TUTORIA 1 - OBJETIVOS

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SÍNDROME PARENQUIMATOSA / PAC
DEFINIÇÃO (LARISSA) 
Pneumonia adquirida na comunidade (PAC) refere-se a uma infecção aguda do parênquima pulmonar adquirida fora do hospital.
A pneumonia nosocomial refere-se a uma infecção aguda do parênquima pulmonar adquirida em ambientes hospitalares e abrange tanto a pneumonia adquirida no hospital (HAP) quanto a pneumonia associada ao ventilador (VAP).
FATORES DE RISCO PAC (DOUGLAS)
Idade avançada
Comorbidades crônicas: A comorbidade que coloca os pacientes em maior risco de hospitalização por PAC é a doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) – Provavelmente o paciente é DPOC pelo histórico de tabagismo
Infecção viral do trato respiratório
Proteção prejudicada das vias aéreas: disfagia devido a lesões esofágicas ou dismotilidade (paciente pode ter isso também)
Tabagismo ou uso excessivo de álcool
Fatores de estilo de vida: condições de vida lotadas (por exemplo, prisões, abrigos de sem-teto), residência em ambientes de baixa renda e exposição a toxinas ambientais (por exemplo, solventes, tintas ou gasolina ) 
*Tabagismo + DPOC + Insuficiência cardíaca congestiva = aditivos de fatores de risco*
MICROBIOLOGIA/AGENTES MAIS COMUNS (não citar todos, só os primeiros de cada) (MARTHA)
Bactéria típica:
Streptococcus pneumoniae
Haemophilus influenzae
Moraxella catarrhalis
Staphylococcus aureus
Estreptococos do grupo A
Bactéria aeróbia gram-negativa (por exemplo, Enterobacteriaceae como Klebsiella spp ou Escherichia coli )
Bactérias microaerofílicas e anaeróbios (associados à aspiração)
Bactéria atípica:
Legionella spp
Mycoplasma pneumoniae
Chlamydia pneumoniae
Chlamydia psittaci
Coxiella burnetii
Vírus respiratórios:
Vírus influenza A e B
Síndrome respiratória aguda grave coronavírus 2 (SARS-CoV-2)
Outros coronavírus (por exemplo, síndrome respiratória do Oriente Médio CoV, síndrome respiratória aguda grave CoV, CoV-229E, CoV-NL63, CoV-OC43, CoV-HKU1)
Rinovírus
Vírus parainfluenza
Adenovírus
vírus sincicial Respiratório
Metapneumovírus humano
Bocavírus humanos
SINAIS E SINTOMAS 
Sinais e sintomas pulmonares: (JU)
Febre, tosse e falta de ar, podendo agravar para sepse e dificuldade respiratória
Tosse com ou produção de expectoração
Dispneia
Dor torácica pleurítica
Taquipneia
Aumento do esforço respiratório
Ruídos respiratórios adventícios
Frêmito tátil
Egofonia
Opacidades pulmonares no RX de tórax
Sinais e sintomas sistêmicos: (DANI)
Febre
Calafrios
Fadiga
Mal-estar
Anorexia
Taquicardia
Leucocitose com desvio a esquerda ou leucopenia
VHS, PCR e procalcitonina podem aumentar (procalcitonina é amplamente especifico para infecções bacterianas)
Hipotensão
Estado mental alterado
Disfunção renal, hepática e/ou trombocitopenia
Sepse (na hora vou projetar a tabela): (DENYSSON)
SOFA: um aumento ≥ 2 na pontuação do SOFA estava associada com disfunção orgânica com risco de mortalidade de 10%, aproximadamente. Se limita a exames laboratoriais
qSOFA: considera-se alterado ≥ 2
· FR >= 22 ipm
· PAS <= 100 mmHg
· Alteração do nível de consciência
DIAGNÓSTICO (LUCAS)
Infiltrado na imagem do tórax em um paciente com uma clínica compatível
Achado radiográficos consistentes com diagnostico de PAC:
· Consolidações lobares (infecção por patógeno bacteriano típico, como S. pneumoniae)
· Infiltrados intersticiais
· Cavitações
Descrever exames alterados/Valores de referência: (VANDRIELLY)
Hb: mulher – 12g/dL , homem - 13
Ht: mulher - 38% , homem – 40 a 45%
Leucócitos: de 4 a 10 mil, com desvio a esquerda = presença de mielócitos, metamielócitos ou bastões) no sangue periférico, comum em infecções bacterianas; 
Plaquetas: de 150 a 400 mil
Ureia: 13 – 43 mg/dL
Creatinina: mulher – 0,6 a 1,2 mg/dL homens – 0,7 a 1,3 mg/dL
Sódio: 135 – 145 mmol/L
Potássio: 3,5 – 5,5 mmol/L
TGO: 5- 40 U/L TGP: 7 - 56 U/L
Colesterol total: até 190 mg/dL
LDL: < 130 mg/dL HDL: > 40 mg/Dl
Triglicerídeos: até 150 mg/dL
Troponina I: 0 a 0,1 ng/dL - O exame de troponina é feito para avaliar a quantidade das proteínas troponina T e troponina I no sangue, que são liberadas quando existe lesão no músculo do coração, como quando acontece um infarto, por exemplo. Quanto maior for a lesão no coração, maior é a quantidade destas proteínas no sangue.
CPKmb igual ou inferior a 5 ng/mL - A creatinofosfoquinase, conhecida pela sigla CPK ou CK, é uma enzima que atua principalmente nos tecidos musculares, no cérebro e no coração, sendo solicitada a sua dosagem para investigar possíveis danos a esses órgãos. 
Proteina C reativa : reagente, é uma proteína produzida pelo fígado que se eleva indicando processos inflamatórios ou infecciosos.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL (LAIANA)
Insuficiência cardíaca congestiva com edema pulmonar
Embolia pulmonar
Hemorragia pulmonar
Atelectasia
Aspiração ou pneumonite química
Reações a drogas
Câncer de pulmão
Doenças vasculares do colágeno
Vasculite
Exacerbação aguda de bronquiectasia
Doenças pulmonares intersticiais (por exemplo, sarcoidose, asbestose, pneumonite por hipersensibilidade, pneumonia criptogênica em organização)
DEFINIR A GRAVIDADE E O LOCAL DE ATENDIMENTO (quem ficar com essa parte resumir e só citar, não demorar muito pq é especifico) (DIOGO)
Os escores de gravidade mais comumente usados ​​são o Índice de Gravidade da Pneumonia (PSI) e o CURB-65
Os três níveis de gravidade (leve, moderada e grave) geralmente correspondem a três níveis de cuidado:
· Cuidados ambulatoriais - A maioria dos pacientes saudáveis ​​com sinais vitais normais (exceto febre) e nenhuma preocupação com complicações são considerados portadores de pneumonia leve e podem ser tratados em ambiente ambulatorial. Esses pacientes normalmente têm escores PSI de I a II e escores CURB-65 de 0 (ou escore CURB-65 de 1 se a idade> 65 anos).
· Internação hospitalar - Pacientes com saturação periférica de oxigênio <92 por cento em ar ambiente (e uma mudança significativa em relação ao valor basal) devem ser hospitalizados. Além disso, os pacientes com escores PSI ≥ III e escores CURB-65 ≥1 (ou escore CURB-65 ≥2 se a idade> 65 anos) também devem ser hospitalizados.
Como os pacientes com sinais precoces de sepse, doença rapidamente progressiva ou suspeita de infecções por patógenos agressivos não estão bem representados nos sistemas de pontuação de gravidade, esses pacientes também podem justificar a hospitalização para monitorar de perto a resposta ao tratamento.
As preocupações práticas que podem justificar a internação hospitalar incluem a incapacidade de tomar medicamentos orais, deficiência cognitiva ou funcional ou outros problemas sociais que podem prejudicar a adesão à medicação ou a capacidade de retornar aos cuidados por agravamento clínico (por exemplo, abuso de substâncias, falta de moradia ou residência longe de uma instalação médica).
· Admissão à unidade de terapia intensiva (UTI) - Os pacientes que atendem a um dos critérios principais a seguir têm PAC grave e devem ser admitidos na UTI:
•Insuficiência respiratória exigindo ventilação mecânica
•Sepse exigindo suporte vasopressor
CONDUTA: (LARISSA)
Sepse:
· Solicitar vaga de UTI
· Iniciar reposição volêmica: cristaloide 30ml/kg nas primeiras 3 horas
· Se a infusão de líquidos não manter uma PAM≥65mmHg iniciar vasopressor – Noradrenalina é preferível 
Solicitar:
· Hemoculturas
· Coloração de Gram e cultura de escarro
· Teste de antígeno urinário para S. pneumoniae
· Teste de Legionella spp
· Teste SARS-COV-2
· Na UTI: amostras broncoscópicas para teste microbiológico quando possível
Iniciar antibioticoterapia empírica na primeira hora após o reconhecimento de sepse. Pelo menos dois antibióticos:
· Beta-lactamico + Macrolídeo ou + Fluoroquinolona
· Beta-lactamico antipdeudomonal (Piperacilina-Tazobactam ou Meropenem) + Fluoroquinolona
· Qualquer um desses + Vancomicina ou Linezolida
A duração é de acordo a resposta clínica do paciente
PROGNÓSTICO: (MONABELLY)