Doença de chagas

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Tripanossomíase 
Pode ser chamada também de doença de 
Chagas, pertencente ao gênero Trypanosoma e 
da espécie Trypanosoma cruzi. 
 
Em hospedeiros vertebrados (homem e 
mamíferos) é a fase de multiplicação intracelular, 
onde as formas amastigotas e transformam em 
tripomastigotas dentro dos macrófagos. 
Hospedeiro invertebrado são os Triatomíneos, 
vetor onde acontece a fase de multiplicação 
extracelular. 
 
 
 
MORFOLOGIA 
 
HOSPEDEIRO VERTEBRADO 
(Macrófagos e Fibroblastos) 
 
• Amastigotas - Formas intracelulares; 
• Tripomastigotas - Formas extracelulares 
(sangue circulante). 
Estes são formas infectantes. 
HOSPEDEIRO INVERTEBRADO 
• Esferomastigotas - presentes no estômago e 
intestino; 
• Epimastigotas - presentes em todo o intestino; 
• Tripomastigotas - presentes no reto; 
• Tripomastigota metacíclico - infectante para 
hospedeiro vertebrado. 
 
 
 
 
 
 
CICLO BIOLÓGICO 
 
HOSPEDEIRO VERTEBRADO 
Amastiotas, epimastigotas e tripomastigotas 
interagem com células do hospedeiro vertebrado 
e apenas as epimastigotas não são capazes de 
nelas se desenvolver e multiplicar. 
Considerando o mecanismo natural de infecção 
pelo T. cruzi, os tripomastigotas metacíclicos 
eliminados nas fezes e urina do vetor, durante ou 
logo após o repasto sanguíneo, penetram pelo 
local da picada e interagem com células do SMF 
da pele ou mucosas. Neste local, ocorre a 
transformação dos tripomastigotas em 
amastigotas, que aí se multiplicam por divisão 
binária simples. 
A seguir, ocorre a diferenciação dos amastigotas 
em tripomastigotas, que são liberados da célula 
hospedeira caindo no interstício. Estes 
tripomastigotas caem na corrente circulatória, 
atingem outras células de qualquer tecido ou 
órgão para cumprir novo ciclo celular ou são 
destruídos por mecanismos imunológicos do 
hospedeiro. Podem ainda ser ingeridos por 
triatomíneos, onde cumprirão seu ciclo 
extracelular. 
AMASTIGOTA 
• São sempre intracelulares; 
• Encontrada nos tecidos dos 
mamíferos; 
• Multiplica-se por fissão 
binária. 
 
 
EPIMASTIGOTA 
• Forma intermediária 
encontrada no intestino médio 
dos triatomíneos; 
• Multiplicam-se 
abundantemente por fissão 
binária. 
 
 
No início da infecção do vertebrado (fase aguda), 
a parasitemia é mais elevada, podendo ocorrer 
morte do hospedeiro. Na espécie humana, a 
mortalidade nesta fase da infecção ocorre 
principalmente em crianças. Quando o 
hospedeiro desenvolve resposta imune eficaz, 
diminui a parasitemia e a infecção tende a se 
cronificar. 
 
Na fase crônica, o número de parasitas é 
pequeno na circulação, só sendo detectados por 
métodos especiais (xenodiagnóstico, 
hemocultura e inoculação em camundongos). A 
evolução e o desenvolvimento das diferentes 
formas clínicas da fase crônica da doença de 
Chagas ocorrem lentamente, após 10 a 15 anos 
de infecção ou mais. 
 
 
HOSPEDEIRO INVERTEBRADO 
• Os triatomíneos vetores se infectam ao ingerir 
as formas, tripomastigotas presentes na corrente 
circulatória do hospedeiro vertebrado durante o 
hematofagismo. 
• No estômago do inseto eles se transformam em 
formas arredondadas e epimastigotas. No 
intestino médio, os epimastigotas se multiplicam 
por divisão binária simples, sendo, portanto, 
responsáveis pela manutenção da infecção no 
vetor. 
• No reto, porção terminal do tubo digestivo, os 
epimastigotas se diferenciam em tripomastigotas 
(infectantes para os vertebrados), sendo 
eliminados nas fezes ou na urina. Esta é a 
descrição clássica adotada para o ciclo do T. 
cruzi no invertebrado. 
 
 
 
TRANSMISSÃO 
TRANSMISSÃO PELO VETOR 
• Maior importância epidemiológica; 
• Ocorre pela penetração de tripomastígotas 
metacíclicos. 
 
TRANSFUSÃO SANGUÍNEA 
• Já foi considerado o 2º mecanismo de 
importância epidemiológica; 
• Regiões onde é alta a prevalência da infecção. 
TRANSMISSÃO CONGÊNITA 
• Abortos, partos pré-maturos ou bebês com 
baixo peso ao nascimento; 
• Ocorre quando existem ninhos de amastigotas 
na placenta, que liberariam tripomastigotas que 
chegariam à circulação fetal; 
 
ACIDENTES DE LABORATÓRIO 
• Contato do parasito com a pele lesada, mucosa 
oral ou ocular ou auto inoculação. 
 
TRANSMISSÃO ORAL 
• Pode acontecer em várias situações, como na 
amamentação, animais ingerindo triatomíneos 
infectados ou pessoas ingerindo alimentos 
contaminados com fezes ou urina de triatomíneos 
infectados; 
•A penetração do parasito, em todos estes casos, 
pode ocorrer pela mucosa da boca íntegra ou 
lesada. 
 
PATOGENIA 
FASE AGUDA 
 
Sistema imune reconhece e manda células para 
atacar e diminuir a proliferação, então a forma 
tripomastigota se fecha porque se sente 
ameaçada e para de se reproduzir. 
 
• Pode ser sintomática ou assintomática (mais 
frequente); 
• Estão relacionadas com o estado imunológico 
do hospedeiro; 
• Há predomínio da forma aguda sintomática na 
infância, levando a morte em cerca de 10% dos 
casos por meningoencefalite; 
• Manifestações locais: Sinal de Romaña 
(conjuntiva) ou Chagoma de inoculação (pele); 
Estas lesões aparecem em 50% dos casos 
agudos dentro de 4-10 dias após a picada do 
barbeiro, regredindo em um ou dois meses. 
 
 
Concomitantemente, os linfonodos são 
comprometidos (linfadenite) onde há formação do 
complexo cutâneo e/ou conjuntivo linfonodal; 
• Manifestações gerais: febre, edema localizado 
e generalizado, linfonodomegalia, hepatomegalia, 
esplenomeglia e, às vezes, insuficiência cardíaca 
e perturbações neurológicas; 
• Perturbações neurológicas são raras e 
consequência da meningoencefalite que ocorre 
apenas em crianças muito jovens e em pacientes 
imunossuprimidos. 
 
FASE CRÔNICA ASSINTOMÁTICA 
 
Logo após a fase aguda (de 10 a 30 anos), 
replicação baixa, positividade de sorologia para 
doença. 
 
• Fase indeterminada (latente); 
• Cerca de 50% dos pacientes chagásicos 
apresentam esta forma da doença; 
 
• Caracterizada pelos seguintes parâmetros: 
1. Positividade de exames sorológicos e/ou 
parasitológicos; 
2. Ausência de sintomas e/ou sinais da doença; 
3. Eletrocardiograma convencional normal; 
4. Coração, esôfago e cólon normais. 
 
 
FASE CRÔNICA SINTOMÁTICA 
 
Muito indivíduos chagásicos permanecem 
assintomáticos por vários anos mas, caso haja 
sintomas há modificações nos sistemas 
cardiovascular, digestivo e cardiodigestiva ou 
mista. 
 
Com o decorrer do tempo podem apresentar: 
• Forma Cardíaca (sistema cardiocirculatório); 
 
• Forma Digestiva (sistema digestivo); 
 
•Forma Cardiodigestiva ou Mista (sistema 
cardiocirculatório e digestivo); 
 
•Há mudanças na fisionomia anatômica do 
miocárdio e do tubo digestivo (esôfago e cólon, 
principalmente); 
•Observa-se reativação intensa do processo 
inflamatório, com dano destes órgãos. 
 
FORMA CARDÍACA 
O coração não consegue mais fazer seu trabalho, 
o parasita entra na musculatura cardíaca e 
destrói a massa muscular, onde se formará 
depois disso tecido fibroso afim de resolver o 
problema. 
 
• Atinge cerca de 20% a 40% dos pacientes; 
• Insuficiência cardíaca congestiva (ICC): 
 
• Diminuição da massa muscular que se encontra 
muito destruída devido a substituição por áreas 
de fibrose; 
• Destruição do SNA simpático e parassimpático; 
• Exsudato inflamatório. 
• Lesão ventricular; 
 
 
Além da insuficiência cardíaca, devido ao 
retardamento da circulação e da hipóxia, são 
frequentes os fenômenos tromboembólicos; 
• Trombos cardíacos são frequentes (76% dos 
casos que desenvolvem insuficiência cardíaca); 
• A partir destes trombos, desprendem-se 
êmbolos que podem originar infartos no coração, 
pulmões, rins, baço, encéfalo, etc., causando 
assim a morte súbita. 
 
 
Comprometimento do sistema autônomo 
regulador das contrações cardíacas 
perturbações na formação dos estímulos e na 
sua propagação; 
• Mecanismos de compensação cardíacos 
tornam-se incapazes de superar as deficiências 
de sua força de contração surge o quadro de ICC 
dispneia de esforço, edemados membros 
inferiores, dispneia continua, anasarca e morte; 
• Pacientes com este quadro apresentam 
cardiomegalia intensa. 
 
FORMA DIGESTIVA 
• Atinge cerca de 7% a 11% dos casos; 
• Megaesôfago e megacólon alterações 
morfológicas e funcionais; 
• Incoordenação motora aperistalse esofágica 
(discinesia); 
• Megaesôfago: 
• Pode surgir em qualquer idade; 
• A maioria dos casos é observada entre 20 e 40 
anos; 
• Aparece mais no sexo masculino do que no 
feminino. 
• Sintomas: disfagia, odinofagia, dor retroesternal, 
regurgitação, pirose, soluço, tosse e sialose 
 
 
Megacólon: 
• Compreende as dilatações dos cólons 
(sigmoide e reto); 
• É mais frequente no adulto entre 30 e 60 anos e 
mais no homem do que na mulher; 
• É frequente a associação com o megaesôfago e 
este fato agrava em muito a desnutrição; 
• As complicações mais graves do megacólon 
são a obstrução intestinal e a perfuração, esta 
levando à peritonite. 
 
FASE CRÔNICA SINTOMÁTICA 
 
 
 
IMUNIDADE 
A infecção por T. cruzi mobiliza vários 
mecanismos humorais e celulares da resposta 
imune inata e adquirida; 
• Em consequência, o parasita passa a ser 
continuamente combatido, tendo sua 
multiplicação reduzida; 
• Entretanto, ele persiste indefinidamente no 
hospedeiro, assim como a resposta imune. 
Lesões teciduais resultantes desta atividade 
imunológica prolongada acumulam-se, podendo 
desencadear as diversas formas clínicas da 
doença. 
 
IMUNIDADE INATA 
 
• Lise celular mediada pelo sistema complemento 
(via alternativa), independente da ação de 
anticorpos; 
• As células natural killer (NK) limitam a 
multiplicação do parasita, através da liberação de 
citocina (IFN-y); 
• Ativação de macrófagos que destroem os 
parasitas por liberação de óxido nítrico (NO) e do 
ânions superóxidos (O2-). 
 
IMUNIDADE ADQUIRIDA 
 
• Exerce um papel fundamental no controle da 
infecção; 
• A ativação ocorre durante a fase aguda da 
doença de Chagas; 
• No primeiro estágio da doença é observada 
uma grande mobilização do sistema imune com o 
objetivo de conter o parasito e os danos da 
infecção; 
• O parasito promove a ativação inespecífica de 
macrófagos e células natural killer, acompanhado 
de ativação de linfócitos T e B, resultando em 
produção de imunoglobulinas (imunidade 
humoral). 
 
 
Surgimento de IgM e IgG são precoces (7 a 15 
dias após infecção); 
• Atingem níveis elevados a partir da quinta 
semana de infecção coincidindo com o aumento 
da parasitemia detectável ao exame a fresco; 
• Alguns meses após a infecção (três ou mais) e 
depois da queda da parasitemia, os níveis de IgM 
diminuem progressivamente até desaparecerem; 
• São raros os casos de IgM positiva durante a 
fase crônica da infecção; por outro lado, 
anticorpos IgG aumentam por mais alguns meses 
e depois decrescem lentamente estabilizando-se 
em níveis variáveis de hospedeiro para 
hospedeiro podendo ser facilmente detectáveis 
pelo testes sorológicos ao longo da infecção; 
 
DIAGNÓSTICO CLÍNICO 
Fase aguda: origem do paciente, a presença dos 
sinais de porta de entrada (sinal de Romaña e/ou 
Chagoma de inoculação), acompanhadas de 
febre irregular ou ausente, adenopatia, 
hepatoesplenomegalia, taquicardia e edema; 
 
Fase crônica: alterações cardíacas 
acompanhados de sinais de insuficiência 
cardíaca confirmadas pelo eletrocardiograma e 
as alterações digestivas e do esôfago e do cólon 
(reveladas pelos raios X); 
 
Em ambos os casos há necessidade de 
confirmação do diagnóstico por métodos 
laboratoriais. 
 
Pode ser aplicado na fase aguda ou crônica da 
infecção. Apresentam diferentes resultados 
dependendo a fase que o paciente se encontra. 
 
 
 FASE AGUDA: 
 
• Alta parasitemia e início de formação de 
anticorpos específicos (IgM e IgG) que podem 
atingir níveis elevados; 
 
• Recomenda-se pesquisa direta e, se 
necessário, pesquisa indireta do parasito. 
 
 
FASE CRÔNICA: 
 
• Baixíssima parasitemia e presença de 
anticorpos específicos (IgG); 
 
• A presença de anticorpos IgM é discutida, só 
sendo detectada esporadicamente em baixos 
títulos; 
 
• Métodos sorológicos: imunofluorescência 
indireta, ELISA ou hemaglutinação indireta; 
 
• Pesquisa do parasito por métodos indiretos: 
xenodiagnóstico ou inoculação em animais de 
laboratório. 
 
EXAMES PARASITOLÓGICOS 
 
• Gota espessa; 
• Esfregaço sanguíneo corado pelo Giemsa; 
 
 
 
•Xenodiagnóstico usado para detectar a 
presença do parasito causador da doença pela 
exposição de material infectado a um vetor e 
então examina-lo para a detecção do parasito. 
 
 
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL 
EXAMES SOROLÓGICOS 
 
• Atualmente os métodos sorológicos apresentam 
alta sensibilidade e podem detectar anticorpos da 
classe IgM ou IgG; 
 
Pode-se utilizar as seguintes técnicas: 
• Reação de imunofluorescência indireta (RIFI); 
• Enzime linked immunosorbent assay (ELISA); 
• Hemaglutinação. 
 
TRATAMENTO 
 
Nenhuma droga consegue suprimir a infecção 
pelo T. cruzi e promover a cura definitiva; 
 
• Diversidade genética do parasito; 
• Drogas são mais eficientes quando aplicadas 
em esquemas terapêuticos prolongados (eliminar 
formas sanguíneas até à exaustão das formas 
teciduais). 
 
PROFILAXIA 
 
• Melhoria das habitações rurais; 
• Combate ao barbeiro; 
• Controle do doador de sangue; 
• Controle de transmissão congênita; 
• Vacinação (fase de estudos);