APS2 SAE

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Centro Universitário Augusto Motta 
APS 2 : Construção de um caso clínico. 
Alunos: 
Ana Paula Borba dos Santos 
Camila Amorim Moreira 
Gisele Firmo dos Santos da Silva 
Juliana Vieira Alves da Silva 
Mayara Lopes Nogueira e Castro 
Ruany de Oliveira Santos Pereira 
 
Docente: Cleide Gonçalo Rufino 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Paciente E.R.M, 38 anos, residente da Rocinha, Rio de Janeiro, deu entrada na 
emergência deste nosocômio, lúcido, orientado, deambulando. Paciente relata sentir 
desconfortos nas partes íntimas, ao realizar o exame físico foi observado que haviam 
pequenas feridas no corpo do pênis e outra um pouco maior na glande, observado 
também que a glande apresentava uma coloração mais avermelhada e edema com 
hiperemia ao redor da lesão, foi relatado pelo paciente que já tem algum tempo que 
começou a sair uma secreção branca, purulenta e fétida, e apresentava prurido local 
e que isso já vem acontecendo há cerca de 7 meses. Também foi observado a falta 
de higiene no local, com excesso de esmegma abaixo do prepúcio .Paciente 
apresentou preocupação com sua condição. PA: 130x90 mmHg; FC: 90 bpm; FR 20 
irpm; Tax: 36,9. 
Após exames físicos, o paciente foi encaminhado para realização de exames 
complementares para fechamento de diagnóstico. 
Dados do paciente: Paciente relatou viver em baixa condição socioeconômica, 
casado, sem filhos, mora em casa própria, porém sem saneamento básico, 
apresentou não se importar com a boa higienização do órgão íntimo, dizendo que não 
faz a retração total do prepúcio assim acumulando resíduos em seu pênis e não 
realizando uma higiene adequada, o mesmo ainda relatou ser tabagista e ser 
sexualmente ativo e não fazer uso de camisinha. 
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM (NANDA) 
DOMÍNIO 1. PROMOÇÃO DA SAÚDE 
Classe 2. Percepção da saúde 
- Controle ineficaz da saúde (00078) 
- Manutenção ineficaz da saúde (00099) 
- Saúde deficiente da comunidade (00215) 
DOMÍNIO 5. ATIVIDADE/REPOUSO 
Classe 5. Autocuidado 
- Déficit no autocuidado para higiene íntima (00110) 
- Autonegligência (00193) 
- Manutenção do lar prejudicada (00098) 
DOMÍNIO 9. ENFRENTAMENTO/TOLERÂNCIA AO ESTRESSE 
Classe 2. Resposta de enfrentamento 
- Ansiedade (00146) 
DOMÍNIO 11. SEGURANÇA/PROTEÇÃO 
Classe 1. Infecção 
- Risco de infecção (00004) 
Classe 2. Lesão física 
- Integridade da pele prejudicada (00046) 
DOMÍNIO 12. CONFORTO 
Classe 1. Conforto físico 
- Conforto prejudicado (00214) 
Taxonomia de NOC e NIC: 
Risco de constipações. 
Definição; Diminuição na frequência normal de evacuação acompanhada por 
passagem de eliminações de fezes difíceis ou incompletas que podem 
comprometer a saúde. 
Intervenção: controle de constipação 
Intervenções sugeridas: controle da nutrição, aconselhamento nutricional. 
Déficit do Autocuidado: Capacidade prejudicada de realizar ou completa atividade 
de higiene íntima. 
Diminuição da motivação 
Resultado: Autocuidado com a higiene íntima. 
Intervenções principais: controle intestinal,retração do prepúcio para ,para boa 
higienização peniana. 
Intervenções sugeridas: Cuidado para constipação intestinal,cuidado com a região 
peniana,supervisão da pele,controle da eliminação urinária. 
Fator de risco funcional: Hábitos de higiene íntima inadecuada, depressão 
Risco de motilidade gastrintestinal disfuncional. 
Autonegligência. 
Higiene pessoal insuficiente. 
Fator relacionado: Função executiva deficiente 
Resultado: Higiene pessoal 
Intervenções Principais; controle de sujidade 
Intervenção sugerida uso de sabonete líquido apropriado para região peniana 
Técnica correta para a higienização. 
Manutenção do lar prejudicada 
Ambiente sem condições sanitárias,padrão de doença causadas por condições sem 
higiene. 
Fatores relacionados: Enfermidade que causa impacto na capacidade de manter a 
casa. 
Intervenção Principais: 1- Higiene das mãos antes e após o uso do banheiro 2- 
sanitização do lar. 3 - limpeza diária 
Resultados; Higiene insuficiente 
Integridade da Pele prejudicada 
Alteração na integridade da pele. 
Fator relacionado: Alterações no turgor da pele. 
Resultado: Melhora da alteração da integridade da pele. 
Intervenções principais: Uso de medicamentos prescritos orais e tópicos,orientar 
quanto a lavagem das mãos para uso de medicamentos e afins. Atenção quanto ao 
horário das medicações 
Observar melhora,orientar quanto a importância do uso do preservativo masculino 
ou feminino. 
Conforto prejudicado. 
características definidora: prurido, sensação de desconforto 
Fator relacionado: Recursos financeiros 
insuficiente,financeiro,social,conhecimento, controle sexualmente insuficiente. 
Resultado: Melhora no conforto,melhorar o financeiro 
Intervenções principais: incentiva procurar o serviço social,buscar conhecimento na 
área pertinente,recursos familiares,retirada de medicações,no programa do governo, 
realizar ingestão correta das medicações, evitar esforços, escolher posição para 
conforto. 
Infecção 
Fator de risco: Infecção. 
Déficit no autocuidado para higiene íntima; capacidade prejudicada de realizar 
higiene íntima. Diminuição da elevação. 
Autonegligência; Higiene pessoal insuficiente. 
Fator relacionado: Função executiva ineficiente. 
Manutenção do lar prejudicada: ambiente sem condições sanitária, padrão de 
doença causado por condições sem higiene 
Fatores relacionados: Enfermidade que causa impacto na capacidade de manter a 
casa, lesão que causa impacto na capacidade de manter a casa. 
Risco de confusão aguda: 
Fator dor. 
Conhecimento deficiente. 
Conhecimento insuficiente 
Fator relacionado: conhecimento insuficiente de recursos. 
Risco de sentimentos de importância. 
Fator de risco : Enfermidade progressão. 
Integridade da pele prejudicada. Alteração na integridade da pele. 
Fator relacionado: alteração no lugar da pele interna. 
Comprometimento de saúde propício a risco. 
características definidoras: Falha em agir de forma a prevenir problemas de 
saúde. 
Fator de Risco relacionado: Tabagismo 
Resultado:Redução e abandono do tabagismo. 
Intervenções principais: Orientar quantos aos prejuízos do tabagismo e males de 
forma clara e simples. 
Este trabalho foi realizado segundo a Teoria de Wanda Horta: teoria de 
Necessidades Humanas Básicas.