença autoimune que consiste na renovação exacerbada da epiderme por multiplicação das células espinhosas, 
associada à inflamação dérmica, que resulta em lesões representadas por uma placa eritematosa descamativa 
Principal manifestação é na pele. Mas não exclusiva da pele: doença de Crohn e Diabetes mellitus tipo II, doença 
cardiovascular 
Tratamento nutricional 
Jejum e restrição calórica 
 Durante o jejum, ocorre redução na ativação das células TCD4 e elevação no número e/ou na função da IL-4 
(citocina anti-inflamatória) 
 Restrição calórica leva à redução do estresse oxidativo 
Dieta vegetariana 
 A ingestão minuída de ácido araquidônico (produção de eicosanoides inflamatórios) 
Ômega 3 
 Substituição de ácido araquidônico por W3 anti-inflamatório 
Micronutrientes 
 Individuos com essa doença apresentam concentrações elevadas de MALONILALDEÍDO, um marcador da 
peroxidação lipídica e estado antioxidante prejudicado 
 Recomenda-se: betacaroteno, alfa-tocoferol e selênio e Vit D 
Restrição de álcool e glúten 
 Dieta isenta de glúten, sabe-se que poderá melhorar as lesões de pele, mesmo em pacientes sem DC, mas 
com anticorpos antigliadina IgA e IgG 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Paciente Crítico, Trauma, 
Doenças Autoimunes e Doenças Pulmonares 
Síndrome da Imunodeficiência adquirida 
O que é? 
Doença caracterizada por perda da imunidade celular, com a supressão dos linfócitos T4 – ramo da resposta 
imunológica adaptativa cujo papel é combater infecções causadas por microrganismos intracelulares (vírus, câncer) 
Agente etiológico 
Retrovírus HIV (Human Immnudoficiency Virus) Enzima transcriptase reversa = transforma o RNA em DNA 
Estágios da infecção do HIV 
Estágio I ou soroconversão (reagente) ocorre em 2 a 4 semanas após a infecção 
Estágio II: fase assintomática – ocorre replicação ativa do vírus e destruição de células T Helper CD4. Sem 
manifestações clínicas aparentes 
Estágio III: Infecções oportunistas (candidíase oral e linfadenopatia) 
Estágio IV: o paciente é definido como portador da AIDS 
 
Alterações nutricionais 
 Desnutrição proteico calórica 
 Síndrome consumptiva 
 Síndrome lipodistrófica do HIV 
Síndrome consumptiva 
Critérios (o paciente dever cursar com pelo menos um dos critérios): 
1. Perda de peso não intencional de 10% em 12 meses 
2. Perda de peso não intencional de 7,5% em período superior a 6 meses 
3. 5% de perda de massa celular corporal (MCC) em 6 meses: 
Homens: MCC < 35% do pelo corporal total e IMC < 27Kg/m2 
Mulheres: MCC < 23% do peso corporal total e IMC < 27Kg/m2 
4. IMC < 20Kg/m2 
Normalmente está associada a uma das sintomatologias clínicas, como diarreia crônica e/ou febre e/ou astenia 
Ocorre mesmo em pacientes em tratamento antirretroviral 
Alterações Nutricionais em HIV/AIDS 
Desnutrição 
 Má absorção ou utilização dos nutrientes 
 Quando é fornecida uma nutrição adequada ao paciente o estado nutricional é restabelecido 
≠ 
Síndrome Consumptiva 
 Principais fatores: 
o Efeitos das citocinas 
o Disfunção do sistema endócrino 
 Quando é fornecida uma nutrição adequada ao paciente o estado nutricional NÃO É restabelecido 
 
 
 
 
 
Paciente Crítico, Trauma, 
Doenças Autoimunes e Doenças Pulmonares 
↑ GASTO 
ENERGÉTICO
↓ LIPASE 
LIPOPROTEICA
SÍNTESE 
PROTEICA ↓
↑ LIPOGÊNESE
Síndrome Lipodistrófica do HIV 
É considerado um efeito adverso da HAART 
 Refere-se a redistribuição anormal da gordura corporal. Está associada ao diabetes mellitus, resistência à 
insulina, dislipidemia, osteopenia e doenças cardíacas 
Tipos: 
 Lipoatrofia: Diminuição da gordura nas regiões periféricas, como braço, perna, nádegas e face, podendo 
salientar músculos e veias 
 Lipohipertrofia: É caracterizada pelo acúmulo de gordura abdominal, gibosidade dorsal, ginecomastia e 
aumento de mamas em mulheres 
 Forma mista: Associação das duas formas descritas anteriormente 
 
 
 
 
 
Metabolismo 
Macronutrientes 
 
 
 
Deficiências de vitaminas: ↑ ESTRESSE OXIDATIVO= BAIXO CONSUMO 
Vitaminas A, C, B12 e B6 e os minerais zinco e selênio 
No HIV use SE’ntrum de A/B/C+Z 
Objetivos nutricionais 
Atenção! Pacientes com HIV/Aids estão em risco nutricional em todas as fases da doença 
 Evitar a desnutrição, principalmente a perda de peso corporal 
 Minimizar os sintomas e prevenir as infecções do HIV e as oportunistas 
 Melhorar a tolerância ao tratamento antirretroviral 
 Ajudar a manter a composição corporal 
 Promover melhor qualidade de vida 
Energia 
Individuos com HIV têm maior gasto energético quando comparados a indivíduos saudáveis – mesmo estando 
assintomáticos e com peso estável, têm recomendação de dieta hipercalórica 
Necessidades variam com: condição clínica (estágio da doença, presença de infecções oportunistas), da necessidade 
de ganho de peso e do nível de atividade 
Pode-se utilizar Harris Benedict 
Estágio Energia 
Estágio A – assintomático, peso estável 30 a 35Kcal/Kg de peso atual/dia 
Estágio B – sintomático com complicações do HIV, 
necessidade de ganho de peso 
25 a 40 Kcal/Kg de peso atual/dia 
Estágio C –infecção oportunista e/ou Aids (CD4 < 200) Iniciar com 20 Kcal/Kg de peso atual/dia, aumentando 
gradativamente para evitar síndrome de realimentação 
Estágio C – com desnutrição grave 40 a 50Kcal/Kg de peso atual/dia 
Obesidade 20 a 25 Kcal/Kg de peso atual/dia 
Fase aguda 
Fase estável 
Paciente Crítico, Trauma, 
Doenças Autoimunes e Doenças Pulmonares 
Proteína 
A oferta proteica objetiva: substrato para o sistema imune e restaurar ou preservar a massa magra 
Infecções agudas: aumentar a oferta proteica para minimizar a perda de massa magra 
A proporção segue o recomendado para a população geral: 14 a 35% do valor energético total (VET) 
Estágio Energia 
Estágio A – assintomático, peso estável 1,1 a 1,5g/Kg de peso atual 
Estágio B – sintomático com complicações do HIV, 
necessidade de ganho de peso 
1,5 a 2,0g/Kg de peso atual 
Estágio C –infecção oportunista e/ou Aids (CD4 < 200) 2 a 2,5 g/Kg de peso atual 
Estágio C – com desnutrição grave Aumentar a oferta gradativamente conforme a evolução 
das calorias 
Obesidade Utilizar o peso ajustado para o cálculo das necessidades 
proteicas 
 
Lipídeos 
A proporção de lipídeos a ser oferecida deve seguir o recomendado para a população em geral, ou seja, 20 a 35% 
do VET 
Nas dislipidemias essa proporção deve ser reavaliada 
Alguns estudos sugerem a suplementação de ômega 3 em indivíduos com hipertrigliceridemia 
 
Carboidratos e fibras 
CHO: 45 a 65% do VET 
A seleção das fontes depende das condições clínicas individuais e da presença de resistência à insulina ou diabetes 
Fibras: 25 a 30g/dia 
Deve ser ajustada de acordo com a presença de diarreia ou obstipação 
Dieta pobre em fibras aumentam o risco de dislipidemias 
 
Micronutrientes 
Micronutrientes como vitaminas A, B, C, E, zinco e selênio, as quaisnão devem ser inferiores a 100% dos valores 
de ingestão dietética de referência (DRI) 
 Nutrientes com papel na manutenção da função imune e na redução da mortalidade 
 Risco de deficiências: má absorção, ingestão insuficiente e/ou aumento das demandas nutricionais 
 No HIV use SE’ntrum de A/B/C+Z 
Q. Qual das alternativas abaixo NÃO representa um mecanismo relacionado à gênese da Lipodistrofia em pacientes 
com Aids? 
A) Efeito do vírus sobre a produção de cortisol. 
B) Aumento da atividade do citocromo p-450 relacionado aos inibidores de protease. 
C) Ação tóxica sobre a mitocôndria relacionada à terapia de retroviral. 
D) Homologia estrutural entre o sítio catalítico dos inibidores de protease e uma proteína do metabolismo lipídico. 
E) Desregulação da atividade do TNF-alfa. 
 
 
 
 
Paciente Crítico, Trauma, 
Doenças Autoimunes e Doenças Pulmonares 
ANATOMOPATOLÓGICO 
Hipertrofia das glândulas 
secretoras de muco
Edema de parede 
brônquica
Redução do lúmen das 
vias aéreas distais
PERFIL CLÍNICO
Secreção, 
Tosse,
Hipóxia,
Hipercapnia
COMPLICAÇÕES
Hipertensão pulmonar e 
Insuficência Cardíaca 
Direita (Cor pulmonale)
Doenças Pulmonares 
Classificação das doenças pulmonares: 
Origem 
 Primárias: 
o Tuberculose (TB) 
o Asma brônquica 
o Câncer de pulmão 
 Secundárias: 
o Associam-se à DCV, Obesidade 
Tempo 
 Condições agudas: 
o Pneumonia aspirativa 
o Obstrução das vias aéreas 
 Condições crônicas: 
o Fibrose cística 
o DPOC 
Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica – DPOC 
O que é? 
Doença caracterizada pela obstrução crônica do fluxo aéreo associada a uma resposta inflamatória anormal dos 
pulmões à inalação de partículas ou gases tóxicos (tabagismo) 
Características: 
 PREVENÍVEL E TRATÁVEL 
 NÃO é totalmente reversível 
 Perfil inflamatório → Consequências sistêmicas 
 Pode se manifestar em 2 tipos: 
1. Bronquite crônica 
2. Enfisema pulmonar 
Bronquite crônica 
O QUE É? 
Inflamação dos brônquios com produção exagerada de secreção, tosse e expectoração 
É crônico porque é resultante de infecção por 3 meses ao ano durante 2 anos consecutivos 
 ETIOLOGIA 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Paciente Crítico, Trauma, 
Doenças Autoimunes e Doenças Pulmonares 
 
Insuficiência Cardíaca direita → Cor Pulmonale 
Brônquio inflamado → ↓ Oxigenação → ↑ bombeamento de sangue pelo ventrículo → Hipertrofia do VD 
 
 
 
 
 
 
 
BRONQUITE CRÔNICA
Leito vascular pulmonar 
obstruído, Fibrose brônquica, 
Hipóxia
Hipertensão pulmonar
O ventriculo direito do coração tem de fazer um esforço adicional para conseguir 
bombear o sangue até os pulmões e captar oxigênio
DIlatação/Hipertrofia 
do VD
Aumento da pressão 
nas veias de todo o 
corpo: Edema
Cuidado na 
interpretação do 
IMC
Insuficiência 
Cardíaca Direita/Cor 
pulmonale
Paciente Crítico, Trauma, 
Doenças Autoimunes e Doenças Pulmonares 
ETIOLOGIA 
- Tabagismo Ativo ou 
Passivo
- Poluição Atmosférica
- Fatores familiares 
(deficiência de alfa 1 
antitripsina, enzima que 
inibe a elastase 
neutrófilica)
EPIDEMIOLOGIA
Sexo masculino, mas 
vem ↑ mulheres
Adultos velhos ou idosos
PERFIL CLÍNICO
Maior dispneia e 
Caquexia
Expectoração é mucoide
ENFISEMA PULMONAR 
O QUE É? 
Doença caracterizada por destruição dos alvéolos e diminuição da elasticidade dos pulmões (perda da capacidade 
de expansão) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 ENFISEMA PULMONAR BRONQUITE CRÔNICA 
IDADE + 60 ANOS + 50 ANOS 
DISPNEIA GRAVE DISCRETA 
EXPECTORAÇÃO ESCASSO (MUCOIDE) COPIOSA (PUS) 
INFECÇÕES MENOS FREQUENTES MAIS FREQUENTE 
BIÓTIPO EMAGRECIDO (CAQUETICOS) SOBREPESO 
FACE ANGUSTIADA PLETÓRICA 
COR PULMONALE RARO (TARDIAMENTE) COMUM E PRECOCE 
HIPÓXIA LEVE PROEMINENTE (GRAVE) 
CIANOSE AUSENTE PRESENTE 
HEMATÓCRITO NORMAIS ELEVADOS 
PROGNÓSTICO GRAVE MUITO GRAVE 
 
INDEPENDENTE SE BRONQUITE OU ENFISEMA PULMONAR 
 
↑ TRABALHO RESPIRATÓRIO E PERFIL INFLAMATÓRIO DA DOENÇA 
ANORMALIDADES METABÓLICAS 
RISCO DE DESNUTRIÇÃO: 60% NA DPOC 
 
PONTOS DE CORTE PARA IMC (ADA) 
 
DESNUTRIÇÃO < 22 
 
EUTROFIA 22 – 27 
 
OBESIDADE > 27 
 
 
IGUAL AO DO IDOSO 
 
 
Paciente Crítico, Trauma, 
Doenças Autoimunes e Doenças Pulmonares 
 
 
Perda de peso pelo menos 5% em 12 meses ou menos (livre de edema) ou IMC < 20 mais a presença de pelo 
menos outros 3 fatores: 
Fadiga 
Diminuição da força muscular 
Anorexia (consumo energético < 20Kcal/Kg/dia) 
Índice de massa magra reduzido 
Anormalidades bioquímicas: aumento dos marcadores inflamatório IL-6 > 4pg/mL, PCR > 5mg/L. Hb < 12g/dL, 
albumina sérica < 3,2g/dL 
 
Uso de glicocorticoide: aumenta risco de obesidade 
PARADOXO DA OBESIDADDE: Alguns estudos falam da obesidade como fator de proteção: maior sobrevida dos 
pacientes 
 
 
CAQUEXIA NA DPOC Perfil do enfisema
OBESIDADE NA DPOC
Síndrome de hipoventilação e Asma
Perfil da Bronquite crônica
DPOC Índice de Massa Magra:
Quando igual ou inferior a 15Kg/m2 para 
mulheres ou igual ou inferior a 16Kg/m2 
para homens: depleção muscular
Paciente Crítico, Trauma, 
Doenças Autoimunes e Doenças Pulmonares 
Insuficiência respiratória 
O que é? 
Refere-se a incapacidade do pulmão de realizar suas funções, gerando a disfunção múltipla de órgãos, denominada 
de SÍNDROME DA ANGÚSTIA RESPIRATÓRIA DO ADULTO (SARA) 
NÃO REALIZA BEM AS TROCAS GASOSAS 
Causas: 
 Fraqueza dos músculos respiratórios 
 Retenção de dióxido de carbono 
Suporte nutricional na DPOC e na IR 
Objetivos: 
 Prover nutrientes para manter força, massa e função muscular 
 Prevenção do catabolismo muscular 
 Correção do comprometimento da função muscular respiratória 
 Evitar o excesso de produção de CO2 
 Reversão das sequelas nutricionais ocasionadas pela IR (manutenção do BN) 
 Manter o equilíbrio hídrico 
 Melhorar a resistência a infecção 
 Facilitar a retirada da ventilação mecânica 
 
 ↑ CO2 
HIPERALIMENTAÇÃO > 1,0 
Recomendações Nutricionais na DPOC 
Energia: 
Eutrófico: 25 – 30Kcal/Kg/dia para homens e 20 – 25Kcal/Kg/dia para mulheres OU 1,3 vezes a TMB 
Desnutrido: Somar 500 a 100Kcal/dia ao VET OU 1,7 vezes a TMB 
Obesos: Subtrair 500Kcal/dia em relação ao gasto energético total (GET) 
Hiperalimentação é prejudicial 
Equação para estimar o GEB foi validada para pacientes com DPOC: GEB (Kcal/dia) = 443,3 + [18,15 X MCM (Kg] 
*massa corporal magra 
 
Caquexia pulmonar 
Caloria na recuperação = 30Kcal/Kg de massa corporal habitual 
Proteínas: 1,2 – 1,4g/Kg 
 
 
QR: CO2 PRODUZIDO
_____________________
O2 CONSUMIDO
GLICÍDEOS= 1,0
PROTEÍNAS= 0,8
LIPÍDEOS= 0,7
Paciente Crítico, Trauma, 
Doenças Autoimunes e Doenças Pulmonares 
Gordura 
Normolipídica: 25 – 30% do VET 
EXCESSO É PREJUDICIAL 
Excesso pode resultar em hipertrigliceridemia e predispor a Broncoaspiração por diminuição do esvaziamento gástrico 
OBS: Em pacientes retentores de CO2 em desmame de ventilação mecânica: 30 a 45% de lipídeos 
Carboidrato 
50 – 60% OU 45 a 55% do VET (AMBOS NORMOGLICÍDICA) 
EXCESSO DE CHO: causa lipogênese, produção de CO2 e esteatose hepática 
RETRIÇÃO DE CHO: causa cetose e catabolismo de proteínas 
EQUILÍBRIO É A CHAVE!!! 
Proteína 
15 a 20% OU 1,2 a 1,5g/Kg de massa corporal seca (EDEMA) 
EXCESSO DE PTN É PREJUDICIAL 
Restaurar o pulmão e a força muscular, bem como promover a função imune 
Entre o carboidrato e o lipídeo, qual é o melhor? 
AMBOS em excesso causam desconforto respiratório, mas o CARBOIDRATO ainda é melhor que o LIPÍDEO (causa 
menos desconforto) – DITEN, 2011 
Nutriente especiais: 
 Ômega 3 – Efeitos anti-inflamatórios. Recomendar fontes dietéticas. DITEN: Não há evidência para 
suplementação 
 Vitaminas e minerais: 
AUMENTAR: Vit C, cálcio, Mg, Vit D e K 
REDUZIR: Sódio (edema e cor Pulmonale) 
 BCCA e AAE: ganho de força e massa muscular 
 AA de cadeia aromática 
 
Asma 
O que é? 
Doença crônica das vias aéreas, caracterizada por obstrução dofluxo de ar e hiper-reatividade brônquica + ATOPIA 
FATORES AMBIENTAIS exacerbam a reatividade brônquica 
Geralmente há pessoas geneticamente susceptíveis 
Fisiopatologia: 
 REATIVIDA BRÔNQUICA 
 Fatores ambientais 
 Susceptibilidade genética 
Tratamento clínico: 
 Corticoide 
 
Paciente Crítico, Trauma, 
Doenças Autoimunes e Doenças Pulmonares 
TRATAMENTO NUTRICIONAL: 
 Retirada de desencadeantes provenientes da dieta (alérgenos alimentares e aditivos) – SULFITOS E 
SULFETOS DE SÓDIO 
 Dieta anti-inflamatória (evitar estresse oxidativo) 
 Dieta para DRGE (desencadeante): sem irritantes gástricos 
 Correção de IMC em crianças 
Bronquiectasia 
Dilatação anormal, permanentemente irreversível de brônquios e bronquíolos com destruição dos componentes 
elásticos e musculares das paredes 
 
 
Aspectos nutricionais 
Risco nutricional 
IMC < 20Kg/m2: idade de 18 – 70 anos 
IMC < 22Kg/m2: mais de 70 anos 
Perda de peso involuntária > 5% em 3 meses ou 10% em 6 meses 
 
Tratamento Nutricional 
 TNO: IMC < 20Kg/m2, ou > 20Kg/m2, mas que estão perdendo peso rapidamente 
 Fórmulas polimérica e ↑ teor calórico: restrição de fluidos OU exacerbações da doença 
 Alto estresse metabólico (albumina < 3,5g/dL, PCR alta ou exacerbações moderadas/graves: 
Hiperproteico 
 Fórmulas com alto teor de gordura: não usar de rotina 
 DM + BRONQUIECTASIA: fórmulas especificas com AG monoinsaturados moderados ou altos 
 O tratamento é mais eficaz: combinando a programa de exercícios 
 
 
 
 
 
 
Infecções Recorrentes Inflamação da Via Aérea
Dano estrutural da Via 
Aérea
Ineficiência dos 
mecanismos de 
limpeza
Paciente Crítico, Trauma, 
Doenças Autoimunes e Doenças Pulmonares 
Aumento 
do gasto 
enerético
AnorexiaInflamação
Má 
absorção
Tuberculose pulmonar 
O que é? 
Infecção por Mycobacterium tuberculosis – ativação da resposta inflamatória 
Pacientes susceptíveis: HIV e alcoólatras 
PERFIL NUTRICIONAL 
 Perda de peso 
 Anorexia 
 Hipermetabolismo 
 Febre 
TRATAMENTO CLÍNICO 
 Isoniazida e etambutol – deficiência de piridoxina (B6): suplementação de 40 – 50mg/dia especialmente em 
alcoólatras e diabéticos, grávidas, HIV= evitar neurite periférica 
TRATAMENTO NUTRICIONAL 
 Atingir necessidade de vitaminas A, E, D, ferro, zinco e selênio (baixa concentração relaciona a infecção 
respiratória) = antioxidantes 
 Calorias: Harris-Benedict, 1919 
 Proteínas: 14 a 30% do VCT ou 1 a 1,5g/Kg/dia: músculos e imunidade 
 Carboidratos: 45 a 65% do GET 
 Gordura: 25 – 35% do GET 
Fibrose cística ou Mucoviscidose 
O que é? 
Doença hereditária, resultante da transmissão de cópias anormais do gene RTFC (regulador transmembrana da fibrose 
cística) 
Fisiopatologia 
 Disfunção do gene; 
 Compromete transporte de cloro, sódio, bicarbonato; FUNÇÃO ENDÓCRINA OU EXÓCRINA 
 ↓ secreção de fluidos / Secreções viscosas; 
 Obstrução de glândulas e ductos 
o Pulmões 
o Pâncreas 
o Fígado 
o Intestino 
Pulmões Bronquiectasia ********* (corticoides) 
Infecções respiratórias de repetição 
Pâncreas Diabetes 
Má absorção de gordura e proteínas, vitaminas 
Fígado Má absorção de gordura 
 
 
 
Quadro policarencial e 
Desnutrição 
Energético-proteico 
Severa 
Paciente Crítico, Trauma, 
Doenças Autoimunes e Doenças Pulmonares 
Avaliação nutricional 
Crianças: índices OMS + Velocidade de crescimento e ganho de peso + PREGAS, BIA, CB 
Adolescentes: índices OMS + Velocidade de crescimento e ganho de peso + PREGAS, BIA, CB 
AMBAS NO PERCENTIL 50 
Adultos: IMC ≥ 22Kg/m2 para mulheres e ≥ 23Kg/m2 para homens 
AVALIAÇÃO NUTRICIONAL A CADA 3 MESES EM TODOS 
TRATAMENTO 
Anti-inflamatórios + enzimas digestivas + tratamento nutricional 
Tratamento nutricional 
Manter um peso ideal para altura + necessidades calóricas elevadas + prevenir deficiências nutricionais 
HIPERCALÓRICA: 110 a 200% da energia estabelecida para indivíduos saudáveis OU acréscimo de 20 a 50% do GEB 
(fase de exacerbação) 
HIPERPROTEICA: 15 a 29 % das calorias totais da dieta 
HIPERLIPÍDICA: 35 a 40% VCT (Diretriz Brasileira de FC, 2017) 
NORMO A HIPOGLICÍDICA: 40 a 50% (pode ocorrer hiperglicemias) 
SAL: Doses suplementares no verão (tendência a hiponatremia) 
VITAMINAS E MINERAIS: vitaminas lipossolúveis (ADEK) e minerais ferro, zinco, Mg e B12 
 
Quilotórax 
O que é? 
Obstrução do ducto torácico causando extravasamento do quilo para o espaço pleural 
DERRAME PLEURAL QUILOSO 
Quilo (linfa e gordura) vai para o espaço pleural por ruptura do ducto torácico 
TRATAMENTO 
Drenagem: Toracocentese, pleurodese... 
Restrição de ácidos graxos de cadeia longa e suplementação de triglicerídeos de cadeia média 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Paciente Crítico, Trauma, 
Doenças Autoimunes e Doenças Pulmonares 
COVID - 19 
O que é? 
Doença causada pelo coronavírus também chamado de SARS-CoV-2 (do inglês Severe Acute Respiratory Syndrome 
Coronavirus) 
Sintomas são semelhantes ao de pneumonia viral e a doença varia de casos leves (80%) a graves (14%) 
Quadro Clínico 
 Febre (37,8ºC) 
 Tosse 
 Dispneia 
 Mialgia e fadiga 
 Sintomas respiratórios superiores 
 Sintomas gastrointestinais 
Grupo de risco 
 Gestantes 
 Crianças < 5 anos 
 Imunossupressão 
 Doenças crônicas 
 Pneumopatas, cardiopatas, nefropatias, diabetes ... 
 Imunossupressão 
 Obesidade 
 
 
 
 
ADMISSÃO HOSPITALAR: Coleta de dados de prontuário/teleatendimento 
Risco nutricional (considerar pelo menos 1 critérios) *Até 48hs 
 Idosos ≥ 65 anos 
 Adulto com IMC < 20 
 Pacientes com risco alto ou lesão por pressão 
 Pacientes imunossuprimidos 
 Inapetentes 
 Diarreia persistente 
 Insuficiência renal 
 Histórico de perda de peso 
 Doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), asma 
 Pneumopatias estruturais 
 Cardiopatias incluindo hipertensão arterial 
importante 
 Diabetes insulino dependente 
 Gestante 
 
Os pacientes que permanecerem por mais de 48 horas na UTI devem ser considerados em risco de desnutrição 
SIM – PLANO DE CUIDADOS 
NÃO – REAVALIAR A CADA 48 HORAS 
 
CONTÁGIO Pessoa-pessoa Ar, gotículas de saliva, tosse, espirro, toque
ETIOPATOGENIA A entrada do vírus na célula se dá pela ligação por meio da ligação da proteína spike do vírus com o receptor ACE2
INCUBAÇÃO 2 - 14 dias
COMPLICAÇÕES Síndrome respiratória aguda grave (SRAG), sepse e choque séptico, falência múltipla de órgão
Paciente Crítico, Trauma, 
Doenças Autoimunes e Doenças Pulmonares 
 
 Calorias: 25 – 30Kcal/Kg 
 Proteínas: 1,2 – 2,0g/Kg 
 Idosos e desnutridos: Hipercalórico e Hiperproteico 
 Pacientes com lesão por pressão, Diabéticos, Doença renal: dieta especializada 
 Paciente com diarreia: sem lactose e baixa osmolaridade 
 Considerar alterar consistência da dieta 
 Suplemento: quando a ingestão for menor que 60% das necessidades 
 
Recomendação nutrientes na fase aguda 
 Proteínas: 
ASPEN 2016: 1,2 – 2,0g/Kg/dia 
BRASPEN 2018: 1,5 – 2,0g/Kg/dia 
ESPEN 2018: 1,3g/Kg/dia 
Maior aporte proteico mesmo em caso de disfunção renal 
 Calorias: 
Iniciar com 15 – 20Kcal/Kg/dia e evoluir a partir do quarto dia para 25 - 30Kcal/Kg/dia nos pacientes em recuperação 
Posição de sonda: 
 Gástrica ou pós-pilórica (intolerância e/ou contraindicação gástrica) 
Posição do paciente: 
 Manter cabeceira elevada em 25 – 30° (Tredelemburg Reverso) 
 Mudar posição para prona 
POSIÇÂO PRONA: Posição ventral/corpo está deitado com a face voltada para baixo – 
 Melhora oxigenação e aumenta a depuração da secreção brônquica 
 
ANTES DA MANOBRA DE PRONAÇÃO: 
 Pausar a dieta enteral e abrir a sonda em sifonagem 
2h antes da manobra de pronar o paciente 
APÓS MANOBRA: 
 Reiniciar a NE 1h após 
DURANTE PRONAÇÂO: 
 Manter dieta enteral 
ANTES DA VOLTA À POSIÇÃO SUPINA: 
 Mantida até 1 hora do retorno à posição 
 
RISCO 
NUTRICIONAL SIM Instituir um plano de cuidado ORAL
RISCO 
NUTRICIONAL SIM Instituir um plano de cuidado ENTERAL VentilaçãoMecânica Paciente Grave
Paciente Crítico, Trauma, 
Doenças Autoimunes e Doenças Pulmonares 
Tipo de fórmula 
 Fase inicial (ASPEN): Fórmulas isosmótica, polimérica hiperproteicas são indicadas na fase crítica inicial da 
doença 
 A medida que o quadro clínico do paciente for sendo estabilizado, a adição de fibras deve ser considerada, por 
beneficiar a microbiota 
 De forma geral (BRASPEN): Fórmula enteral com alta densidade calórica (1,5 – 2,0Kcal/ml), polimérica, 
hipercalórica, hiperproteica – restrição da administração de fluido 
 Durante Posição Prona: Fórmula hipercalórica, hiperproteica sem fibras em volume trófico (até 20mL/h) 
durante todo o período de prona ou primeiros 6 dias 
O QUE NÃO USAR NA FÓRMULA: 
 Não é indicado o uso de fórmulas com ômega 3, óleos de barragem e antioxidantes 
 Não é indicado uso de módulos para manipulação como parte da rotina – ASPEN indica até 1x/semana 
ADMINISTRAÇÃO DA DIETA 
 Bomba de infusão 
 Evitar a gravitacional 
INTERRUPÇÃO DE DIETA 
Hipercapnia compensada ou permissiva: dieta mantida 
Hipoxemia descompensada (PaO2 < 60mm/Hg, Hipercapnia (PaCO2 > 45mmHg) ou acidose grave – a dieta deve 
ser suspensa 
MICRONUTRIENTES IMPORTANTES 
A hipofosfatemia deve ser monitorada e corrigida: hipofosfatemia sinaliza síndrome de realimentação e a deficiência 
de fósforo pode contribuir para retardo no desmame ventilatório de pacientes críticos 
Repor fósforo, potássio e magnésio até níveis normais para depois progredir a dieta 
HIPERCAPNIA – ACÚMULO DE CO2 NO SANGUE 
A suplementação de vitaminas, minerais e probióticos não trata e não previne a infecção por COVID-19, porém pode 
otimizar a resposta imunológica, atuando como tratamento adjuvante 
Vitamina D 
Os pacientes hospitalizados por Covid-19 têm uma prevalência muito alta de hipovitaminose D (grupo de risco) – a 
utilização de vitamina D entre 2000 e 4000UI/dia por via oral pode ser indicada em grupos de risco ou de baixa 
exposição solar 
Vitamina C 
Com relação especificamente ao COVID-19, recente revisão sugere que a vitamina C pode ser uma das escolhas para 
o tratamento de suporte, embora sejam necessários estudos mais longos e sistemáticos. Para indivíduos sob risco de 
infecções virais respiratórias, a utilização de doses elevada de vitamina C (até 2g/dia) por via oral pode ser indicada 
Probióticos 
Alterações GI pelo vírus 
Risco de translocação bacteriana – infecções secundárias 
Probióticos – reduzindo pneumonia associada à ventilação mecânica e infecções em doenças críticas 
Suplementação pode ser considerada nos casos de COVID-19 com diarreia 
 
 
 
 
 
Paciente Crítico, Trauma, 
Doenças Autoimunes e Doenças Pulmonares 
Síndrome de realimentação 
Jejum 
Estado de privação total de energia 
≠ 
Inanição 
Quando a ingestão de macronutrientes é inadequada. Ela é caracterizada pela diminuição do gasto de energia e 
redução da proteólise 
O que é? 
É uma desordem metabólica, resultante do desequilíbrio de eletrólitos, minerais, vitaminas e fluidos corporais que 
ocorrem em indivíduos predispostos (em jejum ou inanição prolongada) quando realimentado (via oral, enteral ou 
parenteral) 
Grupo de risco: 
 Transtornos alimentares (anorexia e/ou bulimia) 
 Kwashiorkor ou marasmo 
 Pacientes oncológicos 
 Alcoolismo crônico 
 Jejum prolongado (7 a 10 dias), greve de fome 
 Pós-operatório 
 Cirurgia bariátrica disabsortiva 
Nutrientes envolvidos: 
 Fósforo 
 Potássio 
 Magnésio 
 Cálcio 
 Sódio 
 ** Água 
 Carboidrato 
Normal Jejum 
 
 
 REALIMENTAÇÃO 
 
Oferta: 
CHO 
K 
P 
M 
Líquido 
 
 Hipofosfatemia 
 Hipomagnesemia 
 Hipocalemia 
extracelular 
severa 
 Alterações no 
metabolismo da 
glicose e lipídeos 
 Deficiência de 
TIAMINA 
↑ GLUCAGON 
↓ INSULINA 
↓ GLUCAGON 
↑ INSULINA 
Paciente Crítico, Trauma, 
Doenças Autoimunes e Doenças Pulmonares 
 
 
 
 
 
PROTOCOLO DE PREVENÇÃO 
 
 Distúrbios volêmicos 
 Hipofosfatemia 
 Hipocalemia 
 Hipomagnesia 
 
POTÁSSIO HIPOCALEMIA ARRITMIA CARDÍACA
FÓSFORO
HIPOSFOSFATEMIA/
fosforilação da glicose
INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA
ACIDOSE METABÓLICA
MAGNÉSIO HIPOMAGNESEMIA MANIFESTAÇÕES CARDÍACAS
SÓDIO E ÁGUA RETENÇÃO DE SÓDIO E ÁGUA EDEMA E INSUFICÊNCIA CARDÍACA
TIAMINA DEFICIÊNCIA 
METABOLISMO ANORMAL DE 
GLICOSE E LIPÍDEOS. BERIBÉRI E 
ENCEFALOPATIA DE WERNICKE
Avaliação laboratorial prévia 
de: 
P, MG, CA, K, UR E CR
SE ALTERADO CORRIGIR Administração de 50 a 250mg de Tiamina
Iniciar suporte nutricional 
com cota calórica reduzida -
25 - 50% das necessidades 
com progressão lenta (5 a 10 
dias)
Avaliação laboratorial por 
pelo menos 4 dias de: 
P, MG, CA, K, UR E CR
Administração de P 
intravenoso
Correção de 
distúrbios 
eletrolíticos
Não suspender a 
dieta, porém NÃO 
evolui-la
Aumentando 
gradativamente 
durando os dias 
para atender 100%