Aula 8 - 21 05 - Farmacologia Médica II - Fernando-1

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FARMACOLOGIA MÉDICA II – Cap. 40 katsung 12ª Ed. M5/Estácio
Anticoncepcionais
CONCEITOS INICIAIS
Esse primeiro slide já da uma ideia do que a gente vai falar, e fazer
uma introdução pensando na contracepção uma parte do
movimento que a gente viveu do feminismo, da relação da mulher
com a sociedade e o quanto ela mudou nos últimos anos, e os
anticoncepcionais é um marco nisso. É por isso que digo que a
farmacologia é apaixonante, pois quando a gente pensa em um
aspecto que alguns mg de uma substancia consegue mudar a nossa
vida em termos orgânicos, ou seja, ela consegue fazer nosso coração
bater e acelerar ou diminuir o ritmo, ou consegue fazer ações
antimicrobianas e salvas vidas. Os anticoncepcionais é um grupo
que além de questões orgânicas eles conseguiram causar um
impacto em questões sociais muito grande no momento da nossa
história como humanidade, mas essa mudança de mundo acaba
convivendo com algumas adversidade que iremos comentar ao
longo da farmacologia, ok gente?
Tudo começa com a historia dos anticoncepcionais, quando a gente
observa lá na década de 60 uma manchete dizia o seguinte: UM DIA
HISTÓRICO E UM TREMENDO PASSO À FRENTE. Isso acontece na
Europa inicialmente quando você tem na Alemanha o lançamento
do contraceptivo oral em 1960, olha como isso é novo, são apenas
60 anos de utilização dos anticoncepcionais. Mas realmente,
naquele momento era um dia histórico, justamente por todo esse
aspecto quando a gente pensa na sexualidade feminina e no lugar
da mulher na sociedade, especialmente, nesse momento da
história. A gente pega essa década ai de 40,50,60 a gente tem
muitas mudanças, muitos avanços e aí nós temos um dia histórico
também, um passo a frente nesse aspecto.
E a ideia dos contraceptivos eles partem de uma mulher chamada
Margaret Sanger, que é uma feminista/ativista da época, e ela se
soma a uma milionária chamada de Katherine e se unem para
pensar e contratam uma equipe de farmacêuticos, médicos e
profissionais de saúde para formularem um pílula que seja capaz
evitar a gravidez que seja de fácil uso, que seja eficiente e que ela
seja barata. Então a ideia do contraceptivo oral ela já surge na ideia
de ter um amplo uso, já que isso tem um impacto social, a vida social
da mulher naquele momento era muito impactada por essa
questão. E aí quando surge essa ideia do contraceptivo oral com
essas características isso muda tudo.
O CICLO
E toda a ideia da pílula anticoncepcional se baseia na fisiologia do
sistema reprodutor feminino, e tudo isso parte de processos
hormonais. Vocês irão observar que existe um ciclo e em média esse
ciclo possui 28 dias, temos os dias da menstruação que é inclusive o
dia da menstruação que se inicia a contagem, e se observa que
vamos ter duas fases importantes: A da menstruarão e os dias
férteis, que são perceptíveis. Tudo isso acontece através de um
controle hormonal dos hormônios hipotalâmicos-hipofisários mas ai
a gente fala dos hipofisarios agora que é o FSH e o LH que controlam
esse processo menstrual, juntamente com os hormônios produzidos
pelo próprio ovário nas células da teca que é o estrogênio e a
progesterona ok?
Bom..Para relembrarmos a anatomia do sistema reprodutor
feminino, a gente ta vendo a região do ovário, os folículos ovarianos,
as tubas uterinas que é o local de encontro com o espermatozoide,
nós vamos observar a região do útero formado pelo miométrio,
perimetrio e endométrio observando que o endométrio ele sofre
bastante estimulação dos hormônios produzidos pelos ovários(
estrogênio e progesterona) que influenciam nesse endométrio. Nós
temos também o colo do útero e o canal vaginal.
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A partir disso, nessa outra imagem frontal conseguimos também
observar essa mesma ideia.
E talvez aqui seja o ponto que devemos partir do princípio, e por
que? Nós vamos falar de anticoncepcional, temos que falar da parte
hormonal, pois os anticoncepcionais nada mais são do que um
processo de trava no ciclo. A mulher ao invés de viver em um ciclo
hormonal ela vai começar a viver em uma linha reta e não mais um
ciclo, basicamente os que os anticoncepcionais fazem é isso. É como
se isso fosse semelhante ao que acontece nas funções hormonais
masculinas, o homem não vive ciclos, ele vive um platô eterno até a
morte, uma queda quando vai ficando mais velho é algo mais leve
comparado com o que a mulher vive mensalmente. O
anticoncepcional então vai estabilizar esses hormônios e acaba
prendendo a mulher em um pedaço do ciclo ok? 
Por isso que é necessário entender a função hormonal que controla
o ciclo menstrual, e em algum momento há uma produção aqui no
núcleo arqueado, você começa a promover uma estimulação do
neurônio de GnRH, esse neurônio de GnRH vai estimular a hipófise,
especialmente, a adenohipófise a produzir os hormônios LH e FSH
iniciando o ciclo hormonal, gerando o ciclo menstrual. É até
importante, e pode ser até uma discussão legal de levantarmos aqui,
é muito claro na história que você percebe que cada vez as
meninas/mulheres estão vendo essa menarca cada vez mais cedo,
vocês concordam? O que vocês acham que pode está acontecendo
com essas meninas mulheres que estão tendo essa menarca cada
vez mais cedo?
Aluna: Alimentação a base de leite de soja, pode influenciar nisso ai
Fernando?
Vamos levantar ai ideias
Aluna: Professor, quando eu era pequena eu ouvi dizer que é por
conta da alimentação e por conta tem alguns animais por exemplo
que recebe hormônios, e você come e influencia, enfim... eu ouvi
essa teoria.
Isso na verdade é um mito! Eu vou levantar na verdade uma teoria,
mas é uma opinião minha, eu acho que tem relação com o estimulo,
e eu digo estimulo visual, estimulo audiovisual, eu acho que isso tem
impactado muito e estimulado essa área do núcleo arqueado cada
vez mais cedo. Quer ver uma coisa? Eu sou da época, e olha que eu
não sou velho, onde malhação era cabeção. Quem lembra de
cabeção em Malhação?E eu me lembro disso, quando foram dar um
beijo na Malhação foi a coisa mais complicada do mundo naquele
momento, sei la, isso tem uns 15 anos por ai ou mais, uns 18 anos,
mas a novela para o menino de 10 ou 12 anos era Malhação, então
você assistia, e quando você assiste malhação dos últimos tempo
você ver meninas engravidado de um cara que nem sabe quem é,
bem...Uma viagem. Resumindo: A sexualidade tem sido estimulada
cada vez mais cedo, e essa área do núcleo arqueado dependo muito
desses estímulos.
O que a gente percebe? Por isso que eu falo da estimulação:
Opioide, Dopamina, Gaba, de forma geral, vão causar inibição.
Neurônios noradrenérgicos, a noradrenalina, a norepinefrina, eles
estimulam esses neurônios produtores de GnRH que é o hormônio
que vai estimular a hipófise a produzir o LH e o FSH.
E essa estimulação, ela tem uma relação com o córtex do sistema
nervoso. E aí uma relação com esse estímulo ambiental que pode
ser um estímulo molecular através de um alimento ou um
medicamento, mas pode envolver os demais sentidos do corpo.
Então, a partir disso, a gente começa a enxergar que esse controle
hipofisário liberando LH e FSH vão atuar sobre os ovários, aonde lá
nos ovários você tem a produção de estrogênio e progesterona.
A gente percebe que, especialmente, a progesterona tem um efeito
inibitório sobre o GnRH, ou seja, é o que nós chamamos de
retroalimentação negativa. E estrogênio e progesterona possuem
efeitos de regulação sobre a hipófise.
Mas na hora que dá esse estalo e você tem o LH e o FSH sendo
liberados a menina vai ter o processo de ovulação ou oocitação,
onde a gente vai ter o FSH que já entrou em ação e já começou a
estimular os folículos a produzir estrogênio, produzir progesterona.
Quando o LH tem um pico é o sinal da ovulação.
É natural que esses hormônios alterem a libido feminina porque é
uma questãode natureza relacionando o ato sexual a procriação. No
momento que você tem o pico de LH é o sinal da ovulação, é o
momento em que você tem mais chances de conceber um filho. E a
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partir dessa concepção, a chance de ter o ato sexual da permissão
para esse ato é bem maior.
Então, toda a função hormonal ela parte lá quando você tem o FSH
ele estimulando os folículos, esses folículos evoluem até o ponto de
haver essa ovulação, desse ovócito chegar as tubas uterinas na
espera de um espermatozoide. 
Você tem lá os hormônios atuando para que você tenha essa
produção dos ovócitos. Nesse meio termo, uma das coisas que
também é produzida aqui por esses folículos são os estrogênios e a
progesterona – especialmente os estrogênios nesse momento.
A gente já discutiu um pouco de o porquê desse pico de GnRH
inicialmente que os livros até hoje não sabem, e aí a gente tem
teorias sobre alimentação, medicamentos, estímulos ambientais. 
Esses estímulos acabam atuando na liberação do GnRH e o GnRH vai
estimular a hipófise anterior a liberar FSH e LH.
O FSH tem a responsabilidade de promover o estímulo para a
maturação desse folículo, por isso que o nome dele é hormônio
folículo estimulante.
Esse hormônio folículo estimulante estimula a formação e o
crescimento folicular. Esse crescimento folicular, especialmente
pelas células da granulosa/ células da Teca, começam a produzir
estrogênio e aí a gente não sabe explicar ainda o porquê, mas se
percebe que o estrogênio, inicialmente, tem efeitos inibitórios
sobre a hipófise anterior – uma retroalimentação negativa. 
Com isso, posteriormente, passando de fase, o estrogênio
continuando aumentando, níveis mais autos de estrogênio vão
desencadear o passo 5 da imagem a seguir que é a estimulação da
adenohipófise para que haja a liberação do LH e do FSH.
Esse pico de LH e FSH são os responsáveis por promover a ovulação.
E a partir dessa ovulação, você vai ter o óvulo chegando nas tubas
uterinas. E o corpo lúteo que é o que ficou de todo o folículo que não
foi liberado, ele vai ser transformado nesse corpo lúteo que é o
produtor de progesterona. Nesse momento ele produz estrogênio e
progesterona na ideia de inibir o sistema adenohipotalamohipófise
na ideia de que você não tem uma nova ovulação, pois você já teve
uma ovulação e agora tem que esperar rodar o mês para vir outra.
Então, nesse momento, o estrogênio e a progesterona são capazes
de inibir Hipotálamo Hipófise para que não entre imediatamente na
formação de um novo folículo.
Posteriormente vai se passando o ciclo e isso volta a acontecer
constantemente.
Temos abaixo uma ideia geral, observando em gráficos hormônios o
desenvolvimento folicular. E conjuntamente a isso o
desenvolvimento do endométrio.
Nós temos os ovários, os folículos lá paradinhos, quando nós
começamos a ter a elevação de LH e FSH nos entramos em uma fase
proliferativa justamente porque as células do folículo ao redor que
formam o folículo, elas estão se proliferando porque há um estímulo
de LH e FSH.
Com essa proliferação, essa células foliculares começam a produzir
estrogênio. E esse estrogênio que está como estradiol que é um dos
estrogênios, o estradiol começa a se elevar. Essa elevação do
estradiol vai causar, inicialmente, uma diminuição do FSH, segura
um pouquinho do LH. Mas o aumento contínuo do estrogênio vai
causar um pico de LH – o LH é o sinal ovulação. Então, quando houve
o pico do LH você marca o momento onde você vai ter a liberação
desse oocito secundário.
Depois do pico isso volta a cair, veja que há um pico também de FSH
e os dois caem abruptamente e a gente entra em outra fase
chamada de fase secretória, onde você está secretando agora dois
hormônios: progesterona em níveis elevados e estradiol. Isso está
acontecendo porque é preciso inibir esses dois camaradas e inibem
a formação da liberação de um novo oocito aqui, pois eu não quero
isso agora.
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Ao mesmo tempo, o endométrio está passando pelas suas fases, a
fase onde ele está se desenvolvendo, crescendo, a fase secretória
que é a fase onde está se aguardando a nidação (o endométrio está
preparado para que haja a nidação) e você vai ter os tecidos
responsáveis por isso no próprio embrião.
Naturalmente, passou essa fase, percebeu-se que não houve a
nidação, o corpo lúteo degenera e você vai ter a queda dos níveis de
progesterona e estradiol. Essa queda desses hormônios vai causar o
sangramento - a menstruação – que é a fase menstrual.
Eu pergunto a vocês: Já falei que os anticoncepcionais vão atuar no
ciclo hormonal. E eu já falei que a ideia dos anticoncepcionais é
parar um momento do ciclo. Então perguntando a vocês agora qual
seria esse momento? A ideia dos anticoncepcionais é dar doses a
vocês de progesterona e estradiol para que você permaneça na fase
secretória. E nessa fase secretória, o corpo para tudo, você não tem
desenvolvimento de novo folículo, está tudo parado nesse
momento. 
Então ao invés de você ter ciclos mensais, quando você faz uso de
anticoncepcional, você está parada no ciclo, parada na fase
secretória e, naturalmente fica fácil de entender quais são os
componentes do anticoncepcionais... seriam análogos ou eles
próprios (progesterona e estradiol). 
Tem concepcional que vai direto, pega o ciclo todo, porque você não
quer ter a menstruação. O que acontece? Você passa a vida toda
aqui nessa fase secretória, mantendo os níveis de progesterona e
estradiol aqui. 
Tem outros anticoncepcionais que dá uma folga, dá uma pausa. A
pausa é justamente quando você toma o ciclo inteiro e aqueles 4 ou
5 dias de menstruação é o placebo.
Então a gente percebe que os anticoncepcionais estagnam você na
fase secretória, mantendo os níveis ai.
Então, quando eu falo a vocês que a ideia é parar o ciclo menstrual, o
ciclo hormonal em determinado momento, é o que esse slide abaixo
está mostrando:
Se você observar, na vida normal você tem os processos e as
variações de estrogênio e progesterona, lembrando que é o pico de
LH que promove a ovulação, mas quando você tem o uso de
anticoncepcionais você tem mudanças hormonais no ciclo,
causando, agora, um platô nesse ciclo e ai nos dias das pilulas de
descanso você para aqui para que haja a menstruação e depois volta
novamente para o inicio do ciclo.
Aluna: Professor, permanece no platô para não ter a ovulação. Mas
faz alguma coisa inibitória no hipotálamo? Na hipófise? Ou não?
Acontece o pico alto de LH ou no platô diminui o LH?
Professor: No momento que mantêm o platô é nesse momento 8,
onde estrogênio e progesterona são capazes de inibir o hipotálamo
e a hipófise. Então quando você faz uso de anticoncepcionais, o que
faz? Inibição do hipotálamo/hipófise para que não haja pico de LH e
FSH, para que você tenha supressão da liberação de LH e FSH,
porque se você observar no gráfico, os níveis de LH e FSH é o
momento do ciclo onde estão mais baixos. E por que estão baixos?
Porque você não quer que mature novo folículo e você não quer se
preparar para uma oocitação, ai, pensando na farmacologia... Se eu
parar a mulher nesse momento, ela não vai ter nem preparação do
folículo nem oocitação.
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Aluna: Então ta ai a preocupação de parar um dia né isso?
Professor: Perfeitamente.
Aluna: Porque a progesterona vai cair e o LH vai subir, né isso?
Professor: Exatamente. A gente vai ver que uma das falhas dos
anticoncepcionais é esse esquecimento. Esquecer um dia ou dois,
porque isso gera aqui uma chance de você ter esse pico de LH e FSH,
porque você tirou os camaradas que estavam promovendo a
inibição hipotálamo/hipófise.
Se a mulher esquecer de tomar um dia, é interessante que no
próximo ato sexual se use um outro método contraceptivo, um
método de barreira, por exemplo .
E aqui uma notícia sobre a pílula de farinha. Chama de pílula de
farinha pois o medicamentonão tinha o princípio ativo. Resultado,
várias mulheres engravidaram, algo em torno de 200 mil mulheres.
Essas mulheres entraram na justiça contra esse lote. Foi uma
história importante dos anticoncepcionais.
CONTRACEPÇÃO
Então, a base da contracepção gente, ela tem dois pilares, podendo
ser:
 Contracepção de profilaxia planejada  Quando
diariamente faz-se uso do anticoncepcional bem
controlado, bem organizado; ou
 Contracepção numa emergência no pós-coito  Houve a
relação; há um risco ali envolvido e ai não há o desejo e
você faz uso da pílula do dia seguinte.
Todas as duas tem:
 Envolvimento de associações de estrogênios e
progesterona;
 Ou apenas progestina, derivado da progesterona.
E essa ideia se aplica não só aos anticoncepcionais orais, aos
injetáveis, transdérmicos, todos eles são baseados nesse mesmo
mecanismo de ação, que é a inibição hipofisária, através da
manutenção dos níveis de progesterona e estrogênio.
Enquanto que o estrogênio ele sensibiliza o hipotálamo e os
gonadotrofos hipofisarios aos efeitos inibidores por
retroalimentação da progestina.  É como se o estrogênio
levantasse a bola e a progestina é ela quem realmente exerce o
efeito de retroalimentação negativa, que vai suprimir a onda de LH
e, portanto, impede a ovulação.
Então o estrogênio tem uma função e a progestina tem outro.
Professor, existe anticoncepcionais apenas com um desses? Existe,
como eu falei antes, existe anticoncepcional só com progestina, mas
você tem mais riscos de ter uma concepção.
Os efeitos adversos, em sua maioria, estão vinculados aos níveis de
estrogênio, só que se você tira o estrogênio você tem menos chance
de dar certo a contracepção só com progestina e ai fica essa questão
dual ai.
Aluna: A mulher acabou de ter um bebê, por que só usa a pílula de
progestina?
Professor: Ai é pensando no bebê, a gente percebe que o estrogênio
chega ao leite materno e você ter alterações para o bebê. Mas a
ideia é essa. A indicação para mulheres puérperas e lactantes é
pílulas apenas com progestina.
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ESTROGÊNIO
E o estrogênio é um vilão? De forma alguma.
Inclusive eu pulei um slide que falei que iria voltar depois que é esse
aqui:
O que a gente percebe? Que a gente produz a testosterona e, por
ação da enzima aromatase a gente tem a produção de estriol,
estrona, estradiol, β-estradiol, que são os 3 estrogênios mais
comum. Mas é importante frisar isso, que a gente produz primeiro a
testosterona, inclusive isso está vinculado, a uma patologia muito
famosa que é a SOP (síndrome do ovário policístico).
Uma das características da SOP é a atuação da testosterona, porque
os folículos que eram para ser estimulados e se desenvolverem em
oócitos, eles vão se transformar em tecido fibroso, porque ao invés
de serem estimulados da forma adequada com estrogênio, estradiol
e etc, eles acabam tendo níveis elevados de testosterona e isso
impacta na síndrome do ovário policístico. 
Aluna: Professor repete por favor.
Professor: Lá no folículo, onde você tem a produção dos estrogênios
que eu comentei com vocês, antes de se chegar a formar esses
estrogênios, a mulher mesmo, o folículo produz testosterona e ai lá
nas células da TECA vai ter uma enzima, nas células da granulosa,
uma enzima chamada aromatase que transforma a testosterona nos
estrogênios. O que a gente percebe na síndrome do ovário
policístico é que as mulheres que têm elas vão acabar tendo mais
ação da testosterona, essa ação vai promover a formação desses
cistos, e o que são os cistos: eram para serem folículos, só que esses
folículos por estarem ricos em testosterona eles acabom se
transformendo nestes cistos causando essa síndrome do ovário
policístico.
O estrogenio é um hormonio é espetacular, tanto o estrogenio
quanto a testosterona pensando farmacológica é impressionante.
E o estrogênio tem algumas influências sobre o nosso corpo, como
neuroproteção quando eu falo disso eu estou me referindo a um
evento onde realmente os estrogênios se percebe que ele tem a
capacidade inclusive estimular as células nervosas.
Influência sobre o humor, aí Fernendo solta “piadinhas” sobre o
humor feminino. O estrogênio influencia muito sobre o humor,
influencia muito quando a gente fala sobre relação sexual, inclusive
influencia sobre como a mulher ver o mundo, porque esses
hormônios vão muito além do que características sexuais do corpo
físico, eles impactam na nossa mente. essa questão que a gente fala
aqui brincando e tal mas ela é real porque existem tantas diferenças
entre homens e mulheres na forma de ver o mundo, na forma de
pensar, de se relacionar, isso tem influências hormonais, isso passa
pelo espectro do hormônio, da visão de como a gente se relaciona,
realmente é só você imaginar que só fato de você conviver com
ciclos isso já é suficiente para fazer com que seja um ser muito
diferente do outro que não convive com os ciclos, que convive com
um platô, e é um platô alto de testosterona que é mantido sempre,
enquanto a mulher vive ciclos constantes. Então, é natural que
exista diferenças entre homens e mulheres partindo desse
pressuposto hormonal além de toda a conjuntura social e etc.
(O professor e a turma começa a falar sobre mulheres que
menstruam ao mesmo tempo... Aí uma aluna começa a falar de
preconceito com as mulheres que são condenadas pelos homonios
taxadas de loucas, e que o mundo precisa rever isso, que a mulher é
um ser pensante, enfim... só besteira, oh povinho besta dessa
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turma, só quer dar lições de moral com coisas nada a ver).
E ai descobri também, se que eu matar alguém no período
menstrual, minha pena pode ser diminuida... isso achei
interessante!
Massss... voltando ao estrogenio, ele pode ter outros efeitos em
nosso corpo como, por exemplo, a diminuição da velhice, a
manutenção da densidade óssea isso é forte na mulher, você tem
esse evento de cardioproteção que é justamente essa estimulação
de novos miócitos. E aí vem uma coisa importante aqui o estrogênio,
ele atua no fígado também causando aí uma produção aumentada
de proteínas hepáticas, é um sinal de atenção aqui, e quais são essas
proteínas hepáticas? Fatores de coagulação e receptores de
lipoproteína hepática. E aqui vai começar a se relacionar com talvez
o maior medo que exista em relação aos anticoncepcionais que é a
trombose, esse talvez seja o maior medo em relação aos
anticoncepcionais e a gente vai discutindo isso ao longo da aula.
Mas ele vai estar relacionado naturalmente a deposição de gordura,
seja no quadril, seja nos seios, é o estrogênio que vai guiar a
deposição de gordura no corpo da mulher dando característica ao
corpo feminino.
Além das estruturas genitais, que vocês já sabem.
Aluno: Professor, que tipo de cardioproteção seria dado,
porque eu tentei correlacionar com os dados que gente
tem, que um homem padece mais de infarrto do miocardio,
então a mulher por ela ter administrado estrogênio por
tanto tempo, eu queria saber que tipo de cardio proteção
seria essa que ela tem.
Professor: é uma reposição de miócito, tanto aqui na
cardioproteção quanto na neuroproteção é que se percebe
que o estrogênio tem a capacidade de estimular a reposição
de miócitos e de novos neurônios, mas é claro, isso numa
proporção pequena em áreas muito específicas, mas se
percebe que ele consegue trazer eventos assim no corpo
feminino que esteja exposto a estrogênio.
Eu sei que não é uma aula que a gente tá fazendo para farmácia, e ai
a gente não traz muitas moléculas, mas eu gosto de trazer quando a
gente fala dos esteroides porque eu fico impressionado com as
caracteristicas moleculares desses composto. 
Pessoal, se eu mostrar a foto da testosterona, é praticamente igual,
são muito parecidas. Se você substituir o estradiol por testosteronaem uma mulher adulta, voce dar todas as características sexuais
masculinas para ela. E o contrário também.
E aqui a gente está vendo os esteroides natuais. Quando falo do
estrogênio, eu estou me referindo a esses 3 caras: o estradiol, a
estrona e o estriol. 
Existem os sintéticos, que o que é que o cara faz? Copia e cola né. Vai
lá pega a estrutura base, que na farmacologia a gente chama de
grupo farmacofórico, que é a parte que faz o efeito realmente, que
se liga aos receptores e promove algumas alterações. E aí voce tem
os esteroides sintéticos. Esse etilenoestradiol é muito presente nos
anticoncepcionais, a gente vai falar sobre isso. 
E aqui a gente tem os fármacos que têm ação anticoncepcional,
mimetizam o estrogênio, mas não esteoides, e aí voce tem um
muito comum que é o dietilestilbestrol. E aí os mais comuns dos
anticoncepcionais são esse dietilestilbestrol e o etilenoestradiol,
representando o estrogênio.
Já a progesterona, você tem análogos dela onde você tem pequenas
alterações químicas para que você tenha aí a utilização, a produção.
E aí a gente vai ver que esse desogestrel mesmo é muito utilizado. 
Gente, você tem ainda algumas variações aqui dos
anticoncepcionais. Existem esses concepcionais combinados que eu
falei para você, temos dois, um derivado do estrogênio e um da
progesterona, como eu falei para vocês. E voce tem os
anticoncepcionais chamados de monofásicos, bifásicos ou trifásicos.
O que é isso?
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Concepcional monofásico, ou seja, a dose é constante de ambos os
componentes durante o ciclo. Ou seja, é a mesma dose para o mês
inteiro, para o ciclo inteiro. 
Já os bifásicos e trifásicos foram desenvolvidos na tentativa de
mimetizarem melhor o comportamento biológico, porque se você
lembrar, existe um pico de hidroprogestera e estrogenio e ele vai
caindo caindo caindo. O que acontece nos anticoncepcionais
bifásicos e trifásicos é que eles vêm com doses maiores no início e as
doses vão diminuindo ao longo do ciclo, para mimetizar melhor o
processo fisiológico. 
Se vocês observarem, a progesterona e o estradiol subiram e
descenram né (fase lútea). Quando voce toma anticoncepcional
monofásico, o que é que vai acontecer? Uma linha reta aqui ó. Aí
você para de tomar aqui, aí abruptamente, tudo desaba. 
Nos anticoncepcionais bifásicos e trifásicos, o que a gente percebe
é: você começa com uma dose elevada e isso vai caindo ao longo do
ciclo, para que não ocorra uma queda tão abrupta e se pareça mais
com o fisiológico:
E aí a gente começa a brincadeira. Voce tem uma lista de
anticoncepcionais gigantesca, primeiro porque a indústria
farmacêutica investe muito por ser muito lucrativo.
Aqui a gente tem os comprimidos de combinação monofásica. O que
é combinação, gente? É porque mistura estrogenio e progestina. 
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Então, olhe, todos esses da primeira linha têm a mesma composição
e a mesma dosagem, eles têm o estilenoestradiol como estrogênio
0,02mg e o L-nogestrel com 0,1 mg d eprogestina. 
Aí aqui ó, o Yaz, qual é a composição dele? Etilenogestrel 0,02mg, e a
drospirenona, que é a representante da progestina. E
sucessivamente, né.
E eles desenvolveram os bináfiscos e os trifásicos. Que é o que? Por
exemplo aqui, o Kariva do dia 1 ao dia 21 você tem essa dose de 0,02
e 0,15 de desogestrel. Dos dias 22 ao 27, a dose diminui pela metade
do estradiol e você corta a dose da progestina. E no trifásico, você
faz isso 3 vezes, do dia 1 ao dia 6, depois do dia 7 ao dia 11 e depois
do dia 12 ao dia 21. 
CONTRACEPÇÃO
Continuando o nosso estudo, a gente segue falando de umas
questões práticas relacionadas a contracepção. Bom, primeiro que
tudo começa e talvez o ponto mais importante é sobre a falha
contraceptiva. Por que acontecem falhas contraceptivas? Bem a
primeira causa é quando uma ou mais doses foram omitidas,
quando a paciente esquece de fazer o uso e isso pode interromper o
pico de LH e se houver a relação sexual, naturalmente pode gerar
uma concepção. Nós temos a utilização da fenitoina que pode
acelerar o catabolismo dos compostos, ele é um fármaco que induz
as enzimas hepáticas, e nós temos uma degradação mais rápida
fazendo com que haja uma queda no pico dos hormônios, e um pico
de LH. E nós vamos ter também, que é algo até constante, os
antibióticos são capazes de promover falhas na contracepção, os
antibióticos alteram o ciclo enterro-hepático dos metabólitos dos
anticoncepcionais e é o que vamos estudar agora. 
Só para lembrar que quando se prescreve um anticoncepcional é
importante perguntar se a paciente faz uso de outros medicamento
e alertá-la quando ao uso de antibióticos pois em termos de
metabolismo você vai observar que 50% do estrogênio e
progesterona são prontamente absorvidos e são transformados no
fígado em conjugados sulfatados e glucoronídeos sendo o processo
de metabolismo, processo de conjugação. Esses metabólicos não
tem atividade contraceptiva mas eles acabam passando pela flora
intestinal, e essa flora consegue recuperar grande parte desse
estrógenos que estavam inativos e conseguiram passar pela fase de
metabolismo. Na flora intestinal teremos a hidrolise dos
conjugados, o que vai acontecer pessoal se você faz uso de um
antibiótico, especialmente um que tenha um espectro maior? Eles
podem causar uma alteração nessa flora intestinal, e aí esse
mecanismo de reciclagem digamos assim dos estrogênios e
progestinas, eles deixam de acontecer pois você perdeu a flora
intestinal e aí você perde 50% do que foi colocado ali, então você
esperava ta no nível de estrogênio e progesterona, mas você estará
na metade e essa metade pode permitir o pico de LH ok?
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Aluno: É por isso que na propria bula fala essa questão de
diarreia reduz a absorção ne?
Professor: Exatamente. 
Há sempre a duvida, “ahhh esqueci 1, o que eu faço? “ Na bula vem
dizendo para você consultar o seu médico imediatamente e se
houve relação sexual nos 7 dias anteriores ao comprimido
esquecido. E ai o que o médico vai fazer? Primeiro ver se ela
engravidou ou não, então é realmente solicitado um beta-HCG, pois
vai que engravidou. Se ela não tiver engravidado é que ela faço uso
de forma adequada, se ela engravidou tem que suspender e aí vai
começar o acompanhamento dessa gestação. Outra coisa, esse
esquecimento de comprimido vai variar do dia em que se esqueceu
certo? Ou quantas vezes se esqueceu ta bom?
Continuando... A maioria das pacientes que é outra duvida
constante, quando é possível engravidar depois do uso dos
anticoncepcionais? A maioria das pacientes elas voltam a ter um
padrão normal quando esses fármacos são suspensos, 97% do
terceiro ciclo após o tratamento, ou seja, após 3 meses elas estão
aptas a uma gravidez certo? 2% das pacientes permanecem
amenorreicas no período até de vários anos após a interrupção do
tratamento, mas não se sabe direito o porquê, mas está relacionado
a uma inibição do hipotálamo-hipófise.
E aí a gente começa a estudar os efeitos sobre os ovários, quando a
mulher faz uso dos anticoncepcionais por muito tempo, de forma
crônica, a gente vai perceber que os ovários ficam menores do que
naturalmente pois não estão cumprindo a função dele. O
desenvolvimento folicular é mínimo por que você está inibindo o
folículo estimulando, sem FSH você não vai ter o órgão promovendo
o desenvolvimento folicular, o edema do estroma e outras
características morfológicas, normalmente observadas em
mulheres que ovulam estão ausente, toda a característica estrutural
está ausente nas mulheres que tem supressão do LH e FSH.
Sobre o utero, nós temos efeito significativos sobre o muco cervival,
que é mais um evento contraceptico já que isso dificulta muita o
caminho do espermatozoide, é tanto que esse muco é semelhante
ao muco da mulher após a ovulação, que é justamentea etapa em
que paramos o ciclo, lembram disso?O muco acaba sendo mais
espesso e menos copioso, então dificilmente o espermatozoide
consegue se locomover. Se supostamente houvesse uma oocitação,
esse espermatozoide ainda assim teria muita dificuldade de chegar
até ele por essas mudanças no útero – no muco cervical.
EFEITO SOBRE AS MAMAS
Sobre as mamas, a estimulação das mamas na maioria dos pacientes
que usam agentes com estrogênio. Você tem alteraçoes nas mamas
em termos de estimulação, de desenvolvimento.
Eles tem uma tendência a suprimir a lactação, especialmente os a
base de estrogênio.
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Pequenas quantidades desses compostos passam para o leite, não
sendo consideradas significativas. Mas, por precaução, a indicação
para as mulheres que estão amamentando são anticoncepcionais a
base de progestinos que tem uma eficácia menos, mas que coloca
em risco o bebe, já que, níveis baixíssimos de hormônios sexuais
conseguem causar efeitos potentes em nosso corpo.
EFEITO SOBRE O SISTEMA NERVOSO CENTRAL (SNC)
Vamos perceber alterações pronunciadas no humor, afeto e
comportamento pareça ser baixa ao uso dos anticoncepcionais. É
comumente relatada a ocorrência de alterações mais discretas, até
porque em teoria você promove uma estabilidade no ciclo,
diminuíndo essas variações de humor.
EFEITO SOBRE A FUNÇÃO ENDÓCRINA
É a base da farmacodinâmica desses medicamentos que é a 
inibição da secreção hipofisária de gonadotrofinas – do LH e do 
FSH.
Agora o ponto mais importante:
O risco de tromboembolismo venoso é mais elevado durante o
primeiro ano de usuárias de primeira vez de contraceptivo. 
É claro que o médico precisa estar atento a procedimentos
cirúrgicos, pois se a paciente faz uso de anticoncepcionais a muito
tempo e vai passar por um processo cirúrgico, ele tem que estar
atento aos níveis de coagulação sanguínea, ao dímero D, que são
marcadores importantes da coagulação pra gente estar atento ao
que pode acontecer.
E esse tromboembolismo venoso é causado por aqueles efeitos que
acontecem lá no fígado. A gente percebe uma estimulação hepática
que causa o aumento dos níveis circulantes dos fatores II, VII, IX e X,
e diminuição da antitrombina III que é justamente alguém para
destruir os trombos.
Por isso, há esse risco de tromboembolismo venoso nas usuárias do
primeiro ano, na primeira vez de contraceptivo.
EFEITOS COLATERAIS LEVES
É comum acontecer náuseas, mastalgia, sangramento inesperado e
edema. Isso é muito comum acontecer, mas é considerado leve.
Também são considerados efeitos colaterais leves alterações nas
proteínas séricas e outros efeitos sobre a função endócrina.
EFEITOS COLATERAIS MODERADOS
 Sangramento inesperado de um volume importante: tem
que ser observado, tem que ser investigado se não há outra
patologia envolvida.
 Ganho de peso.
 A acne pode ser exacerbada
 Hirsutismo que é um evento onde você tem o crescimento
de pelos.
 Maior risco a infecções vaginais – são muito comuns. Um
dos motivos é o fato de como vai estar o muco, de como vai
estar o pH e essa condição vai acabar favorecendo as
infecções vaginais.
EFEITOS COLATERAIS GRAVES
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Claramente, o efeito colateral mais grave é a tromboembolia.
Em mulheres que não usam contraceptivos orais, ocorre doença
tromboembolítica superficial ou profunda em cerca de 1 a cada
1.000 mulheres-ano.
Quando se faz o uso de contraceptivos orais em baixas doses, esse
numero de 1 sobre 3 vezes, então 3 mulheres a cada 1.000 no grupo
daquelas que fazem a utilização dos anticoncepcionais.
Outros eventos graves:
 Infarto agudo do miocárdio, já que, você tem um aumento
dos lipídeos sanguíneos, alterações do colesterol.
 Doença vascular cerebral
 Distúrbios gastrointestinais
 Depressão: em cerca de 6% das pacientes tratadas com
algumas preparações contraceptivas ocorre depressão em
grau suficiente para exigir a interrupção do tratamento.
OCITOCINA
Falando um pouco da farmacologia do parto, a ocitocina tem uma
função importante. Esse QRcode a seguir nos leva as Diretrizes
Nacionais de Assistência ao Parto Normal, que é uma diretriz que
explicar todo procedimento, toda a ideia do parto normal.
A ocitocina só deve ser utilizada quando o colo apresentar condições
favoráveis – você tem níveis de dilatação, você tem o estado de
saúde da própria mulher. Tem um escore chamado de escore de
Bishop que tem que estar acima de 6. Quando você acessar as
diretrizes você vai ver descrevendo o score. Ai você se guia por ali
para o uso da oocitocina que promove a constricção a nível uterino
que ajuda na expulsão do feto.
ABORTO
Vocês enquanto médicos sabem quando podem fazer aborto? Em
caso de teratogênese, mandado judicial, fere a vida diretamente da
mãe, estupro, violência.
Aqui está o Código Penal com a parte que trata o aborto: (prof falou
lei do aborto, palhaçada viu. Isso é o código penal gente)
Abordo provocado pela gestante ou com seu consentimento:
 É crise provocar aborto em si mesma ou consentir que
outrem lhe provoque. Detenção de 1 a 3 anos.
 Provocar aborto, sem o consentimento da gestante,
também é crime. Se o médico fizer sem o consentimento
da gestante.
 Provocar aborto com o consentimento da gestante,
também é crime.
As formas qualificadas do aborto:
 As penas cominadas nos dois artigos anteriores são
aumentadas de um terço, se, em consequencia do aborto
ou dos meios empregados para provocá-lo, a gestante
sofre lesão corporal de natureza grave; e são duplicadas,
se, por qualquer dessas causas, lhe sobrevém a morte. 
Se no procesos ela morrer, piora ainda mais.
Quando que não se pune o aborto praticado por médico?
 Quando o aborto é necessário  Quando não há outro
meio de salvar a vida da gestante;
 Quando em caso de estupro  Se a gravidez resulta de
estupro e o aborto é precedido de consentimento da
gestante ou, quando incapaz, de seu representante legal.
Lembrando que detenção você não fica preso, você tem outras
formas de pagar a pena. Reclusão você fica preso. Então se a
gestante provocar o aborto em si é detenção, mas se você como
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médico provocar o aborto que não esteja dentro de aborto
necessário é reclusão, ou seja, você fica preso. (mentira gente, tudo
depende se você é primário, bons antecedentes, ai o juiz coloca em
regime aberto, tu não fica preso. Prof nem sabe e ta falando)
MEDICAMENTOS ABORTIVOS
O Cytotec, onde o princípio ativo é o misoprostol.
O misoprostol é um análogo sintético da prostaglandina E1.
O que ele faz? Dilatação do colo uterino, musculatura lisa (para que
haja a passagem) e estimular a contração uterina (para que
empurre).
Então, se isso é utilizado em momento inadequado você pode
provocar o aborto.
Lembrando que o Misoprostol não serve para isso. É a reação
adversa dele o aborto. Ele serve para gastrite e acabou sendo
notado que o efeito adverso dele serve para o aborto.
Ele é indicado para interromper a gestação em torno de 30 semanas.
A dose de um comprimido de 25 microgramas, pode não ser
suficiente aí você utilizaria 2 comprimidos em torno das 30 semanas,
então até 30 semanas de 1 a 2 comprimidos seria de misoprostol
para que gerasse esse efeito abortivo.
 você também pode utilizar o misoprostol na indução do parto com
o feto morto antes das 30 semanas aí você já inicia com 2
comprimidos de 25 mcg, aguarda 6h e vai fazendo isso a cada 6h,
sóé importante respeitar esse intervalo.
 e você vai ter também o misoprostol na indução do trabalho de
parto ou intervalo entre uma dose de misoprostol e a seguinte não
deve ser menor do que 6h, tem que respeitar as 6 horas, e nunca
aplica uma dose de misoprostol quando já existe uma contratilidade
uterina, se está havendo contratilidade uterina de 2 ou mais
contrações em 10 minutos não se utiliza mais misoprostol porque
isso pode causar problemas para o bebê, eaí causar um problema
por essa contratilidade muito alta.
TERATOGÊNESE
 Enquanto o farmacêutico a talidomida é um marco na ciência
farmacêutica pelos seus efeitos teratogênicos, a talidomida
desenvolvida tinha efeitos hipnóticosedativo, efeitos para enjoo e
era tido como algo sem reações adversas,e com o seu uso
disseminado aqui também na década de 50 a 60 se percebe a
teratogenia que a talidomida causava, onde você vai ter o
encurtamento de membros superiores e inferiores além de alter
ações sistêmicas. e aí isso é um marco você tem uma geração
talidomida. 
E o impressionante é que a teratogenia da talidomida ela é causada
pelo que chamamos de enantiômero S, o que acontece é que
quando se produz uma substância em laboratório que elas têm esse
carbono, chamado de carbono quiral, então vou entrar muito nos
detalhes mas basicamente sempre produz o que se chama de
mistura racêmica que é esse espelho químico de uma molécula da
outra e se percebeu que o enântiômeros S, era capaz de causar os
efeitos teratogênicos enquanto que o enântiômeros R, era sedativo,
e isso o que é impactante na farmacologia se nós formos observar a
diferença dessa molécula R com o S, praticamente não existem
diferenças, é uma diferença espacial e isso é suficiente para que a
gente tenha no S os efeitos de teratogenia e no R efeito sedativo.
E ai porque não separa os dois? Porque é muito caro, quando se tem
uma mistura racêmica os 2 tem as mesmas características físico-
químicas, ou seja, temperatura, peso e tal todo isso aí, é igual e aí
você vai ter dificuldades para separar, é muito caro só que a
indústria farmacêutica não quer perder, então eles buscaram um
novo uso para a talidomida, se não me engano hoje ela tem um uso
para a hanseníase.
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Aluno: No caso, é só porque inverte a cadeia deles?
Professor: É porque o que acontece esses camaradas
desviam na luz polarizada, a diferença entre eles aqui é
porque espacialmente um fica para um lado e o outro fica
para o outro no espaço. a ideia da quiralidade vem das
mãos, as mãos são iguais mas você não consegue sobrepor
uma a outra. É como se fosse espelhado só que você não
sobre opõem uma à outra, só que nos nossos organismos os
receptores são estéreoespecíficos isso significa que eles são
específicos para a forma da substância no espaço, então
essa da quem vai ser ligar a uma coisa e é aquela ali vai se
ligar a outra coisa, é o que está acontecendo aqui o R se liga
a um tipo de receptor e o S a outro.
Aluno: Na verdade é a mesma substância só que qualquer
desvio dela já causa outro efeito.
Aluna: Professor, é isso que você falou e para tratar
eritemata nodoso hanscênico, e lupus eritematoso.
Aluno: Professor, fala-se muito da teratogenia da
isoteratinoina que é muito consumida.
Professor: Sim, a isoteratinoina na verdade ela mexe com
tudo, inclusive eu acho preocupante, a gente tem visto que
a prescrição dela tem sido cada vez mais comum , e a
avaliação do risco-benefício tem que ser colocado, e
inclusive no uso da isoteratinoina você tem que assinar uma
termo de responsabilidade, falando inclusive de gravidez.
Eu imagino que vocês já estejam cansados, mas eu vou postar a bula
profissional dos 3 anticoncepcionais que eu comentei e aí eu acho
que é muito válido que você fizesse uma leitura.
Eu só queria mostrar uma coisa para vocês e aí acaba. 
Aqui a gente tem a bula profissional do Yaz, que dentro da sua
composição tem a drospirenona e o etilenestradiol.
Aí a bula vai trazer a indicação, a dose. E aí vem os estudos de
eficácia.
E aí o colega aí que está com medo de ganhar um Juninho, veja isso
aqui ó:
O índice de falha de aproximadamente 1%. Então, existe o índice de
falha. Como é que chegaram nesse índice? Você tem os estudos
clínicos né de contracepção que vão fornecer, aí pegaram 1.027
pacientes com uma determinada idade e aí você vai avaliando como
foi o comportamento do fármaco nessas pacientes.
Aqui ele explica toda a farmacodinâmica que foi o que nós
comentamos sobre o pico de LH. 
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E aí, gente, presta atenção aqui na dose ó:
São 3mg e 0,02 de etilenestradiol. Vê só agora o que acontece no
Postinor, que é uma pílula do dia seguinte:
Ela vem com um comprimido de 1,5mg, mas vamos ver aqui
exatamente de quê:
Levonogestrel, 1,5mg, que é um derivado do estrogênio.
Quando você pega o etilenestradiol é 0,02mg gente. Vocês
conseguem observar quão maior é o derivado do estrogênio aqui na
pílula do dia seguinte? São doses muito mais altas. E, naturalmente,
isso aqui é muito mais perigoso para a mulher, tanto é que a
indicação é de que se tiver que utilizar, que seja 1 vez ao ano por
causa da bomba hormonal que ela realmente é. 
Aqui na pílula do dia seguinte, a ideia é evitar a nidação, e aí são
níveis tão altos que não consegue ocorrer a nidação.
Lembrando que existe um prazo após o coito de 72h. Então, aqui na
bula tem os aspectos farmacodinâmicos, farmacocinéticos, as
advertências, então eu recomendo a leitura. 
Eu vou colocar para vocês também a bula profissional do
misoprostol. Prostokos é o nome aqui da ampola que eu peguei. 
E também vai descrever os eventos aqui. E aí, gente, não precisa ler
tudo não, leiam os estudos de eficácia, a posologia, quais são os
riscos para que a gente possa ter aí uma segurança maior. E isso
também é uma forma de treinar vocês para quando vocês forem
prescrever lá na frente vocês façam uma prescrição muito baseada
em informações como essa como a gente tem discutido em sala. 
Você tem aqui por exemplo o Demedrox, o acetato de
medroxiprogesterona:
Aqui, pessoal, nós vamos ter um fármaco injetável intramuscular.
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E aqui vai ter aquele aspecto de 90 dias. É um anticoncepcional de
ação prolongada que deve ser administrado em intervalos de 12 a
13 semanas, sendo no máximo 13 semanas ou 91 dias para ser bem
claro. 
Aí vem com a dosagem bem amior. Ele tem uma liberação lenta,
progressiva, gradual, estabilizando o ciclo hormonal feminino.
E aí temos os estudos de eficácia, as advertências e sucessivamente.
São essas 4 bulas que vou deixar para vocês lerem e aplicarem o que
a gente discutiu em aula.