Sexualidade e Disfunções Sexuais nos Idosos - 2023

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Sexualidade e Disfunções Sexuais nos Idosos
Serviço de geriatria – hsl/pucrs Prm geriatria danilo de Souza pinto
Introdução 
Até a segunda metade do século XX, pouco se discutia a respeito, devido aos tabus existentes e pelo fato de as disfunções sexuais serem atribuídas somente a distúrbios psicológicos.
A qualidade de vida tornou-se um dos importantes parâmetros na avaliação do paciente, e esta é uma das esferas envolvidas nesse processo.
Introdução
Mito da velhice assexual.
Mito da demência e inatividade sexual.
Embora haja diminuição da atividade sexual com o envelhecimento, o interesse por ela muitas vezes é mantido entre os idosos.
O grau de expressão sexual documentado é bastante amplo, com a menor ênfase no intercurso sexual e um maior interesse em toques e outras formas de intimidade.
Alfred Kinsey et al – 1948 e 1953
O homem que soltou a “bomba atômica sexual”, destruindo tabus e dando origem a revolução de costumes.
Pfeiffer et al – 1968 
“Sexual behavior in aged men and women”
Primeiro estudo com foco na população idosa.
Relataram que as mulheres embora tivessem um interesse mais constante, abandonavam a atividade sexual porque seu cônjuge tinha morrido, ficara doente, perdera o interesse ou perdera a potência.
Pfeiffer et al. (1986) determinou que, na faixa etária de 46 a 50 anos, mais de 90% dos homens tinham relações sexuais pelo menos 1 vez/semana, e na faixa dos 66 a 71 anos de idade somente 28% tinham relações semanais.
Bretschneider e McCoy, 1988
“Sexual interest and behavior in healthy 80 to 102-year-olds”
Os indivíduos eram saudáveis, de classe média alta, e viviam em casas de repouso.
Tanto para homens quanto para mulheres, a atividade sexual mais comum foi tocar e acariciar, seguida de masturbação, seguida de relação sexual c/ penetração.
A importância do sexo no passado foi significativamente correlacionada com a frequência atual.
Crenitte et al – 2019
“An approach to the peculiarities of LGBT aging”
A invisibilidade do envelhecimento LGBT é uma realidade. 
Sofrem com os etarismos da sociedade, por diversas formas de discriminação e pela presunção de que todos são heterossexuais e cisgêneros.
Poucos são os estudos que abordam esse tema:
 Pope M, Schulz R, 1991, pequeno inquérito em homossexuais masc. > 60 anos : 86% eram sexualmente ativos.
Expressam maiores riscos de estarem morando sozinhos, de não apresentarem contatos de emergência e de receberem piores cuidados de saúde.
Estudo de 2010 com 217 idosos LGBT institucionalizados mostrou que 23% deles já sofreu algum assédio verbal ou físico por parte dos outros residentes e que 14% vivenciou essa mesma experiência por parte da equipe de saúde.
Ciclo da Resposta Sexual
Segundo Masters e Johnson em 1966 e modificado por Kaplan, o ciclo de resposta sexual consiste de quatro estágios: 
Desejo (libido): impulsos psicológicos, pensamentos e fantasias – Testosterona.
Excitação: Alteração fisiológica do tecido genital, secundária ao contato íntimo. 
Orgasmo. 
Resolução.
Ciclo da Resposta Sexual Feminina
A intimidade é valorizada como motivação para o sexo, levando, assim, ao desejo/libido.
Mudanças fisiológicas nas mulheres
Atrofia do tecido urogenital levando à diminuição do tamanho uterino e vaginal,
Diminuição da lubrificação vaginal e da vasocongestão,
Declínio na sensibilidade erótica do mamilo, clitóris e tecido vulvar durante a atividade sexual.
Podendo resultar em alterações na libido, receptividade sexual, nível de conforto (dispareunia ), frequência sexual.
Mudanças fisiológicas nos homens
As ereções levam mais tempo para se tornarem eficazes,
Podem precisar de estimulação mais direta para conseguir uma ereção,
A fase de platô é geralmente mais longa,
As secreções pré-ejaculatórias estão reduzidas ou ausentes,
O orgasmo em si é mais curto, porém, sem prejuízo no prazer,
O período refratário é mais longo.
Disfunção Erétil – DSM5
A. Pelo menos um dos três sintomas a seguir deve ser vivenciado em quase todas ou em todas as ocasiões:
Dificuldade acentuada em obter ereção durante a atividade sexual;
Dificuldade acentuada em manter uma ereção até o fim da atividade sexual;
Diminuição acentuada na rigidez erétil;
B. Os sintomas persistem por um período mínimo de 6 meses
C. Os sintomas causam sofrimento clinicamente significativo
D. A disfunção sexual não é mais bem explicada por um transtorno mental ; por uma perturbação grave do relacionamento ou de outros estressores importantes e não é atribuível aos efeitos de uma substância/medicamento, ou de uma condição médica geral.
Fisiopatologia
A ereção se dá por atividade parassimpática.
A tumescência peniana comprime as vias de drenagem venosa, propiciando enchimento dos corpos cavernosos.
O relaxamento da musculatura lisa é regulado pelo GMPc (estimulado pelo NO).
O GMPc é inativado pela PDE-5, ocorrendo contração da musculatura lisa e perda da ereção.
Fatores de Risco e Causas
	Vasculares	DCV, HAS, DM, DSL, Tabagismo, Cx de grande porte (prostatectomia) ou radioterapia (pelve ou retroperitônio).
	Neurológicas	Lesões medulares e cerebrais, Parkinson, Alzheimer, Esclerose múltipla, Prostatectomia e RT de próstata.
	Anatômicas	Doença de Peyronie, Fibrose cavernosa, Fratura peniana.
	Hormonais	Hipogonadismo, Hiperprolactinemia, Hiper e hipotireoidismo, Hiper e hipocortisolismo.
	Medicamentosas	Anti-hipertensivos, antidepressivos, antipsicóticos, antiandrogênicos (digoxina), metoclopramida, opioides, drogas recreativas, álcool.
	Psicológicas	Ansiedade pelo desempenho, Experiências passadas traumáticas, Problemas de relacionamento, Ansiedade, Depressão, Estresse.
Pistas Etiológicas
Avaliação Laboratorial
Solicitar: 
Hemograma
Painel bioquímico para detecção de:
Diabetes,
Dislipidemias, 
Nefropatia, 
Hepatopatia e 
Tireoidopatia
Eco-Doppler das artérias penianas pode revelar a existência de vasculopatia obstrutiva.
Avaliação do RCV
Para aqueles com evidências de coronariopatia alguns especialistas recomendam a realização de um “teste de esforço Pré-Viagra” para detectar isquemia miocárdica. 
Caso o paciente consiga chegar a pelo menos 5 MET sem isquemia, o risco de angina durante o ato sexual é pequeno.
* A atividade sexual é equivalente a caminhar 1.6 Km no plano em 20 min ou subir rapidamente dois lances de escada em 10 seg.
Avaliação do RCV
Tratamento
Sempre compensar as causas subjacentes.
Exercício físico, mudanças na dieta, perda de peso, cessação do tabagismo e ingesta de álcool moderada.
Depressão? => Antidepressivos menos relacionados com redução da libido (Bupropiona – Trazodona – Mirtazapina).
Hipogonadismo? => Reposição hormonal
Inibidores da PDE-5 - Viagra
Sildenafila e IAM
Relatos de casos de IAM em associação com sildenafila podem não ter relação com a droga. 
Consistente com esta hipótese são os resultados de extensa vigilância pós-comercialização que não conseguiram demonstrar uma associação significativa entre sildenafila e evento cardíaco.
É geralmente bem tolerado em homens com doença coronariana grave que não usam nitratos.
Inibidores da PDE-5 - Levitra
Lodenafila (Helleva) 80mg 1h antes do ato sexual. Molécula desenvolvida no Brasil.
Inibidores da PDE-5 - Cialis
Prostaglandina E1
Dispositivo a Vácuo
Aumenta o influxo arterial por pressão negativa. Necessário um anel peniano para evitar a vasão venosa.
Taxa de abandono inicial por volta de 50%.
Pode ser usado em conjunto com IPD-5.
Usar por até 30 minutos.
Prótese Peniana
Reservado para os casos de falha nas terapias anteriormente citadas.
Alto nível de satisfação dos usuários.
Modelos semirrígidos, infláveis e articuláveis.
Transtorno do interesse/excitação sexual feminina (baixo desejo)
Ausência/redução do interesse ou fantasias na atividade sexual, ou redução/nenhuma iniciação sexual, falta de receptividade às iniciativas de um parceiro ou ausência/redução da excitação sexual ouprazer.
Transtorno mais comum nas idosas.
Mediado pela redução testosterona e menopausa.
Baixo desejo sexual salta de 10% das mulheres com < 50 anos para quase 50% das mulheres entre 60-70 anos.
Frequentemente envolve fatores psicológicos, incluindo má imagem corporal ou autoimagem e sentir que a sexualidade é inapropriada para mulheres idosas.
Distúrbio orgástico feminino
Atraso acentuado, infrequência ou ausência de orgasmos, ou intensidade acentuadamente reduzida das sensações orgásticas.
Normalmente comórbido com o transt. de baixo desejo.
Dor genito-pélvica/distúrbio de penetração (dispareunia/vaginismo)
Dificuldade persistente na penetração vaginal ou dor vulvovaginal ou pélvica acentuada durante a relação.
Medo, ansiedade ou aperto dos músculos do assoalho pélvico em antecipação ou durante a penetração.
Mais comum no período peri e pós-menopausa => Atrofia, redução da lubrificação.
Também por patologias que afetem a região vulvar e pélvica (Cx, RT, vulvite, vulvodinia e vestibulite vulvar...)
Tratamento
Psicoterapia/ Terapia de Casal/ Psicofármacos(Bupropiona)
MEV / Melhora da percepção da imagem corporal
Fisioterapia do Assoalho Pélvico / Tratar Prolápsos e Incont.
Uso de lubrificantes / Uso de vibradores / Masturbação.
Tratamento da atrofia vaginal com estrogênio tópico:
Estriol 1mg/g => 0,5 g diariamente por 2 semanas, depois
duas vezes por semana.
Promestrieno 10mg/g ou cápsula vaginal 10mg.
Tratamento
Terapia com Testosterona pode ser utilizada como última linha para mulheres peri e pós-menopausa com distúrbio do desejo sexual.
Dosagem de T pré-tratamento não tem correlação com sintomatologia.
Manter os níveis de T-livre dentro da faixa normal para mulheres em idade reprodutiva.
Dose média de 300 mcg/dia /// 0.5g/dia do gel.
As pacientes devem entender que os dados sobre segurança e eficácia são limitados, incluindo dados sobre uso a longo prazo ou uso sem terapia concomitante de estrogênio. 
OBRIGADO !
Serviço de geriatria – hsl/pucrs Prm geriatria danilo de Souza pinto