SAE Clínica

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UNIVERSIDADE PAULISTA CAMPUS DUTRA
SISTEMATIZAÇÃO DE ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM (SAE)
Nome:							Sexo: 		Idade:
Data da Internação (DI):		Hipótese Diagnóstica (HD):
Histórica Patológica Pregressa (HPP): 
História da Doença Atual (HDA):
EXAME FÍSICO
	SISTEMA NEUROLÓGICO: 
Consciente Períodos de consciência Inconsciente Sedado Torpor
Orientado Períodos de desorientação Desorientado 
ESCALA DE GLASGOW: ______ (AO: ;RV: ;RM: ;) 
Pupila:  isocórica; miótica; midriática; anisocórica; fotorreagente; não reagente;
	SISTEMA CARDIOVASCULAR:
Ausculta cardíaca: Normofonéticas; Hipofonéticas; Hiperfonéticas sopro presente; sopro ausente;
Frequência cardíaca: ____bpm Normocárdico; Bradicárdico; Taquicárdico
Pressão Arterial: ________mmHg Normotenso; Hipotenso; Hipertenso;
	SISTEMA RESPIRATÓRIO:
Murmúrios Vesiculares: Presente; Ausente;
Ruídos Adventícios: Ausente; Roncos; Sibilos; Estertores 
Frequência Respiratória: ____ipm Eupneico; Bradipneico; Taquipneico;
Oxigenoterapia: cateter nasal;Macronebulização; Ventilação Mecânica: 
	SISTEMA TEGUMENTAR:
Corado; Hipocorado; Hipercorado;
Hidratado, Desidratado, Anasarca;
Cianótico; acianótico; ictérico, acianótico;
Hematoma; equimose; escoriação; psoríase
Lesão por Pressão: presente; ausente;
Regiões: Sacral; glúteo ; trocanter; calcâneo; escapular; Outros;
Tecido: cicatrizado; granulação; desvitalizado; necrótico;
	SISTEMA GASTRO-INTESTINAL
Abdomen: flácido; distendido; plano; côncavo 
RHA: presentes; ausentes;/  timpânico; maciço; 
Palpação: indolor; doloroso quadrante _____ 
Nutrição: dieta oral ______; dieta por SNE/GTT ____ml/h; Parenteral;
Eliminação: regular; GECA; Constipação; Colostomia; Sonda retal
	SISTEMA URINÁRIO
Eliminação:  Diurese espontânea;  Uripen; SVD; Cistostomia; 
Aspecto: Anúria; Colúria; Poliúria; Oligúria; Disúria; Hematúria;
Estímulo Medicamentoso, qual? ______________
	SISTEMA MOTOR
Acamado;  Mov. em Cadeira; Deambula com auxílio; Deambula sozinho Edema; Panturrilha Empastada Sinal de TVP (dor, calor, rubor)
	DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM
	PRESCRIÇÃO DE ENFERMAGEM
	Deglutição Prejudicada
	Auxiliar na alimentação ou incentivar na aceitação da dieta VO; 
	Risco de Pressão Arterial Instável
	Observar, anotar e comunicar alterações dos SSVV de ___/____horas;
	Débito cardíaco diminuído
	Observar, anotar e comunicar alterações do nível de consciência (confusão, agitação, RNC, etc.).
	Padrão Respiratório Ineficaz
	Realizar higiene oral com _________ de ______;
	Ventilação espontânea Prejudicada
	Realizar / auxiliar banho de: aspersão; leito; cadeia higienica
	Troca de gases prejudicados
	Realizar reposicionamento no leito de ______, conforme protocolo da instituição;
	Integridade da pele prejudicada
	Manter cabeceira elevada entre 30-45º;
	Mobilidade física prejudicada
	Anotar aspecto e débito de drenos e sondas de _____ hs
	Déficit no autocuidado, banho, higiene alimentação.
	Datar instalação de sondas, drenos, cateteres e curativos;
	Risco de volume de fluido desequilibrado
	Realizar curativo em ____________ utilizando ___________________
	Higiene Oral 
	 Realizar limpeza concorrente no leito e mobília; 
	
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EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM