Sétimo semestre - AV2 - ESPECIALIDADES CIRÚRGICAS

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REVISÃO - ESPECIALIDADES CIRÚRGICAS
● Traumaurogenital
8-10% das lesões abdominais, acomete: (1) rins (84% - mais
comuns) pois é órgão encapsulado e maciço que não
suporta impacto; (2) bexiga e uretra (15%); (3) ureteres e
outros órgãos (1%), são retroperitoneais por isso menos
atingidos, exceto em traumas dorsais e perfurantes.
TGU só causa risco de vida se lesão vascular.
a. Avaliação
Abordagem: sempre considerar possibilidade de TGU no
politrauma; investigar o mecanismo do trauma; atentar a
equimoses em flancos e períneo, bexigoma e sangramento
uretral; sinal de Gray Turner (equimose até 12a costela -
trauma renal ou sangramento retroperitoneal pelo
descolamento do psoas do peritônio); toque retal para
avaliar mobilidade prostática e uretral.
Imagem: TC de abdome e pelve (cistograma - lesão vesical;
angio - embolização) avalia extravasamento de líquido,
oclusão e infarto renal (6-8h), status de órgãos adjacentes e
controle da estabilidade (48h).
TRAUMARENAL: 50% dos traumas genitourinários, 28% das
lesões de rim esquerdo + lesão esplênica por compressão;
70% das lesões de rim direito + lesão hepática.
Desaceleração brusca em acidentes é a principal causa de
trauma renal, contusões (lombar) e perfurações - sempre
evitar nefrectomia (maior preditor de mortalidade).
a. Grau de lesão
GRAU 1: hematoma subcapsular sem laceração de
parênquima, trauma parenquimatoso, contusão sem
laceração, pois a cápsula de Gerota contém sangramento
(hematoma não expansivo).
GRAU 2: laceração superficial < 1 cm de profundidade, mas
sem envolver sistema coletor (não extravasa urina/sangue).
GRAU 3: laceração > 1 cm, sem envolvimento do sistema
coletor (não extravasa urina) - lesão vascular ou
sangramento ativo confinado à fáscia perirrenal (extravasa
da cápsula com sangue no parênquima.
Até grau 3 não há perfuração do sistema coletor, mas tem
lesão na cápsula no grau 3, 1-3 o hematoma aumenta.
GRAU 4: laceração envolvendo o sistema coletor com
extravasamento de urina e laceração da pelve renal e/ou
ruptura ureteropiélica (ruptura da cápsula renal); lesão
vascular segmentar de artéria ou veia renal; infarto
segmentar sem sangramento ativo por trombose;
sangramento ativo estendendo além da fáscia perineal
(ruptura da cápsula de Gerota).
Abrange lesão do sistema coletor, sinal de lesão vascular e
lesão da cápsula de Gerota.
GRAU 5: rim despedaçado, avulsão do hilo renal ou
laceração da artéria ou veia renal, desvascularização renal
com sangramento ativo (lesão de grandes vasos).
b. Conduta
Sangramento com risco de vida: cirurgia imediata +
reconstrução vascular
Sangramento estável: embolização
Urinoma dinâmico ou sintomático: duplo JJ ou drenagem
percutânea (se persistente).
Controle: TC com contraste em fase venosa (lesão de órgãos
adjacentes) + Ht seriado
Paciente estável (grau 1-3): observação com repouso no
leito + Ht seriado ou TC com contraste em fase venosa se
lesão maior ou desaceleração.
Paciente estável (grau 4-5): observação com repouso no
leito + Ht seriado + ATBterapia para prevenir sepse por
extravasamento da urina - se extravasamento persistente,
colocar cateter duplo J ou dreno; se falha, exploração renal +
reconstrução ou nefrectomia.
Paciente estável + hematúria (grau 4): TC em fase venosa +
angiografia e angioembolização seletiva - se falha ou grau
5, exploração renal + reconstrução ou nefrectomia.
Paciente instável: ressuscitação, TC e angioembolização -
se falha, laparotomia exploratória; se injúria renal, exploração
renal + reconstrução ou nefrectomia.
TRAUMAURETERAL: pouco frequente, 1-4% dos TGU, comum
lesão do ureter distal no trauma perfurante (80%), necessita
de fixação do anel pélvico.
Complicações: urinoma, fístulas, estenose/necrose,
hidronefrose (ligamento de ureter, causa dor no flanco,
necessita reimplantação ureteral ipsilateral), abscesso
retroperitoneal (profilaxia com ATB), IR (sec. hidronefrose e
estenose de ureter).
Abordagem: reconstrução (se lesão extensa: interposição),
nefrostomia, JJ (lesões pequenas), uretero-cutâneostomia,
anastomose U-U, reimplante ureteral.
TRAUMADE BEXIGA: causada pela fixação de pelve (5-10%)
ou ausência de drenagem pós-cateterismo.
Considerar TC-cistograma e lesão retal associada.
a. Abordagem
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Extraperitoneal (parede anterior e lateral, cúpula, assoalho):
sondagem vesical > 18 fr por 7-10 dias - após 7 dias, injetar
contraste + TC-cistograma, se extravasamento, realizar
correção cirúrgica.
Intraperitoneal (parede posterior): cistorrafia ou sondagem
(lesão pequena) + avaliar lesão de alça intestinal.
TRAUMADE URETRA: hematoma perineal, uretrorragia,
urinoma (retroperitônio) ou globo vesical (bexiga), edema
genital por infiltração de urina, tentativa frustrada de micção.
Avaliar TC de pelve com contraste uretral.
Nunca sondar paciente com trauma da uretra
Conduta: cistostomia + realinhamento inicial (ou
laparotomia) + uretroplastia após 6-12 semanas.
TRAUMADE GENITÁLIA: amputação (reimplante), fratura
(rafia) e perda de substância (rafia ou retalho).
● Urgências urológicas
PRIAPISMO: ereção persistente, dolorosa, nem sempre
associada a estímulo sexual.
a. Baixo fluxo ou isquêmico
Mais frequente, ereção prolongada (> 1 h, 6-8 h) e dolorosa
devido à isquemia (sangue arterial escasso no pênis), pode
estar associada a disfunção erétil permanente, fibrose do
corpo cavernoso e lesões significativas do genital.
Causas: vasodilatador intracavernoso, hipercoagulabilidade,
abscesso de corpo cavernoso, tumores infiltrativos do pênis,
psicofármacos, agentes anestésicos, drogas ilícitas, uso de
nutrição parenteral e idiopática.
Diagnóstico: história clínica + punção e gasometria
cavernosa (PaO2 > 40 mmHg).
Tratamento: (1) punção e aspiração de sangue do corpo
cavernoso; (2) injeção de agonista alfa-adrenérgico
(Epinefrina), se falha, injetar adrenalina + água destilada; (3)
lavagem do corpo cavernoso com soro fisiológico ou solução
diluída de adrenalina para remoção de coágulos; (4)
cirurgia, se não houver melhor após 1 h, criando fístula -
shunt entre corpo cavernoso e esponjoso por punção.
Distal (Chester Winter e Al Ghorab): incisão subglandar ou
transglandar para abrir o corpo cavernoso e suturar ao
esponjoso - risco de disfunção erétil;
Proximal (raro): fístula esponjo-cavernosa perineal e fístula
safeno-cavernosa.
b. Alto fluxo
Raro e crônico, que forma um shunt entre vasos arteriais
perineais com leitos venosos, faz ereção permanente, menos
rígida, rica em sangue arterial pois aumenta o fluxo arterial
com retorno venoso normal.
Causas: trauma perineal/peniano (queda a cavaleiro),
idiopática.
Diagnóstico: história clínica, punção e gasometria cavernosa
(PaO2 > 80 mmHg), doppler do pênis, arteriografia seletiva.
Tratamento: embolização seletiva temporária da artéria
lacrada imediata com resolução espontânea.
c. Recorrente
Variação do baixo fluxo, rara, inicialmente indolor,
geralmente associado a hipercoagulabilidade ou
superprodução de células vermelhas.
Tratamento: tratar doença de base - usar prociclina,
clonazepam, terbutalina, etilefrina, estilbestrol, análogos do
LHRH, baclofen e implante de fenilefrina.
ESCROTOAGUDO: aumento do volume escrotal,
endurecimento, edema e dor aguda.
a. Orquiepididimite
Adulto jovem com atividade sexual normal sem proteção,
tem instalação mais lenta, causa corrimento uretral,
febrícula, inchaço testicular, uni ou bilateral, que passou a
interferir no deambular, aumenta risco de infecção por
Chlamydia e E. coli
Sintomas: disúria, piúria, febre, antecedente de ato sexual,
instrumentação uretral, cirurgia, disfunção miccional ou
secreção uretral, sinais flogísticos no testículo;
Diagnóstico: bacteriúria, USG com doppler e radioisótopos.
Tratamento: repouso, compressa fria, ATB (Vibramicina ou
Doxiciclina + Ceftriaxone), anti-inflamatórios, analgésicos e
suspensório escrotal (reduz tração).
b. Torção do cordão espermático
Dor escrotal forte e aguda com despertar noturno, sem
história de traumaou atividade física, ocorre por redução do
fluxo na gônada, identificada com USG com doppler,
diagnóstico em até 6 h para preservar a gônada.
Iminente: adolescentes com dor testicular aguda de forte
intensidade commelhora espontânea.
Torção de apêndice testicular e epididimário: presença de
reflexo cremastérico, testículo móvel, dor menos intensa.
Causas: trauma, atividade física ou repouso;
Tratamento: exploração testicular bilateral em até 6-8 h
permite a manutenção do testículo (distorcer, preservar ou
retirar o testículo acometido e fixar o outro).
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FRATURA PENIANA: ruptura da túnica albugínea do corpo
cavernoso após trauma contuso contra pênis ereto
causando estalido, dor forte e perda imediata da ereção.
Diagnóstico: cavernosografia, USG, RNM, dopplerfluxometria,
uretrografia retrógrada, uretroscopia e angiografia.
Tratamento: ATB, desenluvamento peniano (incisão
subglandular para desenluvar o prepúcio), remover
hematoma com solução salina, suturar o defeito da túnica
com pontos interrompidos de fio absorvível, manter sonda
por 7-10 dias se lesão uretral e abstinência sexual por 30 dias.
SÍNDROME DE FOURNIER: fasceíte necrosante sinérgica do
períneo e parede abdominal, origina no escroto/pênis ou
vulva/virilha, progressão rápida, alta morbimortalidade, odor
típico de pele necrosada com pus.
Tratamento: hidratação e compensação, ATB de amplo
espectro (Ceftriaxone + Clindamicina, Metronidazol) e
desbridamento precoce (estende para fáscia e aponeurose)
CÓLICANEFRÉTICA: supersaturação da urina, comum dos
30-50 anos.
Causas: desidratação, infecções (Proteus, Klebsiella,
Pseudomonas e Staphylococcus), excesso de purinas ou
oxalato na dieta, sedentarismo, imobilização prolongada,
doenças hereditárias (acidose tubular renal, cistinúria,
oxalúria), hipercalcemia (hiperparatireoidismo, uso de
corticoide), medicações (tiazídicos, indinavir).
Cálculos: oxalato de Ca, ácido úrico, estruvita/fosfato
amônio-magnesiano e fosfato de Ca, cistina.
Diagnóstico: dor lombar intensa, no flanco, irradiando para FI
e escrotal/grandes lábios (genitália), náuseas e vômitos,
leucocitúria e leucocitose + imagem (USG, RX ou TC).
Tratamento: restringir hidratação, antiemético, AINES,
Tansulosina (alfa-bloqueador - relaxa músculo liso).
- Cálculo de 10-20 mm em cálice inferior:
20 mm: nefrolitotripsia percutânea (NPC) OU URS OU LECO;
10-20 mm: Litotripsia extracorpórea (LECO) OU endourologia;
< 10 mm: LECO OU uretroscopia (URS).
- Cálculos de polo inferior
10-20 mm: LECO ou endourologia
- Cálculos ureterais proximais ou distais
10 mm: URS anterógrada ou retrógrada OU LECO
< 10 mm: LECO OU URS
Indicação de litotripsia é cálculo de rim com < 900 unidades
Hounsfield na TC.
RETENÇÃOURINÁRIA AGUDA: dor hipogástrica intensa,
parada de eliminação de urina e globo vesical.
Causas: crianças: malformações congênitas e parafimose;
adulto: estenose da uretra e prostatite aguda; > 50 anos: HPB;
mulheres: pós-operatório de cirurgias pélvicas e perineais;
outras: anticolinérgicos, antidepressivos, descongestionantes
nasais e antigripais.
Tratamento: sondagem vesical de alívio (Nelaton),
sondagem vesical permanente (Faley), cistostomia.
PARAFIMOSE: dor, edema subcoronal e congestão vascular
da glande por retração do prepúcio com anel estenótico
para trás da glande.
Tratamento: manobra de redução da parafimose ou
prepusiotomia; cirurgia com ressecção para volta da
atividade sexual (incisão longitudinal, reduz prepúcio).
● Disfunção erétil
Incapacidade de atingir ou manter rigidez suficiente do pênis
para uma relação sexual satisfatória, aumenta prevalência
com a idade (mais comum em idosos).
Fatores de risco: DM, DCV (HAS), dislipidemia, síndrome
metabólica e sobrepeso, trauma/cirurgia (dano aos nervos e
artérias), cigarro, ingestão de álcool, genética, fármacos
(antipsicótico, anti-hipertensivo, antidepresivo, barbitúrico,
anti-parkinsoniano, opioide e anti-histamínico), doença de
Peyronie, deformidades, ansiedade, depressão, estresse,
esclerose múltipla, radioterapia e AVC.
a. Anatomia
Inervação do pênis: autonômica (parte funcional): SNA
simpático (descargas adrenérgicas atuam na
detumescência do pênis - T11-L2) e parassimpático
(vasodilatação e relaxamento dos corpos cavernosos) para
formar inervação cavernosa; sensorial e motora: contração
dos músculos bulbo/isquiocavernosos.
Corpos cavernosos: 2 estruturas que se aplainam para
frente no corpo do pênis na base da glande;
Ponto de fixação caudal: crura ou crus (ramo isquiopúbico),
corpos cavernosos correm paralelos a haste peniana e se
afastam na base e se inserem no diafragma urogenital.
Vascularização: artéria cavernosa (centro) + veia dorsal
profunda + 2 veias dorsais superficiais + vênulas que
transfixam o corpo cavernoso de forma oblíqua para drenar
o sangue (região dorsal/anterior).
Corpo esponjoso: 1 estrutura ventral abaixo dos corpos
cavernosos, rodeando a uretra esponjosa, erétil, com 2
arteríolas, aumenta volume com dilatação proximal ou
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posterior, forma o bulbo na raiz do pênis, e na parte distal ou
anterior, que se dilata e forma a glande.
b. Fisiologia
Estimulação: psicológica (visual, olfativo, memória) + físico
(toque) com vias autonômicas.
- Estimulação parassimpática (S2-S4): ereção
- Estimulação simpática (T11-L2): detumescência
Trauma medular: baixo: perda ou redução da capacidade de
ereção por toque (reflexa); alto: mantém ereção ao toque,
reduz/perde capacidade a estímulos psicológicos; muito
alto/tetraplégico: ereção abolida.
Ereção: ativação do SNAP + liberação de NO, ativa quanilato
ciclase, converte GMP em GMP cíclico, Ca intracelular se
desloca para extracelular relaxando a musculatura lisa do
corpo cavernoso, vasodilatação e ereção. Pênis ganha
comprimento e volume, que comprime vênulas e dificulta
escape de sangue, aumentando pressão do corpo
cavernoso (rigidez).
Inibidores de fosfodiesterase 5 impedem a degradação de
GMP cíclico, evitando escape de sangue.
Detumescência: atuação do SNS.
c. Abordagem
Diagnóstico: história clínica e sexual - distinguir ereção,
ejaculação, orgasmo e desejo sexual.
Físico: malformações, placas fibróticas e lesões;
Laboratório: testosterona, proteína SHBG, eixo hormonal,
glicemia em jejum, HbA1C, albumina, FSH, LH e prolactina
(tumor hipofisário), hemograma (anemia), T4 livre e TSH.
Neurológico: traumas tóraco-lombo-sacral, claudicação,
queixas urinárias, suspeita de HTLV, disfunções periféricas.
Psicossexual: nível de estresse - realizar teste de ereção
fármaco-induzido com prostaglandina + USG com doppler;
se falha no teste, suspeita de problemas vasculares graves.
Classificação: questionário IIEF-5: severa: 5-7;moderada:
8-11; leve a moderada: 12-16; leve: 17-21; ausente: 22-25.
d. Tratamento
O primeiro passo no tratamento é estabilizar a qualidade de
vida do paciente reduzindo fatores de risco, o segundo passo
é fármaco ou bomba à vácuo, terceiro é injeção
intracavernosa, e o quarto é prótese maleável ou rígida.
1a LINHA: inibidores da fosfodiesterase-5: viagra (sildenafila),
cialis (tadalafila), levitra (vardenafila) e helleva (lodenafila) -
não indicado para cardiopatas com DAC; bomba a vácuo:
tubo de vidro manual ou elétrico com borracha para fazer
pressão negativa.
Contraindicações: uso de nitrato e betabloqueador
(relativa).
2a LINHA: injeções intracavernosas: risco de priapismo, usar
banho gelado ou solução de adrenalina se ereção > 1 hora;
injeções uretrais ou MUSE: ereção firme e segura.
3a LINHA: prótese maleável (semi-rígida): filamento de metal
revestido por silicone inserido nos 2 corpos cavernosos que
dá rigidez; prótese inflável: substitui o corpo cavernoso por
estrutura erétil + pump na bolsa testicular com soro.
● Infertilidademasculina
Casal que não consegue obter gestação após 1 ano de
relações sexuais bem distribuídas ao longo do ciclo
menstrual, sem o uso de métodos anticoncepcionais, pode
ser primária (1a gravidez) ou secundária (gravidez prévia).
Hipóteses: aumentode IMC, ingesta de gordura saturada,
desequilíbrio endócrino, sedentarismo, piora na qualidade do
sono, fritar, tostar, assar batatas e cereais, café (acrilamida),
poluição ambiental, estresse, problemas psicológicos.
A principal causa de infertilidade é a varicocele.
a. Diagnóstico
Propedêutica: antecedentes pessoais: criptorquidia, orquite
pós-caxumba, DST, trauma genital, DM, IRC, LES, cirurgia
inguinal, acidentes vasculares testiculares, QT e fatores
gonadotóxicos (cafeína, nicotina, álcool, tabaco, maconha,
cocaína, pesticidas, sulfassalazina, nitrofurantoína,
cimetidina anabolizantes, R-XT, calor).
Exame físico: fácies, atitude, virilização, posicionamento,
consistência e volume dos testículos, conteúdos anormais,
varicocele, ducto deferente, granuloma de vasectomia,
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presença e forma dos epidídimos, anomalias do pênis que
impeçam o coito ou deposição do esperma (tamanho e
curvatura da haste, calcificação nos cavernosos, epi ou
hipospádia), cistos na linha mediana ao toque retal,
obstrução de ductos ejaculatórios.
Laboratório: (1) espermograma: 2 amostras com 14-21 dias,
após abstinência de 48-72 h, avaliar frutose, leucócitos,
anticorpos antiespermatozóide, vitalidade, penetração
espermática e índice de fragmentação de DNA espermático;
(2) testosterona, FSH, LH, prolactina, estradiol, T4 livre, TSH; (3)
cariótipo: azoospermia, oligospermia severa, síndrome de
Klinefelter, microdeleções de cromossomo Y, síndrome de
Kallman, fibrose cística.
O diagnóstico é dado por 3 critérios: quantidade (15 milhões
- zoospermia ou oligospermia), forma (teratogênico) e
motilidade (asteniospermia) do espermatozóide.
Imagem: RNM de crânio (hiperprolactinemia - adenoma de
hipófise), USG de bolsa escrotal com doppler de cordões
espermáticos, USG transretal de próstata.
Biópsia testicular: tratamento e criopreservação tecidual.
b. Tratamento
Clínico: hipogonadismo hipogonadotrófico: FSH 75 U + HCG
2000 U/semana; infecção: Trimetoprim ou quinolonas ou
Doxiciclina por > 4 semanas; ejaculação retrógrada: Efedrina
ou Fenilpropalamina (simpaticomiméticos) ou Imipramina;
Clomifeno: modulador seletivo do receptor de estrogênio,
bloqueia o feedback negativo hipotalâmico e pituitário e
aumenta a produção de LH e FSH pela pituitária anterior;
Tribulus terrestris: Efedrina ou Fenilpropalamina
(simpaticomiméticos) ou Imipramina.
Cirúrgico: varicocele: ligadura das varizes espermáticas do
plexo pampiniforme (técnica subinguinal microcirúrgica);
reversão de vasectomia: reanastomose dos deferentes sob
magnificação; obstrução do ducto ejaculador: ressecção
endoscópica (incomum)
Reprodução assistida: inseminação intrauterina, fertilização
in vitro e injeção intracitoplasmática de espermatozóides.
● Tumores urogenitais
TUMORES RENAIS: 2-3% das neoplasias, pico entre 60-70
anos (raro em < 20, exceto tumor de Wilms)
Etiologia: exposição a nitrosaminas, cádmio, chumbo e
bromato (gasolina e tabaco), tabagismo, hereditariedade
(doença de von Hippel-Lindau + esclerose tuberosa +
angiomiolipomas), obesidade, desequilíbrio hormonal,
irradiação (mutações em tecidos vizinhos).
Fatores de risco:> 50 anos, sexo masculino, raça negra, HAS,
obesidade, doença renal terminal (dialítica), exposição
ambiental a solventes e síndromes familiares.
Patologia: carcinoma de células claras (mais frequente;
esporádico - 95% ou hereditário - 5%), papilífero, cromófobo,
cístico-sólido (avaliar com RNM), de ductos coletores de
Bellini (agressivo, prognóstico ruim) e medular.
Quadro clínico: massa renal palpável + dor lombar +
hematúria macro ou microscópica (tríade clássica);
manifestações paraneoplásicas (anemia, febre, HAS).
Diagnóstico: laboratório (anemia, hematúria), USG (tumor
exofítico), RNM (avaliação vascular - angio) e TC (lesão
hipercaptante pela neovascularização).
Tratamento: nefrectomia radical (rim, gerota, linfonodo) ou
parcial (poupadoras de néfrons - preserva parênquima
renal, que é diferente do urotélio - pelve renal, para evitar
perda de função renal).
Cirurgia preservadoras de néfrons: nefrectomia polar (⅔),
tumorectomia ou polo inferior/superior.
Metástase: imunoterapia com imunomoduladores (IL-2,
Sorafenib, Sunitinib, Nivolumab)
Radioterapia e QT não tem efeito, apenas imunoterapia!
CÂNCER DE BEXIGA: 2a malignidade urológica, 3,5% das
neoplasias, mais comum em homens, aumenta incidência
com a idade, alto grau de malignidade e alta taxa de
recidiva - 90% superficial, 70% papilar e 5% acometendo TUS.
Fatores de risco: > 50 anos, sexo masculino, tabagismo,
ocupação (aminas aromáticas, solventes, tintas, metais,
hidrocarbonetos, produtos de combustão e exaustão, poeira
de couro), infecções crônicas (cistite intersticial e actínica),
drogas e genética.
Histopatologia: carcinoma urotelial (células transicionais),
variante escamoso, micropapilar, sarcomatóide (pior
prognóstico) e adenocarcinoma.
Tratamento endoscópico se carcinoma in situ e T1a (não
invade a camada muscular da bexiga) - se invasão da
bexiga, cistectomia!
Tumor superficial (90%) é pouco agressivo e muita recidiva,
tratar com tumorectomia, raspa a camada profunda, avaliar
grau de malignidade (baixo: recidiva frequente; alto: alta
chance de metástase, realizar cistectomia).
Quadro clínico: hematúria micro/macroscópica indolor (dói
apenas em casos avançados pelo crescimento), urgência
miccional, polaciúria, diminuição da capacidade vesical, dor
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no flanco (hidronefrose por compressão ureteral),
suprapúbica (invasão vesical) e perineal, desconforto retal.
No paciente com hematúria pensar em (1) infecção, (2)
litíase e (3) cistite inflamatória - após excluir essas causas
com sumário de urina e história clínica, suspeitar de câncer e
solicitar USG.
1o sinal de CA de bexiga é hematúria indolor/assintomática.
Diagnóstico: se suspeita na USG, solicitar cistoscopia
endoscópica para biópsia + citologia urinária (3 amostras)
+ marcadores tumorais (NMP22, BTA, Urovysion, Immunocyt).
Citologia urinária é importante no diagnóstico, tem alta
sensibilidade e baixa especificidade, feito com 3 amostras na
centrífuga com azul de metileno, avalia características
intracitoplasmáticas das células uroteliais.
Biópsia precisa ter representação da camada muscular!
Estadiamento: TC com urograma + RNM + PET-TC
Tratamento: superficial (mucosa): ressecção transuretral da
bexiga (bipolar/monopolar), QT ou imunoterapia intravesical
(BCG, Mitomicina, Gemcitabina);músculo invasivo
(muscular, + vascularização, maior chance de metástase):
cistectomia radical (bexiga, próstata, linfonodos e derivação
urinária); paliativo: RT, QT sistêmica neoadjuvante e
adjuvante, e terapia trimodal (RTU, RTX, QT).
Hidronefrose bilateral + tumor = invasão da camada
muscular - necessita de cistectomia.
Paciente que teve tumor superficial de bexiga tem risco
aumentado para câncer de bexiga durante a vida, e faz
cistoscopia de acompanhamento.
Tumores na camada adventícia (antes da muscular) é um
carcinoma in situ que precisa de retirada agressiva + QT
intravesical com BCG, que reduz agressividade celular.
Efeitos adversos da BCG: dor vesical, cistite inflamatória,
hematúria, descamação de parede vesical.
A indicação de QT intravesical com instilação de Mitomicina
ou Gemcitabina é alto grau de agressividade celular do
tumor, que atrasam o período de recidiva da doença.
- Continente: neobexiga: ortotópica por segmento intestinal
+ bolsa cateterizável, necessita de esvaziamento de urina
provocado pela perda da sensibilidade; pouch: anastomose
do cólon ascendente + apêndice + jejuno terminal, uso de
sonda para esvaziamento; ureterossigmoidostomia: desvio
do ureter para o sigmóide (fator de risco para CA colorretal,
avaliar função renal e solicitar colonoscopia a cada 5 anos).
É necessário fazer o teste de esfíncter anal, jogar 500 mL de
soro fisiológico e medir o tempo que o paciente consegue
reter o soro para definir se ele está apto para essa derivação.
- Incontinente: derivação de Bricker: + comum, derivaçãointestinal de 15-20 cm; ureterocutâneostomia: saída da urina
pelo abdome (pele fecha rápido e pode causar estenose de
ureter, evitar com JJ).
CÂNCER DE PÊNIS: muito raro em países desenvolvidos, pico
entre 60-70 anos (raro em < 20), mais comum o carcinoma
escamocelular, pode ser clássico, verrucoso, basalóide,
sarcomatóide (muito agressivo) e adenoescamoso.
Fatores predisponentes: higiene pessoal, fimose e HPV
(principais); inflamação crônica (balanopostite, líquen
escleroso e atrófico e balanite xerótica); tabagismo
(subprodutos acumulam no esperma); radiação ultravioleta.
Quadro clínico: lesão peniana verrucosa ou crônica ulcerada
(> 1 mês) ou vegetante ± linfadenopatia inguinal.
Se lesão verrucosa, ATB (Doxiciclina) + biópsia = afastar IST.
Diagnóstico: biópsia incisional da lesão commargem.
Lesão superficial distal é tratada apenas com ressecção
commargem se não tiver infiltração e margem negativa. Se
infiltração até o corpo cavernoso, ressecar glande e refazer
glande com o prepúcio + inervação. Se infiltração do corpo
cavernoso, penectomia total + linfadenectomia (linfonodo +)
Tratamento: amputação parcial (mantém haste peniana
para direcionar jato urinário ou manter vida sexual) ou total
(+ uretroscopia perineal para realocar a uretra) +
linfadenectomia inguinal bilateral radical ou modificada.
TUMORES TESTICULARES: raro, 1-1,5% das neoplasias
masculinas, tumor sólido mais comum entre 15-35 anos,
mais frequente em brancos, taxa de cura > 90%
Após 35 anos é comum tumoração testicular por linfoma.
Fatores de risco: criptorquidia, atrofia testicular, infertilidade,
desequilíbrio hormonal, história familiar, síndrome de
Klinefelter e presença de tumor contralateral.
Quadro clínico: aumento de volume testicular, dor local,
nódulo testicular palpável, dor lombar e/ou abdominal,
antecedente de trauma escrotal, hidrocele, massa
abdominal retroperitoneal, gânglios supraclaviculares e/ou
inguinais e ginecomastia.
Diagnóstico: USG de testículos(imagem hipoecogênica),
RNM (avaliação local), marcadores tumorais (AFP, beta-HCG
e LDH - volume tumoral).
a. Tipos
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Germinativos: seminomas (40-45%) - clássico, anaplásico e
espermatocítico; não seminomas (35-40%) - carcinoma
embrionário, teratocarcinoma, coriocarcinoma, teratoma.
Não germinativos: tumor de células de Leydig, tumor de
células de Sertoli, sarcomas, linfomas e metástase.
b. Conduta
Estadiamento: TC de tórax sem contraste; TC ou RNM de
abdome (retroperitôneo), TC de crânio, cintilografia óssea,
PET-TC (massas linfonodais residuais > 3 cm).
Tratamento: inguinotomia com clampeamento precoce do
cordão espermático + orquiectomia radical (95% de cura) +
linfadenectomia retroperitoneal.
Conservar os espermatozoides dos pacientes em idade fértil.
● Displasia do desenvolvimento do quadril ou
Luxação congênita do quadril
O diagnóstico deve ser feito de preferência ao nascimento
com as manobras de Barlow e Ortolani, se positivo deve-se
solicitar uma USG pelo método de Graf, se confirmado
diagnóstico iniciar o tratamento.
TRATAMENTO
0-6meses: uso de órteses (Pavlik) - controle USG e/ou Rx
O paciente vai utilizar o suspensório de Pavlik por 2-6 meses
para manter cabeça femoral dentro do acetábulo,
permitindo que o paciente tenha um quadril completamente
normal.
6-18meses: redução fechada com ou sem tenotomia
adutores e aparelho pelvepodálico
Se o diagnóstico não for precoce, são necessários métodos
cirúrgicos de redução do quadril, ou seja, inserir a cabeça do
fêmur dentro da bacia e instalar um gesso pelvipodálico.
18-30meses (fase deambulativa): redução aberta com
tenotomia, aparelho gessado e/ou osteotomia acetabular
(Salter)
Se o paciente já caminhou, deve ser feita a redução da
cabeça do fêmur no centro cirúrgico por via aberta, ou seja,
abrir uma incisão para colocar a cabeça do fêmur de
maneira aberta dentro do quadril, e manter uma parte
engessada. Às vezes com osteotomia acetabular, ou seja,
pode ser necessário cortar o osso para redirecionar o
acetábulo.
> 30meses: redução aberta com osteotomias acetabular
e/ou femorais (varizante e derrotatória)
Em geral, após os 30 meses, o prognóstico é muito ruim,
sendo necessária a cirurgia de redução, inserção do
acetábulo e rotação do fêmur - portanto, quanto mais tardio
o diagnóstico, pior o prognóstico do paciente.
● Pé torto congênito
É uma deformidade tridimensional do pé, no qual há equino
+ cavo + varo do pé, cujo diagnóstico deve ser precoce - de
preferência, o paciente deve sair da maternidade já com um
aparelho gessado seguindo a técnica de Ponseti.
TRATAMENTO
Portanto, o tratamento é feito com a técnica de Ponseti
consiste em uma sequência de troca gessada, que faz uma
correção sequenciada das deformidades através da troca
sequenciada de tala gessada a cada 02 semanas com
resultado positivo em até 95% dos casos.
● Necrose asséptica da cabeça do fêmur
Com relação ao quadril adulto, uma doença muito
prevalente é a necrose asséptica da cabeça femoral que
acomete principalmente pacientes adultos jovens de 20-40
anos do gênero masculino.
Os principais fatores de risco para necrose são abuso de
álcool, uso de corticoide (principalmente em altas doses),
hemoglobinopatias (como anemia falciforme) e trauma.
● Lesão ligamentar do tornozelo
Uma entorse do tornozelo na maioria das vezes ocorre em
supinação, sendo que:
- Talofibular anterior é lesado de 40-70% dos entorses
O talofibular é um complexo ligamentar lateral que
corresponde ao ligamento do tálus com a fíbula.
- Fibulocalcâneo está lesado em 20%
- Ligamento deltóide em 2,5%
- Sindesmose em 1-10%
O tratamento é conservador através do protocolo PRICE
(proteção, repouso, gelo, compressão e elevação).
● Hálux valgo (joanete)
É uma doença rara na população infantil, mas tem um
componente genético familiar importante, sendo que a
prevalência na população infantil é 2 mulheres: 1 homem,
aumentando substancialmente na população adulta para 15
mulheres: 1 homem.
- População infantil: ♀ 2 : 1 ♂
- Forma juvenil: herança autossômica dominante
- População adulta: ♀ 15 : 1 ♂
Isto por conta do uso de calçados de bico fino ou calçados
de câmara anterior estreita, que aumentam a deformidade
do hálux emmulheres.
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● Osteoporose
TRATAMENTONÃO FARMACOLÓGICO
- Boa nutrição geral
- Adequada ingesta de cálcio
- Adequado aporte de vitamina D (exposição ao sol -
15 minutos e suplementação dietética)
- Exercícios físicos regulares
- Evitar tabaco e álcool
- Prevenção de quedas com a “Casa Segura”
● Doença de Paget
Suspeitar de doença de Paget, no caso de paciente com
baixa de acuidade auditiva, deformidades tipo arqueamento
dos MMII, e queixa de calor e rubor de um dos membros.
QUADROCLÍNICO
- Dor, edema e calor local, pior à noite ou ao repouso
- Crescimento ósseo - cabeça aumenta de tamanho
- Deformidades (arqueamento, cifose)
- Fraturas patológicas
- Neuropatias compressivas (coluna e surdez)
- ICC (hiperfluxo ósseo)
● Luxação glenoumeral
Se o paciente tem história de acidente motociclístico com
queda sobre o ombro e o sinal da dragona (proeminência do
acrômio) sugere-se luxação glenoumeral (ombro)
DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO
Nesse caso é necessário solicitar radiografia (AP + perfil +
axilar) que irá mostrar a incongruência entre cabeça umeral
e glenóide por luxação gerando incapacidade funcional.
Sempre que uma articulação está luxada é necessária a
redução sob anestesia de maneira urgente com tração e
contratração, que exige previamente uma radiografia e deve
ser feita no centro cirúrgico - posteriormente é necessária
uma radiografia pós-redução.
● Tendinopatia do ombro
Omanguito rotador é um grupo muscular que abraça a
cabeça umeral e a trás para dentro da glenóide, sendo
importante para a estabilidade do ombro, é formado pelos
seguintes músculos:
● Supraespinhal
● Infraespinhal
● Subescapular
● Redondo menor
● Bursa subacromial
Bíceps braquial e quadríceps femoral não fazem parte do
manguito rotador!
● Lesão do ligamento cruzado anteriorOmecanismo de trauma mais comum que leva a lesão de
LCA é perna fixa ao solo + valgo do joelho + rotação externa
do fêmur sobre a tíbia, 70% por trauma esportivo, predomínio
do sexo masculino na segunda e terceira décadas de vida,
mas mulheres que praticam os mesmo esportes tem 2-4
vezes mais risco de romper LCA
- Estalido + hemartrose
- 20-40% tem lesão de menisco
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