Cervicalgias

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Cervicalgias
● síndrome dolorosa que acomete a região cervical
● 2ª maior queixa de dor no homem adulto (perde apenas para cefaleia)
● afeta 50% dos indivíduos em algum momento da vida
● predileção pelo sexo feminino
● maior prevalência em indivíduos idosos, portadores de transtornos de ansiedade e nos trabalhadores braçais
● etiologia variada → espasmos da musculatura até tumores intramedulares→ anamnese + EF completos essenciais para o
diagnóstico
● tratamento depende da etiologia
Anatomia da região cervical
● vértebras atípicas: atlas (C1, áxis (C2) e a sétima proeminente (C7)
● vértebras típicas: contêm componentes estruturais comuns a todas as vértebras: corpo vertebral e arco vertebral,
processos transverso, espinhoso e articular, lâminas, pedículos e forame vertebral
Atlas (C1)
● não possui corpo vertebral
● 2 arcos (posterior e anterior de menor tamanho)
● arco anterior: possui faceta articular para o processo odontoide do áxis (2ª vértebra cervical)
● articula-se com a base do crânio nos côndilos occipitais e com a áxis inferiormente
Áxis (C2)
● possui densa porção óssea (processo odontoide) que se projeta na parte superior do áxis para dentro do atlas e se
introduz no forame magno
● forame magno: base do crânio→ tem em seu interior estruturas como o bulbo e o início da estrutura medular nervosa
● processo odontoide: estabiliza a coluna cervical em relação ao crânio→ permite os movimentos de rotação da cabeça
Vértebras cervicais típicas (C3 a C6)
● possuem corpo vertebral, arco vertebral, processos transverso, espinhoso e articular, lâminas, pedículos e forame vertebral
● corpo vertebral: situado anteriormente e suporta as forças de carga e pressão sobre a coluna
○ composto por tecido esponjoso interiormente e compacto externamente
○ varia de diâmetro conforme o segmento vertebral em que se localiza
○ corpos das vértebras cervicais: menores em tamanho e altura→ porção mais alta da coluna na posição ortostática
● arco vertebral: conjunto dos processo, lâminas e pedículos
● processo transverso: 2 prolongamentos laterais, direito e esquerdo, que se projetam transversalmente de cada lado do
ponto de união do pedículo com a lâmina
● processo espinhoso: tem a forma de uma espinha, ímpar e mediana, que se origina no ângulo de união das lâminas
○ parte do arco ósseo que se situa medialmente e posteriormente
● processo articular (4): 2 superiores e 2 inferiores
○ saliências que se destinam à articulação das vértebras entre si
● lâminas vertebrais: porções ósseas laminares que limitam o canal raquidiano em sua face posterior
○ variam de forma e tamanho conforme a vértebra que constituem
● pedículos vertebrais: expansões ósseas conectadas ao corpo na sua
porção anterior e a lâmina óssea vertebral na sua porção posterior →
constituem a face lateral das vértebras + processo articulares na porção
posterior
○ limita o canal raquidiano em ambos os lado e, por meio de seu
processo articular, conecta-se com as vértebras adjacentes
● forame vertebral: situado posteriormente ao corpo e limitado lateral e
posteriormente pelo arco ósseo, exerce a função de proteção das
estruturas neurais
Sétima proeminente (C7)
● mesmos componentes de uma vértebra típica
● processo espinhoso é proeminente e pode ser facilmente palpável na
região posterior do pescoço, quando o indivíduo realiza a flexão de cabeça
● possui o forame vertebral bem menor que o das outras cervicais
● medula cervical é fixa à dura-máter pelos ligamentos denteados + apresenta diâmetro máximo que ocupa cerca de ⅗ do
canal raquidiano
● irrigação da medula cervical: artéria vertebral (sistema arterial caudal e rostral)
● irrigação medular
○ superficial (periférico): círculo arterial perimedular (vasa corona) → anastomosa a artéria espinhal anterior com as
artérias posteriores → ramos penetram nos setores superficiais da medula → irriga grande parte da substância
branca e as extremidades dos cornos posteriores
○ profundo (central): artéria sulco comissural (ramo da artéria espinhal anterior)→ percorre o sulco mediano→ ramos
direito e esquerdo→ distribuem-se por toda a substância cinzenta e irrigam os trato corticoespinais
Articulação atlanto-occipital
● uno o crânio à coluna vertebral
● ocorre entre as faces articulares superiores do Atlas e o côndilo do occipital→ articulação sinovial condilar
● permite a flexão e a extensão e e um diminuto movimento de lateralidade
● meios de união
○ membrana atlanto-occipital anterior: ampla e constituída de fibras densas e entrelaçadas
○ membrana atlanto-occipital posterior: ampla porém delgada, apresenta uma abertura por onde passam a artéria
vertebral e o nervo sub-occipital
○ ligamentos laterais: continuações das cápsulas articulares
Articulação atlantoaxial
● articulação entre o Atlas e o Áxis
● ocorre em 2 pontos: (1) entre o Atlas e o dente do Áxis (articulação atlantoaxial mediana) + (2) entre os processos
articulares dos dois ossos (articulação atlantoaxial lateral)
Articulação atlantoaxial mediana
● entre o dente do Áxis e o anel formado pelo arco anterior do Atlas e o ligamento transverso
● cavidades sinoviais (2)
○ (1) entre a face posterior do arco anterior do Atlas e o dente do Áxis
○ (2) entre o ligamento transverso e face articular posterior do dente do Áxis → articulação sinovial (diartrose)
trocoide que permite a rotação lateral e medial do Atlas e com ele o crânio→ extensão desse movimento é limitada
pelos ligamento alares
Articulação atlantoaxial lateral
● entre as faces articulares superiores do Áxis e as faces articulares inferiores do Atlas
● articulação sinovial (diartrose) plana que permite um pequeno deslizamento do
Atlas e com ele o crânio sobre o Áxis
● ligamentos alares: aspecto de corda + se originam das partes laterais do dente do
Áxis indo fixar-se nas faces medial do côndilo do occipital
● ligamento atlantoaxial anterior: fixado à borda inferior do arco anterior do Atlas e à
face ventral do corpo do Áxis
● ligamento atlantoaxial posterior: + delgado que o anterior + estende-se do arco
posterior do Atlas às lâminas do Áxis (substitui o ligamento amarelo)
● ligamento transverso: fixa o dente do Áxis ao arco anterior do Atlas→ vai de uma
face medial da massa lateral do Atlas à outra
● músculo trapézio: origina-se na linha nucal superior e processos espinhosos das vértebras cervicais e torácicas + insere-se
na clavícula, espinha da escápula e acrômio + dividido em porção rostral, média e caudal
● músculos supraespinais da cabeça e do pescoço + longuíssimo da cabeça + multífido → função principal: auxiliar a
extensão cervical
● músculos retos posteriores e oblíquos profundos: localizados na região da 1ª e 2ª vértebras cervicais
● músculos do pescoço
○ flexores da cabeça: reto curto anterior e lateral + músculo longo da cabeça
○ extensores da cabeça: reto posterior maior e menor + oblíquo superior e inferior + longuíssimo da cabeça + esplênio
da cabeça + semiespinhal da cabeça
○ flexores da coluna cervical: escaleno anterior, médio e posterior
○ extensores da coluna cervical: esplênio cervical + semiespinhoso cervical + longuíssimo cervical (+
esternoicleidomastoideo)→ responsáveis pela rotação ipsilateral do pescoço
● nervo occipital: componente medial da divisão posterior de C2
● divisões anteriores primárias dos 4 nervos rostrais → formam o plexo cervical → emerge pelos forames → alças →
emergem os ramos nervosos superficiais e profundos
○ ramos profundos: inervam os músculos da região cervical anterior + pode unir-se ao X, XI e XII nervos cranianos→
contribuir para invernar as vísceras dessa região
○ ramos superficiais: têm fibras sensitivas cutâneas que constituem o nervo occipital menor (C2-C3) + articular maior
(C2-C3) + cutâneo anterior (C2-C3) + supraclaviculares (C3-C4)
● divisões anteriores primárias dos nervos caudais→ formam o plexo braquial
○ plexo neurovegetativos simpático: situado ao redor da artéria vertebral + oriundo dos gânglios cervicais → ramos
comunicantes profundos→canais de conjugação→ raízes C4-C7
● região cervical: parte do esôfago + laringe + glândula tireoide + traqueia + artérias carótidas e vertebrais + veias jugulares
→ também podem ser causa de dor
Etiologia
● maioria: idiopática
● síndromes dolorosas miofasciais: + prevalentes
○ 25-30% recebem um diagnóstico anatomopatológico fechado
Causas mecânico-degenerativas
● alterações da biomecânica na unidade funcional espinhal (menor unidade de movimento vertebral que é formada por 1 par
de vértebras adjacentes + 2 articulações sinoviais (zigoapofisárias ou facetárias) e o complexo
disco-ligamentar-muscular)
Cervicalgia idiopática
● cervicalgia comum, inespecífica
● origem estrutural mecânica mas sem alterações específicas nos exames de imagem
● exame clínico: podem ser identificados pontos miofasciais na musculatura (pontos-gatilho) ou contraturas
● forma inicial das causas de natureza mecânico-degenerativas
Alterações discais
● discopatias: 70% das causas mecânicas de cervicalgia
● disco: absorve os impactos e as pressões sofridas pela coluna
○ mau funcionamento → pressões recebidas se deslocam para outros pontos e estruturas não habilitadas → lesões
permanentes, inflamação e dor
● desidratação discal, fissuras e rupturas discais
○ desidratação discal: causada pelas alterações dos níveis de proteoglicanos e diminuição de água no núcleo pulposo
○ fissuras: lacerações concêntricas do ânulo fibroso
○ rupturas: lacerações radiais
● abaulamentos e herniações: alterações do contorno discal
○ se globais→ abaulamentos
○ se focais→ hérnias
Alterações osteocartilaginosas e capsuloligamentares
● acomete: face intervertebral (platô vertebral) + articulações
zigoapofisárias + complexo capsuloligamentar vertebral
● devem-se mais comumente à osteoartrite
● osteoartrite vertebral
○ inicialmente: lesão cartilaginosa e de osso subcondral
○ estágios mais avançados: formação de osteófitos nos platôs vertebrais ou nas articulações zigoapofisárias→ pode
haver distensão da cápsula articular, sinovite ou derrame articular, formação de cistos sinoviais e espessamento
com pregueamento do ligamento amarelo → podem levar à redução do canal medular ou dor forames de
conjugação e a manifestações de estenose de canal vertebral ou a radiculopatias
● osteoartrite + discopatias→ degeneração ligamentar e óssea→ pode levar ao desalinhamento vertebral
● espondilólise: deslizamento vertebral anterior
○ pode vir acompanhado de espondilolistese (fratura) das parsinterarticularis (istmo entra as articulações
interapofisárias que mantêm a estabilidade vertebral no plano sagital)
Causas não mecânicas
Doenças inflamatórias
● espondiloartropatias: tipo de doença autoimune inflamatória que afeta o
esqueleto axial nas ênteses (pontos de inserção de ligamentos e tendões ao
esqueleto)
○ também podem afetar as articulações sacroilíacas e as grandes
articulações dos membros inferiores
● artrite reumatoide: doença autoimune sistêmica que também pode acometer a
coluna cervical no segmento C1-C2 em 34-42% dos casos→ determina subluxação atlantoaxial
Processos infecciosos
● normalmente: origem no disco vertebral→ chamados de espondilodiscites
○ pode se estender para as vértebras e tecidos subjacentes
● microrganismos podem atingir a coluna vertebral por via hematogênica, linfática ou por
contiguidade (inoculação direta)
Tumores
● mais comum: metástases nos corpos vertebrais de carcinomas de pulmão, mama, próstata, rins,
tireoide e cólon
○ mieloma e leucemia também podem envolver vértebras
● normalmente: todos levam a sintomas por compressão neurológica ou por fraturas patológicas
● tumores primários benignos mais comuns da coluna: hemangiomas, cistos ósseos
aneurismáticos, osteomaosteoide, osteoblastoma e osteocondroma
● tumores primários malignos: osteossarcoma, condrossarcoma, sarcoma de Ewing, linfoma,
plasmocitoma e cordoma
● tumores intradurais extramedulares cervicais mais comuns: meningiomas, neurinomas
○ maior incidência: ependimomas e astrocitomas
Doenças metabólicas ou repercussão de outras doenças sistêmicas
● doenças osteometabólicas (osteoporose e hiperparatireoidismo)
● normalmente são dolorosas por acometeram estruturas intra ou extrarraquidianas adjacentes ou por levarem a fraturas
Causas psicogênicas ou psicossomáticas e dores referidas
Causas psicogênicas e psicossomáticas
● dor percebida no córtex cerebral, sem estar associada à alteração anatômica local ou sistêmica, geralmente de caráter
difuso, descrição imprecisa ou punitiva e forte associação com desencadeantes emocionais
● ex.: fibromialgia, depressão
● anamnese: principal arma diagnóstica
● exames complementares e físicos: inocentes
Dores referidas
● lesão em sítios que não a coluna
● ex.: dor referida neurogênica de um infarto do miocárdio, dor viscerogênica (vasculite de carótidas), espasmo esofágico ou
somática (herpes-zóster)
Fisiopatologia
● complexa e pouco compreendida
● causas mecânico-degenerativas e não mecânicas: desenvolvimento ocorre primariamente por meio da instalação de
forças anormais sobre a coluna (alterações discais, alterações osteocartilaginosas e alterações capsuloligamentares)
○ biomecânica alterada → novas lesões locais → liberam mediadores de inflamação (esp. dos discos vertebrais) →
estimulam nociceptores (articulações sinoviais, núcleo fibroso do disco intervertebral, ligamentos paravertebrais ou
vasos e nervos protegidos pela estrutura óssea da coluna
● causas psicogênicas ou psicossomáticas: fisiopatologia ainda menos clara e o que se infere até agora é que a dor é
percebida no córtex cerebral
Resultados clínicos
● avaliação clínica detalhada + anamnese + exame físico
Caracterização do paciente
● idade, sexo, raça, peso corpóreo, situação ocupacional (profissão/situação trabalhista), hábitos e vícios (atividade física,
tabagismo), perfil psíquico, estado civil→ pesquisar grupo de risco
○ > 60 anos: estenoses da coluna vertebral
○ 20-60 anos: hérnias discais
● depressão é muito prevalente em pacientes com cervicalgia crônica comum
● outros fatores de risco: obesidade e fumo
Caracterização da dor
Tempo
● aguda: < 3 meses
● crônica: > 3 meses e recidivante
● cervicalgia mecânica: normalmente tem início súbito, após esforço inadequado ou sobrecarga de trabalho ou exercícios
físicos
● maior parte dos episódios de dor na coluna não incapacita os pacientes
● + 50% dos episódios melhora em uma semana
● 90% melhora em 2 semanas
● 7-10% continua a apresentar sintomas por + de 6 meses
● a partir da 7ª a 12ª semana de dor: cervicalgia crônica
Ritmo
● mecânico: intimamente relacionada às atividades físicas e posturais do indivíduo → dor desencadeado pela
atividade/exercício e melhora com o repouso
● inflamatório (não mecânico): pode aparecer ou piorar com o repouso e melhoras com o movimento
○ pode apresentar dor noturna, ao acordar e a dor estar acompanhada de rigidez matinal
○ ex.: espondiloartropatias
Pesquisas de sinais de alerta (red flags)
Pesquisas de sintomas neurológicos
● irradiações típicas: indica envolvimento de raízes nervosas (ex.: cervicobranquialgias)
○ seguem o dermátomo característico de uma raíz nervosa
● irradiações atípicas: sem envolvimento neuronal
○ dor referida da lesão da coluna ou a pontos miofasciais da musculatura paravertebral
○ pontos miofasciais (pontos-gatilho): áreas de contratura muscular capazes de reproduzir a dor do paciente
● se há irradiação típica para membros→ determinar qual a posição da coluna desencadeia a dor irradiada (extensão, flexão
ou inclinação lateral)
● hérnias discais: dor geralmente aparece no dia seguinte a um esforço maior que gerou a ruptura de fibras do anel fibroso
do disco intervertebral
○ flexão da coluna: normalmente o mecanismo de lesão e o movimento que desencadeia a dor, com irradiação
característica da raiz nervosa comprimida pelo disco
● estenose de canal medular: patologia típica do idoso
○ sintoma: claudicação neurogênica (presença de dor irradiada para membros (nem sempretípica) ao esforço físico +
normalmente acompanhada de fraqueza muscular + necessidade de interrupção da caminhada + melhora dos
sintomas após alguns minutos de repouso
○ causa desconhecida porém admite-se a participação de isquemia radicular ou aumento da pressão liquórica em
decorrência da aderência da pia-máter e osteoartrite
○ quadro clínico melhora com flexão da coluna + piora com extensão por mais de 30s
Exame físico
● síndrome dolorosa miofascial: causa mais comum da cervicalgia crônica
● história presente e pregressa + antecedentes individuais e familiares + hábitos (medicamentos, atividades físicas,
posturas, condições dos ambientes do trabalho, padrão do sono)
● exame físico do aparelho locomotor e do sistema nervoso
● inspeção + palpação das estruturas cervicais (esp. vísceras e músculos) + percussão dos processos espinhosos +
movimentação passiva e ativa do pescoço + avaliação da dinâmica e da arquitetura da região cervical em relação ao resto
do corpo
● exame da sensibilidade superficial e profunda, motricidade voluntária, automática, involuntária e reflexa, e avaliação da
coordenação dos movimentos e das anormalidades neurovegetativas e tróficas → fundamental para aferir ocorrência de
neuropatias
Exames complementares
● algum sinal de alerta (red flag) presente ou não houver melhora clínica após 1 mês de dor→ exames complementares
Radiografia
● radiografia simples de coluna em posição ereta e nas incidências anteroposterior, perfil e oblíqua
● permite a avaliação das estruturas ósseas da coluna, alinhamento das estruturas, presença de fraturas ósseas,
calcificações, formação de osteófitos ou sindesmófitos, listeses e espondilolisteses
● partes moles + estruturas adjacentes→ não são facilmente visualizadas em radiografias
Tomografia computadorizada
● indicada para avaliar desarranjos discais, alterações degenerativas facetárias e intervertebrais, canal medular, recessos
laterais e forames intervertebrais
● exame de escolha para avaliar a parte óssea (ex.: fraturas vertebrais e estudo de sangramento agudos)
Ressonância magnética
● indicada para demonstrar afecção espinhal oculta + avaliar elementos neuronais e estruturas paravertebrais (inclui partes
moles)
Eletroneuromiografia
● se houver dúvidas do acometimento radicular e de sua causa
Exames laboratoriais
● importantes quando há sinais de alerta para que sejam feitos diagnósticos diferenciais
● hemograma, eletroforese de proteínas, provas de atividade inflamatória (VHS e proteína C reativa), etc
Diagnóstico diferencial
Síndromes dolorosas miofasciais
● causas mais comuns: traumatismos, anormalidades degenerativas e/ou inflamatórias primárias da coluna cervical,
atividades ocupacionais, posturas anormais, estresses psíquicos, ansiedade e depressão
● pode acompanhar outras afecções como hérnias discais, traumatismos, tumores, infecções regionais e/ou sistêmicas
● dor ocorre geralmente em paciente que são propensos a lesões traumáticas cervicais, ocupacionais ou não costuma ser
precipitada por fadiga ou estresses psicológicos e outros fatores
Fibromialgia
● exame físico: dor sediada nos músculos suboccipitais, processos transversos de C5 a C7, borda superior do trapézio,
músculo supraespinhoso e 2 cm abaixo do epicôndilo lateral do cotovelo + ocorrência de dor em outros locais e outras
condições associadas
Traumatismos
● lesões por hiperflexão e hiperextensão, mesmo sem fraturas, podem causar micro-hemorragias, edema, estiramento e
lacerações das estruturas do aparelho locomotor, dor e espasmo muscular
● fraturas vertebrais, deslocamento das facetas articulares, compressão e irritação de estruturas nervosas
● diagnóstico: história do traumatismo + exame clínico
○ palpação muscular: área com espasmo e contração muscular
○ pode haver: espasmo muscular e torcicolo + nos casos mais graves: lesão radicular e/ou medular
● exame radiológico: pode evidenciar retificação da lordose cervical
○ deve descartar ocorrência de luxação ou instabilidade vertebral com radiografias na incidência anteroposterior, perfil
e perioral (visibilização do processo odontoide) e estudo dinâmico (em perfil em flexão e extensão para pesquisa de
luxação)
○ projeção oblíqua: visualizar forames intervertebrais
● traumatismos graves: podem causar lesões ligamentares e de cápsulas articulares, fraturas, deslocamentos e
subluxações vertebrais
● luxação e/ou fratura cervical→ prontamente tratadas
○ imobilização da coluna com colar cervical, tração, estabilização e/ou enxertia óssea
Disfunções intervertebrais
● decorrentes da degeneração do disco intervertebral, fenômeno associado ao avanço da idade, ou de traumatismo que
reduzem a capacidade amortecedora discal e causam sobrecarga do corpo vertebral, uncus vertebral e facetas articulares
→ instalam-se osteófitos reacionais ou hérnias discais → compressão da medula espinhal
ou das raízes nervosas
● hérnias discais e/ou osteófitos localizados no plano posterolateral → podem causar
compressão ou distorção da raiz nervosa e radiculopatias
● estenoses dos canais de conjugação: determinadas geralmente por saliências do anel
fibroso, hérnias discais ou osteófitos
○ canais de conjugação: raízes nervosas + artérias radiculares que irrigam a própria raiz
+ medula espinhal + veias satélites das artérias
○ é amplo em relação à raiz (fixada pelo tecido fibroadiposo perirradicular→ pequenas
estenoses reduzem seu “espaço vital”)
○ mecanicamente: estenoses comprimem + tracionam as raízes → acentuado pelos
movimentos do pescoço
○ compressão vagarosa → congestão + edema da raiz e do tecido perirradicular + compressão da artéria radicular→
isquemia radicular
○ modificações na posição do pescoço influenciam os efeitos da estenose
○ hiperextensão angustia ainda mais os forames de conjugação→ piora do quadro clínico com essa manobra
● instala-se insidiosamente, sem causa aparente
● raramente: de início súbito
● melhora com repouso
● piora com aumento da pressão liquórica ou compressão dos processos espinhosos
● frequentemente associada à contratura muscular e à ocorrência de pontos-gatilho miofasciais
● comprometimento radicular→ anormalidades sensitivas e motoras
● radiculopatia: dor cervical e/ou nos membros superiores + alterações sensitivas e/ou motoras dos dermátomos
correspondentes
○ espaços discais mais acometidos: C5-C6 e C6-C7
○ anormalidades sensitivas + comuns: irradiação da dor cervical para membro superior e/ou tórax
○ frequentemente: associada com parestesias no lugar em que há dor
● hérnias ou osteófitos posterocentrais: podem causar mielopatia devido à compressão da medula espinhal e/ou
comprometimento da artéria espinhal anterior → estenose atua por fatores mecânicos (artrito, compressão, tração) e
biológicos (isquemia consequente à compressão arterial e/ou venosa)
● compressão de artérias radiculares→ isquemia da subst. cinzenta e dos tratos piramidais
○ saliências posterolaterais ou grandes hérnias→ acometimento da artéria radicular
● compressão radicular por hérnia discal/ artrose cervical→ pode ser confirmada pela RM, TC e/ou PMG
Tumores
● ósseos, extradurais, intradurais, extramedulares, intramedulares → cervicalgia insidiosa (às vezes mal localizada) que se
acentua à noite ou ao amanhecer ou durante a execução de atividades físicas
Doenças infecciosas
● infecções das estruturas musculoesqueléticas cervicais geralmente cursam com dor
● radiculopatia ou mielopatia quando a infecção progride
● história + palpação + percussão das processos espinhosos das vértebras→ possibilitam diagnóstico
● exames de imagem: possibilitam o diagnóstico
Endocrinopatias e metabolopatias
● hiperparatireoidismo, raquitismo, alterações metabólicas decorrentes do metabolismo anormal do cálcio e da vit. D ou da
insuficiência renal→ perda de massa óssea, fraturas e dor cervical
● calcificação/espessamento do ligamento amarelo → compressão medular + cervicalgia durante flexão/ extensão do
pescoço + comprometimento motor tipo neurônio motor superiorProcessos inflamatórios
● lúpus eritematoso, artrite reumatoide, espondilite anquilosante e polimiosite → quadros álgicos devido ao
comprometimento das articulações, ligamentos, músculos e vísceras cervicais
● diagnóstico facilitado devido ao comportamento sistêmico destas afecções
Artrite reumatoide
● acomete a articulação occipito-C1 e atlanto-occipital
Espondilite anquilosante
● artropatia inflamatória que predomina no esqueleto axial
● pode causar cervicalgia e rigidez de nuca matinal
● maioria dos doentes: antígeno HLA-B27, dor e rigidez sacroilíaca
● imobilidade cervical e redução da expansibilidade torácica: comum
Polimiosite e dermatomiosite
● afecções inflamatórias dos músculos esqueléticos com etiologia desconhecida
● fraqueza dos músculo proximais dos membros (cintura pélvica e escapular, MMII, MMSS e pescoço, nesta sequência)
● disfonia, disartria, disfagia, artralgias, exantemas, doenças malignas e outras artropatias
Neuropatias
● acidente vascular encefálico e medular
● neuralgias (esp. nervo glossofaríngeo, trigêmeo, laríngeo superior, nervo occipital e dor facial atípica)
○ dor em queimor ou choque nos nervos acometidos
Síndrome do processo estiloide ou síndrome de Eagle
● dor na fossa tonsilar referiada na orelha e disfalgia, em doenças com processo estiloide alongado
Dor visceral cervical
● decorrente do comprometimento tireoidiano, esofágico, laríngeo e/ou traqueal por afecções inflamatórias, tumorais e/ou
infecciosas
Tratamento
Cervicalgias mecânicas agudas
● alívio da dor
Tratamento farmacológico inicial
● AINES
○ inibidores seletivos da COX-2: maiores riscos CV porém menos sintomas digestórios
○
● analgésicos não opioides:
○ paracetamol 500mg de 4-6x/dia, máximo 4g/dia
○ dipirona 500 mg a 1g ou 40 gotas até 4x/dia
○ AAS 500 mg a 1g, 3-4x/dia
● analgésicos opioides
○ fosfato de codeína 30-60mg 4-6x/dia
○ cloridrato de tramadol 50-100mg/dose 4-6x/dia (máx. 400mg)
○ oxicodona 10-40 mg/dose 2x/dia
○ mordida 10-30 mg/dose até 6x/dia
● relaxantes musculares
○ carisoprodol 150 mg 3-4x/dia
○ ciclobenzaprina 5mg 3-4x/dia (máx 40mg/dia)
○ baclofeno 5mg 3x/dia (máx. 80mg/dia)
○ tizanidina 2-4 mg/dose 3x/dia (máx. de 36 mg/dia)
● paracetamol, relaxantes musculares, AINES, opioides, benzodiazepínicos e gabapentina para radiculopatia → boa
evidência de efetividade no tratamento da dor na lombalgia aguda
○ não há evidências claras para o uso de corticosteroides sistêmicos
Outros tratamentos
● volta à atividade habitual sempre deve ser estimulada
● fisioterapia com alongamento da musculatura paravertebral + fortalecimento de musculatura abdominal ou cervical
Bloqueio de pontos-gatilho (PG)
● síndrome da dor miofascial: distúrbio musculoesquelético doloroso comum caracterizado pela presença de PG
● estratégia mais importante no tratamento: identificar a lesão etiológica que causa a ativação dos pontos-gatilho e tratar a
patologia subjacente
● injeções nestes pontos ainda são comumente praticadas
● localização de um PG: frequentemente baseada no exame do médico
○ EF não é confiável muitas vezes→ depende muito da experiência subjetiva do médico
● algometria de pressão: utilizada para quantificar a sensibilidade dos PG
● dor local pode ser explicada pela isquemia tecidual resultante da contração prolongada do músculo com acúmulo de
ácidos e produtos químicos como serotonina, histamina, cininas e PG
● patogênese dos PG está provavelmente relacionada a fibras nervosas sensoriais sensibilizadas (nociceptores) associadas
a placas terminais disfuncionais
Mecanismo de ação das injeções de pontos gatilho
● medidas não invasivas para tratamento de PG: pulverização e alongamento, estimulação elétrica transcutânea, fisioterapia
e massagem
● tratamento invasivos: anestésicos locais, corticosteroides, ou toxina botulínica, ou agulhamento seco → interrupção
desses pontos pelo efeito mecânico da agulha ou o efeito químico dos agentes injetados → relaxamento + alongamento
da fibra muscular
○ efeito pode incluir vasodilatação local, diluição e remoção dos substratos nociceptivos acumulados
○ toxina botulínica A: usada para bloquear a liberação de acetilcolina a partir da terminação do nervo motor e
subsequentemente aliviar a banda tensa
Bloqueio do nervo occipital maior
● envolvimento do nervo occipital maior: frequentemente implicado como a causa da cefaleia cervicogência
● cefaleia occipital característica pode ser reproduzida pela pressão do dedo sobre o nervo occipital correspondente sobre o
rebordo occipital→ coincide com as propriedades de um PG→ poderia explicar o mecanismo de dor referida
● aprisionamento + subsequente relaxamento do músculo semiespinhal→ efeito da injeção do nervo occipital é maior
Bloqueio facetário cervical
● indicações: bloqueio facetário cervical (utilização da técnica do ramo medial) → útil no diagnóstico e tratamento de
condições dolorosas que envolvam traumatismo, artrite ou inflamação das articulações facetárias cervicais
● anatomia clinicamente relevante
○ articulações facetárias cervicais → formadas pela articulação das facetas articulares superior e inferior de
vértebras adjacentes
○ exceção das articulações atlanto-occipital e atlantoaxial: demais articulações facetárias cervicais são verdadeiras
→ envolvidas por sinóvia e possuem cápsula articular verdadeira (ricamente inervada)
○ articulação facetárias: gerador de dor + sujeita às alterações artríticas e aos traumatismos causados por lesões de
aceleração - desaceleração → danos causam dor secundária à inflamação da articulação sinovial + formação de
aderências
Rizotomia cervical
● indicada quando o quadro álgico melhorou temporariamente bloqueio
● lesão por radiofrequencia (RF) cervical: amplamente focada na coluna posterior (inervação pelos ramos medial dos ramos
cervicais dorsais)
● contraindicações absolutas: infecção bacteriana sistêmica ou
localizada na região da punção; possíveis gravidez; distúrbios de
coagulação (doença hematológica ou uso de anticoagulante)
● contraindicações relativas: alergia a meios de contraste; alergia a
anestésicos locais; necessidade de tratamento contínuo com
antiagregantes plaquetários
● complicações: raras
Tratamento da cervicalgia crônica comum
● exercícios físicos reduzem a dor + melhoram a função da coluna
● antidepressivos: úteis para ⅓ dos pacientes com dor cervical crônica, esp. naqueles associados a alterações psicológicas
e com depressão→ tricíclicos são os + efetivos
● opioides: mais efetivos que AINES no alívio sintomático porém sem ganhos funcionais
● abordagem multidisciplinar: planos de terapia comportamental, fisioterapia de proteção articular, exercícios
supervisionados e educação do paciente
Tratamento das hérnias discais
● paciente com sintomas de dor com irradiação típica + ausência de déficit neurológicos progressivo → tratados de forma
conservadoras por pelo menos 6 semanas
● farmacológico
○ analgésicos + AINES
○ corticosteroides: podem oferecer vantagens adicionais devido à inibição + efetiva do processo inflamatório
○ relaxantes musculares
○ opioides: alívio da dor mas devem ser usados apenas por períodos limitados
○ infiltração peridural com corticosteroides, analgésicos e opioides: opção após falha do tratamento conservador
● cirúrgico: se dor grave e persistente + déficit progressivo→ considerar cirúrgia
Tratamento da estenose espinhal ou canal estreito
● poucas evidência científicas para o uso de terapia não cirúrgica (exercícios de bicicleta ou caminhadas, com breves
paradas quando acontece a dor)
● AINES, anagésicos e infiltração com corticosteroide peridural→ podem ser benéficos
● cirurgia de descompressão: resultados melhores no alívio da dor por pelo menos alguns anos
● após 4 anos→ 30% dos pacientes podem voltar a ter dor grave