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 ■ INTRODUÇÃO
A hipercolesterolemia familiar (HF) é um transtorno comum e hereditário do metabolismo 
do colesterol que leva à morbidade e mortalidade cardiovascular prematura. 
O tratamento precoce da HF modifica o curso da doença e de suas complicações, assim como reduz 
eventos cardiovasculares e casos de morte. Esse transtorno é uma das formas mais comuns de 
dislipidemia de base genética, cujo modo de herança é autossômico codominante e se caracteriza 
por níveis muito elevados de colesterol da lipoproteína de baixa densidade (em inglês, low-density 
lipoprotein cholesterol [LDL-c]) e por sinais clínicos característicos, como xantomas tendíneos e 
risco aumentado de doença arterial coronariana (DAC) prematura.1–3
A falta de diagnóstico cria uma barreira para a prevenção eficaz de DAC prematura, o que 
afeta a qualidade de vida e a contribuição econômica e social das pessoas e famílias com HF e 
provoca, também, enormes custos para a saúde. A detecção da HF deve ser realizada antes do 
desenvolvimento da doença cardiovascular (DCV), mas isso dificilmente ocorre nos atendimentos 
de rotina — estimam-se cerca de 2 milhões de pessoas com HF na região ibero-americana.4,5
Em um paciente com HF na forma heterozigótica (HFHe) não tratada, o risco de doença coronária 
ou morte cardiovascular chega a 50% nos homens e a 12% nas mulheres com 50 anos de idade, 
e o de DAC pode ser 13 vezes maior nos indivíduos com HF.2,4
Quando a HF é diagnosticada precocemente, recomenda-se a adoção de um estilo de vida saudável, 
que inclua dieta e prática de atividades físicas, que, na maioria das vezes, são insuficientes para 
reduzir os níveis de LDL-c. Estudos que avaliaram o tratamento farmacológico da HF mostraram 
benefícios com o uso de estatinas, porém o alcance de metas lipídicas requer, com frequência, a 
associação de dois ou mais fármacos, por isso há uma necessidade constante de pesquisa sobre 
novos tratamentos.2,4
MARIA CRISTINA DE OLIVEIRA IZAR
JULIANA TIEKO KATO 
VALÉRIA ARRUDA MACHADO
CELMA MUNIZ MARTINS
TRATAMENTO NUTRICIONAL DA 
HIPERCOLESTEROLEMIA FAMILIAR
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 ■ OBJETIVOS
Ao final da leitura deste artigo, o leitor será capaz de
 ■ identificar um indivíduo com HF e determinar seu nível de risco para garantir uma terapêutica eficaz;
 ■ diferenciar a epidemiologia e a etiologia da HF; 
 ■ discorrer a respeito da importância da terapia farmacológica no tratamento da HF;
 ■ reconhecer o tratamento nutricional e discutir sobre seus diferenciais e suas peculiaridades na 
prevenção da doença cardíaca.
 ■ ESQUEMA CONCEITUAL
Conclusão
Caso clínico
Colesterol alimentar
Ácidos graxos saturados
Ácidos graxos trans
Ácidos graxos 
poli-insaturados — ômega 3
Fitosteróis
Ácidos graxos monoinsaturados
Fibra alimentar
Óleo de coco
Proteína de soja
Etiologia
Gene receptor de lipoproteína 
de baixa densidade
Gene pró-proteína convertase 
subtilisina/kexina tipo 9
Gene da apolipoproteína B
Expressão reduzida da proteína 
adaptadora do receptor de 
lipoproteína de baixa densidade
Epidemiologia
Hipercolesterolemia familiar 
homozigótica
Hipercolesterolemia 
familiar heterozigótica
Critérios diagnósticos
Rastreamento em cascata
Teste genético
Padronização e formalização
Tratamento
Farmacológico
Nutricional
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 ■ EPIDEMIOLOGIA 
A HF é considerada um problema de saúde pública mundial em razão da elevada prevalência 
de doença coronária precoce e da redução da expectativa de vida observada em várias famílias. 
Aproximadamente 85% dos homens e 50% das mulheres, se não tratados adequadamente, podem 
apresentar um evento coronário antes de completar 65 anos de idade. Estudos revelam que cerca 
de 200 mil pessoas no mundo morrem a cada ano por ataques cardíacos precoces causados pela 
HF, óbitos que poderiam ser evitados com tratamentos apropriados.2,5,6 
A frequência da HFHe é de cerca de 1:200 a 1:300 indivíduos, enquanto na forma homozigótica 
(HFHo) a frequência estimada é de 1:1.000.000 de indivíduos afetados, podendo ser mais prevalente 
em algumas populações por conta de um efeito “fundador”:6
 ■ sul-africanos — 1:100;
 ■ libaneses — 1:170;
 ■ franco-canadenses — 1:270;
 ■ finlandeses.
Estima-se que no mundo todo existam entre 14 a 34 milhões de indivíduos com HF; no entanto, menos 
de 10% deles têm diagnóstico conhecido da doença, e um número inferior a 25% recebe tratamento 
hipolipemiante. No Brasil, estima-se que menos de 1% das pessoas com HF são diagnosticadas.2
Na Figura 1, apresentam-se dados referentes à epidemiologia da HF em diferentes países.
México
Brasil
Chile
Japão
Canadá
Estados Unidos
da América
Oman
Itália
Taiwan
França
Hong Kong
Austrália
África do Sul
Dinamarca
República Eslovaca
Bélgica
Espanha
Reino Unido
Suíça
Islândia
Noruega
Holanda
0 10 20 30 40 50 60 70 
Prevalência de HF com base na estimativa de 1:250 Prevalência de HF com base na estimativa de 1:500
HF: hipercolesterolemia familiar.
Figura 1 — Prevalência de diagnóstico de HF.
Fonte: Arquivo de imagens das autoras.
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HIPERCOLESTEROLEMIA FAMILIAR HETEROZIGÓTICA
A forma mais comum da HF é a heterozigótica, com frequência de 1:200 a 1:300 indivíduos na 
maioria das populações. Pacientes com HFHe têm cerca de 50% de receptor de LDL (LDLR) não 
funcionais, o que provoca diminuição na remoção do LDL-c, que, dessa forma, acumula-se na 
corrente sanguínea desde a nascença, originando uma DCV prematura.7
A HFHe é o transtorno monogênico que apresenta mutações nos LDLRs, fato que contribui para a 
concentração de o dobro de LDL-c do considerado normal. Filhos de heterozigotos portadores do gene 
defeituoso têm 50% de chance de herdá-lo, sendo a HFHe transmitida de forma autossômica dominante. 
Altos valores de colesterol apresentados por questões hereditárias não se restringem somente à 
HF autossômica dominante, podem ser classificados como defeitos genéticos, além dos receptores 
de LDL, também nas apolipoproteínas B (ApoB) e na pró-proteína convertase subtilisina/kexina tipo 
9 (PCSK9), gene que codifica uma protease que degrada os LDLRs.8 
HIPERCOLESTEROLEMIA FAMILIAR HOMOZIGÓTICA 
A forma homozigótica da HF (HFHo), rara e grave, apresenta frequência de 1:1 milhão 
de casos e resulta da herança de dois alelos mutados, um de cada progenitor. Dados 
mais recentes mostram que sua prevalência pode ser ainda maior, e acredita-se que 
essa forma possa afetar 1:60.000 a 1:300.000 indivíduos. 
Pacientes com HFHo praticamente não produzem LDLRs funcionais, o que origina valores de LDL-c 
3 a 5 vezes superiores ao índice normal e, como consequência, desenvolvem DCVs na infância. No 
entanto, mutações nos alelos de outros genes, incluindo a ApoB, a PCSK9 e a proteína adaptadora 
do receptor de LDL tipo 1 (em inglês, low density lipoprotein receptor adaptor protein 1 [LDLRAP1]), 
também podem estar presentes em alguns indivíduos com HFHo.9,10 
A HFHo ainda se caracteriza por sinais como xantomas, tendíneos ou cutâneos, e arco corneano 
lipídico (halo esbranquiçado ao redor da córnea), além de níveis de colesterol superiores a 500mg/dL.11 
Lesões valvares, como estenoses e calcificações aórticas, podem ser observadas com frequência.9
Quando não tratados, os pacientes HFHo podem manifestar sintomas cardiovasculares antes de atingirem 
10 anos de idade. A maioria dos pacientes com níveis elevados de LDL-c desenvolve aterosclerose 
evidente antes dos 20 anos de idade e, em geral, não sobrevive após os 30 anos de idade. Infelizmente, 
a HFHo é tipicamente diagnosticada quando a aterosclerose coronariana já está desenvolvida, por isso 
enfatiza-se a necessidadedo início precoce do tratamento da doença ainda na infância.9
Além do tipo autossômico dominante de HF, a forma autossômica recessiva, descoberta em 1992, 
relaciona-se com mutações com perda de função da LDLRAP1 — reduzindo sua associação aos 
receptores de LDL com clatrina nas fendas revestidas da superfície celular — que causam a HFHo.10
Os valores de LDL-c podem variar nos indivíduos heterozigotos e mesmo nos homozigotos, 
dependendo do tipo de defeito genético encontrado. Assim, os níveis mais elevados de LDL-c 
são encontrados naqueles indivíduos homozigotos que apresentam mutações chamadas nulas, 
ou seja, em que não há atividade residual do LDLR, seguido por mutações em que há atividade 
residual no receptor de LDL. Níveis um pouco mais baixos de LDL-c são encontrados naqueles 
indivíduos heterozigotos compostos (por exemplo, naqueles que apresentam duas mutações em 
sítios distintos do gene LDLR, herdadas de ambos os genitores) e nos duplo heterozigotos (aqueles 
que apresentam duas mutações em genes distintos; por exemplo, uma no gene LDLR, outra no 
gene PCSK9 ou no gene APOB, herdadas de ambos os genitores). 
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Os heterozigotos verdadeiros, aqueles que apresentam uma mutação em um dos genes causadores 
de HF, também podem apresentar níveis variáveis de LDL-c, de acordo com a gravidade da mutação, 
mas em geral um pouco mais baixos do que nos homozigotos. Como regra simples, LDL-c a partir 
de 190mg/dL e até 499mg/dL, sem tratamento, sugere a forma heterozigótica; a partir de 500mg/dL 
em adultos sem tratamento ou de 300mg/dL, com tratamento, sugere a forma homozigótica. As 
formas poligênicas de hipercolesterolemia, podem se confundir com a HF heterozigótica, com 
relação aos níveis de LDL-c, resultam de pequeno efeito de múltiplos genes e não apresentam o 
mesmo modo de transmissão genética do que a HF clássica.12
ATIVIDADES
1. Sobre a epidemiologia da HF, assinale V (verdadeiro) ou F (falso).
( ) A HF é considerada um problema de saúde pública mundial.
( ) A HFHo é mais prevalente em algumas populações, como os franco-canadenses.
( ) No Brasil, estima-se que cerca de 15% dos pacientes com HF são diagnosticados.
( ) Se não tratados adequadamente, cerca de 50% dos homens com HF podem 
apresentar evento coronário antes de completar os 65 anos de idade.
Assinale a alternativa que apresenta a sequência correta.
A) V — V — F — F
B) V — F — V — F
C) F — V — F — V
D) F — F — V — V
Resposta no final do artigo
2. Observe as afirmativas sobre a HFHe e a HFHo.
I — A forma mais comum da HF é a HFHe, cuja frequência é de 1:200 a 1:300 na maioria 
das populações.
II — Filhos de heterozigotos portadores do gene defeituoso têm 25% de chance de 
herdá-lo, sendo a HFHe transmitida de forma autossômica recessiva.
III — Pacientes com HFHo desenvolvem DCVs já na infância (antes dos 10 anos 
de idade). 
IV — Nos casos de HFHo, o próprio defeito genético é o principal determinante do risco 
de DCV.
Quais estão corretas?
A) Apenas a I e a III.
B) Apenas a II e a IV.
C) Apenas a I, a II e a III.
D) A I, a II, a III e a IV.
Resposta no final do artigo
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3. Qual a frequência da HFHo?
 ...........................................................................................................................................
 ...........................................................................................................................................
 ...........................................................................................................................................
 ...........................................................................................................................................
Resposta no final do artigo
4. Sobre os altos valores de colesterol apresentados por questões hereditárias, assinale 
a alternativa correta.
A) Podem ser classificados como defeitos genéticos nos genes LDLRs, bem como na 
ApoB e na PCSK9.
B) Restringem-se somente à HF autossômica recessiva.
C) Podem ser classificados como defeitos genéticos nos genes LDLRAP1, na HFHe.
D) Podem ser classificados como defeitos na ApoB.
Resposta no final do artigo
 ■ ETIOLOGIA 
A HF é uma doença com modo de herança autossômico codominante, caracterizada por aumentos 
do colesterol total (CT) e do LDL-c.1 As mutações no gene LDLR são o defeito molecular mais 
frequentemente observado na HF. Localizado na superfície das células hepáticas e de outros 
tecidos, o receptor liga-se à LDL via ApoB e facilita sua captação, realizada por um mecanismo de 
internalização e endocitose do complexo LDL/LDLR — processo mediado pela LDLRAP1 presente 
nas depressões revestidas com clatrina (em inglês, clathrin-coated pits [CCPs]). 
Após a internalização, a partícula LDL e o LDLR separam-se no endossomo, e o LDLR pode sofrer 
degradação lisossomal, facilitada pela PCSK9, ou ser transferido de volta à superfície da célula. Nesse 
processo, o colesterol é utilizado pela célula para uso metabólico ou excreção. Alternativamente, 
o LDLR pode ser degradado via ligação da PCSK9 ao LDLR na superfície celular; durante a 
internalização desse complexo, ele direciona todo o complexo à degradação lisossomal.13,14 
Quando os LDLRs possuem alguma mutação que altere sua estrutura ou leve à perda de função, o 
nível de remoção de LDL do plasma diminui, e o nível plasmático de LDL-c aumenta em proporção 
inversa ao número de receptores funcionais presentes.15 Assim, do ponto de vista genético, a HF 
pode ser causada por defeitos nos genes LDLR, ApoB, PCSK9 ou LDLRAP1. 
A maior frequência de mutações se situa no gene LDLR, mas elas também são encontradas nos 
genes codificadores da ApoB, da PCSK9 e da LDLRAP-1.13–15 Defeitos no complexo ABCG5/G8 
podem ainda causar sitosterolemia, condição genética recessiva e muito rara, em que o acúmulo 
de fitosteróis promove um quadro clínico muitas vezes semelhante à HF.16
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GENE RECEPTOR DE LIPOPROTEÍNA DE BAIXA DENSIDADE
O gene que codifica o receptor humano para LDL compreende aproximadamente 45 mil pares de 
bases de ácido desoxirribonucleico (DNA), arranjados em 18 éxons e 17 íntrons, no braço curto 
do cromossomo 19. O LDLR é uma proteína com 839 aminoácidos, com um peptídeo sinal de 
21 aminoácidos e vários domínios funcionais. A análise das mutações descritas no gene LDLR 
demonstra que não existem regiões principais na sequência do gene (hot spots) para o aparecimento 
de alterações.16,17 Apesar disso, mutações no éxon 4, responsável pela ligação à LDL via ApoB, 
parecem estar correlacionadas com fenótipos mais graves da doença.17,18 
De forma interessante, parecem ser raras novas mutações no gene LDLR .19 Existe fino controle 
por um mecanismo de retroalimentação sofisticado, que controla a transcrição do gene LDLR em 
resposta a variações no conteúdo intracelular de esteróis e da demanda celular de colesterol.7
Até o momento, são descritas mais de 1.800 mutações do gene LDLR causadoras de 
HF,20 as quais representam 85 a 90% dos casos de HF. 
A HF é mais comumente atribuível a mutações no gene LDLR (incluindo deleções, missense, 
nonsense e inserções), resultando em LDLRs com reduções funcionais (parciais a completas) 
em sua capacidade de remover LDL da circulação. Dependendo do impacto da mutação sobre a 
proteína resultante, o indivíduo pode ser:17,20
 ■ receptor-negativo — expressa pouco ou nenhum LDLR (atividade <2%);
 ■ receptor-defeituoso — expressa isoformas de LDLR com afinidade reduzida para LDL na superfície 
dos hepatócitos (atividade da LDLR entre 2 e 25%).
Indivíduos heterozigotos herdam um alelo mutado para o LDLR de um dos pais e um alelo normal do 
outro. A ausência de um alelo funcional pode causar aumentono nível de LDL de aproximadamente 
duas vezes o normal desde a infância.7 Os indivíduos homozigotos herdam dois alelos mutados; 
consequentemente, os LDLRs não têm funcionalidade ou a têm muito reduzida, e os indivíduos 
afetados apresentam hipercolesterolemia muito grave (650 a 1.000mg/dL).7
GENE DA APOLIPOPROTEÍNA B
O gene da ApoB possui 42kb, é formado por 29 éxons e 28 íntrons e dá origem a duas isoformas 
de proteínas: uma pequena e outra grande, ApoB-48 e ApoB-100, respectivamente. 
A ApoB-48, produzida no intestino, é um componente dos quilomícrons. Já ApoB-100, produzida 
no fígado, é um componente de várias lipoproteínas, como a lipoproteína da densidade muito baixa 
(em inglês, very low density lipoprotein [VLDL]), a lipoproteína de densidade intermediária (em inglês, 
intermediate-density lipoprotein [IDL]) e a LDL. A hipercolesterolemia causada pela mutação no 
gene ApoB resulta em um fenótipo clínico de HF semelhante ao produzido por mutações em outros 
genes, sendo referida como defeito familiar da ApoB (em inglês, familial defective ApoB [FDB]).21–23
Quando não for possível realizar o teste genético para correto diagnóstico, pacientes com 
FDB podem ser clinicamente confundidos com HF de outras etiologias. 
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Em contraste com o gene LDLR, apenas 157 mutações patogênicas estão descritas para o 
gene ApoB,20 cuja maioria se encontra no éxon 26. A mutação mais comum no gene da ApoB é a 
substituição Arg3500Gln, que causa o rompimento da estrutura da proteína. Essa variante corresponde 
a 5 a 10% dos casos de HF nas populações do norte da Europa, mas é rara em outras populações.
GENE PRÓ-PROTEÍNA CONVERTASE SUBTILISINA/KEXINA TIPO 9
Outra possível condição que leva a um fenótipo do tipo HF decorre de mutações com ganho de 
função no gene PCSK9, com consequente aumento da atividade da PCSK9, que também é chamada 
de HF3; nessa situação, mutações com ganho de função levam à maior degradação do LDLR.23,24 
Essa causa representa 1 a 3% dos casos de HF clinicamente diagnosticados.24 O gene PCSK9 
possui 25kb, contém 12 éxons e dá origem a uma proteína de 692 aminoácidos.
EXPRESSÃO REDUZIDA DA PROTEÍNA ADAPTADORA 
DO RECEPTOR DE LIPOPROTEÍNA DE BAIXA DENSIDADE
Além dos genes LDLR, ApoB e PCSK9, tem-se considerado a LDLRAP1 como possível causa de 
hipercolesterolemia autossômica recessiva (em inglês, autosomal recessive hypercholesterolemia 
[ARH]); ela facilita a associação de LDLR nas CCPs da superfície celular.25,26 O gene LDLRAP1 
possui 25kb, é composto por 9 éxons e origina uma proteína de 308 aminoácidos. 
Apenas pacientes com mutações no gene LDLRAP1 em homozigose ou heterozigose composta são 
afetados; indivíduos heterozigotos simples são considerados somente portadores, pois, em geral, 
não apresentam hipercolesterolemia. Entretanto, existem casos descritos na literatura de portadores 
que possuem níveis de LDL-c mais altos do que outros membros da família que não têm alteração.27
ATIVIDADES
5. Assinale a alternativa correta quanto à dependência do impacto da mutação sobre a 
proteína resultante.
A) O indivíduo pode ser receptor-negativo, que expressa pouco ou nenhum LDLR, ou 
receptor-defeituoso, que, por sua vez, expressa isoformas de LDLR com afinidade 
reduzida para LDL na superfície dos hepatócitos.
B) Os defeitos podem ser encontrados na síntese do receptor, no processamento no 
complexo de Golgi, na migração para a membrana celular, na captação e na reciclagem 
do receptor.
C) Os defeitos no receptor de LDL correspondem a menos de 5% das mutações causadoras 
de HF.
D) A maioria das mutações genéticas causadoras de HF ocorre, no Brasil, por defeitos 
do gene PCSK9 (mais de 95%).
Resposta no final do artigo
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6. O que ocorre quando os LDLRs possuem alguma mutação que altere sua estrutura 
ou leve à perda de função?
 ...........................................................................................................................................
 ...........................................................................................................................................
 ...........................................................................................................................................
 ...........................................................................................................................................
Resposta no final do artigo
 ■ CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS
Deve-se pensar em HF a partir de concentrações de LDL-c iguais ou superiores a 190mg/dL em 
adultos. Sinais clínicos, como algum grau de arco corneano, ocorrem em 50% dos pacientes com 
HF com idade entre 31 e 35 anos. O arco corneano completo está presente em 50% dos indivíduos 
com HF aos 50 anos de idade.4,28 Não parece haver correlação entre o grau do arco corneano e 
as manifestações de DAC. 
Graus variáveis de espessamento dos tendões podem ser observados em pacientes com 
HF (espessamento tendíneo em 63%, alterações na ecogenicidade dos tendões em 90% 
e xantomas em 68%) em comparação àqueles que apresentam mutações do gene LDLR.6
Os sinais clínicos da HF (xantomas, xantelasmas e arco corneano) não são muito sensíveis, 
mas bastante específicos, ou seja, sua presença sugere fortemente o diagnóstico da doença. Os 
xantomas tendinosos são mais comumente observados no tendão de Aquiles (Figura 2) e nos tendões 
extensores dos dedos (Figura 3), mas também podem ser encontrados nos tendões patelar e do 
tríceps. Eles devem ser investigados não só por inspeção visual, mas também pela palpação.3,4,6,29 
Figura 2 — Xantoma no tendão de Aquiles em 
paciente com HF. 
Fonte: Arquivo de imagens das autoras.
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Figura 3 — Xantoma nos tendões extensores dos dedos em paciente com HF. 
Fonte: Arquivo de imagens das autoras.
A presença de arco corneano, parcial ou total, sugere HF quando observada antes dos 45 anos de 
idade; o xantelasma (Figura 4) também deve ser observado.4,6,29
Figura 4 — Xantelasma em paciente com HF. 
Fonte: Arquivo de imagens das autoras.
Causas secundárias de hipercolesterolemia, incluindo o hipotireoidismo e a síndrome 
nefrótica, devem ser afastadas antes de se firmar o diagnóstico de HF. A hipertrigliceridemia 
não exclui o diagnóstico de HF.4,29
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PADRONIZAÇÃO E FORMALIZAÇÃO
Alguns critérios diagnósticos têm sido utilizados na tentativa de uniformizar e formalizar o diagnóstico 
de HF,30–32 como os do US Make Early Diagnosis Prevent Early Death Program (US MEDPED), da 
Dutch Lipid Clinic Network (Dutch MEDPED), e os do Simon Broome Register Group.
A Atualização da Diretriz Brasileira de Dislipidemia e Aterosclerose orienta que, para 
padronização do diagnóstico de HF, seja utilizado o critério de Dutch MEDPED.33
US MEDPED
Na Tabela 1, apresentam-se os valores de corte de CT e LDL-c, em mg/dL, para indivíduos com 
HF e seus parentes de 1º, 2º e 3º graus, de acordo com o US MEDPED. Considera-se positividade 
para esse critério quando se identifica no paciente ou em um parente de 1º, 2º ou 3º graus valores 
de CT e LDL-c superiores aos de corte.
Tabela 1
VALORES DE CORTE PARA O COLESTEROL TOTAL 
E O COLESTEROL DA LIPOPROTEÍNA DE BAIXA DENSIDADE 
 DE ACORDO COM O PROGRAMA US MEDPED
Idade (anos)
Grau de parentesco com o indivíduo com HF 
População geral
1º grau 2º grau 3º grau
<20 220 (155) 230 (165) 240 (170) 270 (200)
20–29 240 (170) 250 (180) 260 (185) 290 (220)
30–39 270 (190) 280 (200) 290 (210) 340 (240)
≥40 290 (205) 300 (215) 310 (225) 360 (260)
HF: hipercolesterolemia familiar.
Fonte: Santos e colaboradores (2012).4
Dutch MEDPED
O diagnóstico de HF baseado no critério do Dutch MEDPEDinclui dados de história pessoal e familiar 
de dislipidemia, aterosclerose prematura e sinais clínicos de dislipidemia e dados laboratoriais, 
análise de mutações funcionais no gene que codifica o LDLR, APoB ou PCSK9. Como demonstrado 
na Tabela 2, cada uma dessas variáveis recebe uma pontuação, e a soma dos pontos considera 
como diagnóstico
 ■ de certeza — ≥8 pontos; 
 ■ provável — 6 a 7 pontos; 
 ■ possível — 3 a 5 pontos.
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Tabela 2
DIAGNÓSTICO CLÍNICO DE HIPERCOLESTEROLEMIA FAMILIAR 
HETEROZIGÓTICA UTILIZADO PELO ESCORE DO DUTCH MEDPED
História familiar Escore
I. Parente de 1º grau com história de DAC ou doença vascular prematura 1
II. Parente de 1º grau com LDL-c >percentil 95 1
I. Parente de 1º grau com xantomas tendíneos e/ou arco corneano 2
II. Crianças e adolescentes com idade inferior a 18 anos com LDL-c >percentil 95 2
História pessoal
I. DAC 2
II. DVP ou doença cerebrovascular 1
Sinais físicos
I. Xantomas 6
II. Arco corneano em indivíduos com idade inferior a 45 anos 4
Laboratório (para Tg <200mg/dL)
I. LDL-c >330mg/dL 8
II. LDL-c 250–329mg/dL 5
III. LDL-c 190–249mg/dL 3
IV. LDL-c 155–189mg/dL 1
Análise do DNA
Presença de mutações funcionais no LDLR 8
DAC: doença arterial coronariana; LDL-c: colesterol da lipoproteína de baixa densidade; DVP: doença vascular periférica; 
Tg: triglicérides; DNA: ácido desoxirribonucleico; LDLR: receptor de lipoproteína de baixa densidade.
Fonte: Steinberg (2005).29
Simon Broome Register Group
O critério de Simon Broome Register Group também considera a história pessoal e familiar de 
dislipidemia, a presença de aterosclerose prematura e de sinais clínicos de dislipidemia, dados 
laboratoriais, análise de mutações funcionais no gene que codifica o LDLR, APoB ou PCSK9. Sua 
pontuação se dá em forma de letras (A, B, C, D, E), sendo considerado diagnóstico certo quando 
os critérios A e B ou C estão presentes e diagnóstico provável na presença dos critérios A e D ou 
A e E (Tabela 3).
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Tabela 3
DIAGNÓSTICO CLÍNICO DE HIPERCOLESTEROLEMIA FAMILIAR 
HETEROZIGÓTICA PELOS CRITÉRIOS DO SIMON BROOME REGISTER GROUP
Critério Descrição
A Concentrações de CT >290mg/dL em adultos ou >260mg/dL em crianças com idade igual ou inferior a 16 anos, ou LDL-c >190mg/dL em adultos, ou >155mg/dL em crianças.
B Presença de xantomas tendinosos no paciente ou em algum parente de 1º grau.
C Mutação no gene do LDLR ou da ApoB.
D História familiar de IAM antes dos 50 anos de idade em parente de 2º grau ou antes dos 60 anos de idade em parente de 1º grau.
E História familiar de colesterol elevado (>290mg/dL) em parentes de 1º ou 2º graus.
Diagnóstico
( ) Certo — requer os critérios A e B ou o critério C
( ) Provável — requer os critérios A e D ou os critérios A e E
CT: colesterol total; LDL-c: colesterol da lipoproteína de baixa densidade; LDLR: receptor de LDL; APoB: alipoproteína B; 
IAM: infarto agudo do miocárdio.
Fonte: Santos e colaboradores (2012).4
TESTE GENÉTICO
A identificação de mutação causal em um paciente com suspeita de HF pode fornecer motivação 
para pacientes iniciarem um tratamento adequado. Para certificar-se do diagnóstico da doença, 
o teste genético é o padrão-ouro, assim como é útil para pacientes com diagnóstico duvidoso ou 
quando alguns critérios não são conhecidos ou não estão disponíveis. Testes genéticos também 
podem ser importantes para a confirmação de famílias recém-identificadas ou com forte suspeita 
de HF. Quando encontrada a mutação, o teste fornece uma resposta simples e definitiva para o 
diagnóstico da doença.34
É recomendado que o diagnóstico clínico seja confirmado com a análise genética, quando 
disponível.35 
Apesar dos aspectos positivos, os testes genéticos apresentam algumas limitações. Entre os pacientes 
hipercolesterolêmicos com diagnóstico de HF possível, a taxa de identificação de mutação causal 
por meio do teste genético é igual ou inferior a 50%, enquanto naqueles com HF definitiva segundo 
critérios clínicos a taxa de identificação da mutação pode chegar a 86%.36,37
Um teste genético negativo não exclui a HF. Pacientes com LDL-c elevado permanecem 
em alto risco e devem ser tratados de acordo com diretrizes aceitas, independentemente 
dos resultados dos testes genéticos.
As manifestações clínicas não são capazes de identificar o tipo de mutação, por isso o teste genético 
é necessário para verificação. Em razão da variabilidade de genes e do grande número de mutações 
possíveis, o método de diagnóstico genético deve incluir o sequenciamento da região codificadora 
de todos os genes ligados à etiologia da doença.37
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Para que seja possível o sequenciamento em grande escala de um grupo de genes (painel de 
genes-alvo), utiliza-se o sequenciamento de nova geração (em inglês, next generation sequencing 
[NGS]). Por meio dessa técnica, desenvolve-se um painel com todos os genes a serem sequenciados, 
os quais são colocados em um chip. Pode-se, ainda, utilizar o sequenciamento de exomas, que 
permite determinar a sequência da região codificante de praticamente todos os genes presentes 
no genoma humano. 
Apesar de fornecer extensa cobertura do genoma, muitos genes podem não ser sequenciados 
perfeitamente. Em casos específicos de doenças monogenéticas, como a HF, painéis contendo os 
genes-alvo configuram-se como alternativa mais custo-efetiva, além de mais precisa. 
A tecnologia de NGS apresenta vantagens em relação ao sequenciamento tradicional (Sanger), 
que é considerado padrão-ouro para tal. Entre elas, podem ser citados: 
 ■ velocidade de obtenção de resultados; 
 ■ quantidade de material necessário utilizado na reação; 
 ■ custo do sequenciamento por base; 
 ■ quantidade de informação gerada; 
 ■ precisão dos resultados obtidos. 
Etapas
Para o estudo genético, é efetuada a coleta de sangue periférico em tubo com ácido etilenodiaminotetracético 
(EDTA), do qual se obtém o DNA genômico de leucócitos. A primeira etapa na preparação do material 
consiste na geração de uma biblioteca de fragmentos de DNA flanqueados por adaptadores específicos. 
As regiões de interesse dos genes em estudo são amplificadas por meio da reação em cadeia da 
polimerase (em inglês, polymerase chain reaction [PCR]) em larga escala, em reações multiplexadas, 
com centenas de pares de oligonucleotídeos em um mesmo tubo de reação. 
A partir dessas reações, são construídas bibliotecas com códigos de barras para identificar cada 
paciente analisado. Os fragmentos gerados são amplificados por clonagem em esferas por PCR em 
emulsão. Essas esferas com os fragmentos são aplicadas em um chip e inseridas no equipamento 
de NGS. Uma vez gerados, os dados são transferidos para uma plataforma, na qual as leituras são 
mapeadas com o genoma humano (hg19/GRCh37), e é realizada a interpretação das variantes 
encontradas. Além da NGS, realiza-se também a pesquisa do número de cópias de variantes com 
a técnica de multiplex ligation-dependent probe amplification (MLPA).
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RASTREAMENTO EM CASCATA
A estratégia mais custo-efetiva para o diagnóstico de HF é o rastreamento de mutações 
em parentes de 1º grau de pacientes nos quais uma mutação causal para HF tenha sido 
identificada.38,39 
Os indivíduos diagnosticados com HF por meio de teste genético passam a ser os casos-índice e, 
a partir deles, devem ser rastreados os parentes de 1º, 2º e 3º graus, em uma abordagem genética 
combinada à análise do perfil lipídico dos familiares suspeitos e de anamnese dirigida, exame físico, 
pesquisando-se arco corneano precoce, xantomas tendíneos e xantelasmas. Essa ação é referida 
como rastreamento genético em cascata.40 
A probabilidadede detecção de HF é de1
 ■ 50% — em parentes de 1º grau;
 ■ 25% — em parentes de 2º grau;
 ■ 12,5% — em parentes de 3º grau. 
Como primeira abordagem para diagnóstico de HF, pode-se realizar o teste genético, no 
qual se busca a mesma alteração do caso-índice. 
Estudos mostram que pouquíssimos indivíduos com HF são diagnosticados. Estima-se que 
aproximadamente 20% desses pacientes têm diagnóstico, dos quais menos de 10% recebem 
tratamento adequado.1 
O rastreamento em cascata colabora para o aumento do número de diagnósticos e para 
a redução da idade com que o indivíduo é diagnosticado; dessa forma, há mais chances 
de tratamento precoce e de diminuição do risco cardiovascular global. O rastreamento 
clínico/bioquímico deve ser realizado mesmo quando a realização de teste genético não 
é possível.41,42
Alguns critérios podem ser utilizados para identificar os casos-índice:2
 ■ colesterol plasmático total igual ou superior a 310mg/dL em um adulto ou membro da família adulto;
 ■ doença coronariana prematura em um indivíduo ou membro da família (antes dos 55 anos de 
idade para homens e dos 60 anos de idade para as mulheres);
 ■ xantomas tendíneos em um indivíduo ou membro da família;
 ■ morte cardíaca súbita e prematura de um membro da família.
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ATIVIDADES
7. Assinale a alternativa correta sobre os critérios diagnósticos de HF.
A) Há forte correlação entre a presença de arco corneano e manifestações de DAC.
B) A presença de arco corneano, parcial ou total, sugere HF quando observada antes 
dos 60 anos de idade.
C) A presença de hipertrigliceridemia afasta a possibilidade de diagnóstico de HF.
D) Concentrações de LDL-c iguais ou superiores a 190mg/dL em adultos levantam a 
suspeita de HF.
Resposta no final do artigo
8. Observe as afirmativas sobre os sinais clínicos da HF.
I — Arco corneano.
II — Catarata.
III — Xantomas.
IV — Xantelasmas.
Quais estão corretas?
A) Apenas a I e a II.
B) Apenas a III e a IV.
C) Apenas a I, a III e a IV.
D) A I, a II, a III e a IV.
Resposta no final do artigo
9. Assinale a alternativa correta quanto aos critérios utilizados para uniformizar e 
formalizar o diagnóstico de HF.
A) O US MEDPED inclui dados de história pessoal e familiar de dislipidemia, aterosclerose 
prematura e sinais clínicos de dislipidemia e dados laboratoriais. 
B) O diagnóstico de HF com base no critério do Dutch MEDPED considera a análise de 
mutações funcionais no gene que codifica o LDLR, APoB ou PCSK9.
C) O critério A do Simon Broome Register Group inclui concentrações de CT >240mg/dL 
em adultos ou >200mg/dL em crianças com idade igual ou inferior a 16 anos; ou 
LDL-c >190mg/dL em adultos ou >155mg/dL em crianças.
D) A Atualização da Diretriz Brasileira de Dislipidemia e Aterosclerose orienta que seja 
utilizado o critério de US MEDPED.
Resposta no final do artigo
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10. Sobre o teste genético e outros critérios de identificação do tipo de mutação na HF, 
assinale a alternativa correta.
A) Os critérios do MEDPED são suficientes para o diagnóstico.
B) O diagnóstico clínico é suficiente para identificar a doença e as mutações.
C) O tipo de mutação não pode ser determinado clinicamente, por isso é necessário o 
teste genético para verificação.
D) O critério de Simon Broome e o MEDPED não incluem mutação.
Resposta no final do artigo
11. Sobre a importância do teste genético para o diagnóstico de HF, assinale V (verdadeiro) 
ou F (falso).
( ) O teste genético é o padrão-ouro para diagnóstico de certeza da doença.
( ) Um teste genético negativo exclui a possibilidade de diagnóstico de HF.
( ) A tecnologia de NGS, considerada padrão-ouro, permite sequenciar todos os genes 
perfeitamente.
( ) A quantidade de informação gerada e a precisão dos resultados obtidos são algumas 
vantagens do NGS.
Assinale a alternativa que apresenta a sequência correta.
A) V — V — F — F
B) V — F — F — V
C) F — V — V — F
D) F — F — V — V
Resposta no final do artigo
12. Quanto à ordem lógica dos acontecimentos do diagnóstico em cascata, assinale a 
alternativa correta.
A) Rastreamento familiar, identificação do caso-índice, tratamento, prevenção.
B) Tratamento, identificação do caso-índice, prevenção, rastreamento familiar.
C) Rastreamento familiar, tratamento, identificação do caso-índice, prevenção.
D) Diagnóstico do caso-índice, tratamento, rastreamento familiar e prevenção.
Resposta no final do artigo
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13. Observe as afirmativas sobre critérios que podem ser utilizados para a identificação 
dos casos-índice de HF. 
I — Colesterol plasmático total igual ou superior a 310mg/dL em um adulto ou membro 
da família adulto.
II — Doença coronariana em um indivíduo da família antes dos 60 anos de idade (homem 
ou mulher).
III — Xantomas tendíneos em um indivíduo ou membro da família.
IV — Morte cardíaca súbita e prematura em um membro da família.
Quais estão corretas?
A) Apenas a I e a II.
B) Apenas a III e a IV.
C) Apenas a I, a III e a IV.
D) A I, a II, a III e a IV.
Resposta no final do artigo
 ■ TRATAMENTO 
Nesta seção, serão abordadas considerações sobre os tratamentos farmacológico e nutricional da HF.
FARMACOLÓGICO
Embora não existam ensaios clínicos randomizados (ECRs) controlados para permitir recomendações 
de tratamento baseadas em evidências para HF, visto que tais estudos não são eticamente 
justificáveis, pode-se considerar o tratamento farmacológico para diminuir os valores de LDL-c da 
seguinte forma para a população adulta:32,33
 ■ prevenção primária — redução superior a 50% de LDL-c ou a níveis inferiores a 70mg/dL;
 ■ prevenção secundária — redução superior a 50% de LDL-c ou a níveis inferiores a 50mg/dL.
No caso da população pediátrica, sugerem-se níveis de LDL-c inferiores a 135mg/dL.32,33
Pacientes com HF que apresentam maior risco de DAC requerem tratamento medicamentoso mais 
intensivo e possuem meta de LDL-c <50mg/dL ou <70mg/dL. O Quadro 1 apresenta os critérios da 
classificação dos indivíduos com DAC em pacientes de muito alto risco e de alto risco.
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Quadro 1
CLASSIFICAÇÃO DOS PACIENTES COM DOENÇA ARTERIAL CORONARIANA
Risco Características
Muito alto ■■ DAC clinicamente evidente ou outra DCV aterosclerótica
Alto
■■ Diabetes
■■ História familiar de DAC muito precoce (<45 anos de idade em 
homens e <55 anos de idade em mulheres)
■■ Tabagismo atual
■■ Dois ou mais fatores de risco para doença coronariana
■■ Elevação dos níveis de Lp(a) (≥50mg/dL)
DAC: doença arterial coronariana; DCV: doença cardiovascular; Lp(a): lipoproteína (a).
Fonte: Santos e colaboradores (2012);4 Faludi e colaboradores (2017).18
No momento da escolha terapêutica, ao abordar o paciente com HF, é essencial que o profissional 
da saúde esclareça que o tratamento será crônico e vitalício. No caso de pacientes pediátricos e 
jovens adultos, recomenda-se manter diálogo com o paciente ou cuidadores/responsáveis sobre 
medicações concomitantes, comorbidades e segurança.43
Estatinas
Até o presente momento, a redução do LDL-c por inibidores da 3-hidroxi-3-methyl-glutaril-CoA 
redutase (HMG-CoA redutase) ou estatinas permanece como a terapia mais validada por 
estudos clínicos para diminuir a incidência de eventos cardiovasculares. 
A depleção intracelular de colesterol estimula a liberação de fatores transcricionais e, como 
consequência, ocorrem a síntese e a expressão na membrana celular de receptores para a captação 
do colesterol circulante, como o LDLR. Assim, a ação das estatinas pode potencialmente influenciar 
em todo o conjunto das lipoproteínas circulantes que interagem com o LDLR, como a LDL, a VLDL, 
IDL e os remanescentes de quilomícrons. 
Em metanálise dedados individuais de 170 mil pacientes e 26 ECRs controlados duplo-cegos, para 
cada 40mg/dL de redução do LDL-c com estatinas, ocorreu diminuição relativa da mortalidade por todas 
as causas em 10%, refletindo, em grande parte, a redução no número de mortes por DAC (−20%). 
Estudos também mostram redução dos eventos isquêmicos coronários agudos e da necessidade de 
revascularização do miocárdio e do acidente vascular cerebral (AVC) em cerca de 22%.33
Com base nas evidências, o uso de estatina está indicado em terapias de prevenção 
primária e secundária como primeira opção (grau de recomendação: I; nível de evidência: A). 
A redução do LDL-c varia entre as estatinas, e essa diferença está fundamentalmente 
relacionada com a dose inicial. A cada vez que se dobra a dose de qualquer uma dessas 
estatinas, a redução média adicional do LDL-c é de 6 a 7%.33
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Embora estudos mostrem diferenças na potência das estatinas quanto a sua capacidade de levar à 
redução do LDL-c, todas foram capazes, em ECRs, de reduzir eventos e mortes cardiovasculares. 
Assim, recomenda-se que seja empregada a estatina que estiver disponível no serviço de saúde, 
procurando-se atingir as metas terapêuticas recomendadas, com o ajuste de doses e eventual 
associação de fármacos. 
As estatinas reduzem os Tg, em geral, tanto mais quanto maior sua capacidade de reduzir o LDL-c. 
Quanto ao HDL-c, elas podem elevar suas taxas, mas, em geral, com pequeno aumento porcentual. 
No entanto, nos estudos de prevenção primária ou secundária com estatinas, a variação do HDL-c 
ou dos Tg não influenciou a redução de eventos cardiovasculares.33 
Embora as estatinas sejam fármacos bastante seguros, ocorrências de toxicidade 
muscular foram relatadas em 10 a 20% dos casos. Miosite grave, com aumento da 
creatinofosfoquinase sérica (CPK), e até rabdomiólise com mioglobinuria e elevação da 
creatinina sérica têm sido descritas. Em caso de intolerância à estatina, são necessários 
medicamentos redutores lipídicos alternativos.44 
A dosagem de CPK deve ser avaliada no início do tratamento, principalmente em indivíduos de alto 
risco de eventos adversos musculares, como pacientes com antecedentes de intolerância à estatina, 
com antecedentes familiares de miopatia ou em uso concomitante de fármacos que aumentem o 
risco de miopatia. A dosagem rotineira de CPK não é recomendada em pacientes já em uso de 
estatina, exceto se ocorrerem sintomas musculares (dor, sensibilidade, rigidez, câimbras, fraqueza 
e fadiga localizada ou generalizada) ou se forem introduzidos fármacos que possam interagir com 
a estatina ou quando se eleva sua dose (grau de recomendação: IIa; nível de evidência: B). 
A avaliação basal das enzimas hepáticas (alanina aminotransferase [ALT] e aspartato 
aminotransferase [AST]) deve ser realizada antes do início da terapia com estatina. 
Durante o tratamento, deve-se avaliar a função hepática quando ocorrerem sintomas ou 
sinais sugestivos de hepatotoxicidade, como33
 ■ fadiga ou fraqueza;
 ■ perda de apetite;
 ■ dor abdominal;
 ■ urina escura;
 ■ aparecimento de icterícia (grau de recomendação: IIa; nível de evidência: B).
Para o início do tratamento de pacientes adultos com HF, recomenda-se que seja utilizada a estatina 
de alta intensidade com menor custo de aquisição, com o objetivo de reduzir pelo menos 50% 
a concentração plasmática de LDL-c basal.33,35 Para se atingir essa meta, a dose de estatina deve 
ser otimizada e aumentada até a dose máxima tolerada permitida por bula.33,35 Recomenda-se que 
pacientes tratados com estatinas tenham suas funções renal e hepática monitoradas.33,35
Para pacientes pediátricos, deve ser feita orientação quanto à dieta adequada, e o tratamento com 
estatinas deve ser oferecido entre os 8 e 10 anos de idade, com meta de atingimento de LDL-c de 
135mg/dL, sendo prescrito apenas por meio de centros de referência em lípides.43 A decisão de 
iniciar o tratamento com estatinas deve considerar os seguintes fatores:33,43
 ■ idade da criança;
 ■ idade do início da doença coronariana na família;
 ■ presença de fatores de risco adicionais, incluindo os níveis de LDL-c basais.
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Embora as estatinas sejam a terapia de primeira linha para a HFHe, os pacientes com HFHo, por 
sua vez, têm menor ou nenhuma resposta a esse tratamento, pois a HFHo tem como principal causa 
a mutação em ambos os alelos do receptor da LDL. Isso faz com que eles sejam praticamente 
nulos em indivíduos homozigóticos; assim, as estatinas, por aumentarem os LDLRs, não teriam 
tanto efeito nesses pacientes. 
Dados mostram que indivíduos com LDLR negativo e LDLR defeituoso apresentam redução média 
de LDL-c de 15 e 26%, respectivamente. As diretrizes recomendam o uso das estatinas mais 
potentes na dose mais alta tolerada pelo paciente.32 A adição de ezetimiba ao tratamento pode 
reduzir mais 10 a 15% os níveis de LDL-c, proporcionando, assim, a diminuição total de 30 a 40% 
do LDL-c, com eventos adversos mínimos e custos baixos.9
Ezetimiba
A ezetimiba inibe a absorção de colesterol na borda em escova do intestino delgado, atuando 
seletivamente nos receptores niemann-pick C1-like1 (NPC1-L1) e inibindo o transporte intestinal 
de colesterol. A inibição da absorção de colesterol (em grande parte, do colesterol biliar) leva à 
diminuição dos níveis de colesterol hepático e ao estímulo à síntese de LDLR, com consequente 
redução do nível plasmático de LDL-c de 10 a 25%. 
Em comparação com o placebo, a ezetimiba associada à estatina reduziu eventos cardiovasculares 
em pacientes com estenose aórtica degenerativa e doença renal crônica (DRC). Em comparação com 
a monoterapia com sinvastatina, o estudo The Improved Reduction of Outcomes: Vytorin Efficacy 
International Trial (IMPROVE-IT)45 mostrou redução significativa de eventos cardiovasculares após 
síndrome coronária aguda com o uso da associação de estatina e ezetimiba. 
A ezetimiba isolada constitui opção terapêutica em pacientes que apresentam intolerância às 
estatinas. A ezetimiba associada a doses toleradas de estatina é uma alternativa para pacientes 
que apresentam efeitos adversos com doses elevadas de estatina (grau de recomendação: IIa; 
nível de evidência: C).44
Em pequenos estudos, o tratamento com ezetimiba reduziu a esteatose hepática não alcoólica; no 
entanto, o benefício clínico desse efeito ainda requer investigação em ensaios dimensionados para 
avaliar os desfechos clínicos (grau de recomendação: IIb; nível de evidência: C). 
A ezetimiba é empregada na dose única de 10mg/dia e pode ser administrada a qualquer 
hora do dia, com ou sem alimentação, pois não interfere na absorção de gorduras e 
vitaminas lipossolúveis. Raros efeitos colaterais têm sido apontados e estão, em geral, 
relacionados com o trânsito intestinal. Por precaução, recomenda-se que a ezetimiba não 
seja utilizada em casos de dislipidemia com doença hepática aguda.33
A administração de ezetimiba em combinação com estatinas é recomendada quando os níveis de 
LDL-c não são adequadamente controlados apenas com estatinas.35,44–47 A monoterapia com ezetimiba 
é uma alternativa somente quando a terapia inicial com estatinas é contraindicada ou não tolerada.43
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Sequestradores de ácidos biliares
Os sequestradores de ácidos biliares são fármacos hipolipemiantes não absorvíveis, que atuam no 
intestino inibindo a recaptação entero-hepática e aumentando a perda fecal de sais biliares. Isso 
resulta em depleção de sais biliares no fígado e em um sinal para a produção adicional. A quantidade 
de colesterol diminui à medida que os novos ácidos biliares são sintetizados, o que desencadeia 
um aumento na atividade dos LDLRs, com consequente diminuição do LDL-c.33
Dependendo da dosagem, os sequestradores deácidos biliares diminuem 10 a 20% o LDL-c. 
Por não serem absorvidos sistemicamente, são considerados mais seguros quando usados com 
outros medicamentos redutores do colesterol. Assim como a ezetimiba, o efeito sobre a redução 
do LDL-c pode ser aditivo com as estatinas e até com a ezetimiba. Os efeitos colaterais, como 
constipação, inchaço, náusea e dor abdominal, além de múltiplas interações medicamentosas, 
limitam a adesão e o uso do paciente. 
Os medicamentos mais antigos, como a colestiramina e o colestipol, têm mais efeitos colaterais 
do que o colesevelam, além de ter menor número de interações medicamentosas. O colesevelam 
é o sequestrante de ácidos biliares recomendado para pacientes com HF.1
Ácido nicotínico — niacina
A niacina pertence à família da vitamina B, solúvel em água, e vem sendo utilizada há décadas 
para diminuir o LDL-c. Esse fármaco (500mg a 2g) reduz a ação da lipase tecidual nos adipócitos, 
diminuindo a liberação de ácidos graxos livres para a corrente sanguínea, processo que reduz a 
síntese de triacilgliceróis pelos hepatócitos. 
A niacina pode reduzir aproximadamente 5 a 25% o LDL-c, aumentá-lo 15 a 35% e diminuir os 
triacilgliceróis cerca de 20 a 50%. Por conta de seus efeitos colaterais, como flushing, miopatia, 
hiperuricemia e disfunção hepática, entre outros, seu uso em pacientes com HFHe pode ser eficaz, 
mas requer monitoramento muito estrito, sendo utilizada com pouca frequência.34,47
Aférese do colesterol de lipoproteína de baixa densidade 
O emprego de estatinas potentes associadas a outros tratamentos hipolipemiantes em pacientes 
com HFHo reduz o risco relacionado à morte prematura por DAC e proporciona maior sobrevida 
(30 ou 40 anos de idade). 
O risco de pacientes com HF depende dos níveis elevados de LDL-c desde o nascimento, por isso 
estratégias para detecção precoce e tratamento da doença que vise à redução desses níveis e 
ao gerenciamento de outros fatores de risco são mandatórios. As estatinas, isoladamente ou em 
combinação com outras terapias hipolipemiantes, reduzem o LDL-c, em média, 25% em pacientes 
com HFHo e 45 a 60% em pacientes com HFHe. Entretanto, quase todos aqueles com HFHo e uma 
parte dos com HFHe continuam com níveis elevados de LDL-c (entre eles, os que são intolerantes 
a estatinas podem se beneficiar da aférese do LDL-c, assim como de novos potentes fármacos 
redutores dessa lipoproteína).48
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A aférese do LDL-c é um método extracorpóreo de remoção de lipoproteínas contendo 
ApoB da circulação (LDL, IDL, VLDL, Lp(a)). 
Existem vários métodos de aférese, e, em todos eles, após um único tratamento, a redução de 
LDL-c média é de 50 a 70%. Ainda que a aférese seja repetida a cada 1 a 2 semanas, os níveis de 
LDL-c não são mantidos de modo consistente dentro de limites aceitáveis. Os níveis de LDL-c se 
recuperam rapidamente após o tratamento, retornando para 50 e 90% dos níveis de pré-aférese 
após 4 e 14 dias, respectivamente.
Foi relatado que o uso de aférese em longo prazo promove a regressão de xantomas, diminui a 
progressão da aterosclerose e medeia redução acentuada na inflamação das paredes arteriais 
característica da HF. Embora seja demorada e não esteja facilmente disponível para todos os 
pacientes com HFHo, a aférese pode ser uma opção econômica para o tratamento da HF.49
De acordo com a National Lipid Association Expert Panel on Familial Hypercholesterolemia, dos 
Estados Unidos, a aférese do LDL-c é recomendada se8
 ■ a redução da meta de LDL não foi alcançada apesar da dieta e da terapia medicamentosa 
máxima (após 6 meses);
 ■ a terapia medicamentosa adequada não é tolerada ou é contraindicada;
 ■ o paciente com HFHo apresenta valores de LDL-c ≥300mg/dL (ou não HDL-c ≥330mg/dL);
 ■ o paciente com HFHe apresenta valores de LDL-c ≥300mg/dL (ou não HDL-c ≥330mg/dL) 
e um ou nenhum fator de risco;
 ■ o paciente com HFHe apresenta valores de LDL-c ≥200mg/dL (ou não HDL-c ≥230mg/dL) 
e 2 ou mais fatores de risco ou Lp(a) ≥50mg/dL;
 ■ o paciente com HFHe apresenta valores de LDL-c ≥160mg/dL (ou não HDL-c ≥190mg/dL) 
e risco muito alto (DAC estabelecida, outras DCVs ou diabetes).
Inibidores da pró-proteína convertase subtilisina/kexina tipo 9 — alirocumabe e evolucumabe 
A funcionalidade e o número de LDLRs expressos na superfície dos hepatócitos são fatores 
determinantes dos níveis plasmáticos de LDL. A LDL circulante se liga aos LDLRs na superfície 
do hepatócito, libera seu conteúdo para o endossomo e, posteriormente, o receptor é reciclado 
de volta à superfície do hepatócito, para captar mais partículas de LDL do plasma. Em condições 
normais, o LDLR refaz esse ciclo aproximadamente 150 vezes, até que seja degradado. A PCSK9, 
enzima que desempenha papel importante no metabolismo lipídico e modula a densidade de LDLR, 
quando sintetizada no núcleo celular e secretada pelos hepatócitos, se liga aos LDLRs na circulação, 
favorecendo sua degradação.33
Estudos realizados em animais e mutações em seres humanos demonstraram que o ganho de 
função da PCSK9 ocasiona aumento da degradação dos LDLRs com elevações dramáticas nas 
concentrações de LDL. Em contrapartida, mutações com perda de função da PCSK9 apresentam o 
efeito oposto: elevam a densidade do LDLR na superfície dos hepatócitos, com consequente aumento 
da remoção de partículas de LDL e redução do LDL-c. Assim, a inibição da PCSK9 previne a ligação 
do LDLR à PCSK9 e a subsequente degradação lisossomal do LDLR, elevando a densidade do 
receptor na superfície do hepatócito e a depuração das partículas circulantes de LDL.33
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Em 2016, dois inibidores da PCSK9 totalmente humanos foram aprovados no Brasil para 
comercialização; ambos são aplicados por meio de injeção subcutânea:
 ■ alirocumabe — 75mg ou 150mg, a cada 2 semanas;
 ■ evolucumabe — 140mg, a cada 2 semanas, ou 420mg, 1 vez ao mês.
Os inibidores da PCSK9 reduzem de forma bastante intensa as concentrações de LDL-c em 
comparação ao placebo (redução média de 50–60%). Um estudo realizado com evolucumabe 
demonstrou benefícios significativos também em outras lipoproteínas pró-aterogênicas, com redução 
de 52% na fração não HDL-c, 47,3% na ApoB, 12,6% nos Tg, 25,5% na Lp(a), e aumento do HDL-c 
e da ApoA1 de 7,0 e 4,2%, respectivamente.50 O alirocumabe apresentou resposta semelhante no 
perfil lipídico, com (p <0,001 para todas as comparações):51
 ■ redução significativa:
 • não HDL-c — 52,3%;
 • ApoB — 54%;
 • Lp(a) — 25,6%;
 • Tg — 17,3%;
 ■ elevação de HDL-c — 4,6%;
 ■ elevação de ApoA1 — 2,9%. 
Quanto à indicação dos inibidores da PCSK9 no tratamento das dislipidemias, recomenda-se a 
utilização somente em pacientes com risco cardiovascular elevado, em tratamento otimizado com 
estatinas na maior dose tolerada, associado ou não à ezetimiba, e que não tenham alcançado as 
metas de LDL-c ou não HDL-c recomendadas. 
Em geral, o uso dos inibidores da PCSK9 é seguro e bem-tolerado. É descrita a ocorrência de 
nasofaringite, náuseas, fadiga e aumento da incidência de reações no local da injeção (vermelhidão, 
prurido, edema ou sensibilidade/dor).52
Adicionalmente ao alirocumabe e ao evolucumabe, existem alternativas farmacológicas 
não registradas no Brasil, como a lomitapida e o mipomerseno, fármacos aprovados 
apenas para o tratamento da HFHo por conta de seus eventos adversos.
Further cardiovascular Outcomes Research with PCSK9 Inhibition in subjects with Elevated Risk trial
O estudo Further cardiovascular Outcomes Research with PCSK9 Inhibition in subjects with 
Elevated Risk trial (FOURIER)53 avaliou mais de 27.500 pacientes de muito alto risco (infarto 
agudo do miocárdio [IAM] prévio, AVC, ou doença arterial periférica sintomática) em tratamento 
hipolipemiante de alta ou moderada intensidade, com estatinas e/ou ezetimiba, aleatorizados para 
receber evolucumabe(em regime de 140mg, a cada 15 dias, ou 420mg, 1 vez por mês) ou placebo 
(a cada 15 dias, ou 1 vez por mês). 
O FOURIER teve como objetivo primário avaliar os índices de mortalidade cardiovascular, IAM, AVC, 
angina instável requerendo hospitalização ou revascularização coronária e, como secundário-chave, 
avaliar a ocorrência de morte cardiovascular, IAM ou AVC. Os pacientes foram acompanhados por 
2,2 anos (mediana) e se observou redução de 59% no LDL-c comparado ao placebo (partiu-se de um 
LDL-c de 92mg/dL no período basal, alcançando-se a mediana de 30mg/dL aos 48 meses [p <0,001]). 
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Com relação ao placebo, o evolucumabe reduziu o desfecho primário 15% (1.344 pacientes: 
9,8% vs. 1.563 pacientes: 11,3%; hazard ratio [HR]: 0,85; intervalo de confiança [IC] 95%: 0,79–0,92; 
p <0,001) e o desfecho secundário-chave 20% (816 pacientes: 5,9% vs. 1.013 pacientes: 7,4%; 
HR: 0,80; IC95%: 0,73–0,88; p <0,001). Os resultados foram consistentes entre os subgrupos, 
incluindo aqueles nos quartis inferiores dos valores basais de LDL-c (mediana, 74mg/dL). Não houve 
diferenças entre os grupos quanto à ocorrência de eventos adversos (incluindo novos casos de 
diabetes e eventos neurocognitivos), com exceção de reações no local de injeção, mais frequentes 
com o evolucumabe (2,1% vs. 1,6%).53
Inibidores da proteína de transferência microssomal
A proteína de transferência microssomal (em inglês, microsomal triglyceride transfer protein [MTP]) é 
responsável por transferir Tg, fosfolipídios e colesterol para a ApoB, processo essencial na formação 
e secreção de lipoproteínas contendo ApoB no fígado (VLDL) e intestino (quilomícron). O inibidor 
da MTP (IMTP), lomitapida, impede a incorporação de Tg aos quilomícrons e VLDLs, reduzindo, 
assim, a secreção de lipoproteínas no sangue, o que resulta em níveis mais baixos de LDL-c e Tg.9,33
Como a MTP está envolvida na absorção de vitaminas lipossolúveis, a lomitapida pode reduzir os 
níveis plasmáticos de vitamina E, que é transportada principalmente por LDL. Porém, pacientes com 
HF têm níveis altos dessa vitamina, e estudos mostram que, após o tratamento com tal fármaco, 
esses níveis mantiveram-se dentro ou acima do normal. A lomitapida foi aprovada nos Estados 
Unidos para pacientes com HFHo como terapia adjuvante aos medicamentos clássicos.9,33 
A eficácia e a segurança do lomitapida foi estudada em 29 pacientes com HFHo. A substância 
foi administrada nas doses crescentes de 5 a 60mg/dia, por 26 semanas, e acompanhada até 
78 semanas para avaliação de segurança. Vinte e três pacientes completaram 78 semanas de 
estudo, com dose mediana de 40mg/dia junto com estatina e outros fármacos. O LDL-cc médio 
diminuiu de 336 para 166mg/dL na 26ª semana, mas aumentou para 208mg/dL em 78 semanas. 
Os eventos adversos mais comuns são náusea, diarreia e transaminases elevadas.9,33
Oligonucleotídeo antissenso — mipomersen
O mipomersen é um oligonucleotídeo antissenso de segunda geração que se liga a uma sequência 
específica de bases do ácido ribonucleico mensageiro (mRNA) da ApoB, o principal componente 
proteico da LDL e da VLDL. Ao induzir a degradação do mRNA da ApoB, o mipomersen bloqueia 
a síntese da proteína ApoB, reduzindo a produção de VLDL e, consequentemente, da LDL e de 
outras lipoproteínas aterogênicas.9,33
Em estudo duplo-cego controlado por placebo em pacientes com HFHo, 200mg de mipomersen 
aplicados por injeção subcutânea foram adicionados à terapia hipolipemiante padrão, o que resultou 
em reduções adicionais em 26 semanas nos níveis plasmáticos de LDL-c (média de 25%), ApoB 
(27%) e Lp(a) (31%) versus placebo.54 Os eventos adversos comuns com o mipomersen incluíram 
reações semelhantes à gripe, reações no local da injeção e elevações nos níveis de ALT. A gordura 
hepática não foi medida nesse estudo, mas o aumento de seu conteúdo foi observado em outros 
estudos de pacientes com hipercolesterolemia e HFHe.
O aumento da gordura hepática observado durante o tratamento com lomitapida e 
mipomersen pode estar correlacionado com o grau de eficácia. Dados disponíveis 
limitados sugerem que esse efeito é reversível após a suspensão do tratamento. 
Em razão do risco potencial de toxicidade hepática, ambos os agentes foram aprovados 
em outros países para uso restrito.9
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NUTRICIONAL 
Medidas dietoterápicas e mudanças de estilo de vida devem ser sempre recomendadas para 
a prevenção da DCV.9,33 No entanto, em geral, por conta de concentrações elevadas de LDL-c 
decorrentes dos defeitos genéticos que caracterizam a HF, elas têm menor impacto sobre os 
lípides — e possivelmente sobre a evolução da aterosclerose — do que na população em geral.55
Embora as recomendações dietéticas possam produzir benefícios apenas discretos 
sobre a colesterolemia, os Tgs também podem permitir o controle de peso e de outras 
doenças concomitantes, como o diabetes melito (DM) e a hipertensão arterial, e devem 
ser incentivadas a todos indivíduos com hipercolesterolemia, especialmente as crianças.56
Apesar da associação entre consumo de colesterol e doença coronariana no tratamento da 
hipercolesterolemia, sabe-se que o colesterol alimentar exerce pouca influência sobre a concentração 
plasmática de colesterol e aterosclerose precoce, já que 56% do colesterol da dieta é absorvido.55 
Os ácidos graxos (saturados [SFAs] e trans [AGTs]) exercem maior influência sobre a colesterolemia; 
os AGTs ainda reduzem o HDL-c.57,58
Em razão da controvérsia sobre o efeito hipercolesterolemiante do colesterol alimentar, não se 
recomenda a restrição de gorduras totais e do colesterol da dieta, objetivando a redução e o controle 
do colesterol e de LDL-c plasmáticos. As recomendações para indivíduos com LDL-c acima da meta 
são apresentadas na Tabela 4.33
Tabela 4
RECOMENDAÇÕES DIETÉTICAS PARA 
O TRATAMENTO DA HIPERCOLESTEROLEMIA
Recomendação LDL-c acima da meta ou presença de comorbidades*(%)
Perda de peso 5–10
Carboidratos (% VCT) 45–60
Açúcares de adição (% VCT) <10
Proteínas (% VCT) 15
Gorduras (% VCT) 25–35
AGTs (% VCT) Excluir da dieta
SFAs (% VCT) <7
MUFAs (% VCT) 15
PUFAs (% VCT) 5–10
EPA e DHA (em gramas) —
*Hipertensão arterial sistêmica, diabetes, sobrepeso ou obesidade, circunferência da cintura aumentada, hipercolesterolemia, 
hipertrigliceridemia, síndrome metabólica, intolerância à glicose ou aterosclerose significativa.
LDL-c: colesterol da lipoproteína de baixa densidade; VCT: valor calórico total; AGTs: ácidos graxos trans; SFAs: ácidos graxos 
saturados; MUFAs: ácidos graxos monoinsaturados; PUFAs: ácidos graxos poli-insaturados; EPA: ácido eicosapentaenoico; 
DHA: ácido decosa-hexaenoico.
Fonte: Adaptada de Faludi e colaboradores (2017).33
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A alimentação saudável pode ser incentivada por meio de resgates do padrão alimentar 
de cada indivíduo. As orientações dietéticas devem preconizar a seleção dos alimentos, 
o modo de preparo, a quantidade e as substituições alimentares, em sintonia com a 
mudança de estilo de vida.34
População infantil
Para crianças e adolescentes com HF, recomenda-se que uma alimentação equilibrada seja iniciada 
após os 2 anos de idade, com o objetivo de alcançar os níveis lipídicos conforme preconizado pelas 
diretrizes, mesmo sabendo que a resposta à orientação dietética será baixa, contudo fundamental para 
o crescimento e desenvolvimento, pois mantém a distribuição adequada de macro e micronutrientes 
e calorias. Assim, é valiosa a colaboração do nutricionista.59
ATIVIDADES
14. Sobre o objetivo do tratamento farmacológico na HF, assinale a alternativa correta.
A) Diminuir 20% os valores de Tg e 50% os do LDL-c.
B) Controlar as comorbidades associadas à doença.
C) Reduzir mais de 50% os valoresde LDL-c ou a níveis inferiores a 70mg/dL, na prevenção 
primária, e a 50mg/dL na prevenção secundária.
D) Reduzir os valores de LDL-c para menos de 70mg/dL.
Resposta no final do artigo
15. Sobre as características dos pacientes com HF com alto risco de DAC, observe as 
afirmativas. 
I — Tabagismo atual.
II — Diabetes. 
III — História familiar de DAC muito precoce.
IV — DAC clinicamente evidente.
Quais estão corretas?
A) Apenas a I e a II.
B) Apenas a III e a IV.
C) Apenas a I, a II e a III.
D) A I, a II, a III e a IV.
Resposta no final do artigo
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16. Quanto ao tratamento farmacológico da HF com estatinas, assinale V (verdadeiro) 
ou F (falso).
( ) Até o presente momento, essa é a terapia mais validada por estudos clínicos para 
diminuir a incidência de eventos cardiovasculares — como prevenção primária e 
secundária.
( ) Apesar da segurança da medicação, foram relatados casos de toxicidade muscular 
em 10 a 20% dos pacientes estudados.
( ) A redução do LDL-C varia entre as estatinas, e essa diferença está relacionada 
com o tipo de substância utilizado.
( ) Nem todas as estatinas são capazes de reduzir eventos e mortes cardiovasculares.
Assinale a alternativa que apresenta a sequência correta.
A) V — F — F — V
B) V — V — F — F 
C) F — F — V — V
D) F — V — V — F
Resposta no final do artigo
17. Observe as afirmativas sobre o tratamento farmacológico da HF.
I — A ezetimiba isolada constitui opção terapêutica para pacientes que apresentam 
intolerância às estatinas.
II — O colesevelam é o sequestrante de ácidos biliares recomendado para pacientes 
com HF.
III — A niacina é o medicamento mais frequentemente recomendado para pacientes 
com HFHe. 
IV — O tratamento da HF com aférese de LDL-c pode ser indicado quando a terapia 
medicamentosa adequada não é tolerada ou é contraindicada. 
Quais estão corretas?
A) Apenas a I e a II.
B) Apenas a III e a IV.
C) Apenas a I, a II e a IV.
D) A I, a II, a III e a IV.
Resposta no final do artigo
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 ■ COLESTEROL ALIMENTAR 
Estudos recentes demonstraram que o colesterol alimentar exerce pouca influência sobre a 
mortalidade cardiovascular.60 Por conta disso, as atuais diretrizes internacionais referentes à 
prevenção cardiovascular e a Atualização da Diretriz Brasileira de Dislipidemia e Aterosclerose33 
mostram que não há evidências suficientes para estabelecimento de valor de corte para o 
consumo de colesterol.
De acordo com a metanálise de Berger e colaboradores, que reuniu 40 estudos, o colesterol 
dietético não foi estatisticamente associado com qualquer DAC ou AVC. Apesar de demonstrar 
linearidade entre o consumo de colesterol alimentar e a concentração plasmática de LDL-c, essa 
relação deixou de ser linear quando o consumo de colesterol excedeu 900mg/dia. Deve-se, no 
entanto, orientar o paciente para o consumo racional de colesterol, evitando a interpretação de 
que sua ingestão pode ser liberada.60
ÁCIDOS GRAXOS SATURADOS 
Os SFAs apresentam importante função biológica, mas são deletérios à saúde cardiovascular quando 
seu consumo é elevado, pois aumentam o colesterol plasmático e têm ação pró-inflamatória.61 
Os AGTs são os que mais aumentam as concentrações de LDL-c, seguidos dos SFAs, que também 
elevam o HDL-c e não alteram a relação CT/HDL, se comparados ao consumo de carboidratos.62
Diferentes estudos demonstraram que, se forem comparados os diferentes tipos de SFAs, o ácido 
graxo láurico (C12:0) é o que mais aumenta o LDL-c, seguido do mirístico (C14:0) e do palmítico 
(C16:0); já o esteárico pode provocar pequena redução no LDL-c.62,63
A recomendação de SFAs para indivíduos com hipercolesterolemia é de menos de 
7% do valor calórico total (VCT). Orienta-se a substituição parcial de SFAs por ácidos 
graxos poli-insaturados (PUFAs), que estão associados à diminuição do CT e do LDL-c, 
assim como à redução de eventos e mortes por DCVs (grau de recomendação: I; nível 
de evidência: A).33 
Evidências
O importante estudo de coorte Prospective Urban and Rural Epidemiological Study (PURE), publicado 
na The Lancet, em 2017, avaliou a ingestão dietética de mais de 135 mil indivíduos de 18 países 
diferentes e a correlacionou com o risco de morte total e por DCVs. Os resultados foram conflitantes 
com as recomendações das diretrizes brasileiras.64 
O estudo PURE encontrou associação inversa entre a ingestão de SFAs e a mortalidade 
total, mortalidade por doenças não cardiovasculares e o risco de AVC, sem qualquer 
evidência de aumento de DCVs importantes, como IAM e a mortalidade por DCV.64 
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O PURE argumenta que outros estudos que correlacionaram a ingestão de gordura total, tipos de 
gordura e carboidratos com lipídeos sanguíneos foram consistentes com estudos anteriores, nos 
quais, por exemplo, a maior ingestão de SFAs está associada a níveis mais elevados de LDL-c, 
mas também a maior HDL-c, Tg mais baixos e menor relação CT/HDL-c e ApoB/ApoA1.64 
O aumento da ingestão de carboidratos está associado a menores níveis de LDL-c e HDL-c e a 
maiores níveis de Tg e à relação CT/HDL-c e ApoB/ApoA1, com destaque para esta última relação, 
pois é o mais forte preditor lipídico de infarto do miocárdio e AVC isquêmico, o que pode fornecer uma 
explicação mecanicista para maior risco de eventos observados com alta ingestão de carboidratos 
e risco geralmente menor de DCV com maior ingestão de SFAs.64
ÁCIDOS GRAXOS MONOINSATURADOS
O azeite de oliva apresenta grandes concentrações de ácidos graxos monoinsaturados (MUFAs). 
Dados epidemiológicos mostram menor risco de desenvolvimento de DCVs em populações que 
vivem no Mediterrâneo, em razão do tipo de alimentação adotada, em que a principal fonte de 
gordura é o azeite de oliva associado ao alto consumo de cereais, vegetais e frutas.65
A substituição de gorduras saturadas por monoinsaturadas, como o azeite de oliva e as oleaginosas 
(castanha-do-pará, caju, amêndoa, macadâmia e amendoim), pode estar associada à redução 
do risco cardiovascular, porém as evidências são menos robustas do que aquelas em relação às 
PUFAs (grau de recomendação: IIa; nível de evidência: B).33
Entre as ações dos MUFAs, destacam-se seus efeitos na proteção ao diabetes, relevante 
comorbidade em pacientes com HF. Os MUFAs exercem efeito positivo sobre o metabolismo 
da glicose, por melhora na resistência à insulina e na resposta da célula β à produção 
de insulina, tanto com a substituição de PUFAs por MUFAs como pelo simples aumento 
de MUFAs na dieta.
Evidências
No Nurses’ Health Study, o consumo de castanhas, importante fonte de PUFAs e MUFAs, foi 
relacionado com menor risco de desenvolvimento de diabetes, após ajustes para o consumo de 
fibras e diversos fatores relacionados com o estilo de vida.66 
Mais estudos são necessários, visto que não existem estudos randomizados controlados de 
longo prazo quanto à qualidade das gorduras dietéticas e ao risco de desenvolver diabetes. 
Dessa forma, os conceitos vigentes se baseiam em estudos de curto prazo, cujo desfecho é a 
mudança de indicadores associados à fisiopatologia do diabetes.
ÁCIDOS GRAXOS POLI-INSATURADOS — ÔMEGA 3
Os PUFAs da série ômega 3 — ácidos decosa-hexaenoico (DHA) e eicosapentaenoico (EPA) — são 
reconhecidos pela atividade cardioprotetora, por conta de sua origem marinha e por exercerem 
inúmeros efeitos sobre diferentes aspectos fisiológicos e metabólicos, que podem influenciar a 
chance de desenvolvimento de DCVs, como:33,67 
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 ■ melhora da função autonômica e endotelial;
 ■ diminuição da agregação plaquetária e da pressão arterial;
 ■ estabilização da placa de ateroma;
 ■ controle de Tg.
Alimentos de origemvegetal considerados fontes de ácidos graxos ômega 3 são raros 
na natureza. Os representantes vegetais desses lipídeos são a soja (5 a 7%), a canola 
(7 a 10%) e a semente de linhaça (58 a 60%). O ômega 3 encontrado nesses vegetais é 
o ácido α-linolênico ([ALA] C18:3), que pode ser convertido nos principais representantes 
da classe, EPA (C20:5) e DHA (C22:6). Entre as fontes de ômega 3 de origem marinha, 
estão o salmão, o arenque, a sardinha e a cavala. No entanto, a maior parte dos ácidos 
graxos ômega 3 não se encontra em partes comestíveis, como o filé, e sim nas vísceras.67
O EPA e o DHA também podem ser obtidos por ação enzimática de dessaturases e elongases sobre 
o ALA, ácido graxo essencial que apresenta recomendação de consumo pelas Dietary Reference 
Intakes (DRIs), que pode ser alcançada pela ingestão moderada de óleo de soja ou de canola, não 
sendo necessária sua suplementação na dieta. A conversão de ALA em EPA e DHA é limitada e sofre 
interferência de fatores fisiológicos e externos. Em especial, o EPA e o DHA têm sido investigados 
quanto a seu potencial na redução do risco cardiovascular.68,69
Apesar das evidências, a recomendação de ômega 3 para a redução de DCVs ainda é muito 
controversa. Recente metanálise publicada na revista JAMA, de Aung e colaboradores, 
com 10 estudos e mais de 77 mil indivíduos, mostrou que a suplementação de ômega 3 de 
origem marinha em dose de 1g/dia por um período médio de 4 anos não teve associação 
significativa com doença coronariana fatal ou não fatal ou qualquer evento cardiovascular 
maior, como IAM, AVC e morte por DCV.70 
A I Diretriz sobre o Consumo de Gorduras e Saúde Cardiovascular recomenda suplementação de 
EPA e DHA (2 a 4g) para hipertrigliceridemia grave (≥500mg/dL), na vigência do risco de pancreatite 
refratária a medidas não farmacológicas e tratamento medicamentoso (grau de recomendação: I, 
nível de evidência: A), e orienta o consumo de 2 porções ou mais de peixes ricos em EPA e DHA 
por semana para a redução do risco cardiovascular entre indivíduos em prevenção primária e 
secundária, com o mesmo nível de recomendação e evidência.4,33
A diretriz de HF e a Atualização da Diretriz Brasileira de Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose 
não indicam a suplementação de ômega 3, uma vez que seu consumo não se associa à redução 
do LDL-c.4,33
ÁCIDOS GRAXOS TRANS
Diversos estudos bem-controlados já comprovaram a associação do consumo de AGTs com o 
aumento de risco cardiovascular, especialmente em razão de elevarem a concentração plasmática 
de colesterol e de LDL-c e reduzirem a concentração plasmática de HDL-c.58 
Fontes de AGTs podem ser encontradas em gorduras parcialmente hidrogenadas, óleos 
refinados e uma pequena porção em carne, leite e derivados de animais ruminantes. 
Alimentos fontes de gordura parcialmente hidrogenada contribuem com cerca de 80 a 90% da ingestão 
diária de AGTs. Para alimentos provenientes de animais ruminantes, a contribuição é menor (em 
torno de 2 a 8%). Os óleos refinados apresentam níveis de AGTs mais baixos (1,0–1,5%), mas sua 
reutilização não é recomendada e pode tornar significativa a contribuição na ingestão diária de AGTs.71
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FIBRA ALIMENTAR
O consumo de fibra alimentar reduz a concentração de CT e LDL-c, além de estar 
associado à diminuição de fatores de risco de outras comorbidades, como hipertensão, 
diabetes e obesidade.72
O mecanismo para a redução de colesterol está relacionado com o consumo de fibras solúveis, 
pois sua ligação com a bile diminui a absorção de colesterol, visto que atingem intactas o cólon, são 
hidrolisadas e fermentadas pela flora intestinal, produzindo ácidos graxos de cadeia curta (AGCCs) 
que podem inibir a síntese de colesterol. 
O consumo de fibras insolúveis, por sua vez, não mostra efeitos na redução do colesterol e do risco 
cardiovascular. Além disso, a ação das fibras solúveis é descrita pela formação de um gel que se 
liga aos ácidos biliares no lúmen intestinal, aumentando sua excreção nas fezes e diminuindo sua 
reabsorção durante o ciclo entero-hepático. Essa redução induz à síntese de novos ácidos biliares, 
diminuindo o colesterol disponível para a incorporação em lipoproteínas. Quanto maior o grau de 
viscosidade da fibra, maior o efeito de redução do colesterol.72,73 
As maiores concentrações de fibras solúveis (β-glucanas) são encontradas no farelo 
de aveia. 
O Food and Drug Administration (FDA) recomenda o consumo de aproximadamente 25 a 35g 
de fibras, dos quais 3g/dia de β-glucanas, representados por 40g de farelo de aveia ou 60g de 
farinha de aveia.73
O Psyllium é a fibra solúvel que vem recebendo destaque em estudos na redução do 
colesterol, pois doses superiores a 7 a 8g/dia podem reduzir os níveis de LDL por volta de 5%. 
Seu consumo deve ser orientado em doses fracionadas, antes das principais refeições.74
FITOSTERÓIS
Os fitosteróis e os fitostanóis (forma reduzida dos fitosteróis) são esteróis de origem 
vegetal cuja estrutura química é muito similar à do colesterol.75 
Os fitosteróis são componentes bioativos presentes em alimentos vegetais, e não podem ser 
sintetizados pelo corpo humano.76 Existem diferentes tipos de fitosteróis; os mais abundantes são:
 ■ β-sitosterol;
 ■ campesterol;
 ■ estigmasterol;
 ■ 5-avenasterol;
 ■ 7-avenasterol;
 ■ ergosterol.
O β-sitosterol é o principal fitosterol encontrado nos alimentos, e sua esterificação, formando o 
sitosterol-éster, melhora sua solubilidade, o que possibilita sua adição a alimentos.77
As principais fontes de fitosterol são os óleos vegetais (milho, canola, soja e girassol), 
as nozes, os cereais e os legumes.78 
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Em uma dieta ocidental típica, a ingestão diária média de fitosterol é de cerca de 300mg.78 Estudo 
realizado com a população da cidade de São Paulo verificou consumo diário de fitosterol de 100mg/dia.79
Quando comparada à do colesterol (em torno de 50%), a dos fitosteróis e dos fitostanóis é muito 
baixa, inferior a 2% e a 0,2%, respectivamente.75,77 Por possuírem eficiente excreção biliar após a 
captação hepática, seus níveis circulantes são muito baixos, com concentrações séricas de 500 a 
10.000 vezes menor do que as de colesterol.
Como o consumo dietético de fitosteróis e fitostanóis é muito baixo, para diminuir a 
concentração sérica de LDL-c, esses compostos são adicionados a alimentos ou consumidos 
em forma de suplementos alimentares, a fim de se obter redução não farmacológica 
significativa de colesterol sérico e de LDL-c.76 
A Atualização da Diretriz Brasileira de Dislipidemia e Aterosclerose recomenda o uso de fitosteróis 
para adultos ou crianças (a partir dos 5 anos de idade) com HF (grau de recomendação: IIa e nível 
de evidência: A), a ser ingerido preferencialmente nas refeições. Eles podem ou não ser fracionados 
em várias tomadas, e seus efeitos são observados a partir de 3 a 4 semanas.33
Diretrizes nacionais e internacionais recomendam o consumo de 2g/dia de fitosteróis para que 
ocorra redução significava de colesterol e LDL-c, com diminuição média de 10% do LDL-c. Sua 
suplementação deve estar associada à mudança de estilo de vida, sobretudo a uma dieta com 
redução de gordura saturada e colesterol.33
Em pacientes com HF, os fitosteróis devem ser administrados em adição às estatinas e podem 
promover redução adicional de 10 a 15% no LDL-c — efeito superior ao dobro da dose da estatina, 
em geral, próximo de 6%. Em adição à ezetimiba, foi observada redução adicional de 8% no LDL-c 
com 2g/dia de fitosteróis.78
No Brasil, os fitosteróis são aprovados para uso pediátrico a partir dos 5 anos de idade. 
A I Diretriz de Brasileira de Hipercolesterolemia Familiar recomenda a ingestão de 1,2 a 
1,5g/dia para crianças com HFHe.80
Importante metanálise que incluiu crianças com HF demonstrou redução do CT (7 a 11%) e