Sétimo semestre - AV1 - ESPECIALIDADES CIRÚRGICAS

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Layane Silva
REVISÃO - ESPECIALIDADES CIRÚRGICAS
● Semiologia urológica e propedêutica
Relações anatômicas: pênis (prepúcio, glande, freio e
corpo), bolsa escrotal, com testículos, epidídimos e cordão
espermático, próstata e vesículas seminais.
- Genitália: corpo do pênis formado por 3 colunas de tecido
vascular erétil: corpo esponjoso (contém a uretra,
estende-se do bulbo do pênis até a glande, coberta pelo
prepúcio), e 2 corpos cavernosos.
- Uretra: está na linha mediana anterior do corpo do pênis,
que desemboca no meato uretral anterior da glande.
- Testículos: par de glândulas ovóides, composta por túbulos
seminíferos e tecido intersticial, cobertas por revestimento
fibroso (túnica albugínea).
- Escroto: bolsa frouxa de pele rugosa e túnica dartos,
dividido em 2 compartimentos com 2 testículos coberto pela
túnica vaginal (membrana serosa).
- Epidídimo: estrutura macia na superfície posterolateral de
cada testículo, túbulos espiralados do testiculo que formam
o ducto deferente - atua no armazenamento, maturação e
transporte de espermatozoides.
- Ducto deferente: estrutura muscular firme, transporta os
espermatozóides da cauda do epidídimo até a uretra,
ascende pelo canal inguinal e se funde à vesícula seminal
para formar o ducto ejaculatório, que forma o líquido
seminal, que passa pelo funículo espermático.
- Região inguinal: junção entre a parte inferior do abdome e
coxa em cada lado do púbis.
- Canal inguinal: ponto medial do ligamento inguinal, forma
um túnel para passagem do ducto deferente, que atravessa
os músculos abdominais.
- Canal femoral: abaixo do ligamento inguinal.
a. Anamnese
Identificação do paciente: pré-natal, criança, adolescente,
adulto, geriátrico.
História clínica, familiar e patológica: captar a confiança,
aproveitar tempo e identificar linguagemmédico-paciente.
Queixa principal: afecções urológicas podem ser agrupadas
em síndromes: distúrbios metabólicos, infecção/inflamação,
malformações, alterações vasculares e tumores.
Sinais e sintomas: secreções ou lesões penianas e dor,
edema ou lesões escrotais ou testiculares, ISTs.
Antecedentes pessoais: DM (disfunção autonômica,
alterações urinárias e de função sexual), tuberculose,
(função renal, obstrução ureteral) HAS e IAM (disfunção
sexual e uso de medicamentos), doenças neurológicas e
anemia falciforme (necrose papilar e priapismo).
Antecedentes familiares: doenças genéticas (renal
policística, esclerose tuberosa, doença de von Hippel-Lindau,
acidose tubular renal e cistinúria), história familiar de
urolitíase e CA de próstata.
Uso demedicamentos: disfunção erétil: anti-hipertensivos;
disfunção ejaculatória: psicotrópicos, bloqueadores alfa
adrenérgicos; priapismo: antipsicóticos, antidepressivos,
drogas intracavernosas; redução da espermatogênese:
quimioterápicos, drogas ilícitas, anabolizantes,
antiandrogênicos, incontinência urinária: relaxantes
musculares, histamina; retenção urinária: anticolinérgicos,
agonistas alfa-adrenérgicos, anti-histamínicos (loratadina);
insuficiência renal aguda: antimicrobianos
aminoglicosídeos), quimioterápicos (Cisplatina),
antiinflamatório não hormonal.
Cirurgias anteriores: planejamento cirúrgico, alterações
anatômicas locais, radioterapia prévia, aderências e fibrose.
Tabagismo: risco de câncer urotelial de bexiga, doenças
vasculares periféricas e disfunção erétil.
Alcoolismo: neuropatia periférica e autonômica, disfunção
hepática, redução de testosterona e libido, atrofia testicular.
Alergias: questionar para prevenção de complicações
b. Termos
Disúria: micção difícil e dolorosa
Estrangúria: forma extrema de disúria, dificuldade e dor à
micção, acompanhada de espasmos em intensa cistite
Noctúria: micção noturna frequente (2 ou + micções/noite)
Nictúria: predominância do volume urinário noturno em
relação ao diurno (aumento do volume urinado noturno)
Poliúria: diurese superior a 2.000 ml em 24 horas
Urgênciamiccional: necessidade de urinar impondo micção
urgente com ou sem perda urinária (incontinência)
Enurese: durante o sono de criança após 3 anos.
Anúria: supressão da secreção urinária (renal, pré e pós)
Pneumatúria: emissão de gás com urina na micção (DM ou
fístula entre intestino e bexiga, diverticulite, CA de cólon,
doença de Crohn).
Quilúria: linfa na urina (comunicação vascular linfático e TU)
Piúria: pus na urina
c. Exame físico
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Geral, nutricional (caquexia, doenças malignas, obesidade -
doenças endocrinológicas), edema de extremidades
(cardiopatias ou nefropatias), linfadenomegalia
(supraclavicular - CA de próstata e testículo; inguinal - CA
de pênis, uretra e uretrites).
Inspecionar pele, prepúcio e glande (úlceras, cicatrizes,
nódulos, inflamação), meato uretral (secreção), corpo do
pênis (induração e dor), escroto (pele, pelos e contornos),
cada testículo (epidídimo e funículo espermático).
Rins: retroperitoneal, bilateral, difícil palpação, direito é mais
baixo pelo fígado, possível palpação pelo polo inferior na
inspiração profunda.
Pênis: superfícies anterior e posterior e na raiz do pênis,
pesquisar escoriações ou inflamação.
Prepúcio: retrair para detectar cancros e carcinomas.
Glande: úlceras, cicatrizes, nódulos, inflamação ou secreção.
Corpo do pênis: palpar entre o polegar e os 2 primeiros
dedos a procura de induração ou dor, fimose e tamanho.
Fimose: impossibilidade de retrair o prepúcio para trás da
glande porque o anel de abertura é menor que ela.
Parafimose: quando o anel fimótico permite com dificuldade
a exteriorização da glande, pode causar constrição no nível
do sulco balanoprepucial, dificultando a circulação linfática
de retorno causando edema da glande e do prepúcio.
Meato uretral externo: estenose, distopia (distal, peniana,
proximal e perineal).
Corpo cavernoso: doença de Peyronie, curvatura peniana.
Avaliar doenças venéreas (condiloma, corrimento), tumor de
pênis (lesão vegetante ou ulcerativa).
Escroto: lesões ou cicatrizes e a distribuição dos pelos
pubianos, contornos escrotais (aumento de volume, nódulos,
massas ou assimetria), regiões inguinais (eritema,
escoriação ou adenopatia).
Testículo: dimensões, formato, consistência, dor e nódulos.
Hidrocele: transiluminação, indica cavidade com liquido
seroso (hidrocele ou espermatocele).
Hérnia inguinal: descida do conteúdo intestinal através do
canal inguinal até a bolsa escrotal, causa aumento do
volume, consistência mole e reduz commanobras.
Epidídimo: posição, consistência, cistos sebáceo, dor local.
Cordão espermático: cistos, varicocele, canal deferente.
Varicocele: varizes do plexo pampiniforme que envolve o
cordão espermático, pesquisar tumor retroperitoneal.
Hidrocele: acúmulo de líquido na túnica vaginal.
- Toque retal: na posição genupeitoral ou de Sims (decúbito
lateral esquerdo com a coxa direita fletida em 90°), observar
pele da região perianal, pigmentada, pregueada radiada,
pesquisar espessamento e escoriações (hemorróidas,
fissuras, condilomas, prolapsos e neoplasias), avaliar tônus
do esfíncter anal e ampola retal.
Posições: decúbito dorsal com pernas fletidas e bem
elevada, genupeitoral, decúbito lateral, ortostática com
tronco fletido para diante.
Próstata: 3-4 cm do ânus, noz triangular com vértice dirigido
para baixo e base superior, consistência elástica, bordas
arredondadas divididas simetricamente por sulco mediano
longitudinal - indolor à palpação.
Hiperplasia prostática benigna: consistência elástica e firme,
indolor, tamanho aumentado, pouco (grau I), moderado
(grau II), severo (grau III), nodulações e desaparecimento do
sulco mediano.
Carcinoma de próstata: consistência endurecida, pétrea,
nódulos, superfície irregular que pode infiltrar a ampola retal,
tamanho normal ou aumentado de volume, indolor ou
dolorosa se invasão tecidual.
d. Sinais e sintomas urológicos comuns
- Dor peniana
Em flacidez: secundário à inflamação da bexiga (cistite),
próstata e uretra (uretrite) com reflexo para o meato uretral
Emereção: doença de Peyronie , priapismo, neoplasia,
inflamação/infecção
- Dor testicularTrauma, edema, abscesso, cistos, inflamações, folículo piloso
infectado, cisto sebáceo, epididimite, torção testicular
(compressão vertebral por irradiação, gangrena de Fournier)
e dor escrotal crônica (hérnia, hidrocele, varicocele, CA).
- Hematúria/microhematúria
Hematúria: sangue na urina, proveniente das vias urinárias
acima da uretra anterior – HPB, tumor vesical ou de próstata.
Uretrorragia: perda de sangue através do meato uretral
externo fora da micção – trauma ou tumor uretral.
- Sintomas do trato urinário inferior (STUI ou LUTS)
Irritativos obstrutivos e esvaziamento, frequência miccional
diurna e noturna, redução da força do jato urinário.
Sintomas obstrutivos: diminuição da força do jato,
hesitação miccional (retardo para iniciar a micção),
intermitência (ato involuntário de interromper e reiniciar a
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micção), gotejamento terminal (resíduo de urina na uretra
bulbar ou prostática) e retenção urinária.
- Incontinência
Perda involuntária de urina (sem urgência), pode ser
contínua (fístula vesicovaginal ou ureterovaginal, ureter
ectópico), incontinência por esforço (aumento da pressão).
Urge-incontinênciamiccional: forma extrema de urgência
associada a incontinência de esforço.
Incontinência urinária por transbordamento: paradoxal,
secundária a retenção urinária crônica e avançada com
grande volume residual de urina.
- Disfunção sexual
Disfunção erétil (impotência): inabilidade de adquirir e
manter ereção satisfatória para o relacionamento sexual.
Libido: deficiência androgênica (SNC ou testicular),
depressão ou outras doenças associadas.
- Ejaculação
Reflexo, expulsão do esperma através das vias genitais.
Polução: ejaculação involuntária noturna.
Retrógrada: emissão do esperma para bexiga (alfa-
bloqueadores, obstrução)
Precoce: atual – inabilidade em retardar a ejaculação o
suficiente para a satisfação dos parceiros (muito rápida).
- Anorgasmia
Incapacidade de chegar ao orgasmo no coito, em geral
psicogênico, uso de medicamentos psiquiátricos e DM com
neuropatia periférica.
- Hematospermia
Presença de sangue no esperma, emissão de esperma
sanguinolento, ocorre após período longo de abstinência
sexual, inflamação e infecção da próstata e vesícula seminal.
● Infecções sexualmente transmissíveis
Em sua maioria, assintomáticas, pacientes portadores do
patógeno semmanifestar sintomas e tem capacidade de
transmitir a infecção - apenas AIDS, sífilis congênita e sífilis
na gestação são de notificação compulsória.
a. Princípios básicos para atenção à DST
Interromper a cadeia de transmissão: detectando
precocemente os casos, tratando infectados, e seus
parceiros, adequada e oportunamente.
Prevenir novas ocorrências: aconselhamento específico
para a adoção de práticas sexuais mais seguras.
b. Abordagem sindrômica
Classificar os principais agentes etiológicos, segundo as
síndromes clínicas por eles causados;
Utilizar fluxogramas que ajudam o profissional a identificar as
causas de uma determinada síndrome;
Indicar o tratamento para os agentes etiológicos mais
freqüentes na síndrome;
Incluir a atenção dos parceiros, o aconselhamento e a
educação sobre redução de risco, a adesão ao tratamento e
o fornecimento e orientação para utilização de preservativos;
Incluir a oferta da sorologia para sífilis, hepatites e para o HIV
c. Uretrites/síndrome do corrimento ureteral
Inflamação uretral causada por vários organismos (origem
infecciosa) transmitida por contato sexual.
Sintomas: corrimento uretral espesso semelhante a leite
condensado, prurido, polaciúria, disúria, odor fétido.
Sinais: edema glande, corrimento uretral purulento
abundante ou escasso e claro.
A maior parte emmulheres não causam sintomas.
Uretrite clamidiana/não gonocócica: corrimento escasso,
quase ausente, ralo, transparente e mucoso.
Etiologia: gonococo, clamídia, tricomonas, micoplasma,
ureaplasma, bactérias - os mais frequentes são Chlamydia
trachomatis e Neisseria gonorrhoeae.
- Uretrites gonocócicas: causadas pela N. gonorrhoeae
(diplococo Gram negativo intracelular), transmissão sexual,
incubação de 2-5 dias e incidência maior em jovens de
15-30 anos, sem parceiro fixo.
- Uretrites não gonocócicas: causadas por outros agentes
como C. trachomatis, U. hominis, T. vaginalis, C. albicans,
Staphylococcus sp. e herpes simplex vírus.
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Conduta: realizar o diagnóstico etiológico (identificação do
agente causador) + tratamento antibiótico específico após
identificação do agente causador.
1a OPÇÃO: Identificação do agente, colher material no
laboratório e solicitar a cultura da secreção com
antibiograma.
Uretrite gonocócica: cultura da secreção, colhida com alça
de platina ou swab, e enviar para coloração de Gram para
identificar diplococos gram-negativos.
Uretrite não gonocócica: imunofluorescência direta,
esfregaço uretral e teste de amplificação de ácidos
nucleicos (PCR e captura híbrida).
2a OPÇÃO: Iniciar tratamento antibiótico na 1a consulta
baseado nos sinais e sintomas - o tratamento imediato é
utilizado para interromper a cadeia de transmissão.
Exames complementares: se refratário ao tratamento deve
ser tratado de forma guiada com exames para identificar a
bactéria causadora seu padrão de sensibilidade
- Bacterioscopia do 1º jato com contagem de
polimorfonucleares e pesquisa para Gonococos,
Trichomonas, fungos (Candida)
- NAAT: Gonococos e Clamídia
- Swab uretral com pesquisa para Clamídia (IFI ou PCR)
- Cultura do 1º Jato: Micoplasma, Ureaplasma, E. coli
Questão de prova! No paciente com uretrite, é necessário
aplicar as sorologias para as demais IST’s, são elas: HIV,
hepatite B, hepatite C, HTLV 1 e 2, herpes e sífilis - alguns
autores não solicitam o exame para herpes porque é mais
fácil perceber se o paciente tem herpes ou não.
Tratamento: prescrever antibiótico para tratar as 2 bactérias
simultaneamente (C. trachomatis e N. gonorrhoeae) -
Deve-se rastrear parcerias sexuais para tratamento,
evitando que o paciente seja reinfectado.
1a OPÇÃO: Ceftriaxone, 500mg, IM, dose única (última droga
eficiente para tratar gonococos) + Azitromicina, 1g, VO, dose
única (por ser dose única, há maior adesão) OUDoxiciclina
(Vibramicina), 100mg, VO, 12/12h, 07 dias (mais eficiente para
tratar clamídia e outras bactérias).
A Doxiciclina tende a irritar o estômago, por isso o paciente
deve ser orientado a tomar Omeprazol ou tomar a
medicação após refeições para evitar vômitos e não
prejudicar a absorção do medicamento.
2a OPÇÃO: Azitromicina, 2g, VO, dose única - será usado em
pacientes alérgicos a cefalosporinas, sendo eficiente para
tratar tanto gonococo quanto clamídia.
EUA: preconizado uso de Gentamicina em 7-10 dias após
dose única de Azitromicina para evitar resistência
bacteriana.
Mycoplasmahominis e Ureaplasmaurealyticum:
Azitromicina – 2g, VO, em dose única; OUDoxiciclina - 100mg,
VO, de 12/12 h, por 14 dias; OU Tetraciclina - 500mg, VO, DE 6/6
h, por 10 dias.
Tricomonas vaginalis: Secnidazol – 2g, VO, dose única; OU
Metronidazol – 2g, VO, dose única.
Candida albicans: Fluconazol 150mg, VO, dose única.
E. coli: comum em pacientes que fazem sexo anal sem
preservativo, geralmente causa pouco corrimento e muita
irritação - Ciprofloxacina 500mg, VO, 12/12h por 07 dias.
Orientar que evitem TRAUMA, ou seja, não devem esfregar o
canal uretral para tentar expelir o pus, pois esse hábito
perpetua o corrimento causando uretrite traumática.
Orientar o paciente a não ter relações sexuais até que esteja
completamente curado, mesmo que não haja o corrimento.
Complicações:
(1) balanopostite por gonococos: inflamação simultânea na
glande e prepúcio;
(2) orquiepididimite por clamídia: inflamação dolorosa do
epidídimo e do testículo;
Questão de prova! A orquiepididimite é causada por
CLAMÍDIA em paciente jovem.
(3) faringite por gonococo: transmitida pelo sexo oral sem
preservativo, que contamina a garganta.
Clamídia também pode causar faringite, mas é muito mais
comum por gonococos.
(4) piodermite e proctite (inflamação do revestimento
interno do reto)por gonococos;
(5) artrite séptica por gonococos: infecção no líquido e
tecidos de articulação, situação gravíssima, na qual há saída
de pus pelas articulações.
(6) oftalmia causada por gonococo: inflamação do olho +
vermelhidão e dor, pelo contato com secreção uretral.
(7) gonococcemia generalizada: doença gravíssima, rara e
geralmente irreversível - comum na era pré-ATB
(8) uretra emcontas de colar: uretrite prolongada, causando
estreitamentos da uretra, não tem cura (intratável).
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d. Síndrome da úlcera genital
Síndrome que inclui lesões ulcerativas erosivas, precedidas
ou não por pústulas e/ou vesículas, acompanhadas de dor,
ardor, prurido, drenagem de material mucopurulento,
sangramento e linfadenopatia regional.
Sintomas: ulceração genital única ou múltipla.
Sinais: úlcera, edema, secreção de odor fétido,
adenomegalia inguinal
Existem condições em que essas bolhas estarão ausentes
como no paciente imunossuprimido ou na gestante.
Etiologia: sífilis, cancro mole, herpes genital, donovanose.
i. Herpes genital
Primoinfecção: (1) lesões eritemato papulosas (1-3 mm de
diâmetro), (2) vesículas sobre base eritematosa, dolorosas,
poucas (2-3), localização variável na região genital, (3)
úlceras genitais, dolorosas, formam crosta e cicatrizam -
febre, mal-estar, astenia, mialgia, disúria e linfonodomegalia
inguinal dolorosa bilateral só ocorrem na primoinfecção.
Presença de bolhas numerosas é mais comum no herpes
zóster, que acomete dermátomos como o tórax e a face.
Recidiva: em 3-4 meses as lesões retornam ao ciclo
(vesícula - úlcera) - quanto melhor estiver a imunidade do
paciente, menos frequentemente terá lesões, um paciente
imunocompetente tem 2-3 recidivas por ano.
Orientações para reduzir recidivas: evitar cigarro, bebida
alcoólica e radiação solar em excesso, estresse e atividade
física extenuante, manter alimentação balanceada.
Etiologia: Herpes Simplex 1 ou 2 (vírus DNA com dupla fita) -
HSV-1 causa infecções orais e HSV-2 causa herpes genital.
Tratamento: derivados do Aciclovir, que tem baixo custo e é
disponível pelo SUS, mas deve ser usado 5 vezes/dia.
Esquema: Aciclovir (Zovirax), 200mg, VO, 5x/dia, por 7-10 dias;
OU Aciclovir, 400mg, VO, 8/8h, por 7-10 dias; OU Valaciclovir
(Valtrex, Herpstal), 500mg, VO, 12/12h, por 7-10 dias; OU
Famciclovir (Penvir, Famvir), 250mg, VO, 8/8h, por 5 dias.
Valaciclovir causa menos neuropatia pós-herpética no
tratamento da herpes zóster, que provoca dor por semanas -
pode ser necessário neuromodulador para reduzir a dor.
O tratamento commedicamento oral no primeiro dia pode
encurtar o ciclo da doença e reduzir a viremia.
Recidiva: Aciclovir (Zovirax): 200 mg, VO, 5x/dia, por 05 dias;
OU Aciclovir: 400 mg, VO, 8/8h, por 05 dias; OU Valaciclovir
(Valtrex, Herpstal): 500 mg, VO, 12/12h, por 05 dias; OU
Fanciclovir (Penvir, Famvir): 125 mg, VO, 12/12h, por 05 dias.
Orientar que enquanto estiver com a crosta na ferida pode
transmitir a doença, pois a ferida é altamente rica em vírus.
ii. Cancro duro
Síndrome da úlcera genital não precedida de vesículas (∆t<
4 semanas), caracterizada pelo protossifiloma (lesão típica)
tem bordas elevadas, indolor, que pode aparecer nos
genitais ou em outros locais do corpo quando há contato
com o genital contaminado.
Etiologia: Treponema pallidum
Exames complementares: na fase aguda, retirar um pedaço
com esfregaço da lesão e visualizar as espiroquetas de na
microscopia de campo escuro.
Testes treponêmicos (muito específicos): FTA-ABS (IgM e
IgG), ELISA (IgM e IgG), HTPA - anticorpos específicos contra
antígenos de T. pallidum, positiva na 3a semana de infecção,
perene - IgG (não faz controle de cura) - qualitativos (+/-).
Testes não treponêmicos (menos específicos): VDRL -
anticorpos anticardiolipina não específicos para antígenos
do T. pallidum, positiva na 4-5a semana, faz controle de cura.
Questão de prova! Há 2 exames complementares, um
positiva rápido - teste treponêmico (FTA-ABS), no qual o IgM
tem resultado rápido e IgG fica positivo para sempre - quem
teve sífilis não pode doar sangue. O não treponêmico (VDRL),
serve para controle de cura pois há medida que é feito o
tratamento o título do VDRL diminui, em geral, na fase aguda
está 1/256 ou 1/128 e depois reduz para ⅛, ¼ ou ½ (cicatriz
sorológica) - quanto menor denominador, menor a infecção.
Primária: cancro duro, surge entre 10-90 dias (média: 21) e
desaparece espontaneamente após 2 meses + adenopatia
regional não supurativa.
Pode haver casos de sífilis decapitada (transfusão de
sangue) com inoculações em outras áreas (raras).
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Tratamento: tratar cancro duro e cancro mole, pois ambos
podem coexistir na mesma lesão.
SÍFILIS CANCROMOLE
Penicilina G Benzatina 2,4
milhões UI, via IM, dose única
(1,2 milhão UI/nádega)
Azitromicina 1g VO em dose única
Ceftriaxona 250mg, IM, dose única
Doxiciclina 100 mg, VO, de
12/12 horas, por 15 dias ou até
cura clínica
comprovadamente
alérgicos à penicilina
(contraindicado para
gestantes e nutrizes)
Tianfenicol 5 g, VO, dose única
Ciprofloxacina 500 mg, VO, 12/12 horas, por 3
dias (contraindicado para gestantes,
nutrizes e menores de 18 anos)
Doxiciclina 100 mg, VO, de 12/12 horas, por 10
dias ou até a cura clínica (contraindicado
para gestantes e nutrizes)
Alergia a penicilina -
Eritromicina (estearato) 500
mg, VO, de 6/6 horas, por 15
dias
Tetraciclina 500 mg de 6/6 horas, por 15 dias
(contraindicado para gestantes e nutrizes)
Sulfametoxazol / Trimetoprim 800 mg e 160
mg, VO, de 12/12 horas, por 10 dias ou cura
Eritromicina (estearato) 500 mg, VO, de 6/6
horas, por 7 dias
Apesar de ser dose única, a Azitromicina não é tão eficiente
no tratamento do cancro mole em relação à Doxiciclina.
Se a lesão tiver > 4 semanas, suspeitar de donovanose,
linfogranuloma venéreo ou neoplasias.
Secundária: lesões cutâneo-mucosas, não ulceradas,
surgem em 6 a 8 semanas + micropoliadenopatia
generalizada, artralgias, febrícula, cefaléia, adinamia,
alopécia e condilomas planos.
Tratamento: Penicilina Benzatina 1.200.000 UI, 01 ampola , IM
profundo em cada nádega, 1x/semana, por 02 semanas
(Total: 04 ampolas)
Terciária: lesões cutâneo-mucosas indolores (tubérculos ou
gomas), neurossífilis (tabes dorsalis ou demência), lesões
cardiovasculares (aneurisma aórtico) e lesões articulares
(artropatia de Charcot) - surge em 2-40 anos.
Tratamento: Penicilina Benzatina 1.200.000 UI, 01 ampola , IM
profundo em cada nádega, 1x/semana, por 03 semanas
(Total: 06 ampolas).
iii. Cancromole
Lesão ulceradas dolorosas, múltiplas e “em espelho” - em
ambos os lados ou acima e abaixo do prepúcio + gânglios
aumentados.
Etiologia: Haemophilus ducreyi
Exames complementares: bacterioscopia da secreção da
lesão (estreptobacilos Gram (-) em paliçada ou cardume ou
trilho de trem) - visualiza H. ducreyi.
e. Síndrome verrucosa
Sintomas: ausente ou prurido, sangramento uretral,
sangramento e dor ao toque.
Sinais: pápulas/verrugas.
Etiologia: molusco contagioso e HPV
i. Condilomas aculminados
Causados pelos vírus HPV (DNA-vírus) da família
Papovaviridae, os tipos 6 e 11 causam verrugas genitais e 16,
18, 31, 33, 35, 39, 45 e 51 causam CA de colo uterino e ânus.
A vacina tetraviral para HPV é contra os tipos 6, 11, 16 e 18, e
está indicada para homens de 9 a 26 anos e meninas e
mulheres de 9 a 45 anos.
Transmissão: transmitido pelo contato pele-a-pele,
questiona-se a capacidade de transmissão pelo esperma ou
secreção vaginal - o hábito de raspar os pelos no dia da
relação sexual pode aumentar chances de contaminação e
auto-inoculação.
Fatores associados à contaminação: carga viral, condições
imunológicas do hospedeiro, frequência das relações e
comportamento sexual.
Quadro clínico: dura emmédia 8 meses, é assintomático, ou
tem lesões condilomatosas, macias, sésseis ou
pedunculadas - ordem de maior acometimento é prepúcio e
sulco balanoprepucial, glande, uretra e escroto.
Glândulas de Tyson: fisiológicas, na parte inferior da glande.
Exames complementares: biópsia, se suspeita de câncerde
pênis, vulva, colo uterino e canal anal.
A infecção gera reação sorológica fraca e transitória, por isso
não é necessário pedir sorologia.
Tratamento: (1) procedimentos citodestrutivos: excisão
cirúrgica, laser, ácido salicílico, eletrocoagulação,
criocauterização, ácido bi/tricloroacético; (2) antivirais
imunomoduladores: interferon, oligonucleotídeos,
dinitroclorobenzeno, cidofovir, imiquimode; (3)
quimioterapia: bleomicina, 5-fluorouracil, podofilina,
podofilotoxina.
● Infecção do trato urinário
Colonização microbiana (urocultura) com invasão tissular
(sintomas) consequente à contaminação de agressores por
via ascendente do meio externo para o TU (TGI) ou
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hematogênica - pode estar associada com estase urinária,
presença de cálculos e alterações anatômicas e funcionais.
2a infecção mais comum do corpo, acomete 7 milhões de
pacientes, mais comum emmulheres (1:5) pela uretra mais
curta e fácil acesso pela vulva, 80% Gram negativas.
a. Fisiopatologia
O introito vaginal tem células de defesa (Lactobacillus) que
são selecionadas pela capacidade de resistência a
desregulação do microbioma (constipação ou corrimento), e
como a bactéria tem tropismo pelamucosa da uretra, ela
consegue subir, aderir à parede da bexiga e se reproduzir - a
estabilidade da flora vaginal é barreira para infecção das
bactérias entéricas.
Uma forma de tratamento pode ser o uso de iogurtes
naturais para renovação da flora vaginal de Lactobacillus,
que fazem a proteção do intróito vaginal.
A bactéria ascende da bexiga para o rim através do refluxo,
por incompetência da valva entre a bexiga e o ureter.
A formação de biofilme pela Gardnerella vaginalis causa
diminuição do número de lactobacillus e de defesa da flora
vaginal, que leva a alcalinização do Ph vaginal aumentando
a população de microorganismos.
b. Patógenos
E. coli (80-90%), Proteus mirabilis (converte nitrato em nitrito
forma cálculo de estruvita), Pseudomonas (infecção
hospitalar), Enterococcus, Staphylococcus (anomalias
obstrutivas ou litíase).
c. Fatores de risco
Refluxo vesico-ureteral (congênita, mau funcionamento da
bexiga ou obstrução do fluxo urinário), disfunção vesical,
bexiga neurogênica (disfunção nervosa, bexiga não esvazia,
necessita de cateterismo vesical), constipação intestinal
(aumento de flora, translocação bacteriana por paresia
intestinal), duplicação ureteral, cateterismo de demora,
válvula de uretra posterior emRN (válvula que impede
esvaziamento total da bexiga, elevando risco de obstrução),
instrumentação urológica (invasão do AGU e risco de
contaminação), estenose de JUP (estreitamento da junção
ureteropélvica por desvio da artéria de polo inferior de rim,
que esvazia precariamente a urina produzida no rim e faz
estase urinária, causa balonamento da pelve renal, que
evolui com afrouxamento da pelve, comum em > 40 anos e
pielonefrite recorrente), início precoce da atividade sexual
na adolescência (higiene íntima), ureterocele (ureter com
dilatação na porção da bexiga commaior risco de refluxo e
obstrução), cálculos urinários (colônia de bactérias).
d. Quadro clínico
Cistites: trato urinário inferior (uretra e bexiga), cursa com
disúria, urgência miccional e polaciúria, sensação de
repleção vesical ou desconforto em abdome inferior,
desconforto ou hipersensibilidade suprapúbica, dor em
flanco ou reatividade em ângulo costovertebral,
micro/hematúria (invasão da bexiga com descamação),
febre, calafrio, mal estar e sepse.
Se dor bilateral em flancos, suspeitar de cistite inflamatória.
Sintomas de ITU + EAS negativo sem leucócito ou nitrito =
cistite inflamatória (inflamação da bexiga), não faz ATB.
Se dor unilateral, suspeitar de pielonefrite e cálculo.
Pielonefrite: trato urinário superior, cursa com febre, dor em
flanco ou reatividade em ângulo costovertebral (pode
indicar distensão de cápsula renal), calafrio e mal-estar - se
queda do estado geral sinaliza maior gravidade.
Sepse: infecção + obstrução causa febre e a pressão no TGU
faz com que as bactérias invadam outros tecidos.
Adultos: de assintomática até pielonefrite e sepse - febre,
calafrio, urgência, disúria, dor em flanco, vômito.
Idosos: delirium - febre incomum, aparece após reidratação.
Crianças < 2 anos: febre, dor abdominal, perda de peso,
irritabilidade, vômitos, diarréia, disúria, jato interrompido,
retenção urinária aguda - resposta aguda e rápida.
Pré-escolares: disúria, urgência miccional, polaciúria, mal
cheiro, enurese, dor suprapúbica.
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Layane Silva
e. Diagnóstico
Clínico: em crianças com febre sem foco definido
Laboratorial: sumário de urina + urocultura (padrão-ouro),
antibiograma, USG VU (suspeita de pielonefrite e abscesso
renal), cateterismo vesical, punção vesical.
- Pré-escolares: jato médio após assepsia genital - bolsa
coletora em lactentes.
- EAS: leucócitos acima do normal, nitrito (resposta
imunológica, não confirma infecção), uratos amorfos.
Piúria sem ITU: desidratação grave, TB genital, inflamação
próxima às vias urinárias, irritação química, glomerulonefrite.
Bacteriúria assintomática: urocultura positiva sem sintomas
- não deve ser tratada, exceto em gestante (risco de parto
prematuro), imunossupressos, pacientes que irão passar por
cirurgia urológica (risco de sepse), idosos (sintomas tardios).
Cintilografia renal: DMSA: cicatrizes renais por ITU recorrente;
DTPA: função renal, avalia pervidade da via urinária.
Urografia excretora/uretrocistografia: morfologia das vias
urinárias e pesquisa estenoses uretrais.
f. Tratamento
Não farmacológico: aumento da ingesta hídrica (fluxo
urinário previne ITU, exceto em DRC e ICC), mudanças
comportamentais (asseio genital/higienização, evitar
sabonete íntimo), correção de hábitos miccionais e
intestinais, avaliar cicatrizes renais por infecções recorrentes
e morfologia das vias urinárias.
O cranberry é considerado placebo, mas pode ser indicado
para aumentar a ingesta hídrica da paciente.
Antibioticoterapia empírica e cultura após 7 a 10 dias após
tratamento.
ATBterapia: Fosfomicina, dose única (Monuril, Traturil -
dissolvido em água), pode causa diarreia; Beta-lactâmicos
por 5-7 dias (amoxicilina + ácido clavulânico, cefaclor) - em
bebê, Clavulin 875 mg, VO, 12/12h; Nitrofurantoína
(macrodantina) por 5-7 dias - avaliar cicatrizes renais;
- Pielonefrite: Clavulin, se hospitalização: ciprofloxacino,
levofloxacino ou ceftriaxona.
- Bacteriúria assintomática: amoxicilina (resistência),
nitrofurantoína, cefaclor e ceftriaxone - não usar quinolona e
clavulin.
Atenção à proteção e renovação da flora intestinal - fazer
modulação intestinal e vaginal e tratar o patógeno - se E.
coli, usar ATB por 10-14 dias e reposição da flora por 3 meses.
ATB ideal: concentração alta e prolongada nas primeiras
24h, tempo de uso reduzido, bactericida de amplo espectro,
preserva o microbioma entérico e vaginal, concentração
elevada no trato urinário, pouca restrição de uso, pouco
efeito colateral e posologia fácil.
O cipro (Bactrim) não deve ser usado para tratamento de ITU
pois ele é bacteriostático e não bactericida e sua resistência
na comunidade é > 90%.
Resistência: ampicilina > co-trimoxazol > fluoroquinolonas;
ATB efetivos: fosfomicina > mecilina (não tem no Brasil) >
nitrofurantoína > ciprofloxacina (em alguns lugares a
bactéria já é resistente) > amoxicilina > cefuroxima.
g. ITU recorrente
Ocorrem por ativação da cascata inflamatóriamediada
pela COX2 que provoca remodelamento damucosa vesical,
além dememória celular - nas próximas infecções, com a
aderência bacteriana, a esfoliação tecidual se torna cada
vez mais intensa, favorecendo reinfecção - emmulher
considera-se recorrente > 2-3 cistites por ano.
h. ITU x neoplasias ginecológicas
O intestino constipado, quando exposto à ATBterapia da ITU,
faz seleção de flora bacteriana, que se torna resistente aos
ATB mais comuns e acaba contaminando o períneo, que leva
à inflamação crônica da cérvice uterina - pode estar
relacionado a atipias de cérvice uterina e ITU de repetição
com bactérias multirresistentes.
● Hiperplasiaprostática benigna
Atua no controle da urina e secreção de líquidos do esperma
na relação sexual pelo aumento da vascularização. Em
adultos jovens, tem 3x4x2 cm, volume de 15-20 cm (15-30g),
consistência fibroelástica, na pelve faz a transição do colo
vesical e uretra - caudal à bexiga e cranial à uretra bulbar.
Zona de transição: menor porção, circunda a uretra - sua
proliferação glandular causa compressão, principal
responsável pelo sintomas de HPB.
Zona central: não glandular (tecido estromal), proliferação
causa sintomas pois acompanha a uretra prostática.
Zona periférica: mais porção, maior incidência de CA de
próstata, acessível ao toque retal.
O tamanho da próstata não se correlaciona diretamente
com sintomas e não é indicação de tratamento; próstata
grande: assintomático pelo aumento da zona periférica;
próstata pequena: sintomas obstrutivos pelo crescimento
interno.
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Layane Silva
a. Definição
Processo histopatológico de proliferação das células
estromais e epiteliais prostáticas, pois mudanças hormonais
fazem com que o parênquima prostático aumente de
volume, pode obstruir o fluxo urinário ao comprimir a uretra
prostática. Com o envelhecimento, a parede vesical sofre
hipertrofia por compensação, inflama pela estase urinária,
pode causar fibrose da parede vesical inibindo contração.
Mais prevalente em idosos, pode iniciar de 40-70a, 50% tem
sintomas aos 75a e 25% aos 55a.
b. Diagnóstico
Quadro clínico: diminuição do jato urinário; jato urinário
interrompido; dificuldade em iniciar a micção (hesitação);
gotejamento terminal (escapes urinários após a micção);
sensação de esvaziamento incompleto (hipotonia da
bexiga); aumento da frequência urinária (polaciúria e
noctúria); aumento do esforço miccional; e dificuldade em
conter a micção (urgência ou urge-incontinência miccional).
Exame físico: toque retal avalia tamanho, textura e presença
de dor palpando a região anterior do reto (zona periférica) -
HPB e CA podem causar nodulações endurecidas.
Exames complementares: USG transabdominal e transretal
(maior acurácia, permite biópsia), uretrocistoscopia (uretra,
colo vesical e bexiga), urofluxometria (jato urinário) e estudo
urodinâmico (patologias de esvaziamento).
c. Tratamento
Indicado se sintomas obstrutivos do trato urinário inferior.
Não farmacológico: ingesta hídrica, exercício físico,
esvaziamento programado, evitar ingesta hídrica, cafeína e
álcool à noite.
Farmacológico: piora dos sintomas de esvaziamento ou
armazenamento.
- Alfa-bloqueadores (Doxazosina/ Tansulosina): aumentam
contração detrusora; relaxam o tônus da musculatura do
colo vesical e estroma prostático→melhoram fluxo urinário
(↓ sintomas de esvaziamento).
Tansulosina causa menos hipotensão postural (evita queda).
- Inibidores de Fosfodiesterase (Tadalafila): ↑ óxido nítrico
na bexiga, próstata e pênis causando relaxamento da
musculatura lisa→ ↑ fluxo urinário.
Bom para pacientes com disfunção erétil.
Essas duas primeiras classes, geralmente são receitadas
para paciente com queixa de dificuldade de urinar.
- Inibidores de 5 alfa redutase (Finasterida/Dutasterida):
bloqueiam conversão de testosterona em
dihidrotestosterona, inibem o crescimento prostático.
Usados em próstatas> 40cm3, podem prevenir progressão
(muda o prognóstico).
- Anticolinérgico (oxibutinina, solifenacina, darifenacina e
tolterodina): bloqueia ligação colinérgica vesical, melhoram
sintomas de armazenamento (urge-incontinência).
- Agonista β-3 adrenérgico (mirabegrona): causa
relaxamento detrusor→melhora capacidade vesical sem
prejudicar a micção (urgência e urge-incontinência).
Usada em paciente com glaucoma (ao contrário dos
anticolinérgicos): no glaucoma de ângulo fechado pode ter
emergência hipertensiva e perda visual aguda.
- Terapia combinada: Finasterida + Doxazosina; Dutasterida
+ Tansulosina – com ou sem Tadalafila.
Cirúrgico: indicado se falha da terapia medicamentosa,
retenção urinária recorrente ou refratária, dilatação do trato
urinário superior por HPB, ITU de repetição, hematúria
macroscópica por HPB, litíase vesical e divertículos vesicais
(saculações sem camada muscular que surgem por falhas
na musculatura detrusora da bexiga que passa a reter urina
– falência vesical).
(1) Ressecção Transuretral da Próstatamonopolar ou
bipolar: padrão ouro para próstatas de 30-80g, sob
raquianestesia, insere endoscópio na uretra com toque retal.
(2) Fotoablação prostática a Laser (Greenlight): insere laser
e vaporiza próstata (ferve e coagula – sem sangramento),
cria um túnel largo na uretra prostática - trata próstatas
grandes sem coleta de anatomopatológico.
(3) Prostatectomia aberta: indicada para próstatas > 80g,
retirada da próstata pela bexiga com incisão abdominal.
Avanços terapêuticos: aqua-ablação com endoscópio;
enucleação; vaporização por radiofrequência; embolização
(realizado por radiologista intervencionista - não é tão
eficaz), Urolift (mantém o lúmen da uretra prostática aberta
- único método que não causa ejaculação retrógrada).
● Câncer de próstata
Tumor sólido mais frequente em homens, 1:6 acometidos,
com previsão de 35 mil novos casos, 2o tumor mais
frequente (1o CA de pele não melanoma), 2o tumor mais letal
(1°: CA de pulmão).
A partir de 1994, o uso do PSA aumentou o diagnóstico
precoce e a incidência de CA de próstata, descobrindo
tumores iniciais e de baixo risco.
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Layane Silva
Quanto à elevação de PSA: HPB: lenta; prostatite: pico com
elevação e queda abrupta; CAde próstata: progressiva.
Não é recomendado basear somente pelo valor de
normalidade do PSA (<2,5 e/ou 4).
PSA sozinho não é suficiente para determinar CA. Toque
sozinho não define CA, pois só avalia a região periférica.
a. Fatores de risco
> 60 anos, hereditariedade, raça negra, tabagismo, arsênio,
agrotóxicos, aminas aromáticas e obesidade.
b. Quadro clínico
Assintomático (silencioso), exceto se invasão na doença
avançada, que pode causar disfunção miccional, invasão de
órgãos adjacentes, hemospermia, metástase e fraturas
patológicas.
O principal sítio de metástase linfonodal e distância é o osso.
c. Diagnóstico
Biópsia prostática guiada por US com ou sem fusão de
imagens de RMN, analisa fragmentos e porções da próstata
(base, terço médio e ápice - 12 porções), uretra e bexiga.
Risco da biópsia: 8% de chance de sepse.
RNMmultiparamétrica de próstata: se alteração no toque
e/ou PSA (> 2,5 ou velocidade > 0,75/ano), avalia alterações
teciduais sugestivas de CA, com base no PI-RADS, pela
difusão de O2 no tecido e de contraste, pois o câncer tem
metabolismo mais elevado e metaboliza oxigênio e corante.
PI-RADS 3 tem respaldo para repetir a biópsia ou conduta
expectante (RNM após 6 meses).
Sem RNM, a biópsia é randomizada em regiões (apical,
mediana e basal bilaterais) e nódulos.
Classificação de Gleason: aspecto microscópico das células
malignas indicando grau de agressividade (invasão local) -
pontuação final é soma dos tipos tumorais mais frequentes.
1: células mais diferenciadas (tumor muito parecido com o
tecido prostático normal);
2-4: características intermediárias - a maioria dos casos são
grau 3 ou superior (1 e 2 não são muito relatados);
5: células mais indiferenciadas (tumor anormal, + agressivo).
PARÂMETRO BAIXO RISCO INTERMEDIÁRIO ALTO RISCO
PSA (ng/mL) < 10 > 10 e < 20 > 20
Escore de Gleason < 6 7 > 8
Estadiamento T1c ou T2a T2b ou T2c T3
Questão de prova! Independente dos critérios, vai prevalecer
o critério de pior prognóstico para estimar o risco.
d. Tratamento
Paciente inicial (Gleason 6): muito insidioso, não precisa ser
operado, fazer vigilância ativa, repetir PSA, RNM e biópsia
após 6 meses (se normal, faz anualmente ou bimanual a
depender da evolução do paciente).
Paciente intermediário (Gleason 7): define tratamento com
radioterapia ou cirurgia, mas, em casos de sobrevida > 10
anos, a cirurgia tem resultado melhor em recidiva.
- Recidiva pós-cirugia: radioterapia e bloqueio hormonal;
- Recidiva pós-radioterapia: bloqueio hormonal.
- Braquiterapia: tratamento alternativo, partirde agulha
com iodo para bombardear a próstata de forma mais
agressiva durante radioterapia local - faz até PI-RADS
Paciente final: a partir de PI-RADS 8, a chance de invasão
local e de metástase é maior.
Curativo: prostatectomia radical (VLC, aberta ou robótica) -
retirada de próstata, vesículas seminais, ductos deferentes e
gânglios linfáticos, pequeno pedaço da uretra e colo vesical
+ linfadenectomia se risco médio ou alto
Complicações: disfunção erétil (se alto risco, pode retirar
uma parte do nervo), incontinência urinária (retirada de
parte do ureter e esfíncter externo da bexiga) e linfocele (se
risco médio, faz linfadenectomia da fossa obturatória, pode
atingir o nervo obturador que faz adução da perna).
Outros: radioterapia (resultados similares à cirurgia) e
braquiterapia (até PI-RADS 7).
Recidiva bioquímica: paciente teve período de melhora com
PSA abaixo da meta, seguido de recidiva com aumento do
PSA, indicar radioterapia de resgate e tratamento sistêmico.
Controle: se doença avançada ou recidiva bioquímica,
indicar hormonioterapia para inibir a testosterona, pela
castração química ou cirúrgica - quimioterapia em casos
refratários e metástases.
e. Rastreamento
> 45 anos: negros, história familiar positiva para câncer nos
parentes de primeiro grau, fazem PSA e toque retal anual;
50-75 anos: PSA e toque retal anualmente;
> 75 anos: PSA e toque retal anualmente se expectativa de
vida for > 10 anos.
● Litíase urinária
1-15% das pessoas no mundo terão cálculo, há variação de
incidência de acordo com a sazonalidade (meses mais
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Layane Silva
quentes temmaior incidência de cólica renal, mais comum
emmulheres 1:2-3, entre 30-50 anos.
Ordem étnica de acometimento: branco, hispânico asiático e
negros (menos).
a. Classificação
Localização: o ponto mais comum é no rim, pode acometer
cálices renais (calicial), pelve renal (piélico), pelve + cálices
(coraliforme), ureter (ureteral próximo, médio e distal),
bexiga (vesical) e uretra (uretral).
A posição ajuda a prever o comportamento na imagem.
Cálculo de até 8mm tem até 90% de eliminação espontânea.
Composição: oxalato de cálcio puro (2o mais comum),
oxalato de cálcio e fosfato (mais comum), fosfato de cálcio
puro, estruvita (fosfato amoníaco magnesiano - comum em
mulheres), ácido úrico e cistina.
b. Fatores de risco
Climas quentes, (excesso de suor torna a urina mais
concentrada - cheias de sais), dieta commuitos sais
(litogênica), ingestão hídrica inadequada (ideal: volume
miccional de 2L/dia), aumentar concentração de citratos
(laranja e limão), excesso de vitamina D e C (50 mg/dia,
gera aumento da absorção de Ca intestinal e hiperoxalúria),
trabalho em ambientes quentes, gota (artrite decorrente do
excesso de ácido úrico), hereditariedade, medicamentos
(Indinavir - HIV pode cristalizar e formar cálculo; Alopurinol e
diuréticos mudam a composição da urina), geografia (água
rica em carbonato de cálcio).
Não indicada restrição de cálcio!
Compostos que cristalizam na urina: Alopurinol/oxipurinol,
Amoxicilina/ampicilina, Ceftriaxona, Quinolonas, Efedrina,
Indinavir, trissilicato de magnésio, sulfonamidas, triamtereno,
Zonisamida
Substâncias que alteram composição da urina:
Acetazolamida, Alopurinol, hidróxido de alumínio e magnésio,
Ácido ascórbico, Cálcio, furosemida, Laxantes, metoxiflurano,
Vitamina D e topiramato.
c. Fisiopatologia
A formação de cálculo renal vem da deposição de sais e
depende da: concentração urinária de íons formadores de
cálculo (aumenta solvente e citrato - fator de proteção,
forma sais solúveis), pH urinário, fluxo urinário (estase
urinária promove agregação dos sais), balanço entre fatores
de promoção e inibição da cristalização, fatores anatômicos
para estase urinária (HPB, estenose de JUP, ureterocele).
Corpo estranho ou acúmulo de sais na via urinária podem
servir como imã para maior deposição.
Local de formação: placas de Randall: placas amarelas
formadas por deposição de apatita (fosfato de cálcio),
podem estar nos cálices renais.
Estágios de formação: urina mais clara, é mais diluída,
menor chance de cálculo e urina de cor amarela é mais
concentrada, maior chance de cálculo.
- Oxalato de cálcio: hipercalciúria, hiperoxalúria,
hipernatriúria, hiperuricosúria, hipocitratúria.
- Ácido úrico: met. de purinas, desidratação, pH baixo (<5,5),
ac. tubular, gota, QTX (linfoma e leucemia).
- Estruvita (infecção): bactérias produtoras de urease.
Cistina: cistinúria - gene recessivo.
d. Quadro clínico
Varia conforme a topografia do cálculo mas pode ser
formado o rim, inicialmente causa dor lombar, pode irradiar
para genital (dor em faixa), distensão abdominal, náusea e
vômito em vigência de pouca dor.
À medida que o cálculo desce, ele pode impactar no
cruzamento com as ilíacas (⅓médio do ureter) e na JUV, ao
entrar na bexiga há melhora do quadro clínico, seguido de
irritação e agravamento na descida da bexiga (polaciúria,
ardência ao urinar, urge-incontinência, tenesmo miccional).
- Rim: cólica renal se > 1 cm, hematúria, ITU refratária.
- Ureter: cólica renal, hematúria, dor lombar/flanco, fossa
ilíaca, testalgia/lábio, sintomas de ITU/cistite, reflexo
vasovagal.
- Bexiga: disúria, sintomas de HPB, hematúria, ITU
Diagnóstico diferencial: fatores obstrutivos, estenose de JUP,
megaureter, apendicite, aneurisma, pancreatite, hérnia
discal/lombar, gestação ectópica, torção de cisto ovariano.
e. Exames complementares
Imagem: TC de vias urinárias (S: 95%, E: 100%; protocolo de
baixa dose, permite calcular a densidade dos cálculos), USG
(técnico-dependente; S:95% renais, 70% ureterais; exame de
controle), USG excretora (obsoleto).
Laboratório: hemograma, VHS, PCR, sumário de urina,
urocultura, antibiograma, ureia e creatinina (função renal).
Hematúria microscópica é encontrada sem indícios de
infecção (contagem de bactérias, nitrito).
f. Tratamento
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Layane Silva
Analgesia: imediata, evitando hiperidratação (não aumento
o fluxo urinário, pois aumenta a dor) - usar opióides, AINEs
(cuidar idosos e disfunção renal), antieméticos, ATB,
alfa-bloqueadores (Tansulosina - terapia expansiva que
dilata ureter, útil em cálculos ureterais com < 1 cm).
Cirurgia: desobstrução deve ser feita o mais rápido possível
se refratário ao tratamento medicamentoso.
(1) implante de cateter duplo jota: descompressão da via;
(2) litotripsia extracorpórea: cálculos renais > 1 cm - ondas
de choque para quebrar pedra, baixa resolutividade em
cálculo ureteral ou duros;
Complicações: hematoma, cólica (eliminação de
fragmentos que ficam na via – não invasivo) e hematúria.
(3) ureterorrenolitotripsia: cálculos de ureter e rim.
Complicações: perfuração ureteral e pelve/estenose de
ureter, hematúria, cólica e avulsão ureteral.
(4) cistolitotripsia: cálculos vesicais.
(5) nefrolitotomia, ureterolitotomia e vesicolitotomia;
(6) pielolitotomia laparoscópica ou robótica;
(7) nefrectomia.
g. Profilaxia
Aumentar ingestão líquida (diurese > 2 L - priorizar cítricos);
diminuir ingesta de sódio (industrializados) e consumo de
proteínas; citrato de potássio na ocorrência de hipocitratúria;
diuréticos tiazídicos quando a etiologia for hipercalciúria
renal; paratireoidectomia cirúrgica na doença de
hiperparatireoidismo - comprovada pelo aumento do
paratormônio; Halopurinol e dieta para controle de ácido
úrico na hiperuricemia; D-penicilamina na cistinúria.
● Bexiga hiperativa
Urgência, com ou sem incontinência, com aumento da
frequência diurna de micções e noctúria sem infecção
comprovada ou outra patologia evidente. Inicialmente, há
urgência leve à noite (noctúria) pelo relaxamento ao dormir
que indica hiperatividade precoce da bexiga.
O paciente pode adaptar-se à bexiga hiperativa suprimindo
os sintomas (bebe menos água, continua com urgência mas
reduz a produção de urina e a frequência urinária).
O hábito de prender a urina pode prejudicar o desempenho
do detrusor ao longo da vida, causando incontinência
(incapacidade de segurar a urina aos esforços).
a. Neurofisiologia damicção
A função vesical associaarmazenamento e esvaziamento
pela coordenação das musculaturas lisas estriadas, a bexiga
possui o músculo detrusor e há uma tríade que pode alterar
e influenciar na função vesical - ambos controlados pelo
cérebro, medula e gânglios periféricos pelo SNA.
Fase enchimento (SNAS): relaxa o músculo detrusor para
esticar e contrai o esfíncter externo para não haver escape;
Fase de esvaziamento (SNAP): contrai o músculo detrusor e
relaxa o esfíncter externo para micção.
Inervação somática (SNS): estabilidade do tônus da
musculatura do assoalho pélvico (se fraco, há desarranjo
estrutural que sobrecarrega o detrusor).
b. Fisiopatologia
Omúsculo detrusor trabalha contra a obstrução prostática e
hipertrofia, quando as fibras musculares atingem o limite, ele
se torna estático, há desequilíbrio elétrico pelo desarranjo de
fibras musculares na tentativa de manutenção do
esvaziamento, causando arritmia vesical por falha de
reentrada elétrica, levando à hipocontratilidade de bexiga.
Teoria da baixa oxigenação por placas ateroscleróticas de
bexiga (fluxo vesical reduzido): controversa por acometer
jovens e não só idosos;
Teoria do desarranjo celular por processo inflamatório
vesical desconhecido: gera alterações elétricas na bexiga;
Teoria da falha de transmissão elétrica para os receptores
colinérgicos da bexiga: o mecanismo de esvaziamento e
enchimento da bexiga se dá pelo SNAP e SNAS, através de
receptores colinérgicos na maioria dos músculos.
c. Etiologia
Desordens neurológicas, mudanças na inervação periférica e
componentes da musculatura lisa e esquelética.
Idade: aumento ou redução da acetilcolina; Fatores
obstrutivos: denervação colinérgica do detrusor; Isquemia:
HPB, estenose da uretra, dissinergia, DVP, DM; Inflamação:
aumento de NGF, causando mudanças na transmissão
aferente ou sináptica; Fatores psicológicos: alterações de
níveis de serotonina; Gênero: concentração de
5-hidroxitriptamina hormonalmente induzida.
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Layane Silva
Inervação: o urotélio é composto por células intersticiais, se
há ruptura da integridade epitelial, afeta os nervos sensitivos
que geram o estímulo para o músculo detrusor.
Estudo urodinâmico: sonda com sensor de pressão na
bexiga, capta aumento de pressão no enchimento.
d. Quadro clínico
Urgência ou urge-incontinência, aumento da frequência
miccional, noctúria (2-3 vezes, sem poliúria), volume
miccional de 24h 1,3-1,4L (ideal: 2-3,5L), raros episódios de
incontinência urinária aos esforços, bom jato com sensação
de esvaziamento completo, usa absorvente quando sai de
casa (escape), nega ITU e tratamentos prévios.
e. Exames complementares
Urina tipo 1 (normal), USG de rins e bexiga (normais), resíduo
pós-miccional de 10 mL, estudo urodinâmico (hiperatividade
do detrusor).
Diáriomiccional:
- Frequência: 11x/24h
- Noctúria (sem poliúria)
- Volume miccional usual = 130 mL
- Volume miccional máximo = 210mL
- Volume miccional de 24h = 1300mL a 1400mL
Questionário de avaliação de BH: urinar frequentemente
durante o dia; vontade urgente e desconfortável de urinar;
vontade repentina e urgente de urinar com pouco ou
nenhum aviso prévio; perdas acidentais de pequena
quantidade de urina; urinar na cama durante a noite;
acordar durante a noite porque teve de urinar; vontade
incontrolável e urgente de urinar; perda de urina associada a
forte vontade de urinar.
f. Tratamento
Não farmacológico: restrição líquida, evitar cafeína e
nicotina, rever medicamentos, treinamento vesical,
fisioterapia pélvica, avaliar fator causal e tratar disfunções
pélvicas;
Farmacológico: bloqueio dos receptores colinérgicos para
impedir contração da BH se dá com estímulo elétrico fora do
enchimento pressórico da bexiga.
- Anticolinérgicos: ligam-se a receptores M3 e bloqueiam
parte do estímulo, reduzindo contração detrusora (não
impede porque não se liga a todos).
Antimuscarínicos gerais e seletivos: bloqueio depende da
dose, único com apresentação com liberação lenta, bom
custo benefício e comodidade na administração (VO,
transdérmica, intravesical);
Contraindicação: glaucoma e arritmias cardíacas.
Cloridrato de oxibutinina (Retemic/Retemic UD): 5 e 10 mg –
3 doses/dia, absorção em TGI alto OU 10 mg (liberação lenta)
- 1 dose/dia, absorção em TGI inferior, sem flutuação sérica.
Efeitos colaterais: boca seca, tontura, constipação,
sonolência e visão turva (40-80%), alteração cognitiva -
redução de memória em idosos.
Tartarato de Tolterodina (Detrusitol/Detrusitol LA):
antagonista competitivo dos receptores muscarínicos,
menor afinidade pelas glândulas salivares e menor relação
custo-benefício.
Darifenacina (Enablex/Fenasic): boa seletividade por M3, 7,5
a 15 mg/dia (após 2 semanas), menor efeito emmucosa oral
e menor relação custo-benefício.
Solifenacina (Impere): antagonista competitivo de
receptores muscarínicos com seletividade para receptores
M3, droga ativa de liberação imediata commeia-vida longa
de 45-68h.
- Beta-3-agonista: potencializa o relaxamento da
musculatura lisa, fazendo com que seja mais difícil de o
músculo detrusor se contraia; muito específico, dando
poucos efeitos adversos por não se ligar a muitos desses
receptores espalhados no corpo; tem alto custo.
- Botox.
● Radiografia
Tem coeficiente de absorção diferente para cada meio (ar,
água, gordura, osso...)
Estudo das deformidades, fraturas, luxações e tumores
ósseos. O estudo mínimo envolve 02 incidências (AP e perfil)
para reproduzir mentalmente a imagem em 3 dimensões.
A radiografia do membro deve incluir articulação proximal e
distal. Ex: radiografia da perna inclui joelho e tornozelo,
radiografia da coxa deve incluir o joelho e quadril e a
radiografia do braço deve incluir o punho e cotovelo.
● Cintilografia óssea
Imagem óssea criada por traçadores: materiais de
baixíssima radioatividade na câmara de cintilação, podem
ser utilizados: Tecnécio 99, gálio 67, índio 111, tálio 211 e flúor 18.
Deve-se avaliar se tem: áreas frias que são áreas de baixa
vascularização e áreas quentes que são áreas de alta
vascularização.
Áreas de alta vascularização, em geral, são áreas tumorais,
de processo infeccioso ou processo inflamatório.
● Fratura exposta
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Layane Silva
Ocorre quando há comunicação entre o hematoma
fraturário e o meio externo.
Na sala de emergência:
- Antibiótico profilático (Cefalosporina de 1ª geração +
aminoglicosídeo);
- Imunização antitetânica;
- Curativo estéril;
- Imobilização.
- Encaminhar ao centro cirúrgico.
Classificação de Gustillo e Anderson: as fraturas expostas
são classificadas de acordo com a energia do trauma,
gravidade da contaminação e tamanho da exposição.
Tipo I: < 1 cm de exposição, limpa/pouco contaminada e com
energia do trauma baixa;
Tipo II: 1-10 cm de extensão, grau de contaminação
moderado e energia do trauma moderada
Tipo III A: > 10cm, energia do trauma grave ou contaminação
grosseira - lesão de partes moles grave, mas ao final da
cirurgia é possível cobrir a estrutura óssea com pele, gordura
ou tecido muscular
Tipo III B: ao final da cirurgia você não tem cobertura
suficiente para cobrir.- necessita de curativos especiais ou
retalhos intracirúrgicos cutâneos;
Tipo III C: qualquer lesão vascular, que necessita de reparo
por um cirurgião vascular.
Para classificar, sempre optar pelo mais grave!
Estabilização de fratura:
Early total care: paciente estável e uma fratura com
condições para fixação definitiva imediata. Até o tipo III A
pode-se fazer early total care, mas vai depender do estado
hemodinâmico do paciente;
Damage control: paciente instável (que não tem condições
clínicas no momento de passar por uma cirurgia longa) ou
fratura grave que necessita de estabilização provisória
(fixador externo).
Consolidação óssea:
Possui 3 fases, que são sobrepostas:
- Inflamatória;
- Reparo (formação de calo mole→ calo duro);
- Remodelação.
A consolidação óssea depende de estabilidade (depende do
médico) e biologia (suprimento sanguíneo, cobertura de
partes moles).
● Osteoartrose
Sinais radiográficos (basta ter 1 para o diagnóstico)
- Redução do espaçoarticular;
- Cistos;
- Osteófitos;
- Esclerose subcondral.
Patógenosmais comuns na osteoartrite
S. aureus é omais comum;
- Estreptococos do grupo A;
- MRSA;
- Estrptococos do grupo B/E. Coli→ neonatos;
- S. pneumoniae;
- H. influenzae (queda devido a vacinação);
- Salmonela→ anemia falciforme;
- Pseudomonas→ imunodeprimidos e grandes
queimados
● Lombalgia
90% dos adultos têm um episódio durante a sua vida;
90 a 95% das lombalgias agudas são situações banais;
85% são idiopáticas e autolimitadas em 4-6 semanas.
Síndrome da cauda equina
Compressão de diversas raízes da cauda esquina;
Dor lombar e perianal;
Aumento da frequência urinária (incontinência urinária e
fecal);
Perda do tônus do esfíncter anal;
Anestesia em sela – dormência na região genital/perianal;
Esse paciente deve ser levado ao centro cirúrgico para ser
realizada a descompressão.
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