Reconciliação Medicamentosa

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Paciente: ___________________________________________Leito: ___________
Data Nascimento: _____/_____/_____ Nº Atend: ______________Setor: _________
Nome da Mãe: ____________________________________________________________ 
Fonte de coleta das informações: ( ) Paciente ( ) Acompanhante. Quem? ______________________ ( ) Prontuário ( ) Prescrição ( ) Médico ( ) Outros. Qual? ______________________
	MOTIVO DA INTERNAÇÃO:
	DOENÇAS CRÔNICAS? ( ) Não ( ) Sim. Qual (is)?
( ) Hipertensão ( ) Diabetes ( ) Hipotireoidismo – alteração na tireóide ( ) Hipertrigliceridemia – triglicerídeo alto ( ) Hipercolesterolemia – colesterol alto
( ) Etilismo – bebe? ( ) Tabagismo – fuma? ( ) Asma ( ) Nefropatia – problema renal? ( ) Outra(s). Qual(is)?____________________________
	ALERGIAS MEDICAMENTOSAS? ( ) Não ( ) Sim. Especificar. ______________________________________
	RAM – Reação adversa ao medicamento? ( ) Não ( ) Sim. Especificar._____________________________________________________________
	USO DE MEDICAMENTOS CONTÍNUOS DOMICILIAR? ( ) Não ( ) Sim 
	MEDICAMENTO
	POSOLOGIA (horário do medicamento e quantos medicamentos)
	ÚLTIMA DOSE
	RECONCILIADO?
 SIM NÃO
	DISCREPÂNCIA:
 J NJ
	
	
	
	 ( ) ( ) 
	 ( ) ( ) 
	
	
	
	 ( ) ( ) 
	 ( ) ( ) 
	
	
	
	 ( ) ( ) 
	 ( ) ( ) 
	
	
	
	 ( ) ( ) 
	 ( ) ( ) 
	
	
	
	 ( ) ( ) 
	 ( ) ( ) 
	
	
	
	 ( ) ( ) 
	 ( ) ( ) 
	
	
	
	 ( ) ( ) 
	 ( ) ( ) 
	
	
	
	 ( ) ( ) 
	 ( ) ( ) 
	
	
	
	 ( ) ( ) 
	 ( ) ( ) 
	
	
	
	 ( ) ( ) 
	 ( ) ( ) 
	
	
	
	 ( ) ( ) 
	 ( ) ( ) 
	
	
	
	 ( ) ( ) 
	 ( ) ( ) 
	
	
	
	 ( ) ( ) 
	 ( ) ( ) 
Legenda: J (Justificada); NJ (não justificada)
	NECESSÁRIO REALIZAR INTERVENÇÃO? ( ) Não ( ) Sim
CITE:
	RESULTADO:
	
	RECONCILIAÇÃO MEDICAMENTOSA
	
Data: _______/_______/_______
____________________________
 Farmacêutico responsável
 (Carimbo e assinatura)