PROBLEMA 3 - DISTROFIA

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PROBLEMA 3 – DISTROFIAS
· É comum os pacientes apresentarem dores musculares e hipotonia, assim como sensação constante de cansaço e fadiga. 
· Na junção neuromuscular os sintomas dor ou formigamento nos membros ou na face, fraqueza muscular, fadiga e cãimbras.
1)Descrever o mecanismo de contração muscular, caracterizando a placa motora.
Fonte: Tortora
Tipos de tecidos
· Esquelético: movimenta a maioria dos ossos do esqueleto. Um tecido estriado com faixas de proteínas claras e escuras alternadas (estriações). Funciona principalmente de maneira voluntária, pode ser conscientemente controlada por neurônios integrantes da divisão somática (voluntária) do sistema nervoso. A maioria dos músculos esqueléticos também é controlada de maneira subconsciente até certo grau. Por exemplo, o diafragma continua a contrair e relaxar de maneira alternada sem controle consciente para que a respiração não pare. Além disso, não é preciso conscientemente contrair os músculos esqueléticos que mantêm a postura ou estabilizam as posições corporais.
· Cardíaco: presente apenas no coração. Estriado e de ação involuntária (autorritmicidade). Diversos hormônios e neurotransmissores são capazes de ajustar a frequência cardíaca acelerando ou retardando o marca-passo
· Liso: presente nas paredes internas de estruturas ocas, nos vasos sanguíneos, vias respiratórias e a maioria dos órgãos na cavidade abdominopélvica. Não apresenta as estriações e maioria de contração involuntária
Funções do tecido muscular: apresenta quatro funções-chave: efetuação de movimentos corporais, estabilização das posições do corpo, armazenamento e movimentação de substâncias dentro do organismo (realizado pelos esfíncteres/ armazenamento de urina e alimentos no estômago, como também manutenção do fluxo sanguíneo, mobilizam esperma e ovócitos) e geração de calor por meio de tremores.
Propriedades do tecido muscular: possibilitam seu funcionamento e contribuição para a homeostasia.
1.Excitabilidade elétrica: é a capacidade de responder a determinados estímulos por meio da produção de sinais elétricos chamados potenciais de ação. Os potenciais de ação nos músculos são chamados de potenciais de ação musculares; os potenciais de ação nas células nervosas são chamados de potenciais de ação nervosos. Para as células musculares, dois tipos principais de estímulos desencadeiam os potenciais de ação. Um deles é o sinal elétrico autorrítmico que surge no próprio tecido muscular, como no marca-passo cardíaco. O outro é o estímulo químico, como neurotransmissores liberados por neurônios, hormônios distribuídos pelo sangue ou, até mesmo, alterações locais de pH.
2.Contratilidade: capacidade do tecido muscular de se contrair vigorosamente quando estimulado por um potencial de ação. Ao se contrair, o músculo esquelético gera tensão (força de contração) enquanto puxa seus pontos de inserção. Em algumas contrações musculares, o músculo desenvolve tensão (força de contração), mas não encurta. Segurar um livro com a mão estendida é um exemplo disso. Em outras contrações musculares, a tensão gerada é grande o suficiente para vencer a carga (resistência) do objeto que está sendo movimentado, logo o músculo encurta e o movimento acontece. Tirar um livro de cima da mesa é um exemplo disso.
3.Extensibilidade: capacidade do tecido muscular se estender com limites sem sofrer lesão. O tecido conjuntivo no interior do músculo limita seu grau de extensibilidade e o mantém dentro da amplitude de contração das células musculares. O músculo liso está sujeito a maior grau de estiramento, como o estômago se enche de comida, o músculo liso da parede estomacal se distende. O músculo cardíaco também se alonga a cada vez que o coração se enche de sangue.
4.Elasticidade: capacidade do tecido muscular de retornar ao comprimento e forma originais depois de uma contração ou alongamento.
Tecido muscular esquelético: cada músculo é considerado um órgão separado, composto por centenas de fibras musculares e tecidos conjuntivos que circundam as fibras musculares, o músculo inteiro, dos nervos e dos vasos sanguíneos.
Tecido conjuntivo: circunda e protege o tecido muscular. 
Tela subcutânea(hipoderme): consiste uma via para a entrada e saída de nervos, vasos sanguíneos e vasos linfáticos dos músculos. O tecido adiposo serve como uma camada de isolamento que reduz a perda de calor e protege os músculos do trauma físico. A fáscia é uma lâmina densa ou faixa larga de tecido conjuntivo denso não modelado que reveste a parede corporal e os membros, além de sustentar e envolver músculos e outros órgãos do corpo. A fáscia possibilita o movimento livre dos músculos, aloja nervos, vasos sanguíneos e vasos linfáticos e preenche os espaços entre os músculos.
Três camadas de tecido conjuntivo se estendem a partir da fáscia 
· Epimísio: camada externa de tecido conjuntivo denso não modelado que envolve todo o músculo
· Perimísio: camada de tecido conjuntivo que circunda grupos de 10 a 100, ou mais de fibras musculares, separando-as em feixes chamados de fascículos. 
· Endomísio:  penetra no interior de cada fascículo e separa as fibras musculares individualmente. O endomísio consiste principalmente de fibras reticulares.
Essas camadas são contínuas aos tendões que conecta os músculos aos ossos. Um exemplo disso é o tendão do calcâneo (tendão de Aquiles) do músculo tríceps sural (gastrocnêmio + sóleo, na panturrilha) que prende o músculo ao calcâneo (osso do calcanhar). Quando os elementos de tecido conjuntivo se estendem como uma lâmina larga e plana, observamos o que chamamos de aponeurose. A aponeurose epicrânica no topo do crânio entre os ventres frontal e occipital do músculo occipitofrontal é um exemplo.
Anatomia microscópica do músculo: o componente mais importante de um músculo esquelético é a fibra muscular, com diâmetro de uma fibra madura varia de 10 a 100 μm(micrometro) e com comprimento usual dcerca de 10 cm, embora algumas apresentem até 30 cm. A fibra muscular esquelética se origina durante o desenvolvimento embrionário a partir da fusão de uma centena ou mais de pequenas células mesodérmicas chamadas mioblastos, por isso cada fibra muscular apresenta uma centena ou mais de núcleos. Com essa fusão, a fibra muscular perde sua capacidade de sofrer divisão celular. Assim, a quantidade de fibras musculares esqueléticas é determinada antes do nascimento e a maioria dessas células dura a vida toda.
Componentes
· Sarcolema (membrana plasmática de uma célula muscular)
· Túbulos transversos ou túbulos T (invaginações do sarcolema) 
· Sarcoplasma (citoplasma da fibra muscular, rico em glicogênio para a síntese de ATP e mioglobina- proteína encontrada no músculo que liga moléculas de oxigênio que se difundem nas fibras musculares, oxigênio necessário pela mitocôndria produzir ATP)
· Retículo sarcoplasmático: sacos membranosos cheios de líquido que envolve cada miofibrila. Sacos terminais dilatados do retículo sarcoplasmático chamados cisternas terminais cercam os túbulos T dos dois lados. Um túbulo transverso e as duas cisternas terminais em cada lado formam uma tríade. Na fibra muscular relaxada, o retículo sarcoplasmático armazena íons cálcio (Ca2+) que quando liberado desencadeia a contração muscular.
· Dentro do sarcoplasma, apresenta a miofibrilas (organelas contráteis do músculo esquelético) que se estendem por toda a extensão da uma fibra muscular. Suas estriações proeminentes fazem com que toda a fibra muscular esquelética pareça estriada. 
· Dentro das miofibrilas existem os filamentos ou miofilamentos que são estruturas proteicas compostos principalmente pela proteína actina (filamento fino- 8 nm de diâmetro e 1 a 2 μm* de extensão) e proteína miosina (filamento grosso - 16 nm de diâmetro e 1 a 2 μm de extensão). De modo geral, há 2 filamentos finos para cada filamento grosso nas regiões de sobreposição dos filamentos. Os filamentos são arranjados em compartimentos chamados sarcômeros, os quais constituem as unidades básicas funcionais de uma miofibrila, vistoque os filamentos não se estendem por toda extensão da miofibrilas. 
· Linhas Z: regiões estreitas de material proteico que separam um sarcômero do outro. Um sarcômero se estende de uma linha Z até o outra linha Z. 
· Banda A: parte do meio e mais escura do sarcômero, que se estende por todo o comprimento dos filamentos grossos . No sentido de cada extremidade da banda A está uma zona de sobreposição, onde os filamentos grossos e finos repousam lado a lado. 
· Banda I: área mais clara e menos densa que contém o resto dos filamentos finos e nenhum filamento grosso, por cujo centro passa uma linha Z, ou seja, se estende um pouco mais além do sarcômero 
· Zona H: um estreita zona no centro de cada banda A que existe apenas filamento grosso
· Linha M: são proteínas de suspenção que mantêm os filamentos grossos juntos no centro da zona H e encontra no meio do sarcômero 
Proteínas musculares: as miofibrilas são construídas a partir de três tipos de proteínas: 
· Proteínas contráteis: geram força durante a contração.
· Miosina: principal componente dos filamentos grossos e atua como proteínas motoras (empurram estruturas celulares para conseguir o movimento convertendo energia química em ATP). Cerca de 300 moléculas de miosina formam um único filamento grosso. Cada molécula de miosina tem o formato de 2 tacos de golfe enroscados. A cauda de miosina (as hastes dos tacos) aponta para a linha M no centro do sarcômero. Caudas de moléculas vizinhas de miosina repousam paralelamente uma à outra, formando a diáfise do filamento grosso. Já as cabeças de miosina se projetam para fora, cada uma se estendendo no sentido dos 6 filamentos finos que circundam cada filamento grosso. 
· Actina: os filamentos finos encontram-se ancorados nas linhas Z, composto principal pela proteína actina. Moléculas individuais de actina se unem para formar um filamento de actina que se enrosca como uma hélice. Em cada molécula de actina há um local de ligação com a miosina, onde a cabeça de miosina pode se prender.
· Proteínas reguladoras: ajudam a ativar e desativar o processo de contração; 
· Tropomiosina: proteína que integrante do filamento fino; quando a fibra muscular esquelética está relaxada, a tropomiosina cobre os locais de ligação com a miosina nas moléculas de actina, evitando, desse modo, que a miosina se ligue à actina. 
· Troponina: proteína integrante do filamento fino, quando os íons cálcio se ligam à troponina, ela muda de forma, promovendo a movimentação da tropomiosiona para longe dos locais de ligação com a miosina nas moléculas de actina e a contração muscular subsequente, conforme a miosina vai se ligando à actina. 
 
· Proteínas estruturais: mantêm os filamentos grossos e finos no alinhamento adequado, conferem à miofibrila elasticidade e extensibilidade e ligam as miofibrilas ao sarcolema e à matriz extracelular.
· Titina: proteína extracelular que conecta a linha Z à linha M do sarcômero, ajudando, desse modo, a estabilizar a posição do filamento grosso; capaz de ser estirar e voltar ao normal sem lesão e, por isso, é responsável por grande parte da elasticidade e extensibilidade das miofibrilas. 
· A-actinina: proteína estrutural das linhas Z que se liga às moléculas de actina dos filamentos finos e às moléculas de titina.
· Miomesina: proteína estrutural que forma a linha M do sarcômero, liga-se às moléculas de titina dos filamentos finos e conecta os filamentos grossos adjacentes uns aos outros. 
· Nebulina: proteína estrutural que envolve toda a extensão de cada filamento fino; ajuda a ancorar os filamentos finos às linhas Z e regula a extensão dos filamentos finos durante o desenvolvimento 
· Distrofina: proteína estrutural que liga os filamentos finos do sarcômero integrais da membrana no sarcolema que, por sua vez, estão presas às proteínas na matriz do tecido conjuntivo que circunda as fibras musculares; acredita-se que ajude a reforçar o sarcolema e a transmitir a tensão gerada pelos sarcômeros aos tendões. 
Mecanismo de deslizamento dos filamentos: a contração muscular ocorre porque as cabeças de miosina se prendem e “caminham” ao longo dos filamentos finos nas 2 extremidades de um sarcômero, empurrando de maneira progressiva os filamentos finos na direção da linha M. Em consequência disso, os filamentos finos deslizam para dentro e se encontram no centro do sarcômero. É, até mesmo, possível avançar tanto nesse sentido a ponto de suas extremidades se sobreporem . Conforme os filamentos finos vão deslizando, a banda I e a zona H se estreitam e, por fim, desaparecem juntas quando o músculo está em contração máxima. Entretanto, a largura da banda A e os comprimentos individuais dos filamentos finos e grossos permanecem inalterados. Uma vez que os filamentos finos em cada lado do sarcômero estão presos às linhas Z, quando os filamentos finos deslizam, as linhas Z se aproximam e o sarcômero encurta. O encurtamento dos sarcômeros causa encurtamento de toda a fibra muscular, que, por sua vez, leva ao encurtamento de todo o músculo.
Figura 10.5 Mecanismo de deslizamento dos filamentos da contração muscular, conforme ocorre em dois sarcômeros adjacentes. Durante as contrações musculares, os filamentos finos se movimentam na direção da linha M de cada sarcômero.
Ciclo da contração
Início da contração: o retículo sarcoplasmático libera íons cálcio (Ca2+) no sarcoplasma (plasma da célula muscular), onde liga a troponina. A ativação da troponina faz com que tropomiosina se movimente para longe dos locais de ligação com a miosina na actina . Uma vez “liberados” os locais de ligação, o ciclo da contração – a sequência repetida de eventos que faz com que os filamentos deslizem – começa. 
1- Hidrólise de ATP: na cabeça há um local de ligação com o ATP e uma ATPase enzima que hidrolisa o ATP em ADP (difosfato de adenosina) e um grupo fosfato. Essa reação de hidrólise reorienta e energiza a cabeça de miosina. Os produtos da hidrólise de ATP ainda continuam presos à cabeça de miosina.
2- Acoplamento da miosina à actina para formar pontes transversas: as cabeças de miosina energizadas se fixam aos locais de ligação na actina e liberam o grupo fosfato previamente hidrolisado, formando as pontes transversas( miosina se prendem à actina durante a contração). 
3- Movimento de força: depois da formação das pontes transversas, ocorre o movimento de força. Durante o movimento de força, o local na ponte transversa onde o ADP ainda está ligado se abre. Em consequência disso, a ponte transversa roda e libera o ADP. A ponte transversa gera força ao rodar em direção ao centro do sarcômero, deslizando o filamento fino pelo filamento grosso na direção da linha M (em direção ao centro do sarcômero)
4- Desacoplamento da miosina da actina: ao final do movimento de força, a ponte transversa permanece firmemente presa à actina até se ligar a outra molécula de ATP. Quando o ATP se liga ao local de ligação com o ATP na cabeça de miosina, a cabeça de miosina se solta da actina.
Cada uma das 600 pontes transversas em um filamento grosso acopla e desacopla cerca de 5 vezes por segundo. A todo instante, algumas das cabeças de miosina estão acopladas à actina, formando pontes transversas e gerando força, e outras cabeças de miosina estão desacopladas da actina, aprontando-se para se ligar de novo. Com a continuidade do ciclo da contração, o movimento das pontes transversas aplica a força que puxa as linhas Z uma na direção da outra, ocorrendo o encurtamento do sarcômero. Durante a contração muscular máxima, a distância entre duas linhas Z pode diminuir para a metade daquela em repouso. As linhas Z, por sua vez, puxam os sarcômeros vizinhos e toda a fibra muscular encurta. Alguns dos componentes musculares são elásticos: alongam-se discretamente antes de transferir a tensão gerada pelos filamentos deslizantes. Os componentes elásticos constituem as moléculas de titina, o tecido conjuntivo ao redor das fibras musculares (endomísio, perimísio e epimísio) e os tendões que prendem o músculo ao osso. Na medida em que ascélulas de um músculo esquelético começam a encurtar, primeiramente, elas puxam seus tendões e revestimentos de tecido conjuntivo. Os revestimentos e tendões estiram e se tensionam, e essa tensão transferida pelos tendões puxa os ossos aos quais estão presos. O resultado disso é o movimento de uma parte do corpo. Logo aprenderemos, entretanto, que o ciclo da contração nem sempre produz encurtamento das fibras musculares e de todo o músculo. Em algumas contrações, as pontes transversas rodam e geram tensão, porém os filamentos finos não conseguem deslizar porque a tensão que geram não é grande o suficiente para movimentar a carga no músculo (como tentar levantar uma caixa cheia de livros com uma mão).
Acoplamento excitação–contração
A elevação da concentração de Ca2+ no sarcoplasma começa a contração muscular e a diminuição cessa. Quando uma fibra muscular está relaxada, a concentração de Ca2+ no seu sarcoplasma é muito baixa, apenas cerca de 0,1 micromol por litro (0,1 μmol/ℓ). No entanto, uma enorme quantidade de Ca2+ está armazenada dentro do retículo sarcoplasmático. Conforme o potencial de ação muscular vai se propagando ao longo do sarcolema e nos túbulos T, os canais de liberação de Ca2+ na membrana do RS vão se abrindo. Quando esses canais se abrem, o Ca2+ sai do RS para o sarcoplasma ao redor dos filamentos grossos e finos. Em consequência disso, a concentração de Ca2+ no sarcoplasma sobe 10 vezes ou mais. Os íons cálcio liberados se combinam com a troponina, fazendo com que mudem de forma. Essa alteração de conformação movimenta a tropomiosina para longe dos locais de ligação com a miosina na actina. Uma vez livres esses locais de ligação, as cabeças de miosina se ligam a eles para formar pontes transversas e o ciclo da contração começa. 
A membrana do retículo sarcoplasmático também contém bombas de transporte ativo de Ca2+ que usam ATP para movimentar Ca2+ de maneira constante do sarcoplasma para o RS. Enquanto os potenciais de ação musculares se propagam pelos túbulos T, os canais de liberação de Ca2+ são abertos. Íons cálcio fluem para o sarcoplasma com mais rapidez do que são transportados de volta pelas bombas. Depois da propagação pelos túbulos T do último potencial de ação, os canais de liberação de Ca2+ fecham. Com o Ca2+ levado de volta para o RS pelas bombas, a concentração de íons cálcio no sarcoplasma rapidamente diminui. Dentro do RS, moléculas de uma proteína de ligação com cálcio, apropriadamente chamada calsequestrina, se ligam ao Ca2+, possibilitando que ainda mais Ca2+ seja sequestrado ou armazenado dentro do RS. Em consequência disso, a concentração de Ca2+ é 10.000 vezes mais elevada no RS do que no citosol de uma fibra muscular relaxada. Com a queda do nível de Ca2+, a tropomiosina cobre os locais de ligação da miosina e a fibra muscular relaxa.
Relação comprimento–tensão: do músculo esquelético, indicando como a força da contração muscular depende do comprimento dos sarcômeros no interior do músculo antes do começo da contração. Em um sarcômero com comprimento de cerca de 2 a 2,4 μm (o que é muito próximo da extensão de repouso da maioria dos músculos), a zona de sobreposição em cada sarcômero é ideal e a fibra muscular pode desenvolver tensão máxima. Observe na Figura 10.8 que a tensão máxima (100%) ocorre quando a zona de sobreposição entre um filamento grosso e um fino se estende da margem da zona H até uma extremidade de um filamento grosso. Quando os sarcômeros de uma fibra muscular são estirados a um comprimento mais longo, a zona da sobreposição encurta e menos cabeças de miosina podem fazer contato com os filamentos finos. Portanto, a tensão que a fibra pode produzir diminui. Quando uma fibra muscular esquelética é estirada a 170% do seu comprimento ideal, não há sobreposição entre os filamentos grossos e finos. Uma vez que nenhuma das cabeças de miosina consegue se ligar aos filamentos finos, a fibra muscular não consegue contrair e a tensão é zero. Quando os sarcômeros se tornam mais curtos que o ideal, a tensão possível de ser desenvolvida diminui. Isso acontece porque os filamentos grossos encolhem conforme são comprimidos pelos linhas Z, resultando em menos cabeças de miosina fazendo contato com filamentos finos. Normalmente, o comprimento da fibra muscular em repouso é mantido muito próximo do ideal pelas fortes fixações do músculo esquelético aos ossos (via tendões) e outros tecidos inelásticos.
	
Junção neuromuscular: consiste na sinapse entre um neurônio somático motor e uma fibra muscular esquelética. A sinapse é o local onde ocorre a comunicação entre um neurônio e a fibra muscular. As células não se tocam fisicamente e o potencial de ação não consegue “pular o intervalo” entre uma célula e outra, a primeira célula se comunica com a segunda liberando um mensageiro químico chamado neurotransmissor. Na JNM, a terminação do neurônio motor, chamada de terminal axônico (terminação axônica), divide-se em um grupo de botões sinápticos, que constituem a parte neural da JNM. Suspensos no citosol dentro de cada botão sináptico, se encontram centenas de estruturas saculares envoltas por membrana chamados de vesículas sinápticas. Dentro de cada vesícula sináptica há milhares de moléculas de acetilcolina (ACh), o neurotransmissor liberado na JNM. A região do sarcolema oposta aos botões sinápticos terminais, chamada de placa motora é a parte da fibra muscular na JNM. Dentro de cada placa motora terminal, há 30 a 40 milhões de receptores de acetilcolina, proteínas integrais transmembrana às quais a ACh se liga especificamente. Esses receptores são abundantes nas dobras juncionais, sulcos profundos na placa motora terminal que oferecem uma grande área de superfície para a ACh. Conforme será observado, os receptores de ACh são canais iônicos dependentes de ligante
O potencial de ação nervoso evoca um potencial de ação muscular da seguinte maneira.
A chegada do impulso nervoso nos botões sinápticos terminais estimula a abertura dos canais dependentes de voltagem. Uma vez que os íons cálcio estão mais concentrados no líquido extracelular, o Ca2+ flui para dentro através dos canais abertos. O Ca2+, por sua vez, estimula as vesículas sinápticas a sofrerem exocitose. Durante a exocitose, as vesículas sinápticas se fundem com a membrana plasmática do neurônio motor, liberando ACh na fenda sináptica. Em seguida, a ACh se difunde pela fenda sináptica entre o neurônio motor e a placa motora. A ligação de 2 moléculas de ACh ao receptor na placa motora abre um canal iônico no receptor de ACh. Uma vez aberto o canal, pequenos cátions, sobretudo Na2+, podem fluir através da membrana. O influxo de Na2+ (contra o seu gradiente eletroquímico) torna o interior da fibra muscular mais positivamente carregado. Essa mudança no potencial de membrana desencadeia um potencial de ação muscular. Cada impulso nervoso normalmente evoca um potencial de ação muscular. O potencial de ação, por sua vez, se propaga pelo sarcolema para o sistema de túbulos T, fazendo com que o retículo sarcoplasmático libere seus Ca2+ armazenados no sarcoplasma e a fibra muscular subsequentemente se contraia. O efeito da ligação da ACh dura pouco porque a ACh é logo degradada por uma enzima chamada acetilcolinesterase (AChE). Essa enzima está presa às fibras de colágeno na matriz extracelular da fenda sináptica. A AChE degrada a ACh em acetil e colina, produtos incapazes de ativar o receptor de acetilcolina.
Se outro impulso nervoso libera mais acetilcolina, as etapas  e  se repetem. Quando os potenciais de ação no neurônio motor cessam, a ACh não é mais liberada e a AChE rapidamente degrada a ACh presente na fenda sináptica. Isso termina a produção de potenciais de ação muscular, o Ca2+ vai do sarcoplasma da fibra muscular de volta ao retículo sarcoplasmático e os canais de liberação de Ca2+ no retículo sarcoplasmático fecham. Em geral, a JNM fica próxima ao ponto médio da fibra muscular esquelética. Os potenciais de ação muscular que surgem na JNM se propagam na direção das duas extremidades da fibra.Essa distribuição possibilita a ativação praticamente simultânea (e, com isso, a contração) de todas as partes da fibra muscular.
Várias substâncias e produtos derivados de plantas bloqueiam de maneira seletiva determinados eventos na JNM. A toxina botulínica, produzida pela bactéria Clostridium botulinum, bloqueia a exocitose das vesículas sinápticas na JNM. Em consequência disso, a ACh não é liberada e não ocorre a contração muscular (paralização dos músculos esqueléticos). Ainda assim, é a primeira toxina bacteriana a ser usada como medicamento. As injeções de Botox® nos músculos afetados podem ajudar pacientes com estrabismo, blefarospasmo (ato de piscar de maneira descontrolada) ou espasmo das cordas vocais que interferem na fala. Além disso, é usada para amenizar dor crônica na coluna decorrente de espasmos musculares na região lombar e como tratamento estético para relaxar músculos causadores de rugas faciais.
O derivado vegetal curare, um veneno usado pelos índios da América do Sul em flechas e dardos de zarabatanas, causa paralisia muscular ligando-se e bloqueando os receptores de ACh. Na presença do curare, os canais iônicos não se abrem. Medicamentos similares ao curare são muitas vezes usados durante cirurgias com objetivo de relaxar os músculos esqueléticos. Uma família de substâncias químicas chamada agentes anticolinesterásicos possui a propriedade de retardar a atividade enzimática da acetilcolinesterase, atrasando, desse modo, a remoção de ACh da fenda sináptica. Em doses baixas, esses agentes podem fortalecer contrações musculares fracas. Um exemplo é a neostigmina, usada para tratar pacientes com miastenia gravis. A neostigmina também é usada como antídoto em casos de envenenamento por curare e para cessar os efeitos dos medicamentos similares ao curare depois da cirurgia.
Controle da tensão muscular
Inervação e suprimento sanguíneo: em geral, uma artéria e uma ou duas veias acompanham cada nervo que penetra em um músculo esquelético. Os neurônios que estimulam o músculo esquelético a se contrair são os neurônios somáticos motores. Cada neurônio somático motor apresenta um axônio que se estende do encéfalo ou medula espinal até um grupo de fibras musculares esqueléticas. O axônio de um neurônio somático motor normalmente se ramifica muitas vezes e cada ramo se estende para uma fibra muscular esquelética diferente.
Um único impulso nervoso em um neurônio somático motor produz um único potencial de ação muscular em todas as fibras musculares esqueléticas com as quais faz sinapses. Os potenciais de ação sempre apresentam o mesmo tamanho em um determinado neurônio ou fibra muscular. Em contraste, a força da contração de uma fibra muscular varia; uma fibra muscular é capaz de produzir força muito maior do que aquela resultante de um único potencial de ação. A tensão ou força total que uma única fibra muscular pode produzir depende principalmente da velocidade com a qual os impulsos nervosos chegam à junção neuromuscular. A quantidade de impulsos por segundo chama-se frequência da estimulação. A tensão máxima também é afetada pelo grau de estiramento antes da contração e pela disponibilidade de oxigênio e nutrientes. A tensão total que um músculo inteiro pode produzir depende da quantidade de fibras musculares que se contraem juntas.
a terminação do neurônio motor, chamada de terminal axônico (terminação axônica), divide-se em um grupo de botões sinápticos,
Assim, uma junção neuromuscular inclui todos os botões sinápticos terminais de um lado da fenda sináptica e a placa motora da fibra muscular do outro lado.
Unidades motoras(conjunto de placas motoras) / placa motora (menor parte): mesmo que cada fibra muscular esquelética apresente apenas uma única junção neuromuscular, o axônio de um neurônio somático motor se ramifica e forma junções neuromusculares com muitas fibras musculares diferentes. Uma unidade motora consiste em um neurônio somático motor e todas as fibras musculares esqueléticas que estimula. Um único neurônio somático motor faz contato, em média, com 150 fibras musculares esqueléticas e todas as fibras musculares da unidade motora contraem ao mesmo tempo. Normalmente, as fibras musculares de uma unidade motora se encontram espalhadas por todo o músculo e não agrupadas.
Músculos inteiros que controlam movimentos precisos são compostos de muitas unidades motoras pequenas. Por exemplo, os músculos da laringe que controlam a produção da voz apresentam 2 ou 3 fibras musculares por unidade motora e os músculos que controlam os movimentos oculares podem ter 10 a 20 fibras musculares por unidade motora. Em contraste, os músculos esqueléticos responsáveis por movimentos vigorosos e de grande escala, como o músculo bíceps braquial no braço e o músculo gastrocnêmio na panturrilha, apresentam 2.000 a 3.000 fibras musculares em algumas unidades motoras. Uma vez que todas as fibras musculares de uma unidade motora se contraem e relaxam juntas, a força total de uma contração depende, em parte, do tamanho das unidades motoras e da quantidade ativada em um determinado momento.
Abalo muscular: é a contração breve de todas as fibras musculares de uma unidade motora em resposta a um único potencial de ação em seu neurônio motor. No laboratório, um abalo pode ser produzido por estimulação elétrica direta de um neurônio motor ou suas fibras musculares. A Figura 10.13 mostra o registro de uma contração muscular, chamado de miograma. Os abalos das fibras musculares esqueléticas duram em torno de 20 a 200 ms, o que é bastante tempo quando comparado aos breves 1 ou 2 ms* de um potencial de ação.Observe que um breve intervalo ocorre entre a aplicação do estímulo (tempo 0 no gráfico) e o começo da contração. O intervalo, com duração de cerca de 2 ms, é chamado de período de latência. Durante o período de latência, o potencial de ação muscular varre o sarcolema e os íons cálcio são liberados do retículo sarcoplasmático. A segunda fase, o período de contração, dura 10 a 100 ms. Durante esse tempo, o Ca2+ se liga à troponina, os locais de ligação com a miosina na actina são expostos e se formam as pontes transversas. Uma tensão de pico se desenvolve na fibra muscular. Durante a terceira fase, o período de relaxamento, também com duração de 10 a 100 ms, o Ca2+ é transportado de maneira ativa de volta ao retículo sarcoplasmático, os locais de ligação com a miosina são cobertos pela tropomiosina, as cabeças de miosina se soltam da actina e a tensão na fibra muscular diminui. A real duração desses períodos depende do tipo de fibra muscular esquelética. Algumas fibras, como as fibras de contração rápida que movimentam os olhos (descritas adiante), apresentam períodos de contração bastante breves de 10 ms e períodos de relaxamento igualmente curtos. Outras, como as fibras de contração lenta que movimentam as pernas, demonstram períodos de contração e relaxamento de cerca de 100 ms cada.
Figura 10.13 Miograma de um abalo muscular. A seta indica o tempo em que o estímulo ocorreu.
Se 2 estímulos são aplicados, um imediatamente depois do outro, o músculo responde ao primeiro estímulo, mas não ao segundo. Quando uma fibra muscular recebe estímulo suficiente para se contrair, ela temporariamente perde sua excitabilidade e não pode responder. O período de perda da excitabilidade, chamado de período refratário, é uma característica de todas as células nervosas e musculares. A duração do período refratário varia de acordo com o músculo envolvido. O músculo esquelético apresenta um período refratário curto de cerca de 5 ms; o músculo cardíaco demonstra um período refratário mais longo, algo em torno de 300 ms.
Frequência da estimulação
Quando um segundo estímulo ocorre depois do fim do período refratário do primeiro estímulo, porém antes do relaxamento da fibra muscular esquelética, a segunda contração, de fato, é mais forte que a primeira (Figura 10.14B). Esse fenômeno, no qual estímulos que chegam em tempos diferentes causam contrações maiores, é chamado de somação de ondas. Quando uma fibra muscularesquelética é estimulada na velocidade de 20 a 30 vezes por segundo, pode ser que ela relaxe apenas parcialmente entre os estímulos, resultando em uma contração sustentada, porém em ondas, chamada de tétano incompleto (não fundido). Quando uma fibra muscular esquelética é estimulada em ritmo acelerado de 80 a 100 vezes por segundo, ela não relaxa totalmente. O resultado é o tétano completo (fundido), uma contração sustentada na qual abalos individuais não podem ser detectados (Figura 10.14D). A somação de ondas e os dois tipos de tétano ocorrem quando Ca2+ extra é liberado do retículo sarcoplasmático por estímulos subsequentes ao mesmo tempo que os níveis de Ca2+ no sarcoplasma ainda se encontram elevados por conta do primeiro estímulo. Devido à elevação do nível de Ca2+, a tensão de pico gerada durante o tétano completo é 5 a 10 vezes maior que a tensão de pico produzida durante um único abalo. Mesmo assim, contrações musculares voluntárias sustentadas são conseguidas principalmente por tétano não completo fora de sincronia em diferentes unidades motoras. O estiramento dos componentes elásticos, como tendões e tecidos conjuntivos circunjacentes às fibras musculares, também afeta a somação de ondas. Durante a somação de ondas, os componentes elásticos não têm muito tempo para voltar ao estado normal entre as contrações, e, desse modo, permanecem tensos. Enquanto se encontram nesse estado, os componentes elásticos não requerem muito mais estiramento antes de começar a contração muscular seguinte. A combinação de tensão dos componentes elásticos e estado parcialmente contraído dos filamentos possibilita que a força da outra contração seja maior que a anterior.
Figura 10.14 Miogramas mostrando os efeitos das diferentes frequências de estimulação. A. Abalo único. B. Quando um segundo estímulo ocorre antes do relaxamento da fibra muscular, a segunda contração é mais forte que a primeira, um fenômeno chamado de somação de onda. (A linha preta contínua indica a força de contração esperada em um único abalo.) C. O tétano não incompleto produz uma curva irregular devido ao relaxamento parcial da fibra muscular entre os estímulos. D. No tétano completo, que ocorre quando há 80 a 100 estímulos por segundo, a linha do miograma, assim como a força de contração, é constante e sustentada. Devido à somação de onda, a tensão produzida durante uma contração sustentada é maior que aquela produzida por um único abalo.
Recrutamento de unidades motoras
Normalmente, as diferentes unidades motoras de um músculo inteiro não são estimuladas a contrair ao mesmo tempo. Enquanto algumas unidades motoras estão se contraindo, outras estão relaxadas. Esse padrão de atividade de unidade motora retarda a fadiga muscular e possibilita que a contração de um músculo inteiro seja sustentada por longos períodos. As unidades motoras mais fracas são recrutadas primeiramente, sendo as unidades motoras mais fortes progressivamente adicionadas à medida que a tarefa requeira mais força. Recrutamento é um dos fatores responsáveis pela produção de movimentos suaves em vez de uma série de solavancos. A quantidade de fibras musculares inervadas por um neurônio motor varia muito. Os movimentos precisos são conseguidos por meio de pequenas mudanças nas contrações musculares. Portanto, os músculos pequenos que produzem movimentos precisos são constituídos por unidades motoras pequenas. Por essa razão, quando uma unidade motora é recrutada ou desativada, ocorrem apenas discretas alterações na tensão muscular. Em contraste, unidades motoras grandes são ativadas quando é necessária muita tensão, sendo a precisão menos importante.
Tônus muscular
Mesmo em repouso, o músculo esquelético exibe tônus muscular, que consiste em uma pequena quantidade de tensão no músculo decorrente de contrações involuntárias e fracas das suas unidades motoras. Lembre-se de que o músculo esquelético se contrai apenas depois da ativação pela acetilcolina liberada pelos impulsos nervosos em seus neurônios motores. Portanto, o tônus muscular é estabelecido por neurônios no encéfalo e na medula espinal que excitam os neurônios motores musculares. Quando os neurônios motores que servem o músculo esquelético são danificados ou seccionados, o músculo se torna flácido, um estado de fraqueza com perda do tônus muscular. Para sustentar o tônus muscular, pequenos grupos de unidades motoras são alternada e constantemente ativados e desativados. O tônus muscular mantém os músculos esqueléticos firmes, porém não resulta em força potente o suficiente para produzir movimento. Por exemplo, quando se está acordado, os músculos da região cervical posterior se encontram em contração tônica normal; eles mantêm a cabeça ereta, evitando sua queda para frente. O tônus muscular também é importante nos tecidos musculares lisos, como aqueles encontrados no sistema digestório, onde as paredes dos órgãos exercem pressão constante sobre seus conteúdos. O tônus das fibras musculares lisas nas paredes dos vasos sanguíneos é crucial na manutenção da pressão arterial.
Contrações isotônicas e isométricas
Na contração isotônica, a tensão (força de contração) desenvolvida no músculo permanece quase constante enquanto seu comprimento se modifica. As contrações isotônicas são usadas para realizar movimentos corporais e mover objetos. Os dois tipos de contrações isotônicas são a concêntrica e a excêntrica. Se a tensão gerada na contração isotônica concêntrica é grande o suficiente para transpor a resistência do objeto a ser movido, o músculo encurta e puxa outra estrutura, como um tendão, para produzir o movimento e reduzir o ângulo na articulação. O ato de pegar um livro de uma mesa envolve contrações isotônicas concêntricas do músculo bíceps braquial no braço. Em contrapartida, ao abaixar o livro para colocá-lo de volta à mesa, o músculo bíceps braquial (previamente encurtado) se alonga de maneira controlada ao mesmo tempo que continua contraindo. Quando o comprimento do músculo aumenta durante uma contração, a contração é chamada de contração isotônica excêntrica . Durante uma contração excêntrica, a tensão exercida pelas pontes transversas de miosina se opõe movimento de uma carga (o livro, nesse caso) e retarda o processo de alongamento. Por motivos não bem compreendidos, contrações isotônicas excêntricas repetidas (p. ex., descer uma ladeira andando) produzem mais dano aos músculos e mais dor muscular tardia do que as contrações isotônicas concêntricas.
Na contração isométrica, a tensão gerada não é suficiente para transpor a resistência de um objeto a ser movido e o músculo não muda seu comprimento. Um exemplo disso é o ato de segurar um livro parado, com o braço estendido Essas contrações são importantes para a manutenção da postura e para suportar objetos em posição fixa. Embora as contrações isométricas não resultem em movimento corporal, ainda assim há gasto de energia. O livro empurra o braço para baixo, estirando os músculos do ombro e do braço. A contração isométrica dos músculos do ombro e do braço contrabalanceia o estiramento. As contrações isométricas são importantes porque estabilizam algumas articulações enquanto outras são movimentadas. A maioria das atividades inclui tanto contrações isotônicas quanto isométricas.
2)Relacionar o dano muscular com as queixas e sinais apresentados no problema, enumerando dados da anamnese e exame físico necessários para a avaliação clínica da locomoção e preensão.
Fonte: Cecil – Medicina
Avaliação: pacientes com doenças neuromusculares começa com um histórico cuidadoso, exame físico geral e exame neurológico detalhado. A idade de início, a taxa de progressão e se o processo é episódico, estático ou progressivo podem fornecer indícios importantes. As miopatias congênitas e de início infantil podem estar associadas com movimentos fetais reduzidos, parto pélvico, choro ou sucção fracos e atraso na aquisição de etapas motoras. 
Sintomas comuns nas doenças neuromuscular: fraqueza é sintoma de apresentação mais comum, mas outros sintomas como dor muscular,reduzida tolerância ao exercício, alteração do volume muscular (hipertrofia ou atrofia), atividade muscular espontânea anormal, atraso no relaxamento, fadiga ou mioglobinúria (urina escura)
Fraqueza - Frequência
· Estática: presente em algumas miopatias congênitas
· Progressiva: distrofia musculares
· Intermitente: paralisa periódica - caracterizada clinicamente por episódios autolimitados de fraqueza muscular relacionados com alterações do nível sérico de potássio.
· Flutuante: desordens da junção neuromuscular 
· Relacionada com o exercício: miopatias metabólicas. 
Fraqueza – Distribuição
· Fraqueza proximal ou fraqueza de cintura: resulta em dificuldade em sair de cadeiras baixas, de uma banheira ou assento de automóvel; subir e descer escadas; levantar de um agachamento; ou levantar do chão. 
· Fraqueza proximal dos braços: manifesta-se como dificuldade em alcançar prateleiras, lavar ou escovar o cabelo, ou levantar os braços para colocar uma blusa. 
· Fraqueza distal dos membros superiores resulta em dificuldade em abrir potes, escrever em um teclado, escrever ou apertar botões
· Fraqueza distal das pernas: pode levar a dificuldade na marcha em superfícies irregulares, tropeçar em meios-fios, dificuldade em ficar na ponta dos pés ou dar pancadas nos pés devido a queda dos pés. 
· Fraqueza facial bilateral pode resultar em dificuldade em assobiar, soprar balões ou beber através de um canudo. O envolvimento predominante dos músculos oculares pode produzir ptose e diplopia. 
· Fraqueza dos músculos bulbares( inervam os músculos da respiração/garganta e pescoço) manifesta-se por dificuldade em falar e engolir, fraqueza do pescoço, que pode levar a cabeça caída, e fraqueza dos músculos respiratórios, que pode levar a sintomas sugestivos de hipoventilação noturna ou insuficiência respiratória
Fadiga(incapacidade de um músculo de manter a força de contração depois de uma atividade prolongada) e a intolerância ao exercício podem ser os sintomas de apresentação de doenças musculares, mas podem também ser multifatoriais e não específicas. Isoladamente, esses sintomas não indicam usualmente uma doença muscular primária.
Dor muscular: outro sintoma inespecífico que pode provir de muitas condições sistêmicas e psiquiátricas. Algumas vezes os pacientes descrevem sensação de dolorimento, rigidez, dormência ou ardor como dor. As doenças musculares raramente causam dor muscular difusa(que se espalha por várias direções), generalizada ou persistente. 
· Dor muscular sem fraqueza muscular: é com frequência um aspecto de fibromialgia ou síndrome de fadiga crônica. 
· Dor muscular difusa: pode ocorrer em doenças musculares inflamatórias tais como polimiosite ou dermatomiosite, vasculite, ou miosite viral ou parasitária. 
· Dor muscular precipitada: por exercício usualmente sugere uma miopatia metabólica.
Cãibras musculares são contrações dolorosas involuntárias que podem ocorrer em indivíduos saudáveis. Desidratação, insuficiência renal e desequilíbrios eletrolíticos podem também produzir cãibras musculares. 
Rigidez muscular: pode ocorrer em doenças inflamatórias, metabólicas e dos canais iônicos, assim como em condições tais como a esclerose múltipla, polimialgia reumática e doenças do tecido conjuntivo.
Fasciculações(contrações visíveis, finas e rápidas, espontâneas e intermitentes das fibras musculares) causadas por descargas espontâneas de fibras musculares que podem ser inervadas por uma única unidade motora. As fasciculações podem ocorrer em pessoas normais, usualmente exacerbadas por estresse e ingestão aumentada de cafeína. As fasciculações em associação com fraqueza muscular sugerem doenças das células do corno anterior( Síndrome de Hopkins). 
Miotonia (diminuição da velocidade de relaxamento muscular após contração) pode afetar músculos dos membros, faciais ou bulbares e pode levar a contração muscular persistente do membro, fechamento da pálpebra ou disfagia presente na distrofia mitônica, doença muscular mais comum associada a miotonia, mas os pacientes usualmente queixam-se mais da fraqueza do que da miotonia. 
Inversamente, a miotonia associada às canalopatias de sódio e cloro pode ser incapacitante. Os pacientes que descrevem bloqueio das suas mãos, mas não têm miotonia objetiva, raramente apresentam uma explicação física para os seus sintomas.
Tetania: forma mais acentuada de contração muscular sustentada. Ocorre em pacientes com hipocalcemia e hipomagnesemia e é agravada por alcalose metabólica ou respiratória. 
Lesão muscular aguda pronunciada, designada rabdomiólise , resulta em mioglobinúria que se apresenta como urina de cor marrom-escura ou vermelha. Tal descoloração deve ser distinguida de outras causas de pigmentúria tais como hemólise (destruição das células sanguíneas) ou porfiria(acúmulo excessivo de porfirina que ajuda a hemoglobina). 
O histórico familiar detalhado deve incluir questões sobre doenças musculares, abrangendo questões específicas acerca do uso de muletas, dispositivos (braces) ou cadeiras de rodas. Deve também avaliar se membros da família tiveram cardiomiopatia, morte súbita inesperada, diabetes ou catarata.
Exame Físico: deve procurar sinais que possam sugerir alguma das doenças sistêmicas que estão associadas a miopatias. O exame da pele pode dar pistas para doenças sistêmicas, tais como o edema heliotrópico da dermatomiosite Deve ser realizado um exame neurológico abrangente em cada paciente para excluir possíveis distúrbios do sistema nervoso central ou periférico . O exame começa assim que o paciente entra na sala de observações. A fraqueza dos músculos proximais das pernas pode ser evidente se os pacientes se impulsionam nas suas coxas ou têm uma marcha bamboleante. Os pacientes devem ser examinados para possível fraqueza ou atrofia dos músculos faciais, ptose ou aspectos dismórficos característicos, como com a distrofia miotônica (distrofia miotônica é uma distrofia muscular rara. Esse distúrbio afeta a capacidade de relaxar os músculos voluntariamente), que podem levar a um diagnóstico clínico imediato.
Deve-se pedir aos pacientes para se levantarem de uma posição agachada e para caminharem na ponta dos pés, para avaliar possível fraqueza da panturrilha, e sobre os seus calcanhares, para pesquisar fraqueza de dorsiflexão do tornozelo. Deve-se pedir aos pacientes para ficarem de pé a fim de avaliar a postura e qualquer evidência de rigidez ou escoliose. As articulações devem ser mobilizadas passivamente para pesquisar contraturas. Todos os grupos musculares devem ser inspecionados para evidência de movimentos involuntários, atrofia ou hipertrofia. Os músculos devem ser palpados para sensibilidade ou textura incomuns. A miotonia pode ser avaliada pela incapacidade de relaxar o músculo após percussão com um martelo de reflexos ou a incapacidade de relaxar os dedos após um aperto de mão firme.
Força muscular deve ser graduada  em cada grupo muscular. A observação de crianças e lactentes enquanto manuseiam brinquedos e em como se levantam e andam revela usualmente mais do que um exame manual formal da força muscular. O padrão de envolvimento muscular pode fornecer indícios para o diagnóstico de uma miopatia específica.
Diagnóstico : exame neurofisiológico(miografia – testa a atividade elétrica do músculo), medição da creatina quinase sérica (CK), biópsia muscular e teste genético ajudam a orientar o diagnóstico de doenças musculares. 
· Um hemograma completo e níveis séricos de alanina aminotransferase, aspartato aminotransferase e creatinina podem avaliar um possível envolvimento sistêmico. 
· Velocidade de hemossedimentação ou nível de proteína C-reativa elevados são encontrados em algumas miopatias inflamatórias e são típicos de distúrbios do tecido conjuntivo. 
· Os exames adicionais para avaliar pacientes com suspeita de terem miopatia inflamatória ou doença do tecido conjuntivo incluem anticorpos antinucleares, antígenos nucleares extraíveis, fator reumatoide, anticorpos antineutrofílicos citoplasmáticos, anti-Jo-1, anti-Mi2, anti-MDA5,anti-3-hidroxi-3-metilglutaril-coenzima A redutase, ou anticorpos antipartícula de reconhecimento do sinal.
A isoforma muscular de CK está muitas vezes elevada em pacientes com doença muscular, embora seja observado um nível normal em miopatias metabólicas e algumas miopatias crônicas. O aumento leve a moderado do nível de CK sérico pode ocorrer em pacientes com neuropatia periférica, radiculopatia e doenças das células do corno anterior. O nível sérico de CK está elevado acentuadamente nas distrofinopatias, desferlinopatias, algumas das sarcoglicanopatias α-distroglicanopatias e durante rabdomiólise. No entanto, pode diminuir posteriormente nas distrofias musculares à medida que a doença progride. Quando o nível de CK sérico excede o limite superior do normal em cerca de 10 vezes, os níveis de alanina aminotransferase, aspartato aminotransferase e lactato desidrogenase podem também estar elevados, podendo levar a que alguns pacientes sejam inicialmente diagnosticados de forma errônea como tendo hepatite antes de a CK sérica ser medida. O nível de lactato sanguíneo pode estar aumentado em pacientes com uma miopatia mitocondrial, mas um valor normal não exclui esse diagnóstico. Em pacientes com dor muscular e/ou fraqueza aguda, devem ser pesquisados eletrólitos e testes da função tireoidiana. Em pacientes que são diagnosticados com dermatomiosite, a avaliação deve incluir uma pesquisa de malignidade subjacente. Em pacientes com suspeita de citopatia mitocondrial, deve ser obtido o nível de lactato sérico e/ou espinal. Em pacientes com suspeita de defeitos da β-oxidação de ácidos graxos, o perfil da acilcarnitina pode ser útil para o diagnóstico.
Eletromiografia: consiste em estudos da condução nervosa, estimulação repetitiva do nervo e exame de agulha de músculos. Os estudos de condução nervosa são normais em pacientes com miopatias (atinge o músculo/ diferente do que ocorre quando há alterações na junção neuromuscular). Nas miopatias, o exame de agulha mostra usualmente potenciais de unidade motora complexos, polifásicos e de baixa amplitude. A miotonia é causada por despolarização recorrente da membrana de superfície da fibra muscular e tem descargas rítmicas características em crescendo e decrescendo ou potenciais de fibrilação durante o exame de agulha na EMG. As contraturas são eletricamente silenciosas nas EMGs, mas as cãibras musculares estão associadas a descargas de grande amplitude e alta frequência de atividade de unidades motoras. A EMG pode ser normal em algumas miopatias focais, tais como a miosite inflamatória, em miopatias metabólicas e em algumas miopatias congênitas.
- Ajuda a determinar se a fraqueza ou paralisia muscular é decorrente do um funcionamento dos músculos ou dos nervos que o suprem.
Exame Genético: o teste genético de distrofina pode identificar os defeitos na distrofina em 90% a 95% dos pacientes com distrofia muscular de Duchenne e de Becker. Estão disponíveis painéis comerciais de testes para as doenças musculares tais como distrofias musculares das cinturas, distrofias musculares congênitas, miopatias miofibrilares e miopatias congênitas; no entanto, os painéis de testes têm apenas cerca de 85% de sensibilidade, uma vez que não cobrem a totalidade da região codificante (ao contrário do sequenciamento total do exoma) ou do genoma (ao contrário do sequenciamento total do genoma). A sensibilidade é maior se múltiplos membros da família afetados e alguns não afetados forem analisados ao mesmo tempo. Novos genes que causam distrofias musculares estão ainda sendo descobertos através do uso do sequenciamento total do exoma.
Biópsia Muscular: componente-chave no diagnóstico da maioria das doenças musculares. O local de biópsia dever ser escolhido de modo criterioso em um músculo clinicamente afetado, mas não acentuadamente envolvido. Devem ser usados cortes frescos congelados dos espécimes para os estudos histoquímicos, visto alterações morfológicas acentuadas poderem não ser detectadas em tecido embebido de parafina. A localização imunocitoquímica de proteínas específicas é útil e diagnóstica em algumas formas de distrofias musculares. Podem ser usadas histoquímica e bioquímica de enzimas específicas para miopatias metabólicas. A análise genética do espécime muscular pode ser mais informativa do que os espécimes sanguíneos para as miopatias mitocondriais.
Exames por Imagem: a tomografia computadorizada (TC) do músculo e a ressonância magnética (RM) têm utilidade limitada na avaliação de doenças musculares, mas podem ser muito úteis para a exclusão de anormalidades da medula espinal que podem causar fraqueza. Algumas miopatias hereditárias estão associadas a padrões de atrofia e substituição do músculo por gordura. Na miopatia inflamatória fragmentada ou focal, a RM pode orientar a biópsia muscular. A RM funcional é algumas vezes útil em pacientes com suspeita de distúrbios mitocondriais.
· Algoritmo de diagnóstico das miopatias:
· Diagnósticos diferenciais:
3)Caracterizar a epidemiologia, fisiopatologia, o quadro clínico, o diagnóstico diferencial, a propedêutica e o tratamento das enfermidades neuromusculares. Distrofias musculares (ênfase em Duchenne e Becker); / Miopatias inflamatórias/ Miopatias tóxicas e Miastenia gravis
Fonte: Harrison; Tratado de neurologia- Merrit; 
Distrofia muscular: grupo de doenças progressivas hereditárias, cada uma delas com características fenotípicas e genéticas singulares. O prognóstico das distrofias é de fraqueza progressiva lenta, embora a gravidade e a evolução sejam variáveis entre os subtipos. Algumas estão associadas ao comprometimento do músculo cardíaco e músculos ventilatórios, constituindo a principal causa de mortalidade. Infelizmente, não existe nenhuma terapia clínica específica para a maioria das distrofias musculares, e o tratamento tem por objetivo manter a função por meio de fisioterapia e terapia ocupacional. A ventilação não invasiva e a traqueostomia podem ser recomendadas. Os pacientes com miocardiopatia podem necessitar de redução da pós-carga, agentes antiarrítmicos, marca-passos ou desfibriladores intracardíacos e, em certas ocasiões, de transplante cardíaco. 
Uma distrofia muscular tem 5 características essenciais:
1. É uma miopatia, conforme definido por critérios clínicos, histológicos e eletromiográficos (EMG). Não há sinais de desenervação ou déficit sensitivo aparente, a menos que exista alguma doença diferente associada.
2. Todos os sinais e sintomas são consequências da fraqueza dos músculos cranianos ou dos membros. (Os músculos do coração e dos órgãos internos também podem ser afetados.).
3. Os sintomas pioram progressivamente.
4. As anormalidades histológicas indicam degeneração e regeneração do músculo, mas não há acumulação anormal de algum produto metabólico.
5. A doença é comprovadamente hereditária, ainda que não existam outros casos na família em questão.
Embora não faça parte dessa definição, ainda existem duas características adicionais que, assim esperamos, devem ser solucionadas futuramente:
1. Ainda não está completamente definido por que os músculos são fracos em todas essas doenças, mesmo que o produto do gene afetado seja conhecido.
2. Ainda não há tratamento curativo para quaisquer distrofias e a terapia gênica ainda não foi bem-sucedida.
Os avanços da medicina e as técnicas de reabilitação modernas ampliaram a expectativa de vida e as oportunidades disponíveis às crianças com distrofia muscular. Além disso, a prednisona foi estabelecida como um fármaco modificador da distrofia muscular de Duchenne (DMD), porque retarda a perda da capacidade de andar. Hoje em dia, estratégias terapêuticas mais novas estão em fase inicial de experiência clínica. A prevenção é outra estratégia importante, porque o aconselhamento genético e os testes pré-natais permitem que os pais façam escolhas conscientes. 
A definição das distrofias musculares requer qualificações. Por exemplo, algumas miopatias familiares causam outros sintomas além da fraqueza dos membros, mas estas doenças nãosão conhecidas como distrofias. Um exemplo é a mioglobinúria recidivante familiar, que é considerada uma miopatia metabólica. As diversas formas de paralisia periódica familiar não se qualificam como distrofias, ainda que causem fraqueza progressiva dos membros, porque fraqueza transitória é a manifestação predominante na maioria dos casos. As síndromes que incluem miotonia incorporam este termo ao nome da doença (p. ex., miotonia congênita), mas são descritas como distrofias musculares apenas quando há fraqueza progressiva dos membros, como ocorre com a distrofia muscular miotônica (DMM). Além disso, as doenças estacionárias como as miopatias congênitas não são descritas como distrofias, porque a fraqueza não se agrava progressivamente. Essa distinção permite algumas exceções: uma distrofia lentamente progressiva pode parecer estacionária e algumas miopatias congênitas pioram lentamente. Outra exceção é o termo distrofia muscular congênita (DMC), que pode ser grave e estacionária desde o nascimento.
CLASSIFICAÇÃO
A classificação das distrofias musculares baseia-se nas características genéticas e clínicas e começa com os três tipos principais: DMD, distrofia muscular fascioescapuloumeral (DFEU) e DMM. Cada tipo difere dos outros quanto à idade de início, à distribuição da fraqueza, à velocidade de progressão, à existência ou inexistência de hipertrofia das panturrilhas ou à elevação dos níveis séricos de creatinoquinase (CK) e ao padrão hereditário. Também há um quarto subtipo de distrofia muscular, ou seja, distrofia muscular de membro e cintura (LGMD, em inglês). Os pacientes com LGMD comumente têm fraqueza dos músculos dos ombros e da cintura pélvica. Com alguns tipos de LGMD, o comprometimento dos músculos cardíacos e respiratórios pode ser marcante. A identificação dos diversos genes associados a um fenótipo semelhante à LGMD resultou na reclassificação destas distrofias com base no padrão hereditário da doença: autossômico dominante ou recessivo.
As distrofias musculares recessivas são causadas por diversas anormalidades das proteínas musculares associadas à matriz extracelular (colágeno tipo VI, merosina); da membrana celular e proteínas associadas (distrofina, sarcoglicano, caveolina-3, disferlina, integrinas); das enzimas celulares (capaína-3), organelas ou função do sarcômero (teletonina, miotilina, titina); e do envelope nuclear (laminas, emerina). 
FIGURA 441-6 Proteínas envolvidas nas distrofias musculares. Esse esquema mostra a localização de várias proteínas sarcolêmicas, sarcoméricas, nucleares e enzimáticas associadas às distrofias musculares. As doenças associadas a mutações nos genes responsáveis pela codificação dessas proteínas estão listadas nos retângulos. A distrofina, por meio de sua interação com o complexo distroglicana, conecta o citoesqueleto de actina com a matriz extracelular. No meio extracelular, o complexo sarcoglicana interage com a biglicana, que conecta esse complexo com o complexo de distroglicana e o colágeno da matriz extracelular. Várias enzimas são importantes na glicosilação da α-distroglicana e medeiam a sua ligação à matriz extracelular e, em geral, causam uma distrofia muscular congênita e anormalidades oculares, que pode causar um fenótipo mais leve de distrofia muscular de cinturas (DMC). Mutações nos genes que codificam as proteínas sarcoméricas e do disco Z causam formas de DMC e miopatias distais (incluindo miopatia miofibrilar, formas de miopatia hereditária com corpos de inclusão), bem como miopatia nemalínica e outras miopatias “congênitas”. As mutações que afetam as proteínas da membrana nuclear são responsáveis pela maioria das formas de distrofia muscular de Emery-Dreifuss (DMED). As mutações em outros genes nucleares causam outras formas de distrofia. DMDGA, distrofia muscular distroglicanopatia tipo A; DMOF, distrofia muscular orofaríngea. 
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL
Hoje em dia, a análise do DNA dos leucócitos comumente evita a necessidade de realizar EMG e biopsia de músculo. Existem no mercado testes genéticos disponíveis para as seguintes distrofias: Duchenne, Becker, fascioescapuloumeral, escapulofibular, distrofias miotônicas e LGMD. A identificação de uma causa genética da distrofinopatia revolucionou nossa abordagem diagnóstica a esta doença. Em um menino com atraso motor grave, níveis altos de CK e exame físico sugestivo de fraqueza da musculatura proximal, os primeiros exames devem enfatizar deleções grandes e mutações por duplicação do gene da distrofina. O sequenciamento desse gene pode ser necessário em alguns casos para confirmar o diagnóstico. Quando os testes genéticos de um paciente supostamente portador de distrofinopatia são negativos ou inconclusivos, a biopsia de músculo pode ser realizada para estabelecer o diagnóstico. Nesses casos, pode ser necessário usar imunocitoquímica e/ou Western blot para quantificar o nível da proteína distrofina. Nos pacientes com desproporção entre o fenótipo clínico da distrofinopatia e o fenótipo genético, pode-se realizar o sequenciamento do mRNA do músculo.
Nos pacientes com LGMD, a biopsia de músculo pode ser útil à identificação do gene apropriado aos exames. A análise histoquímica e os testes eletroforéticos da distrofina, das glicoproteínas associadas à distrofina e de outras proteínas potencialmente anormais podem ser necessários à confirmação do diagnóstico definitivo. Quando a biopsia demonstra anormalidades singulares, pode-se consultar um centro de pesquisa regional. A biopsia de músculo é necessária para caracterizar a maioria das miopatias congênitas e metabólicas. A dosagem do nível sérico de CK e o eletrocardiograma (ECG) devem ser incluídos na investigação diagnóstica de todos os pacientes com quadro suspeito de miopatia.
A ultrassonografia e a ressonância magnética (RM) dos músculos têm sido usadas com frequência crescente como parte da investigação diagnóstica. A ultrassonografia muscular é indolor, menos dispendiosa em comparação com a RM e possibilita a obtenção de imagens dinâmicas. O exame de imagem dos músculos pode demonstrar o padrão de acometimento muscular seletivo associado a algumas distrofias musculares. Por exemplo, com a miopatia da selenoproteína N1 (SEPN1), há acometimento seletivo dos músculos sartório e adutor longo, com preservação do músculo grácil. A RM também pode permitir a diferenciação clara entre infiltração gordurosa e músculo esquelético e pode orientar a escolha do músculo a ser biopsiado.
DISTROFIAS MUSCULARES LIGADAS AO X
As distrofias muscular de Duchenne e Becker (MIM 310200) são distrofinopatias atribuídas às mutações do gene da distrofina, que está localizado no cromossomo Xp21. As mutações por deleção ou duplicação grande, que rompem o quadro de leitura, resultam na ausência da proteína distrofina que, por sua vez, acarreta um fenótipo clínico grave (Duchenne), enquanto as mutações por deleção ou duplicação, que não rompem o quadro de leitura (in-frame) e nas quais há alguma quantidade da proteína distrofina, causam fenótipo clínico mais brando (Becker). Mutações pontuais podem causar distrofia muscular de Duchenne ou Becker. Em muitos casos, há superposição dos fenótipos clínicos e estas crianças podem ser classificadas como portadoras de um fenótipo “intermediário”. Os meninos são afetados e as meninas são portadoras assintomáticas das mutações. As doenças que não estão associadas à distrofina e cujos genes estão na mesma posição são conhecidas como miopatias do Xp21.
Distrofias: doenças musculares congênitas com enfraquecimento muscular severo, atrofia, elevação dos níveis séricos de enzimas musculares e alterações citoarquitetônicas destrutivas das fibras musculares. Atinge essencial meninos 
· Franqueza muscular proximal (cintura pélvica e cintura escapular)
· Marcha anserina
· Sinal de Gowers
· Pseudohipertrofia das panturriçhas
DIAGNÓSTICO: A investigação inicial de um menino supostamente portador de distrofinopatia inclui uma dosagem da CK sérica, seguida da triagem genética para mutações da distrofina nos leucócitosdo sangue periférico. As mutações que interferem com a expressão da distrofina causam DMD, enquanto a que acarretam anormalidades qualitativas ou quantitativas da distrofina causam DMB. A biopsia de músculo é realizada em casos esporádicos com fenótipo duvidoso, mesmo quando foi detectada uma deleção, porque o exame de imunocitoquímica para distrofina e o Western blot para análise quantitativa da distrofina podem confirmar e refinar o diagnóstico desses casos questionáveis. Se não for detectada deleção e o sequenciamento do gene da distrofina não estiver disponível, a biopsia de músculo torna-se necessária.
*normalmente as células são poligonais, além de fissuras nas fibras. 
Tratamento: corticoide/ fisioterapia/ terapia ocupacional e suporte ventilatório. 
Não há cura para esta doença. A prednisona na dose de 0,75 mg/kg/dia ou deflazacort (0,9 a 1,2 mg/kg/dia) (ou outro corticoide em dose equivalente) ajuda a retardar a doença por até três anos. Um estudo observacional publicado pelo Lancet, em 2017, envolvendo 440 pacientes, evidenciou que pacientes que usavam corticoide por pelo menos um ano (em especial o deflazacorte) apresentaram progressão mais lenta da doença. O tratamento de suporte é essencial, como , a estabilização cirúrgica da escoliose pode ajudar a manter uma posição sentada confortável e reduzir o risco de atelectasia e pneumonia. Como também a fisioterapia respiratória e/ou ventilação mecânica principalmente no período noturno 
*Distrofia cintura membros: fraqueza muscular das cinturas. Início precoce ou tardio. Formas autossômicas dominantes(CP aumentado) ou recessiva (CK normal )
*Distrofia face-escápulo-umeral: rara, ocorre entre 10-20 anos Fraqueza da face e da cintura escapular. Escápula alada bilateral. Espectativa de vida próximo a população normal e o diagnóstico é feito pela análise do DNA. Eletrocardiograma e CPK normais – para ver se há envolvimento ou não desses órgãos. 
DISTROFIA MUSCULAR DE DUCHENNE
É uma distrofinopatias atribuídas às mutações do gene da distrofina, que está localizado no cromossomo Xp21. As mutações por deleção ou duplicação grande, que rompem o quadro de leitura, resultam na ausência da proteína distrofina que, por sua vez, acarreta um fenótipo clínico grave (Duchenne). 
Epidemiologia: a incidência da DMD é de cerca de 1 caso em 3.500 recém-nascidos do sexo masculino, sem qualquer variação étnica ou geográfica (mais prevalente no sexo masculino, quase que inclusiva, já que está ligado ao X). Cerca de 1/3 dos casos é causado por mutações de novo, enquanto os restantes têm padrão familiar mais nítido. Como a sobrevida dos pacientes com DMD é menor, a prevalência também é menor – cerca de 1 em 18.000 homens.
A doença pode ser evidenciada no período de lactância quando as enzimas são dosadas por alguma outra razão (p. ex., uma infecção respiratória ocasional). A história familiar positiva também pode alertar que pode favorecer o diagnóstico precoce do atraso motor. Normalmente, os sintomas não começam antes da idade de 3 a 5 anos, mas este conceito pode ser um reflexo da imprecisão do exame da musculatura dos lactentes. Os bebês têm escores de DMD mais baixos nas escalas que avaliam a função motora grosseira. Alguns meninos têm musculatura hipertrofiada nas panturrilhas. 
Em geral, as criança começam a andar mais tarde e os meninos provavelmente nunca chegam a correr normalmente. A marcha sobre os dedos dos pés e a marcha bamboleante( mão no quadril e como rebolasse) são evidentes. Em seguida, a doença agrava-se e a criança apresenta dificuldade de andar, subir escadas e levantar-se da cadeira. Para manter o equilíbrio, a criança assume uma postura em lordose exagerada. Os meninos tendem a cair facilmente quando são empurrados e, em seguida, têm dificuldade para levantar-se do chão. Quando o fazem, eles realizam uma manobra característica conhecida como sinal de Gowers (escalar o próprio corpo) - Os pacientes apresentam bastante dificuldade para se levantar do chão. Isto ocorre devido à fraqueza da musculatura da coxa e da pelve.
Eles rolam sobre os joelhos, firmam-se no chão com os antebraços estendidos para levantar os quadris e retificar as pernas e, em seguida, levam as mãos aos joelhos e empurram o corpo para cima até ficar na posição de pé. Esse sinal também ocorre com outras doenças que acarretam fraqueza do tronco e dos segmentos proximais dos membros, inclusive atrofia muscular espinal. Nesse estágio, os reflexos patelares podem estar abolidos, enquanto os reflexos do tornozelo ainda são detectáveis; esta discrepância é um reflexo da fraqueza predominantemente proximal. À medida que a doença avança, os braços e as pernas são afetados. Alguns pacientes podem ter fraqueza facial discreta, mas a fala, a deglutição e os movimentos oculares são preservados. As contraturas iliotibiais limitam a extensão do quadril, enquanto as contraturas do tendão do calcâneo são parcialmente responsáveis pela marcha sobre os dedos dos pés. 
Por volta dos dois a 3 anos, surge fraqueza muscular proximal progressiva. Os primeiros achados são: quedas frequentes, dificuldade para correr e pular como as outras crianças. Isso se deve a uma predileção inicial por fraqueza em membros inferiores. Os flexores do pescoço também podem estar acometidos nesta fase, resultando numa incapacidade de levantar a cabeça quando em decúbito dorsal. A doença evolui lentamente, porém de forma inexorável. Aos cinco anos, intensificam-se as quedas que muitas vezes geram fraturas de braços e pernas. Aos oito anos, as crianças apresentam importante dificuldade de subir degraus e muitas já necessitam de muletas para deambular. Com o tempo, uma escoliose progressiva se desenvolve e pode se relacionar com dor intensa. A escoliose torácica determina limitação da função respiratória e a principal consequência deste acometimento é o aumento do número de infecções pulmonares. Em casos de doença muito grave é possível ocorrer falência respiratória. A limitação total à movimentação dos membros inferiores com necessidade de cadeira de rodas ocorre por volta dos 12 anos de idade.
Outros achados: na maior parte dos casos as crianças apresentam algum grau de retardo mental, embora existam crianças com inteligência normal e mesmo acima da média. Comparada à população geral, essas crianças também apresentam incidência aumentada de autismo, TDAH, TOC e ansiedade. 
A doença do músculo cardíaco acompanha as distrofinopatias. Em geral, o paciente apresenta cardiomiopatia dilatada e distúrbios da condução. Com o avançar da doença, desenvolvem-se graus variados de bloqueios de condução e insuficiência cardíaca. Mas prestem atenção, como nesta doença há grave comprometimento muscular e restrição de movimentos, a demanda cardiovascular é baixa. Por isso, este distúrbio pode ficar subclínico até fases avançadas de insuficiência cardíaca.
O sistema gastrintestinal geralmente é preservado, mas hipomotilidade intestinal e dilatação gástrica aguda são complicações raras, provavelmente relacionadas com a deficiência de distrofina na musculatura lisa
As contraturas dos cotovelos e joelhos contribuem para as limitações físicas. A fraqueza dos músculos respiratórios causa declínio progressivo da capacidade pulmonar, que começa a partir da idade aproximada de 8 anos. Alguns pacientes podem ter hipoventilação noturna, que causa cefaleias e fadiga durante o dia, quando não é tratada. Com cerca de 20 anos, a respiração é gravemente dificultada e o paciente necessita de suporte ventilatório. Em geral, o coração não é afetado clinicamente até os estágios avançados da doença, quando o paciente pode ter insuficiência cardíaca congestiva (ICC) e arritmias. O ECG não é normal na maioria dos casos e as anormalidades são amplitude aumentada do QRS na derivação V1 e ondas Q estreitas e profundas nas derivações precordiais esquerdas. A ecocardiografia demonstra redução progressiva da contratilidade. Os sinais de miocardiopatia podem não ser evidentes porque o paciente não consegue exercitar-se, mas são detectadosem alguns casos. A osteoporose começa enquanto o paciente ainda consegue andar, é mais grave nos membros inferiores e pode predispor às fraturas. 
Exame físico
A pseudo-hipertrofia das panturrilhas é uma dica de prova importante nas distrofinopatias, devido à substituição de tecido muscular por tecido conjuntivo e gorduroso. Na prática, outros grupos musculares como quadríceps também estão hipertrofiados. Escoliose e lordose podem ser vistos. Reflexos: como os músculos estão doentes é de se esperar que tenhamos hiporreflexia.
Diagnóstico
As enzimas musculares podem estar aumentadas desde o nascimento. A dosagem de CK revela níveis 20 a 100 vezes maiores que o normal – poucas doenças alcançam estes valores, nem mesmo a deficiência de fosforilases interictal ou a deficiência de maltase ácida. Porém, com a progressão da doença, as enzimas tendem a declinar. Isto ocorre, pois em fases avançadas o grau de comprometimento muscular é tão importante que já não há mais massa muscular suficiente para aumentar a CK. A eletroneuromiografia demonstra unidades motoras miopáticas. A biópsia muscular apresenta degeneração e regeneração de fibras musculares. Encontram-se fibras hipertrofiadas e opacas. Há substituição de musculatura por tecido gorduroso e fibrose. Para confirmar o diagnóstico, realiza a análise das distrofinas musculares por técnica de immunoblotting e/ou com testes genéticos. Atualmente também é permitido diagnóstico sem biópsia muscular, através da pesquisa de mutações em material genético de leucócitos do sangue periférico, em pacientes com quadro clínico típico e elevação da CK.
Nos casos esporádicos e atípicos, a atrofia muscular espinal pode ser confundida com DMD. Contudo, fasciculações e indícios de desenervação à EMG confirmam que o distúrbio é neurogênico. 
Níveis altos de CK também ocorrem nas meninas e mulheres portadoras de mutações do gene da distrofina, em alguns pacientes com atrofia muscular espinal e – por motivos desconhecidos – em alguns indivíduos assintomáticos sob outros aspectos (elevação idiopática ou assintomática da CK sanguínea). Mesmo antes que surjam sintomas miopáticos, níveis altos de CK são detectados nos pacientes com disferlinopatias (LGMD 2B ou miopatia de Miyoshi), que estão descritas adiante neste capítulo. Do mesmo modo, mutações do gene da caveolina-3 (LGMD 1C) podem causar níveis séricos altos de CK antes que surjam sintomas de distrofia da cintura e membros.
Genética molecular
A distrofina é uma proteína do citoesqueleto, que se localiza na membrana plasmática. O cérebro e outros órgãos têm isoformas ligeiramente diferentes. No músculo, a distrofia está associada às glicoproteínas da membrana, que ligam o citoesqueleto às proteínas da membrana e, em seguida, à laminina e à matriz extracelular. Essa proteína provavelmente desempenha um papel essencial à manutenção da integridade das fibras musculares. Quando a distrofina está ausente ou é anormal, o sarcolema torna-se instável durante a contração e o relaxamento e esta anormalidade permite a entrada de cálcio em excesso que, deste modo, provoca necrose das células musculares. Quando glicoproteínas específicas são anormais ou estão ausentes, os mesmos problemas ocorrem, como se observa com algumas LGMD. 
Mutações pontuais ou recombinações pequenas são responsáveis pelos casos restantes e podem ser detectadas pelo sequenciamento genético. A existência de uma deleção ou mutação pontual em um paciente com manifestações clínicas compatíveis confirma o diagnóstico. Os portadores podem ser diagnosticados da mesma forma e esse exame também pode ser usado para estabelecer o diagnóstico pré-natal
Tratamento e prognóstico
O tratamento com prednisona melhorou a função e a força muscular em experiências controladas por placebo, mas os efeitos colaterais da administração crônica – principalmente aumento do peso, atraso do crescimento e distúrbios comportamentais – podem limitar o uso dos corticosteroides. Se não houver contraindicações associadas aos efeitos colaterais, a prednisona geralmente é oferecida aos pacientes ambulatoriais com mais de 5 anos e pode ser mantida até que eles cheguem ao estágio de necessitar de uma cadeira de rodas. Ainda não indícios quanto ao uso da prednisona antes da idade de 5 anos, ou durante o período em que o paciente necessita usar cadeira de rodas.
A evolução para cadeira de rodas ocorre por volta dos 12 anos. Desta idade até o início da 3º década as complicações dominam o quadro. O paciente acaba por morrer de doença cardíaca ou pulmonar. Existem atualmente vários estudos utilizando moléculas que visam a restauração da expressão da distrofina em pacientes afetados, com alguns resultados promissores.
Nos estágios mais avançados da doença, quando a fraqueza dos músculos respiratórios agrava-se, a ventilação não invasiva contínua é necessária comumente e, em alguns casos, chega-se à decisão difícil de realizar ou não uma traqueostomia.
A função cardíaca deve ser avaliada antes de qualquer procedimento cirúrgico significativo nos pacientes com insuficiência respiratória ou sintomas cardíacos e ao menos uma vez por ano nos estágios mais avançados da doença. O perindopril (2 a 4 mg/dia) parece retardar a progressão da doença cardíaca dos pacientes com DMD. Alguns pacientes com DMB foram submetidos a transplante de coração. Outras medidas incluem precauções com anestesia geral, vacinação contra influenza e pneumococos, controle do peso, avaliação neuropsicológica para orientar decisões educacionais e apoio social para melhorar o estado emocional e financeiro. O aconselhamento genético das famílias é fundamental.
Complicações anestésicas fatais podem ocorrer nos pacientes com hiperpotassemia, níveis de CK extremamente altos (até mais de 20 vezes acima do máximo normal), acidose, insuficiência cardíaca, hipertermia e rigidez. O risco pode ser reduzido evitando-se o uso de anestésicos gerais inalatórios e relaxantes musculares despolarizantes, principalmente succinilcolina. Essa suscetibilidade pode ser considerada um tipo de hipertermia maligna.
DISTROFIA MUSCULAR DE BECKER
Mutações por deleção ou duplicação, que não rompem o quadro de leitura (in-frame) e nas quais há alguma quantidade da proteína distrofina, causam fenótipo clínico mais brando. É muito menos comum, com frequência estimada em 1 caso em 20.000. Essa doença é definida por fraqueza mais branda da musculatura esquelética que dos pacientes com DMD. 
Manifestações clínicas
Os sintomas são os mesmos da distrofia de Duchenne, embora com menor gravidade. O início é tardio, por volta dos 5 a 15 anos. Os pacientes só se tornarão dependentes de cadeira de rodas por volta dos 30 anos. A expectativa de vida beira a quinta década. Como os pacientes continuam se movimentando, a demanda cardiovascular é maior e a doença cardíaca fica mais evidente. A pseudo-hipertrofia de panturrilhas, por acúmulo de gordura e colágeno, é um achado precoce e proeminente.
Os pacientes têm hipertrofia das panturrilhas, a fraqueza é predominantemente proximal e os níveis séricos de CK estão elevados. A EMG mostra sinais miopáticos e a biopsia de músculo demonstra certo grau de coloração da distrofina. As duas manifestações clínicas que a diferenciam da DMD são as diferenças de idade por ocasião do início (nos casos típicos, depois da idade de 10 anos) e a taxa de progressão (os pacientes ainda andam depois da idade de 16 anos, geralmente até uma idade mais avançada). A disfunção cognitiva é menos comum que na DMD. Em geral, a miocardiopatia desenvolve-se mais tarde, mas pode ofuscar a fraqueza dos membros. As complicações cardíacas contribuem com até 50% das mortes dos pacientes com DMB, em comparação com 20% dos casos de DMD. Entretanto, alguns pacientes têm miocardiopatia grave e fraqueza muscular discreta. Outro distúrbio alélico – miocardiopatia dilatada ligada ao X – causa pouca ou nenhuma fraqueza dos músculos esqueléticos.
Fenótipo intermediário: pode ser considerado uma forma grave da DMB ou uma forma branda da DMD. Esses pacientes