Resumo Dietoterapia - Nutrição enteral, parenteral e paciente crítico

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RESUMO PROVA II 
 
Triagem​ X ​Avaliação 
Triagem = NRS 2002 Avaliação = ASG 
Identifica​ fatores de risco para desnutrição. 
 
Intervenção nutricional PRECOCE e melhor 
alocação dos recursos. 
Quantifica​ o problema e auxilia na escolha 
da melhor conduta. 
História global, antropométrica, laboratorial e 
exame físico. 
 
TNE 
Conjunto de procedimentos terapêuticos que visa manutenção ou recuperação do EN por meio de NE. 
 
→ Indicações: 
● Ingestão oral insuficiente para atingir ⅔ a ¾ das necessidades nutricionais diárias e na condição de desnutrição. 
● Paciente com TGI parcial ou totalmente funcionante. 
● Previsão de uso de, no mínimo, 5 dias ou previsão de jejum >3 dias. 
 
→ Contraindicações: 
● Riscos superam benefícios (doença terminal, SIC, obstruções intestinais, sangramentos, inflamações TGI, etc.) 
 
Vias de acesso da NE: 
Sonda nasoenteral Estomia 
Narina → TGI (gástrica ou enteral) 
 
Indicada para curto prazo (<6 semanas) 
Fácil acesso 
Menor custo 
Acesso cirúrgico – ostoma (Gastro ou 
Jejunostomia). 
 
Indicado para longo prazo (>6 semanas) 
 
→ Posição gástrica ​MAIS FISIOLOGICA E FUNCIONAL ​= de fácil posicionamento, tolera ↑ volume, ↑ tolerância a 
formulas variadas, permite progressão rápida da dieta para atingir aporte calórico adequado. 
 
Sistema: 
Fechado Aberto 
NE industrializada, estéril, acondicionada em 
recipiente hermeticamente fechado e 
apropriado para conexão ao equipo de 
administração. 
Requer manipulação prévia à sua 
administração, para uso imediato ou 
atendendo à orientação do fabricante. 
 
Tipos de dietas: 
Industrializadas Artesanais (módulos) 
Vantagens: ↑ estabilidade microbiológica, 
quimicamente definida, possibilidade de dieta 
Vantagens: dieta particularizada em sua 
composição. 
especializada (sem lactose, hidrolisada), ↓ 
manipulação. 
 
Desvantagens: ↓ flexíveis (prontas) = oferta 
de nutrientes prejudicada. 
 
Desvantagens: risco de contaminação pela 
manipulação, composição nutricional menos 
definida. 
 
Polimérica Oligomérica 
Macro (em especial PTN) apresentam-se na 
forma intacta. 
Macro (em especial PTN) apresentam-se 
parcialmente hidrolisados. 
 
Se paciente não apresentar problema de absorção, digestão e de sensório → ​polimérica​. 
Se referir alguma intercorrência de absorção (distensão, diarreia e náusea) → manejar o gotejo (lentificar) e o volume 
(diminuir). 
Se não for suficiente, modificar para ​oligomérica​. 
Métodos de Administração: 
Intermitente Contínua 
Similar a nutrição oral (vantagem fisiológica), 
permite deambulação, melhor controle do 
volume. 
 
Gravitacional: gotejamento 
 
Dieta ministrada durante 24hrs = menor risco 
de aspiração. 
 
Indicada para pacientes incapazes de tolerar 
alimentação intermitente, imobilizados. 
 
Intermitente gravitacional ↔ vantagens fisiológicas (similar a nutrição por via oral), permite deambulação, possibilita 
melhor controle do volume em função do gotejamento (melhor tolerância). 
 
Justificativa VET = minimizar perda ponderal e piora do EN, evitar progressão para estado de caquexia, melhorara 
balanço nitrogenado, reduzir proteólise. 
Cal não proteica/N​2 ​<100 
HC 45-65% 
PTN 1,5g/kg 
N​2 ​= dividir por 6,25 
 
LIP 25-30% 
Sat. <7% 
Mono. Até 20% 
Poli. Até 13% 
Fibra** 20-25g 
Agua 1ml/cal OU 30ml/kg 
 
IMPORTANTE​ = em fase crítica NAO prescrever fibras para o paciente (CTI) = sem benefícios. 
Iniciar ​NE​ com volume de ​1/3 das calorias​ da meta, com aumento gradativo de acordo com tolerância. 
Primeiro dia → 1/3 
Segundo dia → 2/3 
Terceiro dia → 100% 
→ Oferta varia de acordo com tolerância do paciente = observar se há distensão abdominal, náuseas e diarreia para 
progredir. 
 
Volume: 1,0 – 1,5 cal/ml 
Gotejamento: 20 gotas = 1 ml 
Fracionamento: 6-8x (último horário = ​22 horas​) 
Ex.: Total = 1500ml (6x 3hrs-3hrs) 
Gotejo:​ ​84 ml/hora x 20 gotas = 1680 gotas/60 min = ​28 gotas por minuto 
 
Equipamentos: 2 frascos e 2 equipos/dia → permite higienização de um durante uso do outro. 
Impossibilidade troca diária = 2 frascos e 2 equipos/semana (atentando para boa higiene dos equipamentos) 
 
Prescrição da dieta: 
● Macronutrientes 
Macro Justificativa 
CHO Fonte energética rápida para minimizar a depleção de massa magra da paciente, garantir 
aporte calórico, minimizar produção de CO2 (ventilação mecânica), controlar perfil glicêmico. 
PTN Minimizar a perda de massa magra, promover a síntese proteica, favorecer a resposta imune, 
garantir a oferta de aminoácidos essenciais e melhorar balanço nitrogenado. 
LIP Garantir aporte calórico de ácidos graxos essenciais, garantir transporte de vitaminas 
lipossolúveis, atuar na construção de membranas, síntese de hormônios. 
Sat. Promover adequado perfil lipídico; importante na estrutura das membranas. 
Mono. Estimular aumento HDL, melhora perfil lipídico. 
Poli. Diminuir formação de placa de ateroma (↓ LDL circulante); melhorar perfil lipídico; garantir 
oferta de AG essenciais e w-3. 
FIB Favorecer o trânsito intestinal e auxiliar na formação do bolo fecal, preservar a microbiota e 
auxiliar no perfil lipídico. 
AGUA Manter a hidratação e garantir a formação e maciez do bolo fecal. 
 
Micro Justificativa 
Vit. A Resposta imune, cicatrização, crescimento, formação de músculos, efeito antioxidante, 
síntese colágeno. 
Vit. D Favorece absorção e fixação de cálcio nos ossos, protegendo a massa óssea. 
Vit. E Ação antioxidante, mantem integridade das membranas. 
Vit. C Função imunológica, regeneração de tecidos, cicatrização de feridas, função antioxidante. 
B1 Metabolismo dos HC. 
B2 Síntese de ATP. 
B6 Favorece metabolismo energético, metabolismo de homocisteína (cardioprotetor → HAS). 
B9 Regeneração de tecidos, cicatrização de feridas, síntese proteica. 
B12 Favorecer síntese proteica, reverter anemia megaloblástica, síntese de hemácias. 
K Favorece controle da PA, controle hemodinâmico. 
Mg Favorece controle da PA. 
Na Favorece controle da PA. 
Se Ação antioxidante, potencializa sistema imune. 
Zn Favorece resposta imune, regeneração dos tecidos e cicatrização das feridas, ação 
antioxidante, síntese de HP/LIP/PTN, melhora palatabilidade. 
Fe Síntese enzimática, transporte de O​2. ​Favorece reversão de anemia. 
Ca Favorece coagulação sanguínea, controle PA, mantém massa óssea, liberação de hormônios, 
contração muscular. 
P Fundamental no metabolismo energético. 
Cr Auxilia na produção de colágeno e na resistência à insulina. 
W-3 Ação anti-inflamatória (importante em pacientes com trauma). 
Orientações preparo da dieta: 
● Preparo diário (2x/ dia) 
Ex.: Manhã 
- Liquidificar água filtrada ou mineral, A, B, C, etc. 
- Após liquidificar e obter uma mistura homogênea, adicionar mais água filtrada ou mineral. 
- Liquidificar novamente e armazenar na geladeira em recipiente com tampa. 
- Fracionar a mistura entre as refeições do período (manhã 3-4) 
Complicações NE: 
Complicações Gastrointestinais 
 
Constipação → avaliar dieta com fibras, aumentar hidratação. 
 
Diarreia → avaliar uso da dieta, osmolaridade da formula, reduzir velocidade de infusão e volume da dieta, 
contaminação microbiológica = modificar para dieta oligomérica = modificar para TNP. 
 
Distensão abdominal → administrar dieta de forma gravitacional, reduzir velocidade de infusão, prescrever dieta sem 
lactose, manejar constipação. 
 
Estase gástrica → reposicionamento da sonda (pré pilórica → pós pilórica) 
 
Náusea/ vomito/ refluxo → reposicionamento da sonda (pré pilórica → pós pilórica), reduzir velocidade de infusão, 
reduzir quantidade de gordura da dieta, avaliar substituição caseína→ whey protein. 
 
Complicações Mecânicas 
Obstrução da sonda → administrar 30ml agua a cada termino de dieta, trocar sonda se necessário. 
 
Complicações Metabólicas 
Desidratação → avaliar osmolaridade da formula, aumentar hidratação, tratar diarreia. 
Hiperglicemia → revisar oferta calórica e oferta de CHO. 
Infecciosas 
Gastrenterocolite → microrganismos 
Respiratórias 
Pneumonia aspirativa → elevar cabeceira, fracionar dieta, reduzir oferta calórica. 
 
 
Paciente critico (trauma) 
Ebb (sobrevivência) Flow (recuperação) 
Fase agu​da​, inicial com duração de 1 - 3 dias. 
 
Estado de redução do metabolismo associado à 
hipodinamismo cardiocirculatório. 
Fase ​de recuperação (pode durar meses). 
 
Estado de ↑ do catabolismo proteico, metabolismo 
energético (200%) e do consumo de O​2 associado à 
hiperdinamismo circulatório (↑ V. do fluxo 
sanguíneo, ↑ DC e f. tecidual). 
 
Nessa fase adquire estabilidade hemodinâmica. 
 
TN → minimizar o catabolismo, manter homeostase, impedir desnutrição ou agrave do EN, fornecer calorias, diminuir 
complicações, fortalecer sistema imune, diminuir risco de translocação bacteriana (evitar sepse), melhorar estresse 
metabólico e oxidativo. 
 
NE precoce → iniciada 24hrs-48hrs após internação, desde que paciente esteja ​hemodinamicamente estável 
(​níveis pressóricos, FR, DC​ OK)​. 
 
O uso de NEP pode evitar secreção excessiva de hormônios catabólicos (↓ cortisol e glucagon), contribui para evitar 
PP e massa magra, reduz balanço nitrogenado negativo, diminui incidência de ulcera de estresse, permeabilidade 
intestinal e os índices de inflamação e morbidade. 
 
Paciente com instabilidade hemodinâmica = risco de necrose intestinal devido ao hipofluxo sistêmico. 
Triagem​ X ​Avaliação Paciente critico 
Triagem Avaliação 
 
NRS 2002 NUTRIC SCORE 
Ferramenta + 
simples ​e ​de fácil 
aplicação. 
 
Dados mais 
disponíveis. 
Criado para aplicação em 
pacientes críticos​. 
 
Identifica necessidade de 
TN + agressiva e urgente. 
 
ASG 
 
Perda de peso, quantidade efetiva de ingestão 
dietética, grau de catabolismo, condições 
associadas a via de administração, baixa 
tolerância ou absorção de nutrientes. 
 
PRÉ pilórica PÓS pilórica 
Mais fisiológica = possibilita a ação das 
enzimas gástricas e pancreáticas. 
 
Apresenta maior facilidade de instalação e 
tolerância. 
Em pct com ​risco de aspiração​. 
 
RFGE, gastroparesia, em ventilação 
mecânica, pct sedado (diminuição do 
peristaltismo). 
 
 
Posição ​PRONA = via ​enteral (não aumenta risco de complicações GI, eficaz e segura) pós pilórica (aumenta 
pressão pulmonar = aumenta risco de aspiração). 
 
Necessidades Nutricionais Paciente Grave 
Fase aguda Fase de recuperação Aporte proteico 
 
20-25 kcal/kg/dia 
Evitar fornecimento calórico 
excessivo = organismo pct grave 
incapaz de metabolizar. 
 
25-30 kcal/kg/dia 
 
1,2-2,0g/kg/dia 
 
Obesos, queimados e com 
fistulas: 
≥ 2g/kg/dia 
 
Paciente ​obeso (estado inflamatório) = beneficiados com oferta ​hipocalórica (60 a 70% das metas convencionais 
OU 12-20 kcal/kg/dia). 
 
IMC > 30 - 2,5g/kg/peso ideal/dia PTN 
IMC > 40 - 3,0g/kg/peso ideal/dia PTN 
 
 ​Traumatismo Cranioencefálico: 
● GEB pode aumentar até 50% 
 ​Queimados: 
● Necessidades = [25 x peso (kg) ] + [40 x % área queimada] 
● Proteína → 3g/kg/dia 
 
 
Síndrome de Realimentação ​→ Desordem severa de eletrólitos (principalmente fósforo, magnésio e potássio), 
minerais, fluidos corporais e vitaminas associada a anormalidades metabólicas em ​pacientes predispostos quando 
realimentados. 
 
Pacientes predispostos → pacientes desnutridos que estão em longo período de jejum ou inanição. 
 
1 ou + fatores 2 ou + fatores 
IMC < 16 
PP involuntária > 15% nos últimos 3-5 meses 
Muito pouca ou nenhuma ingestão alimentar 
durante > 10 dias 
Baixos níveis séricos de P, Mg e K 
IMC < 18,5 
PP involuntária > 10% nos últimos 3-5 meses 
Muito pouca ou nenhuma ingestão alimentar 
durante > 5 dias 
História de abuso de álcool ou drogas (incluindo 
insulina, quimioterapia, antiácidos e diuréticos). 
 
Paciente com SR → iniciar de forma gradual o aporte calórico – 30% (10 kcal/kg/​dia)​, corrigir desordens 
hidroeletrolíticas, realizar reposição de tiamina e monitorar os níveis séricos de fosforo, potássio e magnésio para 
progredir dieta. 
 
30% = suficiente para garantir trofismo intestinal, proteger contra translocação bacteriana e reforçar sistema imune. 
 
Imunonutrientes ​→ ​capazes de modular o sistema imunológico, melhorando o mecanismo de defesa do organismo. 
Estudos controversos → uns mostram benefícios e outros não. 
 
PRINCIPAIS: Glutamina (fonte energética para enterocitos, melhora imunidade e barreira intestinal), arginina 
(substrato para síntese proteica, melhora cicatrização e quadro de infecção), W-3 (anti-inflamatório), antioxidantes 
(neutraliza radicais livres). 
 
Maltodextrina Sacarose 
Absorção gradativa = evita hiperglicemia 
Hiperglicemia = ↑ trabalho ventilatório 
São rapidamente digeridos e absorvidos 
(↑ osmolaridade = intolerância) 
 
Caseína Whey Protein 
Coagula no estomago = esvaziamento gástrico 
mais lento 
Fonte proteica de digestão ​mais fácil e rápida ​= 
fase crítica (hipercatabolismo) 
 
TCM Óleos vegetais 
Segunda fonte de lipídeos. 
Lipídeo de rápida absorção (fonte rápida de 
energia). 
Alto teor de AG (W-6 e W-9), participa da 
estrutura das membranas, síntese de hormônios 
e apresenta propriedades anti-inflamatórias. 
 
NPT 
Administração intravenosa= parenteral é 24 horas (dividir volume total/24) 
. 
Composição: 
CHO = Glicose Monoidratada (50%)= 3,4 Kcal/g 
PTN = AA (7,5-15%) = 4 Kcal/g 
LIP = TCL, TCM, w3 (10- 20%)= 9 Kcal/g 
 
Indicações: 
Pct com digestão ou absorção inadequada 
Impossibilidade de usar TGI 
NE de difícil tolerância 
 
Complicações = síndrome da realimentação 
 
Deficiências Nutricionais na Cirurgia Bariátrica 
Pré-operatório: 
Deficiências nutricionais FREQUENTES nos candidatos a cirurgia = ​↓ qualidade nutricional, ​↓ exposição ao sol 
devido ao sedentarismo (Vit. D) = PIOR prognostico 
 
Objetivos da TN → reeducação alimentar 
 
Candidatos: 
IMC ​≥​ 50 (perda de 10-20% do ​excesso​ do peso) 
IMC ​≥​ 40 (min 2 anos em tto clinico) 
IMC ​≥​ 35 associado a comorbidades (dm, HAS, apneia, etc.) 
 
16-18 anos = avaliar crescimento 
>65 anos = avaliar risco beneficio 
 
Pós-operatório: 
Suplementação Pós-operatória ​→ ​pct com ​↓ capacidade de absorção intestinal associada a ingesta reduzida (dieta 
hipocalórica). 
Sem metas calóricas = atentar para qualidade e volume (tolerância) 
Alimentos ​X​ = açúcar e lipídeos em excesso → Síndrome de dumping 
PTN = 60-80g/dia (sempre presente nas refeições) 
Orientações = fracionamento, mastigação, não beber liquido nas refeições (volume), tempo de ingestão (min 20min). 
Complicações: 
Desidratação = ​↓​ ingestão hídrica (volume), vômitos 
Reganho de peso = T.A., não adesão ao tto, hábitos inadequados