Resumo de Pneumonia - PAC

Prévia do material em texto

MÉDICO NA PRÁTICA 
Pneumonia adquirida na comunidade 
 
 Fatores de risco: 
- Idade 
- Tabagismo 
- DPOC 
- Diabetes Mellitus 
- Doenças oncológicas 
- Etilismo 
 
 Principais agentes etiológicos: 
- Gram + : 
1) Diplococo, estreptococo - 
Pneumococo (streptococcus 
pneumoniae) 
2)Estafilococo: staphylococcus 
aureus 
- Gram - : 
1) Bacilo: Haemophylus 
influenzae 
2) Moraxella 
- Atípicas 
1) Mycoplasma 
2) Clamidia 
3) Legionella 
 
 Diagnóstico: 
- Anamnese: dispneia + dor torácica 
(ventilatório-dependente) + febre + 
tosse com expectoração 
- Exame físico: fr + temp axilar + fc + 
pa + saturação + exame físico 
respiratório (crepitação, esforço 
respiratório, batimento da asa do nariz, 
tiragem intercostal) 
 
 Exame de imagem: 
- Raio-x (PA e perfil); 
- Ultrassonografia. 
 
 
 
 
 
 
 Avaliação de gravidade: SCORE 
CURB65: 
Confusão mental 
Ureia > 50 
Respiração > 30 
Baixa PA < 90/60 
65+ idade 
 
0-1 – risco baixo 
2 pontos – risco intermediário 
3+ pontos – risco alto 
 
 
 Tratamento: 
1- Risco leve: 
- Atendimento ambulatorial (48/48h no 
ambulatório) 
- S/ comorbidade: Amoxicilina (875mg) 
+ clavulanato (125mg) 12/12h 
- C/ comorbidade: Amoxicilina (875mg) 
+ clavulanato (125mg) 12/12h + 
azitromicina (500mg 1x ao dia) 
Tempo de tratamento: 5-7 dias 
 
2- Risco intermediário: 
- Internação ou ambulatório assistido 
(dia a dia) 
- Ceftriaxone (1g 12/12h) + azitromicina 
(500mg 1x ao dia) 
Tempo de tratamento: 7-10 dias 
 
3- Risco alto: 
- Internação em UTI 
- Ceftriaxone (1g 12/12h) + azitromicina 
(500mg 1x ao dia) 
Tempo de tratamento: 7-10 dias 
 
 
 
 
Pneumonias 
 
A pneumonia é uma infecção do 
parênquima pulmonar. Podem ser 
classificadas em pneumonias adquiridas 
na comunidade, adquiridas no hospital 
e associadas à ventilação mecânica. 
Algumas bibliografias trazem as 
pneumonias adquiridas em serviços de 
saúde. 
 
Fisiopatologia: ativação de macrófagos -
> liberação de IL-1, IL-8 e de TNF -> 
febre, migração neutrofílica -> 
extravasamento capilar -> hemoptise, 
líquido inflamatório -> hipoxemia -> 
diminuição da relação 
ventilação/perfusão -> taquipneia 
reflexa -> alcalose respiratória -> 
dispneia -> broncoespasmo da infecção. 
 
Patologia: 
Primeira fase: edema + exsudato 
proteinaceo com bactérias 
Segunda fase (hepatização vermelha): 
hemácias + neutrófilos 
Terceira fase (hepatização cinzenta): 
desintegração e degradação das 
hemácias + neutrófilos presentes + 
formação de fibrina + desaparecimento 
das bactérias. 
Quarta fase (resolução): macrófagos + 
desintegração da fibrina e redução dos 
neutrófilos, redução da resposta 
inflamatória. 
 
1- Pneumonia Adquirida na 
comunidade 
É um processo inflamatório agudo que 
acomete o parênquima pulmonar, 
resultante de infecções por agentes 
microbiológicos. 
 
Epidemiologia: 
 
- Aproximadamente 600mil internações 
por ano, com 60 mil óbitos (TABNET). 
- Segunda causa mais frequente de 
internação (TABNET). 
- 5% de mortalidade em ambulatório, 
12% em internação e 30-50% em UTI.. 
- Maior mortalidade em crianças < 5 
anos e idosos > 80 anos. 
 
FATORES DE RISCO: 
- alcoolismo, AVC, DPOC, tabagismo, 
idade > 65 anos, Diabetes Mellitus. 
 
Causas 
Típicos: 
- Streptococcus pneumoniae: coco 
gram+ 
- Haemophylus influenzae: cocobacilo 
gram- 
- Staphylococcus aureus: coco gram+ 
- Klebsiella pneumoniae: bacilo gram- 
- Moraxella catarrhalis: diplococo gram- 
Atípicos: 
- Mycoplasma pneumoniae 
- Clamidophyla pneumoniae: gram- 
- Legionella pneumophila: cocobacilo 
gram- 
- Anaerobios 
- vírus: influenzae, vírus sincicial 
respiratório, coronavirus, adenovírus. 
 
 
Quadro clínico 
- Dispneia 
- Tosse seca ou com expectoração 
(sanguinolenta, purulenta, cor de tijolo 
ou ferruginosa) 
- Febre e/ou confusão mental 
- Calafrios, cefaleia, mialgias, sudorese 
- Dor torácica ventilatório-dependente 
 
Exame físico: 
- Taquipneia 
- Taquicardia 
- Uso de musculatura acessória 
- Sinal de batimento da asa do nariz 
- Sinal de Lemos Torres 
- Exame pulmonar: estertor ou 
creptações, murmúrio vesicular 
diminuído, frêmito toraco-vocal 
aumentado, macicez a percussão 
 
Abordagem diagnóstica: 
Quadro clinico: febre, tosse com 
expectoração, taquipneia, taquicardia, 
mialgia, sudorese, calafrios, mv 
diminuído, som maciço, creptações. 
Exames de imagem: radiografia de 
tórax com padrão consolidativo, 
cavitações, derrame pleural, empiema. 
Exames laboratoriais: saturação de O2, 
gasometria em casos de SpO2<= 90%, 
hemograma com leucocitose em desvio 
pra esquerda, PCR aumentado, ureia 
aumentada. 
 
Identificação do patógeno: deve ser 
realizada pra casos de PAC grave e de 
internação com resistência ao 
tratamento inicial. Deve-se realizar 
hemoculturas, culturas de escarro ou 
de amostra com broncoscopia, BAAR, 
antígenos urinários para s. pneumoniae 
e legionella. A sensibilidade chega a 
60% e especifidade maior que 95%. No 
caso do antígeno urinário chega a 
sensibilidade até aproximadamente 
85%. 
 
Diagnóstico diferencial 
Envolve distúrbios infecciosos e não 
infecciosos, como bronquite aguda, 
bronquite crônica, insuficiência 
cardíaca, TEP. Os pacientes devem ser 
reavaliados pelo menos até o terceiro 
dia de tratamento, para observar a 
resposta terapêutica. 
 
Avaliação da gravidade 
- Score PSI: é um score que contem 
20 itens, e que pontua baseado em 
exames radiológicos, laboratoriais, 
físicos, comorbidades, sintomas. 
Classifica em 5 graus, sendo I, II 
leves; III moderados; IV e V graves. 
 Limitações: pouca praticidade, 
subestima idades mais jovens, não 
especifica pra PAC. 
- Score CURB65: é um score que avalia 
confusão mental (mini-mental < 8), 
ureia > 50 mg/dl, frequencia 
respiratória > 30 ipm, pressão arterial < 
90/60 mmHg e idade > 65 anos. 
Pacientes com 0-1 (leves), 2 
(moderada), 3-5 (grave). 
 Limitações: não avalia 
comorbidades, não avalia exames 
físicos, radiológicos. 
 
 
Tratamento 
 O tratamento deve ser empírico 
inicialmente, o mais rápido possível pra 
diminuir a morbimortalidade. 
 
Pacientes ambulatoriais: 5-7 dias 
- Sem comorbidade e sem uso de 
antibióticos nos últimos 3 meses: 
 
Macrolídeo: azitromicina 500mg/dia VO 
ou claritromicina 500mg/dia VO. 
 
 - Com comorbidade e/ou uso de 
antibióticos nos últimos 3 meses: 
 
Fluoroquinolona isolada: levofloxacina 
750mg/dia VO, moxifloxacina 
400mg/dia VO. 
ou 
Betalactâmico: amoxicilina/clavulanato 
2g 12/12h VO, ou ceftriaxone 1-2g/dia IV 
Macrolídeo: azitromicina 500mg/dia VO 
ou claritromicina 500mg/dia VO. 
 
Pacientes internado fora de UTI: 7-10 
dias 
Fluoroquinolona: levofloxacina 
(750mg/dia VO ou IV) ou moxifloxacina 
(400mg/dia VO ou IV) 
ou 
Betalactâmico: ceftriaxone (1-2g/dia IV) 
ou ampicilina (1-2g cada 4-6h por dia 
IV) ou cefotaxima (1-2g 8/8h IV) 
+ 
Macrolídeo: azitromicina 500mg VO/dia 
ou claritromicina 500mg VO/dia. 
 
Pacientes internado UTI: 7-10 
Betalactâmico: ceftriaxone 2g/dia IV ou 
ampicilina-sulbactam 2g IV 8/8h ou 
cefotaxima 2g IV 8/8h 
+ 
Macrolídeo: azitromicina 500mg/dia VO 
ou 
Fluoroquinolona: levofloxacina 
750mg/dia IV ou moxifloxacina 
400mg/dia IV. 
 
RISCO DE PSEUDOMONAS: 
- piperacilina/tazobactam 4,5g IV de 
6/6h + levofloxacina 750mg/dia IV 
 
RISCO DE MRSA-AC: 
- Acrescentar linezolida 600mg IV 
12/12h ou vancomicina 15mg/kg 12/12h + 
clindamicina 300mg 6/6h 
Medidas adjuntas 
- Hidratação 
- Oxigenoterapia 
- Vasopressores e ventilação (se 
necessário) 
 
Complicações 
- Insuficiência respiratória; 
- Choque séptico 
- falência múltipla dos órgãos 
- Infecções metastáticas 
- Abcesso pulmonar 
- Derrame pleural significativo 
 
Prognóstico 
Depende da idade, das comorbidades, 
da epidemiologia, do local de 
tratamento. 
- 5% de mortalidade em ambulatório 
- 12% em internações não UTI 
- 30-60% em internações UTI 
- Maior mortalidade em idosos acima 
de 65 anos. 
 
Prevenção 
Vacina anti-influenza: recomendada em 
2023 para crianças de 6 meses a 6 
anos de idade, gestantes, puérperas, 
idosos acima de 60 anos, pacientescom doenças crônicas, 
imunodeprimidos, profissionais da 
saúde, professores, trabalhadores e 
privados de liberdade de sistema 
prisional, caminhoneiros. 
 
 
 
 
Vacina antipneumocócica: 
- 13/10: 2 meses a menores de 6 anos, 
com esquema vacinal de doses no 2 e 
4 mês e um de reforço no 12 mês. 
Idosos acima de 65 anos. Jovens e 
adultos com doenças crônicas ou 
imunocomprometidos. 
- 23: idosos acima de 65 anos, 
residentes em asilo, pessoas com 
doenças crônicas, imunossuprimidos. 
 
SEPSE 
Sepse: infecção com inflamação 
intensa e disfunção orgânica. 
Choque séptico: é uma condição em 
que o paciente encontra-se em sepse e 
é refratária a reposição hipovolêmica, 
mantendo o lactato > 2mmol/litro e 
necessitando de vasoativos pra manter 
PA média > 65mmHg. 
 
FISIOPATOLOGIA: produção de 
interleucinas, de oxido nítrico, TNF, que 
geram vasodilatação, diminuição da PA, 
gerando aumento da frequência 
cardíaca, respiração anaeróbia, aumento 
do lactato e acidose metabólica, isso 
propicia uma taquipneia reflexa. A 
taquipneia gera uma alcalose 
respiratória compensatória, e pode 
gerar uma respiração de Kussmaul. 
 
DIAGNÓSTICO: 
Infecção com inflamação intensa e 
disfunção orgânica. 
+ 
SIRS: 
- Febre ou hipotermia 
- FC > 90 bpm 
- Fr > 20 ipm 
- Leucocitose > 12000 ou leucopenia < 
4000 
Positivo: infecção + 2 SIRS 
 
Quick SOFA: utilizado pra diagnóstico de sepse 
(CPF) 
- Alteração da consciência (Glasgow < 15) 
- PA <= 100 mmHg 
- Frequencia respiratória > 22 ipm 
Positivo: infecção + 2 pontos 
TRATAMENTO 
Fluidoterapia + atb precoce + suporte 
clínico