ECG MAIO 2023 NOVA

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IDENTIFICANDO ARRITMIAS E ADQUIRINDO 
COMPETÊNCIAS EM ECG, PARA TOMADA DE 
DECISÃO
Conflito de Interesse
Sou Servidor Público Federal, Dedicação 
Exclusiva no Instituto Nacional de Cardiologia, 
Pesquisador e Professor Convidado de Pós 
Graduação nas Áreas de Terapia Intensiva, 
Cardiologia de Alta Complexidade, 
Urgência/Emergência, Pediatria/Neonatal e 
Gestão de Risco. Nunca trabalhei na indústria de 
EMA ou produtos hospitalares. Não desenvolvo 
ou desenvolvi pesquisa para nenhuma empresa 
desses seguimentos. Sou Gerente de Risco da 
Rede Sentinela – ANVISA. 
PORTANTO, DECLARO NÃO HAVER QUALQUER 
CONFLITO DE INTERESSE NESSA 
APRESENTAÇÃO.
3
ECG na UTI 
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6
Ondas, Intervalos e Segmentos
7
O que é competência?
• Identificando Arritmias e 
Adquirindo Competências em 
ECG, para Tomada de Decisão.
Competência
Relato de Competência
• Após várias tentativas sem êxito de outros profissionais.
• Certo encanador foi chamado para consertar um
entupimento na descarga de uma residência. Ele olhou
para o cano, pegou sua marreta com as duas mãos,
martelou o cano com toda força e o entupimento acabou.
• Em seguida, apresentou uma conta de R$ 280,45. O
dono da casa, que o tinha chamado, ficou furioso. “Isso
é o fim do mundo!”, gritou. “Você só trabalhou dois
minutos e tudo que fez foi martelar o cano!”
• O encanador, então, detalhou os itens de sua fatura:
Valor da Competência
13
Item Valor
1. Desgaste da marreta. R$ 0,20
2. Esforço físico. R$ 0,25
3. Atendimento domiciliar, incluindo
vestimenta e transporte.
R$ 15,00
4. Saber onde bater. R$ 265,00
Aplicação da Competência
14
ECG na UTI
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ECG
• O ECG é um exame simples, barato e não 
invasivo. 
• Permite uma ideia da condição cardíaca do 
indivíduo e pode eventualmente identificar 
situações de risco de morte súbita. 
Arq Bras Cardiol. 2016; 
106(4Supl.1):1-23 
Qual(is) a(s) consequência(s) deste 
evento elétrico? 
23
Qual(is) a(s) consequência(s) deste 
evento elétrico? 
24
Existe alguma alteração?
Preciso de um método!
Identificação precoce!
Que legal! 
Já sei onde
muda os
parâmetros.
Você sabe utilizar a maior 
parte dos recursos do seu 
Monitor Multiparamétrico?
34
Monitorização
da 
Respiração
Monitorização da Respiração
• Como é captada a curva que gera o 
valor da Frequência Respiratória no 
Monitor Multiparamétrico?
a) Wi-Fi
b) Telemetria
c) Eletrodos do ECG
d) Algoritmo interno do Monitor
e) Interação dos Centros Respiratórios com a atividade 
Muscular do Paciente
Monitorização da Respiração
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Evento Elétrico
Evento Mecânico
Evento Mecânico
Evento Mecânico
ECG muito louco e inteligente!!!
O ECG da vida!!!!!!
Correlação entre Alterações/Localização 
e Complicações do IAM
Manual de Atualização e Conduta : SCA; SOCERJ -
2015
OA USÍVEL:
Quarta Definição 
Universal de Infarto do 
Miocárdio
Ministério da Saúde
Instituto Nacional de Cardiologia
Gerência de Risco
Tipos de Infarto
Classificação Características
Tipo 1: Trombose coronariana Aumento e / ou queda dos valores de cTn com pelo
menos um valor acima do URL do percentil 99, dor no
peito ou equivalente anginoso, isquemia ao ECG,
Ondas Q patológicas.
Tipo 2: Desequilíbrio entre suprimento/ demanda
secundário a um evento estressor primário que não
seja a trombose coronária.
Sintomas de isquemia aguda do miocárdio;
Alterações no ECG; Ondas Q patológicas; Imagem
de perda de miocárdio viável de etiologia isquêmica.
Tipo 3: Suspeita de evento isquêmico agudo, seguida 
de morte súbita.
Sintomas de isquemia, ECG isquêmico ou FV, e morte
antes da dosar biomarcadores cardíacos.
Tipo 4: Relacionado à ICP
4 a: Durante o procedimento
Troponina ultrassensível > 5x VR, com novas
alterações no ECG de isquemia e novas ondas Q,
após ICP.
4 b: Trombose do stent IAMCSST, com CAT evidenciando a oclusão
4 c: Reestenose do stent CT-US aumentada, Clínica e ECG de isquemia.
Tipo 5: Relacionado à CRVM Elevação de cTn-US >10x VR, com evidência de novas 
ondas Q, angiografia e imagem alterada. 
Vamos lá pessoal!!!!!!!
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Nota: Estas diretrizes se prestam a informar e não a substituir o julgamento 
clínico do médico que, em última análise, deve determinar o tratamento 
apropriado para seus pacientes.
Faixa de Normalidade da FC
58
Eletrocardiógrafos
64
65
Curso de um Ciclo Cardíaco
• Eventos elétricos → ECG
• Eventos mecânicos → Pressão
• Eventos auscultatórios → sons cardíacos
Ciclo Cardíaco
Evento Mecânico 
Pressão
Evento Elétrico ECG
Evento Auscultatório 
Bulhas Cardíacas
68
Evento Elétrico
Evento Mecânico
Evento Mecânico
Evento Mecânico
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Aplicabilidades do ECG na UTI
71
ECG Interpretação
72
OBSERVAÇÃO CONCLUSÃO CONTEXTO
CLÍNICO/SIGNIFICADO
Características de um animal:
✓Quadrúpede;
✓Animal Doméstico;
✓ Apreciado por caçar ratos e ratazanas;
✓ Mia;
✓Gosta de Peixe e Leite;
✓ Tem pelo;
Qual é o animal????
Características de um ritmo:
✓ Ritmo irregular;
✓ Irregularidades na linha de base;
✓ Ausência de onda P;
✓ QRS estreito;
✓ FC na faixa de normalidade;
Qual é o ritmo????
9 Passos para interpretar um ECG
Identificação – Informações Básicas
Qual o primeiro passo para interpretar 
um ECG?
Condições que causam Desvio do Eixo
Para Fixação!
• Horizontalização do coração, nos brevilíneos, e nos 
casos de hipertrofia ventricular esquerda.
Para Fixação!
• Verticalização do coração, nos longilíneos e nos 
casos de hipertrofia ventricular direita.
Qual o segundo passo para interpretar 
um ECG?
80% das taquiarritmias de 
QRS largos são 
Taquicardias Ventriculares
1 – TV
2 – TV
3 – TV
4 – TV
5 – TV
6 – TV
7 – TV
8 – TV
9 –
10 -
Não lembrar de medir o intervalo QT?
• Trace uma linha dividindo
a distância entre dois
QRS;
• Se cortar a onda T, o QT
deve estar aumentado:
• Vários fármacos
aumentam o QT;
• Síndrome do QT longo
aumenta o risco de:
Torsades de Pointes e
morte súbita.
Não lembrar de medir o intervalo QT?
NORMAL
Não lembrar de medir o intervalo QT?
LONGO
O Eletrocardiograma
Conceitos Básicos
88
ÁTRIO ESQUERDO
VENTRÍCULO 
DIREITO
VENTRÍCULO 
ESQUERDO
ÁTRIO 
DIREITO
O Eletrocardiograma
Anatomia Torácica
89
CORAÇÃOCOSTELA
CLAVÍCULA
12ª VÉRTEBRA 
TORÁCICA
ESTERNODIAFRAGMA
PROCESSO XIFÓIDE 
DO ESTERNO
O Eletrocardiograma
Paredes Cardíacas
90
LATERAL
POSTERIOR?
INFERIOR
ANTERIOR
Interpretação das paredes
93
Anatomia das 12 derivações do ECG
Membros
Periféricas
Plano Frontal
Torácicas
Precordiais
Plano Horizontal
I aVR V1 V4
II aVL V2 V5
III aVF V3 V6
Tipos de Derivações
I Lateral
II Inferior
III Inferior
aVR
aVL Lateral
V1 Septal
aVF Inferior
V2 Septal
V3 Anterior
V4 Anterior
V5 Lateral
V6 Lateral
94
Anatomia das 12 derivações do ECG
Logo concluo:
• aVR não serve para nada!!!!!!!
CERTO?
Derivação aVR na análise do ECG
• Supradesnível de ST em aVR como um marcador de eventos
adversos e doença coronariana avançada na síndrome coronariana
sem supra de ST (elevação de ST em aVR está associada com lesões coronarianas
de alto risco e é um marcador de maior mortalidade hospitalar e em 1 ano).
• Algoritmo de aVR (Vereckei et al) para o diagnóstico diferencial
das taquicardias com QRS largo.
• A onda P no ritmo sinusal é negativa em aVR, situações onde
encontramos onda P POSITIVA em aVR: inversão dos eletrodos
periféricos (inversão de D1-mais comum- e de D2), dextrocardia e
ritmo ectópico atrial.
• No infarto inferior a depressão de ST em aVR sugere lesão da
artéria circunflexa.
Paredes, Derivações e Coronárias
Parede Comprometida Derivações Envolvidas Coronária Responsável
Anterosseptal V1 a V4 DA
Lateral baixa V5, V6 DA ou Cx
Lateral alta D1, aVL DA ou Cx
Anterior extensa V1 a V6 com ou sem D1 e aVL DA
Ventricular direita V1, V3R, V4R, V5R CD
InferiorD2, D3, aVF CD ou Cx
Posterior???? V7, V8, V9 ou V1, V2, V3 
(imagem espelho)
CD ou Cx
Artéria Coronária E 
• Irriga:
➢ Septo interventricular;
➢Feixe de His;
➢VE (Paredes anterior e lateral)
Artéria Coronária D
• Irriga:
➢ Nó AV
➢ VE (paredes inferior e posterior)
➢ VD
Artéria DA
• Irriga:
➢ Parede anterosseptal (com alterações V1 a 
V4)
OBS: Muitas vezes não há supradesnivelamento
de ST em V1 porque o septo interventricular 
recebe irrigação dupla (DA e CD).
ECG Normal
Buscando as melhores evidências
http://br.mg2.mail.yahoo.com/ya/download?fid=Inbox&mid=1_1736298_AFMnvs4AAN7uSrjZpQTXqhrxVtU&pid=2&tnef=&YY=1253628672796&newid=1&clean=0&inline=1
Análise topográfica das manifestações 
isquêmicas ao eletrocardiograma 
• a) Parede anterosseptal – derivações V1, V2 e V3. 
• b) Parede anterior – derivações V1, V2, V3 e V4. 
• c) Parede anterior localizada – derivações V3, V4 ou V3-V5. 
• d) Parede anterolateral – derivações V4 a V5, V6, D1 e aVL. 
• e) Parede anterior extensa – V1 a V6 , D1 e aVL. 
• f) Parede lateral baixa – derivações V5 e V6. 
• g) Parede lateral alta – D1 e aVL. 
• h) Parede inferior – D2, D3 e aVF.
Arq Bras Cardiol. 2016; 106(4Supl.1):1-23 
• Os termos “parede posterior” e “dorsal” não devem mais ser 
utilizados, em vista das evidências atuais de que o registro obtido 
por V7 a V9 refere-se à parede lateral
Bayés de Luna A, Rovai D, Pons Llado G, Pons Llado G, Gorgels A, Carreras F, et al. The end of an electrocardiographic dogma: a prominent
R wave in V1 is caused by a lateral not posterior myocardial infarction-new evidence based on contrast-enhanced cardiac magnetic
resonance-electrocardiogram correlations. Eur Heart J. 2015;36(16):959-64.
Rodar ECG é mole!!!!
• Já faço isso há 
muito tempo!!!!
Então vamos lá!
Flamengo X Brasil
105
Flamengo?
Brasil ?
Padronização dos Eletrodos
POSIÇÃO 
RELATIVA
PADRÃO 
AMERICANO?
PADRÃO 
EUROPEU
Braço direito RA – branco R – vermelho
Braço esquerdo LA – preto L – amarelo
Perna direita RL – verde F – preto
Perna esquerda LL – vermelho N – verde
Tórax V - marrom V - branco
106
Preciso avaliar o cabo de ECG
108
109
Derivações Anteriores e Posteriores
110
ECG Normal
Beira do Leito
DI, DII e DIII
112
Beira do Leito
DI, DII, DIII, aVR, 
aVL, aVF e V(?)
113
Eletrodos Trocados
Eletrodos dos membros superiores 
trocados entre si
Eletrodos dos membros superiores 
trocados entre si
Apresentam derivações D1 com ondas P negativas e 
aVR com ondas P positivas.
Posicionamento dos eletrodos V1 e V2
• Eletrodos V1 e V2 posicionados incorretamente 
acima do segundo espaço intercostal podem 
produzir padrão rSr’ simulando atraso final de 
condução, ou morfologia rS de V1 a V3 e onda P 
negativa em V1, simulando SAE.
O impacto na 
qualidade do ECG 
quando os 
eletrodos são 
aplicados nos focos 
de ausculta aórtico 
e pulmonar
ENFERMEIRAS RESIDENTES DO 2º 
ANO
JESSICA CALAZANS
LORENA ROCHA
Aplicação adequada dos eletrodos 
para ECG
Focos de Ausculta Cardíaca
Focos de Ausculta Cardíaca
O Papel de ECG
122
O Papel de ECG
• Horizontal - TEMPO
– Um quadrado pequeno - 0.04 s
– Um quadrado grande - 0.20 s 
• Vertical - AMPLITUDE
– Um quadrado grande –
0.5 mV ou 5mm
OBS: N (10 mm ou 1mV), 2N e N/2
123
1º Conceito Básico
Atenção!!!!!!!
• Ondas P formadas no mesmo foco (região)
tem a mesma morfologia na mesma derivação
e guardam a mesma distância entre elas.
2º Conceito Básico
• Linha de base ou linha isoelétrica
125
Segmento PR
(linha de base determinada pelo segmento PR)
PR
126
Arq Bras Cardiol. 2016; 106(4Supl.1):1-23 
3º Conceito Básico
Ondas Positivas e Negativas
127
4º Conceito Básico
A Frequência do monitor
128
Sistema Especializado de Condução 
do Coração
129
ÁTRIO ESQUERDOÁTRIO DIREITO
FEIXE DE HIS
RAMO 
ESQUERDO
NODO SA
RAMO 
DIREITO
NODO AV
VENTRÍCULO 
DIREITO
VENTRÍCULO ESQUERDO
REDE DE PURKINJE
Sistema Especializado de Condução 
do Coração
130
ÁTRIO ESQUERDOÁTRIO DIREITO
FEIXE DE HIS
RAMO 
ESQUERDO
NODO SA
RAMO 
DIREITO
NODO AV
VENTRÍCULO 
DIREITO
VENTRÍCULO ESQUERDO
REDE DE PURKINJE
VENTRICULAR
SUPRAVENTRICULAR
Sistema Especializado de Condução 
do Coração
131
ÁTRIO ESQUERDOÁTRIO DIREITO
FEIXE DE HIS
RAMO 
ESQUERDO
NODO SA
RAMO 
DIREITO
NODO AV
VENTRÍCULO 
DIREITO
VENTRÍCULO ESQUERDO
REDE DE PURKINJE
SUPRAVENTRICULAR
Potencial de Ação
Resumo Potencial de Ação
Despolarização Atrial Representação 
Eletrocardiográfica
134
INÍCIO DA 
DESPOLARIZAÇÃO 
ATRIAL
LINHA DE BASE
Despolarização Atrial Representação 
Eletrocardiográfica
135
LINHA DE BASE
Despolarização Atrial - Onda P
136
Dimensões da onda P
(Dimensões pequenas (<2,5 x 2,5 mm)
Dromedário
Sobrecarga Atrial D
Onda P maior que 2,5 mv sem alargamento
componente inicial em V1 alto, maior que 1,5 mm.
Camelo
Sobrecarga Atrial E
Onda P maior que 0,12 s com formato da letra m (seta vermelha).
Onda P larga com a parte negativa mais larga e mais profunda
D
C
D
C
Onda P em sobrecargas Atriais 
1- Átrios normais. 2- Sobrecarga atrial direita.
3- Sobrecarga atrial esquerda. 4- Sobrecarga biatrial.
Sobrecarga Biatrial
Despolarização Atrial Representação 
Eletrocardiográfica
147
Alguma Alteração?
148
Onda P Normal
• Olhe DII e AVR:
Positiva em DII
Negativa em AVR
< 2.5 mm de Amplitude
< 0.12s (< 2.5 mm de Largura)
AVR
DII
Onda P Anormal
• Olhe DII e AVR:
Avalie onda P!
Despolarização Juncional
Representação Eletrocardiográfica
152
TRANSMISSÃO DO 
IMPULSO NO NODO A-V
LINHA DE BASE
153
Intervalo PR
154
Determinação do Intervalo PR
155
De 0,12 a 0,20 s
POSSIBILITA 
DIAGNOSTICAR 
BAV
Variação do Intervalo PR
Segmento PR
(linha de base determinada pelo segmento PR)
PR
158
Arq Bras Cardiol. 2016; 106(4Supl.1):1-23 
DespolarizaçãoVentricular
159
COMPLEXO 
QRS
Despolarização Ventricular
Determinação do Complexo QRS
161
0,08 s até 0,10s
ESTREITO
OU
ALARGADO?
Taquicardias
supraventriculares e ventriculares
80% das taquiarritmias de 
QRS largos são 
Taquicardias Ventriculares
1 – TV
2 – TV
3 – TV
4 – TV
5 – TV
6 – TV
7 – TV
8 – TV
9 –
10 -
Definição do QRS normal
• Normal quando a duração for inferior a 120
ms (0,12s) e amplitude entre 5 e 20 mm nas
derivações do plano frontal,
• Amplitude entre 10 e 30 mm nas derivações
precordiais, com orientação normal do eixo
elétrico.
• Eixo elétrico normal no plano frontal situam-
se entre -30° e +90°.
Arq Bras Cardiol. 2016; 106(4Supl.1):1-23
Ativação ventricular normal (QRS) no 
plano horizontal 
• Transição da morfologia rS, característica de V1,
para o padrão qR típico do V6, com o r
aumentando progressivamente de tamanho, até
o máximo em V5, e o S progressivamente se
reduzindo até V6,
• Os padrões intermediários de RS (zona de
transição) habitualmente ocorrem em V3 e V4.
Arq Bras Cardiol. 2016; 106(4Supl.1):1-23 
Progressão Normal da Onda R
Progressão Normal da Onda R
Zona de Transição?
Modalidades de Complexos 
Ventriculares
169
Repolarização ventricular
• Trazer contribuições para a estratificação de
risco de eventos arrítmicos graves e morte
súbita;
• Alterações da repolarização ventricular: as
modificações significativas na polaridade, na
duração e na morfologia dos fenômenos
elétricos.
Arq Bras Cardiol. 2016; 106(4Supl.1):1-23
Repolarização Ventricular
Repolarização ventricular normal
• Período entre o final do QRS e o final da onda T 
ou da onda U, quando presente.
• Dentro deste período, os elementos a seguir 
devem ser analisados:
➢Ponto J
➢Segmento ST
➢Onda T
➢Onda U
➢ Intervalo QT e intervalo QT corrigido
Arq Bras Cardiol. 2016; 106(4Supl.1):1-23 
Ponto J
• Ponto final da inscrição do QRS em sua
interseção com o segmento ST,
• Útil para o diagnóstico dos desníveis do
segmento ST.
Arq Bras Cardiol. 2016; 106(4Supl.1):1-23
Segmento ST e Ponto J
174
SEGMENTO 
ST
PONTO J
Segmento STe Ponto J
175
Segmento ST
• Porção do ECG que está entre o complexo QRS
e a onda T, nivelado em relação à linha de
base determinada pelo segmento PR.
Arq Bras Cardiol. 2016; 106(4Supl.1):1-23
Segmento ST
Segmento ST
Segmento ST normal
Segmento ST
Segmento ST
Infradesnivelamento de ST 
Segmento ST
Segmento ST
Supradesnivelamento de ST
Período da Repolarização Ventricular
183
ONDA T
Onda T
• Onda assimétrica de início mais lento e final mais
rápido, positiva em quase todas as derivações,
habitualmente com polaridade semelhante à do
QRS e de amplitude equivalente a cerca de 10 a
30% do QRS.
Arq Bras Cardiol. 2016; 106(4Supl.1):1-23
Onda T Normal: 
Assimétrica e positiva 
185
Presença de Isquemia
a) Fase hiperaguda – onda T apiculada e simétrica como apresentação 
inicial; 
b) Isquemia subendocárdica – Presença de onda T positiva, simétrica e pontiaguda;
c) Isquemia subepicárdica – Presença de onda T negativa, simétrica e 
pontiaguda; atualmente atribui-se a esta alteração um padrão de 
reperfusão ou edema e não mais correspondendo a uma isquemia real da 
região subepicárdica.
Onda T: invertida e simétrica
188
Onda T: positiva e simétrica
189
http://www.google.com.br/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0CAcQjRxqFQoTCKyAqfCzq8gCFUwzPgodtqILcw&url=http://www.medicinanet.com.br/m/conteudos/revisoes/5798/hipercaliemia.htm&psig=AFQjCNGhkAT3dHJVCFCOrxSGum2kXi2h7Q&ust=1444136942474511
Onda T: Assimétrica e negativa 
(alteração inespecifica)
190
http://www.google.com.br/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0CAcQjRxqFQoTCLeF4eC1q8gCFYjKPgod6PQAVQ&url=http://cardiopapers.com.br/tag/onda-t/&psig=AFQjCNGMKDcYKd2GKlkd-oXPBWuRu4ZUcw&ust=1444137545558578
Onda U
• Tem sua gênese atribuída a:
a) Repolarização tardia das fibras de Purkinje. 
b) Repolarização demorada dos músculos papilares. 
c) Potenciais residuais tardios do septo. 
d) Acoplamento eletromecânico. 
e) Atividade das células M. 
f) Pós-potenciais de atividade gatilho (triggered activity).
Arq Bras Cardiol. 2016; 106(4Supl.1):1-23 
Ondas na Hipocalemia
Onda U
193
Hipocalemia e Hipercalemia
Classificação da hipocalemia:
• Hipocalemia leve: potássio sérico entre 3.0 
mEq/L e 3.5 mEq/L.
• Hipocalemia moderada: potássio sérico entre 
2.5 mEq/L e 3.0 mEq/L
• Hipocalemia severa: potássio sérico <2.5 
mEq/L
Ondas, intervalos e segmentos
Eletrocardiograma Normal
Períodos Refratários
197
ONDA P PERÍODO 
SUPERNORMAL
ONDA T
PERÍODO 
ABSOLUTO 
REFRATÁRIO
COMPLEXO QRS
PERÍODO 
REFRATÁRIO 
RELATIVO
MEDICAMENTOS E PROLONGAMENTO
DO INTERVALO QT
• O intervalo QT é um parâmetro eletrocardiográfico que
coincide com a sístole ventricular. Estende-se desde o
início do complexo QRS até ao final da onda T, e
representa o tempo entre a despolarização e a
repolarização ventricular.
• O prolongamento do intervalo QT (PIQT) pode ser
origem de uma taquicardia ventricular polimórfica,
denominada “Torsade de Pointes” (TdP), que pode
apresentar-se como síncope, tonturas ou palpitações.
Costuma reverter espontaneamente, mas, se se
prolongar, pode degenerar em fibrilação ventricular e,
em ocasiões, paragem e morte súbita cardíaca.
• Recomendações para a medida do intervalo do QT durante o uso 
de medicamentos para o tratamento da infecção por COVID-19;
• A cloroquina e hidroxicloroquina isoladamente ou em combinação 
com a azitromicina, e o uso de antivirais como ritonavir e lopinavir
podem prolongar patologicamente o intervalo QT em pacientes de 
alto risco devido à predisposição genética ou naqueles com 
predisposição adquirido;
• Esse risco pode ser aumentado ainda mais pela ampla interação 
desses medicamentos com outros como antibióticos, antiarrítmicos, 
anestésicos e relaxantes musculares, entre outros.
https://sobrac.org/home/sobrac-divulga-recomendacoes-de-como-reduzir-o-risco-das-arritmias-cardiacas-graves-
associado-a-medicamentos-no-tratamento-da-covid-19/
https://sobrac.org/home/sobrac-divulga-recomendacoes-de-como-reduzir-o-risco-das-arritmias-cardiacas-graves-associado-a-medicamentos-no-tratamento-da-covid-19/
Eletrocardiograma Normal
Períodos Refratários – Intervalo QT
203
ONDA P PERÍODO 
SUPERNORMAL
ONDA T
PERÍODO 
ABSOLUTO 
REFRATÁRIO
COMPLEXO QRS
PERÍODO 
REFRATÁRIO 
RELATIVO
Torsade de Pointes
(Taquicardia Ventricular Polimórfica)
204
Despolarização e Repolarização
TSVP e Cardioversão
206
207
Manobra de Valsalva Modificada 
na Emergência
Eletrocardiograma Normal
212
Determinação do Intervalo QT
213
0,34 a 0,46s
INVERSO À FC
< 50% do intervalo 
RR
Intervalo QT e intervalo QT corrigido
• Intervalo QT (QT): é a medida do início do QRS
ao término da onda T, portanto representa a
duração total da atividade elétrica ventricular,
• Intervalo QT corrigido (QTc): como o QT é
variável de acordo com a FC, habitualmente é
corrigido (QTc) pela fórmula de Bazzet, onde:
• * QT medido em milissegundos e distância RR em segundos
Arq Bras Cardiol. 2016; 106(4Supl.1):1-23 
Interpretação do QT corrigido
• Valores para o QTc variam com o sexo e são
aceitos como normais até o máximo de:
➢450 ms para homens
➢470 ms para mulheres
• Para crianças:
➢o limite superior do normal é de 460 ms
• QT curto os valores menores que 340 ms.
• Recomendações para a medida do intervalo do QT durante o uso 
de medicamentos para o tratamento da infecção por COVID-19;
• A cloroquina e hidroxicloroquina isoladamente ou em combinação 
com a azitromicina, e o uso de antivirais como ritonavir e lopinavir
podem prolongar patologicamente o intervalo QT em pacientes de 
alto risco devido à predisposição genética ou naqueles com 
predisposição adquirido;
• Esse risco pode ser aumentado ainda mais pela ampla interação 
desses medicamentos com outros como antibióticos, antiarrítmicos, 
anestésicos e relaxantes musculares, entre outros.
https://sobrac.org/home/sobrac-divulga-recomendacoes-de-como-reduzir-o-risco-das-arritmias-cardiacas-graves-
associado-a-medicamentos-no-tratamento-da-covid-19/
https://sobrac.org/home/sobrac-divulga-recomendacoes-de-como-reduzir-o-risco-das-arritmias-cardiacas-graves-associado-a-medicamentos-no-tratamento-da-covid-19/
Não lembrar de medir o intervalo QT?
NORMAL
Não lembrar de medir o intervalo QT?
LONGO
Não lembrar de medir o intervalo QT?
• Trace uma linha dividindo
a distância entre dois
QRS;
• Se cortar a onda T, o QT
deve estar aumentado:
• Vários fármacos
aumentam o QT;
• Síndrome do QT longo
aumenta o risco de:
Torsades de Pointes e
morte súbita.
Sistema Especializado de Condução 
do Coração
226
ÁTRIO ESQUERDOÁTRIO DIREITO
FEIXE DE HIS
RAMO 
ESQUERDO
NODO SA
RAMO 
DIREITO
NODO AV
VENTRÍCULO 
DIREITO
VENTRÍCULO ESQUERDO
REDE DE PURKINJE
Sistema Especializado de Condução 
do Coração
227
ÁTRIO ESQUERDOÁTRIO DIREITO
FEIXE DE HIS
RAMO 
ESQUERDO
NODO SA
RAMO 
DIREITO
NODO AV
VENTRÍCULO 
DIREITO
VENTRÍCULO ESQUERDO
REDE DE PURKINJE
VENTRICULAR
SUPRAVENTRICULAR
Sistema Especializado de Condução 
do Coração
228
ÁTRIO ESQUERDOÁTRIO DIREITO
FEIXE DE HIS
RAMO 
ESQUERDO
NODO SA
RAMO 
DIREITO
NODO AV
VENTRÍCULO 
DIREITO
VENTRÍCULO ESQUERDO
REDE DE PURKINJE
9 Passos para interpretar um ECG
Identificação – Informações Básicas
Qual o Primeiro passo para interpretar 
um ECG?
Condições que causam Desvio do Eixo
Para Fixação!
• Horizontalização do coração, nos brevilíneos, e nos 
casos de hipertrofia ventricular esquerda.
Para Fixação!
• Verticalização do coração, nos longilíneos e nos 
casos de hipertrofia ventricular direita.
Qual o Segundo passo para interpretar 
um ECG?
9 Passos para interpretar um ECG
Qual o Terceiro passo para interpretar 
um ECG?
Ritmo e FC
Determinar regularidade do ritmo - regular ou irregular
e
Calcular frequência cardíaca;
238
9 Passos para interpretar um ECG
Qual o Quarto passo para interpretar 
um ECG?
ONDA P
Avaliar onda P- existe onda P? 
Positiva ou negativa? 
Qual a relação entre as ondas P e os QRS?
Altura e Largura da onda P?
240
9 Passos para interpretar um ECG
Qual o Quinto passo para interpretar 
um ECG?
INTERVALO PR
Intervalo PR NORMAL – 0,12 a 0,20s ou 120 a 200ms;
Acima de 0,20s - Retardo = Bloqueio AV 1º Grau;
Abaixo de 0,12s - Condução AV acelerada ou Pré-excitação;
Falhas (ondas P bloqueadas não seguidas de QRS) - Bloqueio 
AV do 2° grau
242
9 Passos para interpretar um ECG
Qual o Sexto passo para interpretar 
um ECG?
COMPLEXO QRS
Intervalo PR NORMAL – 0,12 a 0,20s ou 120 a 200ms;
Acima de 0,20s - Retardo = Bloqueio AV 1º Grau;
Abaixo de 0,12s - Condução AV acelerada ou Pré-excitação;
Falhas (ondas P bloqueadas não seguidas de QRS) - Bloqueio 
AV do 2° grau
244
9 Passos para interpretar um ECG
Qual o Sétimo passo para interpretar 
um ECG?
SEGMENTO ST
Ponto J - final do QRS em sua interseção com o segmento ST e
Útil para o diagnóstico dos desníveis do segmento ST; 
Avaliar segmento ST localiza-se: acima, abaixo ou na linha 
isoelétrica ou linha de base? 
Há infradesnivelo ou supradesnivelo do segmento ST?
246
9 Passos para interpretar um ECG
Qual o Oitavo passo para interpretar 
um ECG?
ONDA T – ONDA U
Normal – Positiva e Assimétrica;
Negativa e Assimétrica - Alteração inespecífica da 
repolarização ventricular;
Simétrica (positiva ou negativa) – ISQUEMIA;
Alta e pontiaguda – Hipercalemia;
Onda U - Quando a onda U é maior que a T e/ou tem 
polaridade diferente da onda T, ela é sempre patológica;
Onda U presente em condições patológicas, a Hipocalemia, é 
o mais frequente da prática clínica.
248
9 Passos para interpretar um ECG
Qual o Nono passo para interpretar 
um ECG?
INTERVALO QTc
Intervalo QTc normal:
• Homens – QTc normal entre 340 ms e 450 ms;
• Mulheres – QTc normal entre 340 ms e 470 ms;
QTc Aumentado - Distúrbios eletrolíticos (hipocalcemia, 
hipocalemia, hipomagnesemia); Drogas (antiarrítmicos, 
antidepressivos); Síndrome do QT longo – Morte súbita; 
QTc Diminuído – Hipercalemia; Hipercalcemia; Intoxicação 
digitálica
250
Não lembrar de medir o intervalo QT?
NORMAL
Não lembrar de medir o intervalo QT?
LONGO
Não lembrar de medir o intervalo QT?
• Trace uma linha dividindo
a distância entre dois
QRS;
• Se cortar a onda T, o QT
deve estar aumentado:
• Vários fármacos
aumentam o QT;
• Síndrome do QT longo
aumenta o risco de:
Torsades de Pointes e
morte súbita.
Pontos Chaves
6. Avaliar segmento ST - o ponto J localiza-se: acima, 
abaixo ou na linha isoelétrica? Há infra ou supra 
desnivelo do segmento ST?
7. Avaliar onda T – positiva ou negativa? Simétrica ou 
assimétrica?
8. Intervalo QT - <50% do intervalo RR
9. Onda U: presente ou ausente?
254
ECG Normal
Agora sim!!!!!! 
Pontos Chaves não é mais problema! 
Ufa!!!
UFA!!!!!!!!!!!!!!!
E agora descansar????????
NÃO
Praticar!
Praticar!
Praticar!
257
ECG Interpretação
258
OBSERVAÇÃO CONCLUSÃO CONTEXTO
CLÍNICO/SIGNIFICADO
ECG Normal
Aplique os Pontos Chaves – D2
Aplique os Pontos Chaves – D2
Aplique os Pontos Chaves – D2
Aplique os Pontos Chaves
Aplique os Pontos Chaves – D2
Aplique os Pontos Chaves – D2
Aplique os Pontos Chaves – D2
276
277
278
279
281
282
283
284
285
286
287
288
289
290
297
298
UFA!!!!!!!!!!!!!!!
E Agora????????
Praticar!
Praticar!
Praticar!
299
ECG Interpretação
•Observação
•Conclusão
•Contexto
Clínico/Significado
Ritmo Sinusal
301
302
Sistema Especializado de Condução 
do Coração
303
ÁTRIO ESQUERDOÁTRIO DIREITO
FEIXE DE HIS
RAMO 
ESQUERDO
NODO SA
RAMO 
DIREITO
NODO AV
VENTRÍCULO 
DIREITO
VENTRÍCULO ESQUERDO
REDE DE PURKINJE
Sistema Especializado de Condução 
do Coração
304
ÁTRIO ESQUERDOÁTRIO DIREITO
FEIXE DE HIS
RAMO 
ESQUERDO
NODO SA
RAMO 
DIREITO
NODO AV
VENTRÍCULO 
DIREITO
VENTRÍCULO ESQUERDO
REDE DE PURKINJE
VENTRICULAR
SUPRAVENTRICULAR
Sistema Especializado de Condução 
do Coração
305
ÁTRIO ESQUERDOÁTRIO DIREITO
FEIXE DE HIS
RAMO 
ESQUERDO
NODO SA
RAMO 
DIREITO
NODO AV
VENTRÍCULO 
DIREITO
VENTRÍCULO ESQUERDO
REDE DE PURKINJE
SUPRAVENTRICULAR
Ritmo Sinusal
306
I II aVF
307
Análise do Ritmo Sinusal
308
Definição do ritmo sinusal 
• O Ritmo Sinusal (RS) é um ritmo fisiológico do coração, 
• Origina no átrio direito alto, 
• Observado no ECG pela presença de ondas P positivas
nas derivações D1, D2 e aVF,
• Eixo de P pode variar entre -30° e +90°,
• Onda P normal possui amplitude máxima de 2,5 mm e 
duração igual ou inferior a 110 ms (0,11s),
• Podem ocorrer modificações de sua morfologia 
dependentes da FC.
Arq Bras Cardiol. 2016; 106(4Supl.1):1-23 
Ritmo Sinusal e os cinco critérios 
obrigatórios.
Cinco Critérios
1. Onda P de origem Sinusal: positivas em D1 e D2 e negativas em aVR;
2. Onda P com a mesma morfologia na mesma derivação;
3. Todas as ondas P devem ser seguidas de QRS com intervalo PR fixo > 0,12s e < 0,20s;
4. Ritmo: regular ou levemente irregular;
5. FC entre 50 e 100 bpm.
ECG Normal
A faixa de normalidade da FC é entre 
50 bpm e 100 bpm. 
• Yang XS, Beck GJ, Wilkoff BL. Redefining normal sinus
heart rate [abstract]. J Am Coll Cardiol. 1995;25(2 Suppl
1):193A.
• Palatini P. Need for a revision of the normal limits of 
resting heart rate. Hypertension. 1999;33(2):622-5.
• Mason JW, Ramseth DJ, Chanter DO, Moon TE, 
Goodman DB, Mendezelevski B. Electrocardiographic
reference ranges derived from 79,743 ambulatory
subjects. J Electrocardiol. 2007;40(3):228-34.
Lembrete!!!!!!!!!!!!!
• Ritmo sinusal com QRS alargado
• Só ocorre no Bloqueio de Ramo!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
313
Ritmo sinusal
Observar primeiro D2...
Procure a onde P: deve estar positiva e precedendo o QRS,
isso indica ritmo sinusal.
Ver se QRS está alargado ou estreito... ele deve estar
estreito... Se não há alargamento do QRS é ritmo sinusal.
Se há alargamento do QRS é ritmo sinusal com bloqueio
de ramo.
Sistema Especializado de Condução do 
Coração
314
ÁTRIO ESQUERDOÁTRIO DIREITO
FEIXE DE HIS
RAMO 
ESQUERDO
NODO SA
RAMO 
DIREITO
NODO AV
VENTRÍCULO 
DIREITO
VENTRÍCULO ESQUERDO
REDE DE PURKINJE
Arritmia Sinusal
• Variação do Ritmo Sinusal
• Variação Fásica: aumento da FC durante a 
inspiração e diminuição durante a expiração
• Variação não Fásica: não há relação com a 
respiração, é dependente do sistema nervoso 
autônomo, comum na criança
Arritmia Sinusal Respiratória
Critérios Diagnósticos
1. Ondas P de origem sinusal seguidas de complexos QRS com intervalo PR fixo > 0,12s e
< 0,20s;
2. Ritmo irregular: a FC aumenta com a inspiração e diminui com a expiração;
3. A diferença entre o ciclo PP mais longo e mais curto deve ser > 0,16s
Arritmia Sinusal Respiratória
(Fásica)
Inspiração Expiração
InspiraçãoExpiração
Arritmia Sinusal Respiratória
(Fásica)
Arritmia Sinusal Respiratória
(Fásica)
Definição de arritmia cardíaca 
• Alteração da frequência, formação e/ou
condução do impulso elétrico através do
miocárdio.
Arq Bras Cardiol. 2016; 106(4Supl.1):1-23
Arritmia supraventricular 
• Ritmo que se origina acima da junção entre o nó
AV e o feixe de His,
• A identificação do local de origem da arritmia
será usada sempre que possível,
• Quando não, será empregado o termo genérico
supraventricular.
• Habitualmente expressa por QRS estreito.
Arq Bras Cardiol. 2016; 106(4Supl.1):1-23
Arritmias supraventriculares
(Presença de onda P sinusal) 
• Parada sinusal 
• Bloqueio sinoatrial de segundo grau 
• Bloqueios interatriais 
• Pausas 
• Disfunção do nó sinusal 
Arritmias supraventriculares
(Presença da onda P não sinusal antes do QRS ) 
• Ritmo atrial ectópico 
• Ritmo atrial multifocal 
• Batimento de escape atrial 
• Extrassístole atrial 
• Extrassístole atrial bloqueada 
• Taquicardia atrial 
• Taquicardia atrial multifocal 
Arritmias supraventriculares
(Ausência de onda P anterógrada)• Fibrilação atrial
• Flutter atrial
• Ritmo juncional
• Extrassístole juncional
• Taquicardia por reentrada nodal comum
• Taquicardia por reentrada nodal atípica 
incomum
• Taquicardia por reentrada atrioventricular 
ortodrômica
Arritmias supraventriculares
(Com complexo QRS alargado) 
• Aberrância de condução 
• Extrassístole atrial com aberrância de condução 
• Taquicardia supraventricular com aberrância de 
condução 
• Critérios de diferenciação entre as taquicardias 
de complexo QRS alargado
Arritmia ventricular 
• Ritmo de origem abaixo da bifurcação do feixe
de His, habitualmente expressa por QRS
alargado.
Arq Bras Cardiol. 2016; 106(4Supl.1):1-23
Arritmias ventriculares 
• Parassístole ventricular 
• Ritmo idioventricular de escape 
• Batimento de escape ventricular 
• Ritmo idioventricular acelerado 
• Extrassístole ventricular 
• Batimento de fusão 
• Captura de batimento supraventricular durante ritmo ventricular 
• Taquicardia ventricular monomórfica
• Taquicardia ventricular polimórfica 
• Taquicardia ventricular tipo Torsades de Pointes
• Taquicardia bidirecional 
• Fibrilação ventricular 
Taquicardia de QRS Estreito
328
Taquicardia Sinusal
TAQUICARDIAS SUPRAVENTRICULARES 
COM QRS ESTREITO 
330
início e término súbitos sendo então chamadas
paroxísticas.
início e término progressivos, com aceleração inicial
correspondendo às chamadas não paroxísticas.
Cerca de 95% das taquicardias supraventriculares são
de características paroxísticas e podem ser sinusais,
atriais, juncionais, ou associadas a vias anômalas
ocultas ou manifestas.
Taquicardia Supraventricular Paroxística
331
TSVP e Cardioversão
332
333
Taquicardia Supraventricular
334
335
Flutter atrial
(Ausência de onda P anterógrada – Sem P+) 
• O Flutter Atrial mais comum. É produzido por um
mecanismo de macroreentrada no átrio direito,
percorrendo o estímulo no átrio de forma circular.
• As derivações inferiores pode determinar a direção do
estímulo e classificar o Flutter como Anti-horário ou
Horário.
• A forma mais comum tem sentido anti-horário, com
frequência entre 240 e 340 bpm (tipo I, comum ou
típico) e apresenta um padrão característico de ondas
“F”, com aspecto em dentes de serrote, negativas nas
derivações inferiores (circuito anti-horário) e,
geralmente, positivas em V1
Flutter Atrial Típico Anti-horário
• Ondas de Flutter negativas em D2
Flutter Atrial Típico Horário (Reverso) 
• Ondas de Flutter positivas em D2
Flutter Atrial
Critérios Diagnósticos
1. Ausência de ondas P sinusais;
2. Ondas “F” regulares, com aspecto de “dentes de serra” e com 
frequência entre 240 e 340 bpm;
3. Ritmo ventricular regular ou irregular;
4. Complexos QRS geralmente estreitos.
Flutter atrial -tipo I, comum ou típico
Flutter Atrial
341
Flutter Atrial
342
Lembrete!!!!!!!!!
• Flutter atrial (QRS normalmente estreito... sem 
onda P... Se o intervalo RR for regular -não pode ser 
FA)...
• Onda F (em faca... em serrilhado... onda em serra)... 
Frequência cardíaca (ventricular) na grande maioria 
das vezes de 150 bpm (intervalo RR de 2 
quadradões = 1500/10)...
• Taquicardia a 150 bpm.... desconfiar do flutter...
2 ondas F para cada QRS = Flutter atrial clássico... 
visto em D2; D3 e AVF...Flutter atrial 2:1
343
Flutter Atrial - Tratamento
• O tratamento mais eficaz do Flutter Atrial é a
Cardioversão Elétrica, em episódios agudos, só é
utilizada em pacientes com instabilidade hemodinâmica
• Em casos crônicos, os pacientes deverão ser
anticoagulados e ter sua frequência controlada
quimicamente até o dia da cardioversão
• OBS: A ibutilida é a droga mais eficaz para reverter o
flutter atrial, até 80% dos casos, mas apresenta risco de
Torsades de Pointes, por isso, é necessário monitorizar o
paciente durante a sua administração.
344
345
Fibrilação Atrial
Critérios Diagnósticos
1. Ausência de ondas P sinusais;
2. Oscilações irregulares na linha de base (ondas “f”) com frequência > 
350 bpm;
3. Ritmo ventricular irregularmente irregular;
4. Frequência ventricular média entre 100 e 180 bpm em pacientes sem 
tratamento. Complexos QRS geralmente estreitos.
Fibrilação atrial
• A atividade elétrica atrial desorganizada
• Frequência atrial entre 450 e 700 ciclos/min
• Resposta ventricular variável
• A linha de base pode se apresentar isoelétrica, 
com irregularidades finas, grosseiras ou por 
um misto dessas alterações (ondas “f”)
Fibrilação Atrial (FA)
348
Fibrilação Atrial
• É muito comum
• Os átrios despolarizam-se 400 a 700 vezes/minuto, como 
consequências:
– Perda da contração atrial (DC  20% a 30%)
– Formação de trombos atriais  embolias sistêmicas e 
pulmonares
349
ECG Normal X ECG de FA
Fibrilação Atrial
351
Fibrilação Atrial
FA com duração < 24h
FA com duração > 48h
Ritmo Juncional
◼ Características:
– Ausência de onda P, em 
todas derivações;
OU
– Ondas P negativas nas 
derivações II e III;
– Complexo QRS normal;
355
Ritmo Juncional
Critérios Diagnósticos
1. Ritmo regular. FC entre 50 e 100 bpm;
(Se a frequência for inferior a 50 bpm, é designado ritmo juncional de escape) 
2. Ausência de ondas P ou ondas P negativas em D2, 
D3, aVF e positivas em aVR, inscrevendo-se antes, 
durante ou após o QRS;
3. Se a P precede o QRS, o intervalo PR é, em geral, < 
0,12s;
4. Complexos QRS geralmente estreitos.
Ritmo Juncional e Juncional de 
Escape 
357
FC
50bpm
FC
42bpm
Ritmo Juncional de Escape
(frequência for inferior a 50 bpm) 
358
Ritmo Juncional
Síndrome de Wolff-Parkinson-
White
360
Síndrome de WPW
WOLF PARKINSON-WHITE
◼ Características:
◼ Intervalo PR 
curto - < 
0,12s;
◼ Complexo QRS 
alargado;
◼ Presença de 
onda delta;
onda delta
Síndrome de WPW
WOLF PARKINSON-WHITE
Síndrome de Wolff-Parkinson-
White
363
PR encurtado (azul), QRS alargado por Onda 
Delta (vermelho)
Síndrome de Wolff-Parkinson-
White
364
Ablação por Cateter
Ablação por Cateter
Ritmos de Escape
Pausas
• Nódulo Sinusal (SA) que comanda o ritmo cardíaco, as
células dessa estrutura precisam ter uma importante
propriedade chamada automatismo, ou seja, a
capacidade de emitir estímulos elétricos
(despolarização) de forma espontânea e rítmica.
• Algumas áreas do miocárdio atrial, junção AV (inclui o
nó AV e feixe de His), os ramos e as fibras de Purkinje
tem propriedades de automatismo.
• Nódulo SA “falha”, um novo foco automático assume o
ritmo cardíaco, com frequência intrínseca menor. É o
que chamamos de Ritmos de Escape.
Pausas
• Pausas no traçado pode relacionar-se à
presença de Parada Sinusal, Extrassístole Atrial
(EA) não conduzida, Bloqueio Sinoatrial e
Bloqueio Atrioventricular (BAV).
Escape atrial
Pausa sinusal
Extra-sístoles
• Batimento prematuro (precoce)
• “Vem antes da hora”
371
Lembrete!!!!!
• Extrasístole
• Batimento precoce, prematuro...
• Supraventricular ou ventricular?
• ... Vemos onde ela nasceu... nasceu através de uma
onda P, P negativa ou ausência de P... e com QRS
estreito (o que nasce de ventrículo, deixa o QRS
alargado).... Extrasístole Supraventricular
• Vemos onde ela nasceu... nasceu dentro do QRS...
QRS alargado... estímulo nasceu dentro do
ventrículo... miócito conduziu o estímulo miócito a
miócito... Extrasístole Ventricular
372
Extrassístole Supra ventricular
(ESV)
Extrassístole Supra ventricular
(ESV)
Extra-sístole Supraventricular
375
ESA
ESS
Extra Supraventricular
376
Extrassístole ventricular
Extrassístole ventricular
Extrassístole ventricular
• Batimento originado precocemente no ventrículo, com
pausa pós-extrassistólica, quando recicla o intervalo
RR.
• Caso não ocorra modificação do intervalo RR,
Extrassístole Ventricular (EV) é chamada de EV
interpolada.
• Se apresentar a mesma forma eletrocardiográfica, é
denominada monomórfica e, se tiver diversas formas,
de polimórfica.
• De acordo com sua inter-relação, pode ser classificada
em isolada, pareada, em salva, bigeminada,trigeminada, quadrigeminada etc.
Extrasssístoles ventriculares 
monomórficas
• Podem ser clinicamente divididas:
➢Estreitas (QRS com duração < 120 ms) 
➢ Largas (QRS com duração ≥ 120 ms), Mais 
comum.
Extrassístoles Ventriculares
Critérios Diagnósticos
1. Ritmo de base normalmente sinusal;
2. EV: quando complexos QRS alargados (> 0,12s), 
bizarros e precoces em relação ao batimento sinusal 
esperado; 
3. Ondas T das extrassístoles opostas ao QRS;
4. Ausência de ondas P precoces precedendo as EV;
5. Pausas compensatórias completas.
Pausa Compensatória e não 
Compensatória
Extrassístole ventricular interpolada e 
com pausa compensatória
Extrassístoles Ventriculares (EV)
384
Atenção!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
Extrassístoles Ventriculares(EV)
Lembretes!!!!!!!!!!!!!!!
• Observar nº de extrassístoles por minuto;
• Observar se são monomórficas ou polimórficas;
• Observar período refratário (intervalo QT)
Contração Ventricular Prematura Unifocal
Extra Sístole Ventricular
Extrassístoles Ventriculares(EV)
Classificação das EV
A. Isoladas: aparecem esporadicamente e uma de 
cada vez;
B. Bigeminadas: EV alternando-se com batimentos 
sinusais normais;
C. Em par ou acopladas: correspondem a duas EV 
consecutivas;
D. Em salva: sucessão de três ou mais EV.
Bigeminismo, Trigeminismo, 
Quadrigeminismo
Classificação das EV
Extrassístoles Ventriculares 
Bigeminismos
390
Bigeminismo
391
Extrassístoles Ventriculares 
Multifocais - Polimórficas
◼ Características:
– Ritmo de base 
pode ser normal;
– Presença de várias 
ESV de 
morfologias 
diferentes;
392
Extrassístoles Ventriculares 
Polimórficas (Multifocais)
393
QRS em T GRAVE
Extrassístoles Ventriculares 
Polimórficas (Multifocais)
394
395
Fibrilação
ventricular
Taquicardia
ventricular
Assistolia
Ritmos de Parada Cardíaca
Taquicardia Ventricular
Conceito → É a ocorrência de 3 ou mais batimentos
de origem ventricular com frequência acima de
100 bpm. Geralmente está associada a
cardiopatias graves
Manifestações clínicas:
A repercussão irá depender da disfunção
miocárdica pré-existente e da frequência
ventricular
Pode levar a Fibrilação Ventricular 397
Taquicardia ventricular monomórfica
• Ritmo ventricular com pelo menos três
batimentos sucessivos, morfologia uniforme
e frequência superior a 100 bpm,
• Classificado de acordo com sua duração em
Taquicardia Ventricular Sustentada (TVS) ou
Não Sustentada (TVNS), se o período da
arritmia for ou não superior a 30 segundos,
respectivamente.
Taquicardia Ventricular Sustentada 
(TVS)
Taquicardia Ventricular Não 
Sustentada (TVNS)
Taquicardia Ventricular
Taquicardia Ventricular Sustentada
402
Taquicardia Ventricular Não 
Sustentada
403
Taquicardia Ventricular 
Taquicardia Ventricular 
Polimórfica
◼Mais comum: Torsades
de Pointes;
◼Características:
– Mesmas da TV (porém 
QRS POLIMÓRFICOS);
– Ritmo irregular;
405
Taquicardia ventricular polimórfica
Torsades de pointes (parece com uma serpentina de festa)
Taquicardia Ventricular 
Polimórfica
407
Torsades de Pointes
408
Ritmo idioventricular de escape ou
Ritmo idioventricular 
• Originado no ventrículo, tem FC inferior a 40
bpm, ocorrendo em substituição a ritmos
anatomicamente mais altos que foram inibidos
temporariamente.
• Ritmo Idioventricular Acelerado (RIVA) - origina-
se no ventrículo (QRS alargado), tendo FC
superior a 40 bpm (entre 50 e 130 bpm, mais
usualmente entre 70 e 85 bpm), em
consequência de automatismo aumentado.
Ritmo idioventricular de escape ou
Ritmo idioventricular 
Ritmo idioventricular acelerado
Fibrilação Ventricular (FV)
• Caracteriza-se por ondas bizarras, caóticas, de
amplitude e frequência variáveis.
• Pode ser precedido de taquicardia ventricular
ou Torsades de Pointes, que degeneraram em
FV.
• Clinicamente, corresponde à parada
cardiorrespiratória.
Fibrilação Ventricular
• A atividade contrátil cessa e o coração apenas 
tremula (movimento serpiginoso)
• O débito cardíaco é zero, não há pulso, nem 
batimento cardíaco PARADA CARDÍACA
• No ECG temos um ritmo irregular, sem ondas P, 
QRS ou T 
413
FV fina FV grosseira
Tratamento da Fibrilação 
Ventricular
• O tratamento é a desfibrilação elétrica
• A sobrevida depende da precocidade da desfibrilação
• Cada minuto de demora em desfibrilar equivale a perda 
de 10% da chance de reverter ( e de sobrevida do 
paciente)
• Há necessidade da disseminação de desfibriladores 
automáticos que possam ser operados por leigos
414
Fibrilação
ventricular
Taquicardia
ventricular
Assistolia
Ritmos de Parada Cardíaca
Fibrilação Ventricular
416
Fibrilação Ventricular
417
Cardiodesfibrilador
implantável (CDI)
418
419
Assistolia
• Ausência de atividade elétrica
• Pode haver atividade atrial, porém sem 
condução ventricular
• Importante: distinguir da FV
420
Assistolia – Protocolo da Ca Ga Da
Regra mnemônica - CAGADA
CHECAR:
• Cabo
• Ganho
• Derivações
421
Assistolia
422
Atividade Elétrica Sem Pulso
AESP
• Ausência de pulso detectável na presença de qualquer 
tipo de atividade elétrica excluindo-se FV e TV
423
424
AESP
causas de AESP e são as mesmas causas de assistolia
• Causas associadas potencialmente reversíveis 
de PCR:
5H: hipovolemia, hidrogênio (acidose), hipóxia, 
hipo ou hipercalemia, hipotermia; 
5T: trombose coronariana (infarto agudo do 
miocárdio), trombose pulmonar, 
tamponamento pericárdico, tensão no tórax, 
tóxicos.
426
DISTÚRBIOS DA CONDUÇÃO 
ÁTRIO-VENTRICULAR
Diferenciação dos Bloqueios
• BAV de 1° grau
• BAV de 2° grau
– Tipo I
– Tipo II
• BAV de 3° grau
Pergunta a ser respondida:
•Qual a relação que existe 
entre onda P e o QRS???????
429
Bloqueio Átrio-Ventricular de 1º 
Grau (BAV 1º)
Pergunta a ser respondida:
•Qual a relação que existe 
entre onda P e o QRS???????
431
BAV do 1º Grau
Critérios Diagnósticos
1. Ritmo sinusal regular;
2. Todas as ondas P são seguidas de complexos QRS;
3. Intervalo PR>0,20s
4. Complexos QRS geralmente estreitos.
BAV 1° Grau
• prolongamento do intervalo PR (maior que 
0,20 segundos), com QRS estreito na ausência 
de outras anormalidades.
http://pt.my-ekg.com/como-ler-ecg/intervalo-pr.html
Bloqueio Átrio-Ventricular de 2º 
Grau (BAV 2º)
Mobitz I ou Wenckebach
Pergunta a ser respondida:
•Qual a relação que existe 
entre onda P e o QRS???????
435
BAV do 2º Grau, Tipo I (Wenckebach)
Critérios Diagnósticos
1. Aumento progressivo do intervalo PR até o 
bloqueio de uma onda P, seguida de uma pausa;
2. A condução AV pode ser do tipo 3:2 (3 ondas P 
para 2 QRS), 4:3, 5:4, etc;
3. Complexo QRS geralmente estreitos.
Bloqueio Átrio-Ventricular de 2º Grau 
(Tipo I)
Bloqueio AV de segundo grau, Mobitz I (Wenckebach):
Prolongamento progressivo do PR até que uma P (marcada em
vermelho) não é conduzida
Bloqueio Átrio-Ventricular de 2º 
Grau (Tipo I)
BAV 2° Grau – Tipo I
• Quase sempre ocorre ao nível do nó AV
• Geralmente é devido ao aumento do tônus
parassimpático ou a efeitos de drogas
• O intervalo PR prolonga-se progressivamente
até uma onda P não ser conduzida
• Intervalo R-R irregular
• Tratamento: tratar a causa básica, o marca-
passo só será necessário em casos muito
sintomáticos
Bloqueio Átrio-Ventricular de 2º 
Grau (BAV 2º)
Mobitz II ou Tipo II
Pergunta a ser respondida:
•Qual a relação que existe 
entre onda P e o QRS???????
441
BAV do 2º Grau, Tipo II (Mobitz)
Critérios Diagnósticos
1. Ondas P bloqueadas intermitentemente;
2. Intervalos PR fixos, antes e após a onda P 
bloqueada;
3. Complexo QRS geralmente alargados.
Bloqueio Átrio-Ventricular de 2º 
Grau (BAV 2º)
◼ Características:
– Subitamente falta um complexo QRS
– Os intervalos PR não se alteram;
Mobitz II
BAV 2° Grau – Tipo II
• Geralmente ocorre abaixo do nó AV
• Associada a lesão orgânica do sistema de 
condução: pior prognóstico
• Grande associação com processos isquêmicos
• Podemevoluir com frequência para BAVT
BAV 2° Grau – Tipo II
• O QRS pode ser estreito ou alargado
• O intervalo PR é constante até o surgimento
de ondas P não conduzidas
• As ondas P são normais e seguem o QRS,
exceto as bloqueadas
• Tratamento: pelas grandes chances de evoluir
para BAVT, indica-se o marca-passo
BAV II Grau Mobitz II
Bloqueio Átrio-Ventricular de 3º Grau 
(BAV 3º ou BAVT)
Pergunta a ser respondida:
•Qual a relação que existe 
entre onda P e o QRS???????
450
Bloqueio AV do 3º grau ou Total
Critérios Diagnósticos
1. Intervalos PP e RR regulares;
2. Ondas P totalmente dissociadas dos QRS, com a frequência 
atrial maior que a ventricular, que costuma ser baixa (30 a 60 
bpm)
3. Variação desordenada do intervalo PR devido à dissociação 
AV;
4. Complexos QRS alargados ou estreitos, dependendo do 
nível do bloqueio AV.
Bloqueio AV do 3º grau ou Total
Bloqueio Átrio-Ventricular de 3º Grau 
(BAV 3º ou BAVT)
• Ondas P e complexos QRS sem relação 
entre eles, sendo maior a frequência das 
ondas P.
• Ondas P localizadas perto dos QRS, 
inscritos no QRS ou na onda T.
–Necessita de marcapasso artificial;
BAV Grau III
Bloqueio Átrio-Ventricular de 3º 
Grau – Causas na UTI
• Cardiopatia Isquêmica.
• Secundária a Fármacos (Betabloqueadores,
Digoxina, Diltiazem, Verapamil).
• Doenças valvares: Estenose Aórtica
calcificada, Calcificação do Anel Mitral,
Endocardite Bacteriana.
• Pós-cirurgia cardíaca ou implante de prótese
aórtica percutânea.
http://pt.my-ekg.com/metabolicas-drogas/digoxina-ecg.html
BAVT e Uso de Marcapasso
Artificial
Marcapasso no ECG
Marcapasso no ECG
• A estimulação por marcapasso elétrico se
reconhece no ECG como uma imagem vertical,
alta e estreita, denominada espícula. Esta
espícula tem menos de 2 ms de duração (meio
quadrado pequeno) e deverá ser seguida por
uma atividade elétrica cardíaca (onda P se a
estimulação é atrial ou complexo QRS se é
ventricular).
BAVT e Uso de Marcapasso
Artificial
Alterações do Marcapasso no ECG
Ausência ou intermitência das espículas do marcapasso
Alterações do Marcapasso no ECG
Falha de captura do marcapasso
Alterações do Marcapasso no ECG
Mau funcionamento do marcapasso por sensibilidade mal 
ajustada
Pace Falha de Sensibilidade
Pace Falha de Captura
Bloqueio de Ramo Esquerdo
QRS > 0,12s
QRS negativo em V1 e V2
Lembrete!!!!!!
• Bloqueio de ramo...
• Ritmo sinusal (onda P) com QRS alargado...
• V1 para cima: bloqueio de ramo direito... (BRD)... Padrão 
rSR’... O estímulo chega ao VE e precisa caminhar de 
miócito a miócito para o lado direito... como miócito não 
sabe conduzir... vemos no eletro um alargamento do 
QRS...
• V1 para baixo: bloqueio de ramo esquerdo... Padrão rS... 
O estímulo chega ao VD e precisa caminhar de miócito a 
miócito para o lado esquerdo... como miócito não sabe 
conduzir... vemos no eletro um alargamento do QRS...
Padrão de bloqueio de ramo direito ou de bloqueio de ramo 
esquerdo?
• Olha para V1 e associa com a seta do carro...
• Para baixo: bloqueio de ramo esquerdo...
• Para cima: bloqueio de ramo direito...
535
Bloqueio de Ramo
QRS Alargado
Olhe a seta do carro!!!
Espero ter contribuido para 
Suas dúvidas 
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