MENOPAUSA E ASPECTOS RELACIONADOS - Tutoria 6 - Módulo XI

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1) Definir sexualidade e descrever como e quais fatores (físicos/orgânicos, psicológicos e culturais) 
interferem nesse processo. 
2) Descrever as fases da resposta sexual feminina, comparando as fases da resposta sexual feminina com a 
masculina. 
3) Caracterizar o climatério, descrevendo as modificações hormonais do eixo hipotálamo-hipófise-ovariano 
ocorridas nessa fase. 
4) Descrever a relação entre os distúrbios osteoporose, depressão, artrite, atrofia urogenital, câncer de 
mama, sintomas vasomotores, doenças cardiovasculares, alterações da libido e climatério. 
5) Identificar as indicações e os riscos de uso das terapias hormonais no climatério. 
6) Identificar como a dieta equilibrada e os exercícios trazem benefícios para a mulher no climatério. 
7) Identificar os aspectos envolvidos na violência contra a mulher e as políticas relacionadas a minimizar 
este problema. 
1. Sexualidade e fatores (físicos/orgânicos, psicológicos e culturais) interferem nesse processo. REFERÊNCIA: Tratado 
de Ginecologia – Berek. 
Sexualidade 
A gama de respostas sexuais normais varia de uma mulher para outra e durante toda a vida de uma mesma 
mulher. Os médicos devem conhecer os valores sexuais, as opiniões sobre práticas específicas e as 
preocupações com a própria sexualidade de suas pacientes. O diálogo aberto sobre sexualidade com elas 
permite aconselhá-las sobre dúvidas e problemas sexuais, além de outros aspectos da saúde reprodutiva. 
Atividade sexual 
A atividade sexual entre adolescentes nos EUA aumentou nos últimos 20 anos. A idade média da 
primeira relação sexual tanto de homens quanto de mulheres é 16 anos. Aos 19 anos, até três quartos 
das mulheres mantêm relações sexuais. A maioria dos jovens de ambos os sexos tem vários parceiros 
sexuais sucessivos; mesmo assim, usa preservativos de maneira irregular, expondo-se a doenças 
sexualmente transmissíveis (DST) e a gestações não planejadas. 
Um estudo recente com mulheres norte-americanas, usando uma amostra grande e diversa da comunidade, 
mostra que, das 3.205 mulheres de 30 a 79 anos, quase metade não mantivera atividade sexual nas 4 
semanas anteriores; 52% dessas citaram como principal motivo a falta de interesse, e 61%, a falta de 
parceiro. Entre as mulheres com atividade sexual recente, 13,7% informaram problemas sexuais e 
insatisfação com a vida sexual de modo geral. 
Anatomia genital 
O clitóris é a parte sexualmente mais sensível da anatomia da maioria das mulheres, e sua 
estimulação produz as sensações sexuais e os orgasmos mais intensos. Muitas mulheres precisam, 
primeiro, de estimulação não física e de estimulação física não genital antes que possam apreciar a 
estimulação do clitóris. Na ausência de excitação, a estimulação direta do clitóris pode ser desagradável e 
percebida como intensa demais e até mesmo dolorosa. Estudos imuno-histológicos identificaram 
neurotransmissores aparentemente associados à sensibilidade concentrados logo abaixo do epitélio da 
glande do clitóris. O tecido do clitóris estende-se bem além da porção visível quando o prepúcio do clitóris 
é retraído. Inclui a glande, o corpo e os ramos do clitóris que seguem ao longo do arco púbico, o tecido 
periuretral na frente da parede anterior da vagina e o tecido bulbar sob os músculos superficiais do períneo 
que circundam a parte anterior distal da vagina. Outras áreas sexualmente sensíveis são as papilas 
mamárias, as mamas, os lábios vulvares, grande parte da pele em geral e, até certo ponto, a vagina. Embora 
o terço inferior da vagina reaja ao toque, os dois terços superiores são sensíveis principalmente à 
pressão. A rica inervação da fáscia anterior à parte superior da vagina (fáscia de Halban) e a proximidade 
do tecido esponjoso do clitóris ao redor da uretra anterior à vagina contribuem para as sensações agradáveis 
da relação sexual. Muitas mulheres têm orgasmo com mais facilidade por contato direto com o clitóris, 
possivelmente ao mesmo tempo em que se dá a relação sexual. 
Houve especulação sobre a existência de um “ponto G”, assim denominado em homenagem a Ernest 
Gräfenberg, que o descreveu pela primeira vez em 1944. Essa área da vagina, situada na parte anterior, a 
meio caminho entre a sínfise púbica e o colo do útero, parece ser extremamente sensível à pressão intensa. 
A estimulação dessa área foi associada ao orgasmo e à perda de líquido, que a pesquisa científica mostrou 
ser apenas urina diluída. Com frequência, mulheres com continência normal perdem urina no orgasmo; tal 
fato, porém, não é anormal nem requer intervenção médica. 
Fatores que afetam a resposta sexual 
Muitos fatores podem afetar a resposta sexual. Entre eles, destacam-se: humor; idade; duração e qualidade 
do relacionamento; fatores psicológicos pessoais decorrentes dos relacionamentos com os pais na infância; 
perdas anteriores, traumas e maneiras de lidar com as emoções; doença; e uso de medicamentos, álcool e 
drogas ilícitas. 
Saúde mental 
Estudos constatam que a saúde mental tem a ligação mais forte com a função sexual feminina. O mal-
estar mental, ainda que não atenda aos critérios de um diagnóstico clínico de transtorno mental, está 
intensamente associado a sintomas femininos de diminuição do desejo. Um estudo realizado com mulheres 
nas quais se excluiu o diagnóstico de depressão clínica apresentou forte associação entre diminuição do 
interesse sexual e autodeclaração de sentimentos emocionais e psicológicos negativos, inclusive baixa 
autoestima, sentimento de insegurança e perda da feminilidade. 
A redução do desejo sexual é observada na maioria dos estudos de mulheres com depressão, mesmo antes 
da administração de antidepressivos com efeitos colaterais sexualmente negativos. De maneira paradoxal, 
mulheres deprimidas podem masturbar-se com maior frequência, apesar da maior prevalência de 
dispareunia e dificuldade de excitação e orgasmo no sexo com algum parceiro. A autoestimulação pode 
causar tranquilização, relaxamento e melhora do sono; muitas vezes, em mulheres, ela não é consequência 
de urgência ou desejo sexual. 
 
Envelhecimento 
Grandes estudos populacionais abordaram a intensidade da influência na resposta sexual feminina do 
envelhecimento propriamente dito, das acentuadas alterações da função ovariana associadas à menopausa 
e da intensa redução da produção suprarrenal de pró-hormônios (sobretudo de-hidroepiandrosterona 
[DHEA]), que podem ser transformados em estrogênio e progesterona. Em alguns estudos houve pequeno 
aumento dos problemas sexuais com a idade, enquanto, em outros, quase 40% da amostra descreveu 
redução da resposta e aumento do desejo por expressão sexual não genital. Em determinado estudo, a 
prevalência de redução do desejo aumentou muito em função do estado menopáusico e da idade, de 22% 
no grupo pré-menopáusico para 32% no grupo pós-menopáusico. 
Baixos níveis de desejo foram fortemente associados a outros problemas sexuais, inclusive dificuldades de 
excitação e orgasmo. Uma grande coorte de mulheres estudadas durante 10 anos, desde a perimenopausa 
até a pós-menopausa, mostrou declínio do desejo e da resposta em função da idade e da menopausa. A 
menopausa teve efeito independente indireto. O número de sintomas da menopausa influenciou o bem-
estar, que, por sua vez, afetou a resposta, o desejo e o interesse sexual. 
Muitos estudos de sexualidade e envelhecimento mostram que as mulheres mais velhas relatam 
menor angústia por ausência de desejo que as mulheres jovens. Em um estudo não clínico realizado 
com 102 mulheres, os determinantes de satisfação sexual naquelas com idade inferior a 45 anos foram 
comparados aos daquelas acima de 45 anos. Não houve diferença na satisfação sexual alcançada por relação 
sexual ou atividades sexuais sem coito. As mulheres mais velhas relataram menor frequência de orgasmo 
e diferentes avaliações sobre certas dimensões da satisfação sexual. Para as com idade mais avançada, as 
qualidadesmais importantes para a satisfação eram aquelas relacionadas a um sentimento emocional de 
calma e a fatores como sensação de segurança com o parceiro, enquanto a experiência física subjetiva era 
mais importante para mulheres mais jovens. 
Apesar de algumas mulheres relatarem redução do interesse sexual e desejo, a maioria preserva 
algum interesse e mantém o potencial de prazer sexual durante toda a vida. Em mulheres mais idosas, 
fortes previsores da continuação do interesse sexual são o comportamento e o prazer sexual na 
juventude. Em muitos casos há discrepância entre o interesse sexual e a atividade sexual real por não haver 
mais um parceiro adequado. Em outros, a interrupção da atividade sexual com a idade reflete mais os 
problemas emocionais resultantes da falta de carinho, comunicação e atração. 
Além da disponibilidade do parceiro, a sexualidade de mulheres idosas é influenciada pela saúde 
geral e sexual do parceiro, bem como pelo próprio relacionamento, o que determinará a adaptação 
do casal às mudanças da função sexual com a idade. Embora certas mulheres idosas possam preservar 
atitudes sociais negativas em relação ao sexo não “natural” (i. e., não relacionado ao coito), estudos 
mostram uma mudança do sexo com penetração para o sexo sem penetração e várias atividades que incluam 
afeto, romance, intimidade física afetuosa e companheirismo. No caso de determinadas idosas, está claro 
que o ambiente – seja um asilo, seja a casa dos filhos – influencia muito a oportunidade de expressão sexual. 
Se o coito for considerado um componente necessário da atividade sexual com um parceiro, certas 
idosas perderão a motivação e o interesse em razão do desconforto e da dispareunia associados à falta 
de estrogênio. Embora o aumento da congestão vaginal em resposta à estimulação sexual visual tenha sido 
semelhante em mulheres com e sem estrogênio, o fluxo sanguíneo vaginal inicial é menor nas mulheres 
com deficiência de estrogênio. Assim, o aumento da lubrificação pode ser insuficiente. Também é possível 
haver perda da elasticidade e adelgaçamento do epitélio vaginal, que se torna vulnerável à lesão durante o 
coito. A diminuição de estrogênio predispõe as mulheres à vaginite vulvar e a infecções urinárias, ambas 
as quais contribuem para a dispareunia e o prejuízo da autoimagem sexual. As mulheres que permanecem 
sexualmente ativas, sozinhas ou com um parceiro, apresentam menor atrofia vulvar e vaginal que as 
mulheres inativas, mas ainda assim podem ser sintomáticas. 
A produção suprarrenal de precursores da testosterona diminui, de maneira gradual, com a idade, 
começando pouco antes dos 40 anos de idade. Grandes estudos epidemiológicos não mostraram correlação 
entre os níveis séricos de testosterona e a função sexual das mulheres. A sensibilidade dos estudos 
disponíveis não foi suficiente para detectar níveis baixos de testosterona sérica. Quando se usou 
espectroscopia de massa, observou-se que os níveis séricos de testosterona foram semelhantes em 121 
mulheres rigorosamente avaliadas e com diagnóstico de distúrbios de diminuição do desejo e excitabilidade, 
bem como em 125 mulheres avaliadas com rigor semelhante, mas para excluir qualquer disfunção sexual.50 
Uma segunda dificuldade, além dos resultados falhos para testosterona sérica, foi o fato de que antes não 
era possível medir a produção intercelular de testosterona em tecidos periféricos (das suprarrenais e dos 
ovários) a partir de hormônios precursores – DHEA, sulfato de DHEA (DHEAS) e androstenediona (A4). 
A atividade total de testosterona (produção ovariana e “produção intrácrina” periférica) foi medida por 
espectrometria de massa para metabólitos androgênicos, sobretudo o glucuronídeo de androsterona (ADT-
G). Aparentemente, há grande variação de ADT-G em mulheres em determinadas idades, e os níveis se 
reduzem com a idade. É importante notar que não há diferenças de ADT-G entre os grupos de 121 
mulheres com diagnóstico de distúrbios do desejo e da excitação e de 124 controles com saúde sexual 
normal. 
As doenças associadas ao envelhecimento podem ter impacto na disfunção sexual. A associação é menor 
que entre a disfunção erétil masculina e a hipertensão, hiperlipidemia, diabetes e doença coronariana. A 
depressão é o principal fator que influencia a função sexual em mulheres com doença crônica, como 
doença renal em fase terminal, esclerose múltipla ou diabetes. Algumas atividades sexuais (p. ex., coito) 
ou respostas (p. ex., intensidade do orgasmo) podem ser inibidas por distúrbios artríticos, cardíacos ou 
respiratórios. 
Fatores relativos à personalidade 
Estudos mostram que, comparadas com mulheres ativas, aquelas que se preocupam com baixos 
níveis de desejo e excitação possuem autoestima vulnerável, altos níveis de ansiedade e culpa, imagem 
corporal negativa, introversão e somatização. A impressão clínica de mulheres com transtorno 
orgásmico é que muitas sentem extremo desconforto em condições nas quais não controlem as 
circunstâncias ou suas reações corporais. Em muitas mulheres com vaginismo, o medo da penetração 
vaginal tem qualidade fóbica. Muitas com vestibulodinia provocada (VP) têm grande medo da 
avaliação negativa por outras pessoas, ultraconsciência e autocrítica, bem como intensificação da 
somatização e ansiedade. 
Relacionamentos 
A maioria das mulheres que relata ao médico perda do desejo e capacidade de excitação afirma que 
seus parceiros são estáveis e satisfatórios. No entanto, um ambiente sem conflito, maus-tratos ou ameaça 
de separação ou divórcio é insuficiente para que se promova o desejo sexual da mulher. Com frequência, a 
mulher relata que seu parceiro não tem intimidade emocional com ela nem está disposto a revelar seus 
sentimentos, medos e esperanças. Além disso, a necessidade de erotismo e variedade de estimulação sexual 
da mulher pode não ser atendida. Muitas vezes, as mulheres classificam seu relacionamento como de “muito 
bons amigos”. Esse contexto é pouco sexual para promover ou desencadear o desejo sexual feminino. Foi 
demonstrado que a troca de parceiro pode ser importante no aumento do desejo e da resposta feminina, e 
há redução do desejo inato com a longa duração de um relacionamento. Os sentimentos da mulher por seu 
parceiro são um dos principais determinantes da falta de sofrimento em relação ao sexo; do mesmo modo, 
os sentimentos da mulher pelo parceiro, ou a troca de parceiro, foram importantes determinantes do desejo 
feminino. 
Disfunção sexual do parceiro 
Múltiplos aspectos das esfera feminina podem influenciar sua função sexual, e um dos mais 
importantes diz respeito à disfunção sexual do parceiro do sexo masculino. O tratamento bem 
sucedido da disfunção erétil do parceiro pode reverter os problemas sexuais da mulher, inclusive 
dificuldades de excitação sexual, lubrificação, satisfação no orgasmo e dor. 
Infertilidade 
A avaliação da infertilidade e as técnicas de reprodução assistida podem ter efeitos negativos sobre a 
imagem corporal da mulher e os sentimentos de autovalorização sexual. A infertilidade pode fazer com 
que se sinta desamparada e sexualmente indesejável. A perda da espontaneidade sexual causada pela 
abordagem intencional para o sexo e pela tentativa de agendar a relação sexual para conceber (coincidente 
com a ovulação natural ou após estimulação hormonal) pode levar à disfunção sexual e, por muitas 
mulheres, é considerada um problema importante. A disfunção erétil pode ser uma consequência, 
somando-se às dificuldades de fertilidade do casal e satisfação sexual da mulher. O estresse de exames 
e da espera pelos resultados é capaz de perturbar a intimidade emocional, prejudicando ainda mais a função 
sexual. Tais alterações nem sempre são revertidas por uma gravidez bem-sucedida. Muitas vezes, há 
sentimentos de culpa não resolvidos em relação à responsabilidade pessoal pela infertilidade e 
ressentimento pelos vários procedimentos necessáriosnas mulheres em comparação a uma simples análise 
do sêmen nos homens. 
 
 
Fármacos e drogas ilícitas 
Medicamentos usados com prescrição ou não – inclusive álcool e drogas ilícitas – são capazes de alterar a 
resposta sexual normal; por essa razão, podem ser necessários 
ajustes da doseou da fórmula do medicamento. Do ponto de vista 
teórico, os agentes farmacológicos podem melhorar ou reverter a 
perda da excitação, do desejo e do orgasmo, o que comumente 
ocorre durante o uso de antidepressivos serotoninérgicos (ISRS). 
Uma Revisão Cochrane recente não pôde fazer recomendações para 
as mulheres, mas assinalou a possibilidade de eficácia da 
bupropiona com base nos resultados de um dentre dois estudos 
controlados randomizados. Em usuárias de ISRS muito bem 
selecionadas, a sildenafila pode reverter a disfunção orgásmica. 
 
 
 
 
 
 
Doença crônica 
A doença crônica e o diagnóstico de câncer podem afetar a função sexual de diversas maneiras. 
Doença inflamatória pélvica crônica e endometriose 
A dispareunia crônica, que apresenta remissão temporária ou não tem remissão com o tratamento 
cirúrgico ou clínico, costuma estar associada à perda da motivação ou do interesse sexual. Embora o 
tratamento definitivo seja o objetivo geral, o incentivo do sexo sem penetração é muito importante para que 
se preservem o prazer sexual feminino, a autoestima sexual e o relacionamento. O tratamento com GnRH 
que produz uma menopausa medicamentosa temporária pode aumentar a dificuldade, com a diminuição da 
capacidade de excitação e o desconforto vaginal decorrente do hipoestrogenismo. 
Síndrome do ovário policístico 
Não há indicações de que os maiores níveis de androgênio associados à síndrome do ovário policístico 
(SOPC) ofereçam proteção contra a diminuição do desejo ou da excitabilidade sexual. Alguns estudos 
realizados em mulheres com SOPC descrevem diminuição da satisfação sexual em comparação a controles. 
Os dados limitados sugerem que a menor satisfação esteja relacionada à obesidade e aos efeitos estéticos 
do hirsutismo e da acne relacionados aos androgênios. Um simples estudo de casos mostrou que o desejo 
aumentou em seis mulheres em tratamento com antiandrogênios e reduziu em 13 mulheres. A metformina 
pode melhorar a função sexual em mulheres com SOPC. 
 
 
Herpes recorrente 
O medo de transmitir alguma DST pode reduzir a motivação sexual e a excitabilidade. É necessária a 
orientação clara acerca de práticas sexuais seguras, acompanhada de uma discussão a respeito das causas 
que levaram ao declínio da motivação sexual feminina. Uma dificuldade reconhecida no herpes recorrente 
é a excreção viral, apesar da ausência de lesões cutâneas e a incerteza da interrupção da excreção pela 
terapia antiviral prolongada. 
Líquen escleroso 
O aprisionamento do prepúcio do clitóris, que ocorre no líquen escleroso, pode causar dor quando o 
clitóris é estimulado. Quando esse distúrbio cutâneo acomete o introito, pode causar dispareunia ou 
impedir a entrada do pênis, do vibrador ou dos dedos. A diminuição da sensibilidade sexual da pele vulvar 
acometida é uma queixa comum. A administração tópica de corticosteroides é o tratamento primário, 
embora a aplicação tópica de creme de testosterona possa ser benéfica quando há perda da sensibilidade 
sexual. 
Câncer de mama 
É provável que a disfunção sexual após tratamento do câncer de mama persista por mais de 1 ano 
após o diagnóstico. A quimioterapia parece ser responsável pela maioria das dificuldades sexuais, que 
incluem perda do desejo, excitação subjetiva, ressecamento vaginal e dispareunia. Um pequeno estudo de 
mulheres com câncer de mama no passado e estado endócrino complexo resultante de terapia 
antiestrogênica em andamento constatou que, enquanto fatores do relacionamento influenciam o desejo, a 
quimioterapia predispõe a distúrbios da excitação, lubrificação, orgasmo e dispareunia, mas não houve 
relação entre a função sexual e os níveis de androgênios, inclusive de metabólitos androgênicos. Um 
modelo para previsão do interesse, função e satisfação sexual após câncer de mama foi desenvolvido a 
partir de dois grandes grupos independentes de sobreviventes do câncer de mama. Os previsores mais 
importantes de saúde sexual foram ausência de ressecamento vaginal, presença de bem-estar emocional, 
imagem corporal positiva, melhor qualidade do relacionamento e ausência de problemas sexuais do 
parceiro. A “menopausa medicamentosa” temporária por tratamento com agonista do GnRH está associada 
à disfunção sexual reversível. O uso de tamoxifeno nem sempre altera a função sexual, mas a administração 
de inibidores da aromatase está, com frequência, associada à dispareunia grave em razão da acentuada 
depleção de estrogênio. 
O tratamento ideal da dispareunia causada por deficiência de estrogênio, sobretudo durante o tratamento 
com inibidores da aromatose, não está claro. O objetivo é a ausência de absorção sistêmica do estrogênio 
de preparações vaginais, e estão sendo pesquisadas formulações que sejam eficazes em doses menores que 
as disponíveis atualmente. Alguns oncologistas permitirão o uso de estrogênio local em um anel de silástico 
que causa absorção sistêmica momentânea, porém detectável (embora não alcance os níveis de estrogênio 
da pré-menopausa). A absorção sistêmica não é detectável durante a maior parte dos 3 meses de uso do 
anel. Os hidratantes vaginais podem proporcionar certo benefício, embora não restaurem por completo a 
elasticidade. 
A preservação da fertilidade é considerada junto com o plano de tratamento geral nas mulheres jovens, e 
estão surgindo várias opções. Uma delas é adiar o tratamento a fim de que se implemente um ciclo de 
estimulação hormonal e retirada do oócito, desde que não haja expectativa de promoção do crescimento 
tumoral por estrogênio exógeno. Outras técnicas podem evitar a exposição a hormônios exógenos mediante 
retirada de tecido ovariano e aspiração de oócitos ou separação do tecido ovariano em tiras, seguida de 
criopreservação. Uma técnica ainda mais recente, denominada maturação folicular, retira folículos imaturos 
do tecido ovariano criopreservado, promove a maturação folicular in vitro e, em seguida, os procedimentos 
de fertilização in vitro. 
Diabetes 
A maioria dos estudos identificou, de maneira clara, uma forte ligação entre disfunção sexual e 
depressão mórbida, mas não com diabéticas controladas, duração do diabetes ou suas complicações. 
A qualidade dos dados é limitada – visto que muitos estudos não esclarecem o estado estrogênico –, são 
usadas diferentes avaliações da função sexual, e muitas publicações estudam apenas as mulheres sem 
atividade sexual, aquelas que simplesmente não têm um parceiro ou que podem ter interrompido a atividade 
por alguma disfunção grave. A prevalência de baixo desejo sexual é semelhante em mulheres com e sem 
diabetes, enquanto as dificuldades de lubrificação são cerca de duas vezes mais comuns nas diabéticas. 
Alguns estudos mostram aumento da prevalência de dispareunia, dificuldade de orgasmo e insatisfação 
sexual. Uma grande pesquisa, da qual participaram mulheres inscritas no estudo a longo prazo 
Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications (EDIC), não comparou as pacientes com 
mulheres de controle nem perguntou sobre disfunção àquelas sem atividade sexual. Todavia, 35% das 
mulheres ativas com baixo desejo apresentavam disfunção, e mais da metade tinha problemas de orgasmo, 
excitação e lubrificação. Em análise multivariada, apenas a depressão e o estado civil previram disfunção 
sexual. 
Histerectomia 
Histerectomia simples 
Apesar da especulação de que os resultados sexuais possam ser diferentes se a histerectomia for 
vaginal, subtotal ou abdominal total, essa diferença não é respaldada do ponto de vista teórico. 
Em um grande estudo observacional prospectivo de 413 mulheres submetidas a três tipos diferentes de 
histerectomia(vaginal, supracervical e abdominal total), observou-se aumento do prazer sexual na maioria 
das mulheres, seja qual for o tipo de histerectomia. A prevalência de um ou mais problemas sexuais 
incômodos 6 meses após histerectomia vaginal, supracervical e abdominal total foi respectivamente de 
43%, 41% e 39%. Os resultados de outro estudo prospectivo de 158 mulheres randomizadas para 
histerectomia abdominal total e 161 para histerectomia abdominal supracervical não mostraram diferença 
nos resultados sexuais. Um estudo retrospectivo de 108 mulheres submetidas à histerectomia supracervical 
intrafascial clássica e de 125 submetidas à histerectomia total não constatou qualquer benefício sexual da 
histerectomia supracervical intrafascial clássica em relação à histerectomia total. Não houve diferença 
entre os grupos no que diz respeito ao tempo decorrido entre a cirurgia e a primeira relação sexual, 
à modificação da libido, à frequência sexual ou à frequência ou ao grau de orgasmo. De modo geral, 
dois terços das mulheres não apresentaram modificação ou tiveram melhora da função sexual, qualquer que 
fosse o procedimento realizado. Tanto esse estudo quanto um comparativo entre histerectomia 
laparoscópica total e histerectomia vaginal assistida por laparoscopia constataram efeitos semelhantes sobre 
a função sexual. 
Histerectomia radical 
Desenvolveram-se técnicas para se evitarem as partes do plexo hipogástrico inferior nos ligamentos 
transverso do colo (cardinal) e largo, e estudos preliminares sugerem redução mínima da congestão vaginal 
em resposta à estimulação sexual em laboratório. Apenas um dentre dois pequenos estudos clínicos 
confirmou a preservação da função sexual. 
Câncer do colo do útero 
Os sintomas sexuais observados em mulheres com câncer do colo do útero incluem diminuição da 
lubrificação vaginal secundária à menopausa cirúrgica, lesão por radiação e/ou interrupção dos 
nervos autônomos. Uma análise realizada na Croácia mostrou a importância do medo da dispareunia. Das 
210 mulheres tratadas com associações de cirurgia, rádio e quimioterapia, 50% relataram medo acentuado 
da dor. Apenas seis pacientes identificaram dispareunia real, e somente três consideraram a penetração 
impossível. 
Há grande sinergia entre câncer do colo do útero e abuso sexual como causa de disfunção sexual. A 
ausência de satisfação sexual foi relatada por 20% das mulheres sem história de abuso nem de câncer do 
colo do útero, por 31% das mulheres com história de abuso sexual e sem câncer do colo do útero, por 28% 
das mulheres com câncer do colo do útero sem história de abuso, mas por 45% das mulheres com história 
de abuso e câncer do colo do útero. A ausência de satisfação sexual resultou na diminuição do bem-estar 
em 18% das mulheres sem história de abuso nem de câncer do colo do útero, por 39% das mulheres com 
história de abuso e sem câncer, por 23% das mulheres com câncer sem história de abuso, e em 44% das 
mulheres com história de abuso e câncer do colo do útero. A dispareunia foi raríssima naquelas sem câncer 
do colo do útero, mas foi descrita por 12% das que tinham câncer do colo do útero e por 30% daquelas com 
câncer do colo do útero e abuso sexual no passado. 
Gravidez 
O estresse físico, emocional e econômico da gravidez pode perturbar tanto a intimidade emocional 
quanto a sexual. As atitudes e o comportamento sexual durante a gravidez e o puerpério são 
influenciados por sistemas de valores sexuais, folclores, crenças religiosas, mudanças físicas e 
restrições médicas. Na ausência de trabalho de parto prematuro, sangramento pré-parto ou incompetência 
cervical, não há evidências de que a atividade sexual, o orgasmo ou o coito aumentem o risco de 
complicações da gravidez. As mudanças normais da atividade sexual durante a gravidez incluem 
intensificação de dor nas mamas, aumento da sensibilidade às contrações uterinas com o orgasmo, 
desconforto geral, menor mobilidade e fadiga. A satisfação sexual na gravidez está intimamente relacionada 
à felicidade da mulher com a gravidez e ao fato de ela continuar sentindo-se atraente e compreender que, 
na gravidez saudável, a atividade sexual e o orgasmo não prejudicam o feto. 
Próximo ao fim do terceiro trimestre, a necessidade de intimidade, apoio emocional e carinho podem ser 
muito maiores que qualquer interesse por orgasmo ou pelo ato sexual. Todavia, um estudo constatou que 
39% das 188 mulheres afirmaram ter mantido relações sexuais na semana do parto. As dificuldades podem 
ser decorrentes da reação do parceiro à gravidez da mulher, das alterações físicas da gravidez, da falta de 
informação sobre sexo e gravidez e da falta de orientação do médico quando surgem complicações. A 
diminuição geral do desejo sexual na gravidez e no puerpério é comum e considerada normal. Uma 
análise prospectiva da função sexual de 40 gestantes saudáveis mostrou redução do desejo e de todos os 
aspectos da resposta sexual a partir do primeiro trimestre, mudando pouco no segundo e diminuindo ainda 
mais no terceiro trimestre. Os casais devem ser incentivados a manter seus padrões habituais de 
atividade sexual durante a gravidez, desde que se sintam à vontade emocional e fisicamente e que não 
haja contraindicações ao orgasmo ou ao coito. 
Pós-parto 
Sangramento e corrimento vaginal contínuos, desconforto perineal, hemorroidas, dor nas mamas e 
diminuição da lubrificação vaginal associados à lactação, agravados pela fadiga decorrente da perturbação 
do sono, contribuem para diminuir a motivação para a atividade sexual. Outros fatores de complicação são: 
medo de acordar o bebê; sentimento de estar menos atraente; mudança da imagem corporal ou modificação 
do humor. Muitos casais retomam a atividade sexual, inclusive o coito, cerca de 6 a 8 semanas após o parto, 
embora outros levem até 1 ano para restabelecer o nível de intimidade sexual anterior à gravidez. Em geral, 
as mulheres que amamentam relatam atividade e satisfação sexuais menores. Ainda não está claro o efeito 
do tipo de parto sobre a função sexual. No entanto, dois estudos revelaram associação entre o parto 
vaginal operatório e o maior risco de disfunção. Os médicos podem ajudar bastante suas pacientes e seus 
parceiros, reconhecendo e discutindo as oscilações normais do desejo sexual e da frequência da atividade 
sexual durante e após a gravidez. 
REFERÊNCIA: Resposta sexual humana. Rev. Ciênc. Méd., Campinas, 17(3-6):175-183, maio/dez., 2008 
Disfunções sexuais 
Quando ocorrem dificuldades em uma das fases da resposta sexual, tem-se aquilo que é denominado 
disfunções sexuais. Segundo Kaplan, são desordens psicossomáticas que tornam impossível para o 
indivíduo ter coito e/ou gozar de prazer durante o mesmo. 
A etiologia das disfunções sexuais é multifatorial (fatores psicossociais e fisiológicos) e pode estar 
relacionada a: 
a) causas orgânicas: doenças crônicas (arteriosclerose, doenças neurológicas, diabetes etc.), câncer, 
gestação e puerpério, agentes farmacológicos e uso de drogas, alterações endocrinológicas, doenças 
psiquiátricas subclínicas, outros fatores médicos, cirúrgicos ou traumáticos; 
b) causas psicológicas: fatores individuais (personalidade, baixa autoestima, educação, história de vida, 
abuso sexual, dificuldades psicossociais, depressão, ansiedade, medo, frustração, culpa, conflitos 
intrapsíquicos, crenças religiosas), fatores interpessoais (comunicação pobre, relação conflituosa, pouca 
confiança, traições, medo de intimidade) e fatores psicossexuais (aprendizado e atitudes negativos sobre a 
sexualidade, ansiedade de desempenho, traumas sexuais, desconhecimento da resposta sexual, expectativas 
de resposta surreais). 
As disfunções sexuais são classificadas em quatro categorias: 
1) Disfunções de desejo (desejo sexual hipoativo, desejo sexual hiperativo e aversão sexual). 
2) Disfunções de excitação (na mulher: alterações relacionadas à excitação e à lubrificação,no homem: 
disfunção erétil). 
3) Fase de orgasmo (na mulher: anorgasmia; no homem: ejaculação precoce, retardada, retrógrada e 
ausência de ejaculado). 
4) Disfunções sexuais relacionadas à dor (na mulher: dispareunia e vaginismo, no homem: prostatites, 
uretrites, fimose, doença de Peyronie etc.). 
As disfunções podem ser primárias (quando ocorrem desde o início) ou secundárias (surgidas após um 
período de funcionamento sexual normal); transitórias ou permanentes; situacionais (quando ocorrem 
somente em determinadas situações) ou gerais (quando ocorrem em qualquer situação). 
Os conceitos de adequação e inadequação sexual também precisam ser considerados. 
Adequado é aquele casal que, funcional ou disfuncional, está satisfeito com sua interação na relação sexual, 
e inadequado é aquele que não está. Por exemplo, em uma mulher com vaginismo, cujo parceiro apresenta 
disfunção erétil, apesar de ambos terem uma disfunção, eles são muito convenientes um ao outro, pois ela 
não permitiria a penetração, e ele não conseguiria penetrá-la. Se somente um dos dois recebesse tratamento, 
este casal poderia se tornar inadequado, pois o parceiro que permanecesse disfuncional não suportaria a 
demanda do outro. 
Para o diagnóstico de uma disfunção sexual, esta deve estar presente há pelo menos seis meses, ser 
persistente ou recorrente (e não ocasional) e causar sofrimento inter ou intrapessoal. Deve- -se investigar 
se realmente consiste em uma disfunção sexual ou se está havendo estímulo inadequado ou insuficiente 
Disfunções sexuais femininas 
Basson et al. 33, em consenso realizado durante conferência internacional na Fundação Americana de 
Doenças Urológicas, definiu disfunção sexual feminina como o comprometimento do desejo e da excitação 
sexual, do orgasmo e/ou dor sexual que provoquem desconforto pessoal significativo. 
A sexualidade feminina também deve ser considerada no contexto em que um casal está inserido. Costumes 
sociais da sua comunidade, aspectos culturais e religião determinam seus conceitos de saúde e realização 
sexual. O desejo sexual hipoativo é a mais comum das disfunções sexuais femininas, e consiste na 
diminuição ou ausência de interesses e de fantasias sexuais. Não existe nenhuma motivação para que o ato 
sexual aconteça. A disfunção de excitação consiste na ausência ou marcada redução da excitação 
(sentimentos relacionados à excitação sexual, à sensação de prazer) e de lubrificação vaginal frente a 
qualquer tipo de estímulo. 
A disfunção do orgasmo (anorgasmia) ocorre quando há desde a diminuição de intensidade do orgasmo até 
sua ausência na vigência de um estímulo adequado. 
As disfunções sexuais femininas não vinculadas ao ciclo de resposta sexual, mas sim relacionadas ao 
elemento “dor”, são a dispareunia e o vaginismo. 
Dispareunia é a dor no intercurso sexual, geralmente com causas orgânicas como vulvovaginite, 
bartholinite, vestibulite vulvar, cistite intersticial, sequelas de partos transpélvicos traumáticos, 
endometriose, hipoestrogenismo, doenças dermatológicas, como líquen, e doenças sexualmente 
transmissíveis, como HPV e Chlamydia. 
O vaginismo é caracterizado por um espasmo involuntário da musculatura paravaginal à simples menção 
ou tentativa de coito, de origem psicogênica, que causa impedimento total ou parcial à penetração. 
Disfunções sexuais masculinas 
Muitos homens estão vulneráveis a apresentar disfunções sexuais devido à ignorância, inibições, 
expectativas supradimensionadas e ansiedade de desempenho. Em comparação com as mulheres, os 
homens com disfunção sexual parecem ter mais dificuldade para buscar ajuda, pelo estigma de serem menos 
potentes e pelo constrangimento em exporem sua intimidade. 
É difícil identificar a etiologia e os fatores desencadeantes e mantenedores das disfunções sexuais 
masculinas ouvindo somente um dos cônjuges. Obter a história dos respectivos parceiros colabora bastante 
para a identificação de três fatores que contribuem para sua ocorrência: 
1) fatores predisponentes (criação rígida, questões relacionais, experiências sexuais traumáticas), que 
podem tornar um homem mais suscetível a apresentar alguma disfunção sexual; 
2) fatores precipitantes (disfunção da parceria, depressão, ansiedade), que podem ter desencadeado o 
problema em questão; 
3) fatores mantenedores (ansiedade de desempenho, discórdias na relação, medo de intimidade, baixa 
autoestima, comunicação pobre), que podem manter o problema. 
A disfunção erétil é a incapacidade persistente de obter e manter uma ereção suficiente para uma função 
sexual satisfatória. As disfunções da ejaculação são divididas em quatro grupos: ejaculação precoce, 
ejaculação retardada, ejaculação retrógrada e ausência de ejaculação (anorgasmia masculina). 
A ejaculação precoce, é uma condição persistente ou recorrente na qual o homem não consegue perceber e 
ou controlar as sensações proprioceptivas que precedem o reflexo ejaculatório, provocando 
constrangimento pessoal e perturbando o relacionamento com a parceira. Ejaculação retardada é a 
persistente dificuldade ou inabilidade de ejacular, apesar de adequado estímulo, desejo e ereção. 
A ejaculação retrógrada ocorre quando o sêmen é direcionado retrogradamente para a bexiga, em vez de 
ser expulso pelo meato uretral. Está associada a anormalidades estruturais do colo da bexiga (tais como 
operações da próstata e do colo vesical), a traumas uretrais ocasionados por fratura pélvica e à ação de 
medicamentos. 
A anejaculação ou ausência de ejaculado ocorre quando estão presentes as sensações orgásmicas normais, 
entretanto sem haver a expulsão do sêmen (situações em que o sêmen não é produzido ou quando os canais 
que conduzem o fluido seminal do testículo ao pênis estão ocluídos). 
2. Fases da resposta sexual feminina, comparando as fases da resposta sexual feminina com a masculina. REFERÊNCIA: 
Tratado de Ginecologia – Berek. 
Ciclo de resposta sexual 
A resposta sexual reflete a interação fundamental entre mente e corpo: fatores psicológicos, 
interpessoais, culturais, ambientais e biológicos (hormonais, vasculares, musculares, neurológicos) 
interagem e modulam a experiência sexual. A fase inicial do ciclo de resposta sexual pode ser o desejo, 
porém, na maioria das vezes, as mulheres – sobretudo aquelas em relacionamentos longos – são motivadas 
por outros fatores além do desejo sexual. As mulheres iniciam o sexo ou consentem com ele por muitas 
razões, inclusive pela vontade de aumentar a intimidade emocional com seus parceiros. Orientando sua 
atenção para a estimulação sexual, a excitação, o prazer e o entusiasmo sexual subjetivos de uma mulher 
desencadeiam o desejo sexual. O desejo e a excitação coexistem e se completam. 
A satisfação sexual (com um, vários ou nenhum orgasmo) pode ser alcançada se a mulher conseguir 
permanecer concentrada, seu prazer continuar, a duração da estimulação for suficientemente longa e não 
houver efeito negativo (p. ex., dor ou disfunção do parceiro). A resposta é em forma de círculo, com 
superposição de fases em ordem variável (p. ex., o desejo pode suceder à excitação, e é possível que haja 
maior excitação após o primeiro orgasmo). O desejo, uma vez desencadeado, intensifica a motivação para 
responder a estímulos sexuais e concordar ou pedir maneiras eróticas mais intensas de estimulação. 
Qualquer desejo espontâneo inicial aumenta a resposta. Esse tipo circular de ciclo pode ocorrer várias vezes 
em qualquer ocasião de interação sexual. Tal conjunto de motivação/incentivo, que reflete a importância 
da interpretação mental dos estímulos sexuais, é apoiado por pesquisa empírica. 
Fisiologia 
Desejo e excitabilidade 
O desejo sexual é uma das muitas motivações para o sexo. Sentimentos de desejo podem ser 
desencadeados por estímulos internos (p. ex., fantasias, memórias, sentimentos de excitação) e 
externos (p. ex., um parceiro interessado e interessante). Os sinaissexuais dependem da função 
neuroendócrina adequada. 
Vários neurotransmissores, peptídios e hormônios modulam o desejo e a excitação subjetiva. As substâncias 
que promovem a resposta sexual incluem norepinefrina, dopamina, ocitocina, melatonina e a ação da 
serotonina em alguns receptores. A prolactina, a ação da serotonina em outros receptores, 
endocanabinoides, opioides e o ácido γ-aminobutírico inibem a resposta sexual. Tais peptídios e 
neurotransmissores são modulados por hormônios sexuais que determinam a síntese de enzimas 
participantes na produção de neurotransmissores e a síntese de seus receptores. Os fatores biológicos não 
têm ação independente dos fatores ambientais, uma constatação feita em modelos humanos e animais. A 
dopamina e a progesterona, agindo sobre receptores no hipotálamo, facilitam o comportamento sexual em 
ratas submetidas à ooforectomia e tratadas com estrogênio. A presença de um animal macho em uma gaiola 
próxima pode causar modificação idêntica do comportamento sexual. De igual modo, a excitabilidade e a 
intensidade da resposta podem ser elevadas nas mulheres por administração de uma pequena dose de 
testosterona, por administração de bupropiona (dopaminérgico) ou por mudança de parceiro. 
Mesmo em roedores, existem redes complexas pelas quais a fêmea avalia o contexto de possível atividade 
sexual, relacionando-o à experiência passada e, portanto, à expectativa de recompensa. Em mulheres, o 
interesse sexual é influenciado por inclinações psicológicas, crenças e valores, expectativas, orientação 
sexual, preferências e pela presença de um ambiente seguro e erótico. Pesquisa empírica confirma que a 
indução experimental de felicidade ou tristeza pode influenciar a excitação sexual subjetiva (mas não a 
congestão vaginal objetiva medida por fotopletismografia vaginal, com um aparelho fotelétrico semelhante 
a um absorvente interno inserido na vagina) enquanto a mulher assiste a um filme erótico, com relato de 
excitação subjetiva bem menor e diminuição pouco significativa das sensações genitais quando foi criado 
um clima negativo antes que a mulher assistisse ao filme em questão. Além disso, outro estudo conclui que 
fatores cognitivos (i. e., ausência de pensamentos eróticos e distração ou preocupação com o 
comportamento sexual) foram os melhores previsores de desejo sexual: outras dimensões, entre elas fatores 
atinentes ao relacionamento, psicopatologia e problemas médicos pareceram ter impacto indireto sobre o 
desejo sexual com a mediação de fatores cognitivos. O desejo sexual, o interesse e a excitabilidade são mais 
influenciados pela saúde mental e por sentimentos em relação ao parceiro, gerais e específicos, no momento 
da relação sexual. O desejo sexual é muito influenciado pela fadiga; como consequência, o sexo em horário 
avançado à noite não costuma ser atraente para mulheres atarefadas. Do mesmo modo, a doença crônica, 
em geral, reduz o desejo e a excitabilidade. 
Excitação sexual 
Exames por imagem do encéfalo recentes refletem a complexidade da excitação sexual, confirmando 
as várias áreas encefálicas participantes da resposta sexual. O exame por imagem do encéfalo de 
pessoas saudáveis durante a estimulação sexual visual identifica um modelo de excitação sexual com a 
participação de circuitos encefálicos complexos que incluem áreas corticais, límbicas e paralímbicas 
sabidamente implicadas na cognição, na motivação e nas emoções ligadas a mudanças do sistema nervoso 
autônomo (SNA). Regiões inibidoras específicas desativam essas respostas sexuais, porém, como 
demonstra essa pesquisa permanente, nenhuma delas é muito simples. Em um simples estudo, mulheres em 
menopausa cirúrgica e sexualmente ativas que não recebiam terapia hormonal assistiram a filmes eróticos 
durante exame de ressonância magnética funcional. No entanto, não apresentaram a ativação encefálica 
comum em mulheres na pré-menopausa e também típicas nelas próprias quando tratadas com estrogênio e 
testosterona; relataram, porém, excitação sexual ao assistirem aos filmes sem e com suplementação 
hormonal. 
Várias alterações físicas acompanham o entusiasmo subjetivo e os sentimentos eróticos de excitação. 
Tais alterações incluem turgescência genital; aumento da lubrificação vaginal; ingurgitamento das 
mamas e ereção dos mamilos; intensificação da sensibilidade cutânea à estimulação sexual; alterações 
da frequência cardíaca, da pressão arterial, do tônus muscular, da respiração e temperatura; 
manchas cutâneas, além de “rubor sexual” decorrente da vasodilatação no tórax, nas mamas e na 
face. Com a estimulação sexual, a atividade encefálica no hipotálamo e em outras áreas que influenciam a 
resposta genital é ativada, estimulando o SNA a provocar maior fluxo sanguíneo para a vagina. A 
vasodilatação das arteríolas no plexo submucoso da vagina eleva a transudação de líquido intersticial, que 
sai dos capilares, por entre os espaços intercelulares epiteliais, para a luz vaginal. Ao mesmo tempo, o SNA 
possibilita o relaxamento das células musculares lisas que circundam os espaços sanguíneos (sinusoides) 
no extenso tecido do clitóris e nos lábios, causando turgescência do clitóris e vasodilatação nos lábios. 
Estudos imuno-histológicos recentes indicam a existência de nervos contendo óxido nítrico na pele da 
região genital que reveste o clitóris e os lábios. 
Com a excitação, a vagina se alonga, distende e dilata; o útero, por sua vez, eleva-se para fora da 
pelve. Com maior estimulação sexual, a congestão vascular alcança a intensidade máxima. Na região 
genital, os lábios tornam-se mais intumescidos e ficam vermelho-escuros, e o terço inferior da vagina fica 
mais intumescido e espesso a fim de formar uma “plataforma orgásmica”. O clitóris intumesce mais e eleva-
se para se aproximar da sínfise púbica, e o útero eleva-se, ficando completamente fora da pelve. Além disso, 
intensifica-se o ingurgitamento das mamas, surgem mais manchas na pele, e os mamilos ficam mais eretos. 
A neurobiologia da excitação é mal compreendida, mas as respostas de congestão vascular genital 
parecem ser extremamente automatizadas, ocorrendo em segundos após o estímulo erótico. Os nervos 
parassimpáticos liberam óxido nítrico e polipeptídio intestinal vasoativo (PIV), mediando a vasodilatação. 
A acetilcolina (ACh) bloqueia mecanismos vasoconstritores noradrenérgicos e promove a liberação de 
óxido nítrico pelo endotélio. O sistema nervoso parassimpático e o simpático, bem como o sistema 
somático, têm ação menos independente do que se acreditava antes. Identificou-se comunicação entre os 
nervos cavernosos do clitóris, os quais contêm óxido nítrico, e a parte distal do nervo dorsal do clitóris 
(somático), que é ramo do nervo pudendo. Os nervos simpáticos pélvicos liberam, sobretudo, norepinefrina 
(vasoconstritora) e trifosfato de adenosina, embora alguns liberem ACh, óxido nítrico e PIV. Acredita-se 
que o óxido nítrico seja o principal neurotransmissor envolvido no ingurgitamento vulvar. 
Na vagina, há participação do PIV, do óxido nítrico e de outros neurotransmissores não identificados. 
Mesmo em mulheres sem disfunção sexual, há correlação muito variável entre o grau de excitação 
sexual subjetiva e a elevação da congestão ao redor da vagina. Essa correlação insatisfatória foi 
demonstrada várias vezes nos últimos 30 anos, com base em estudos psicofisiológicos com uso de 
fotopletismógrafo vaginal. A congestão em resposta ao filme erótico é reduzida em mulheres com secção 
do nervo autônomo que supre a vulva e a vagina (p. ex., por histerectomia radical sem preservação do 
nervo). Mulheres saudáveis com ausência crônica de excitação (inclusive ausência de excitação subjetiva e 
de consciência da congestão genital) apresentam aumento da congestão vaginal por estímulos eróticos, 
semelhante ao que se observa em controles. 
Com o reflexo cervicomotor, o toque cervical (no laboratório, com cateter com extremidadeem balão para 
reproduzir a pressão peniana) causa redução da pressão na parte superior da vagina e elevação da pressão 
nas partes média e inferior. Ao mesmo tempo, registrou-se aumento da atividade eletromiográfica nos 
músculos levantador do ânus e puborretal. Acredita-se que, durante a relação sexual, o impulso do pênis 
sobre o colo pode causar contração dos músculos pélvicos e facilitar a “dilatação” da parte superior da 
vagina, talvez para facilitar o acúmulo de sêmen. A mesma contração muscular causa constrição da parte 
inferior da vagina, o que pode estimular mais o pênis do parceiro, mantendo, assim, sua rigidez. 
Outro reflexo demonstrado por estudos em laboratório é a redução do tônus uterino em resposta à 
estimulação mecânica ou elétrica da glande do clitóris. A atividade de fundo do músculo uterino foi 
abolida por estimulação do clitóris durante anestesia da glande do clitóris ou do útero. A pressão uterina 
reduziu com a estimulação do clitóris. Esse reflexo pode ser a base do conhecido aumento de tamanho 
e da elevação do útero com a excitação sexual. 
o Na mulher 
- Lubrificação vaginal: transudado que umedece a parte interna da vagina, necessário para penetração e 
para os movimentos dentro da vagina. 
- Grandes lábios se separam e se elevam, liberando a entrada da vagina. 
- Pequenos lábios engrossam. 
- Clitóris aumenta de tamanho. 
- Útero é empurrado ligeiramente para cima. 
- Entumecimento e ligeiro aumento no tamanho das mamas. 
- Intensificação da sensibilidade cutânea à estimulação sexual. 
- Rubor sexual: decorrente da vasodilatação – tórax, mamas e face. 
- Com a estimulação sexual, a atividade encefálica no hipotálamo é ativada, estimulando o SNA a provocar 
maior fluxo sanguíneo para a vagina. 
o No homem 
- Ereção do pênis: maior e mais rápido afluxo de sangue para os corpos cavernosos e esponjosos, 
provocando tumescência. 
- Pele das bolsas escrotais alisa-se. 
- Testículos elevam-se e aumentam ligeiramente de tamanho. 
- Ligeiro aumento da glande. 
- Líquido pré-ejaculatório: momento de maior excitação. 
Orgasmo 
O orgasmo é um processo encefálico desencadeado, na maioria dos casos, por estimulação genital, a 
qual pode ocorrer durante o sono ou por estimulação de outras partes do corpo, entre elas as mamas 
e os mamilos, ou por fantasia, às vezes por medicamento e, nas mulheres com lesão medular, por 
estimulação vibratória do colo do útero. Em mulheres saudáveis, há resposta miotônicado músculo 
liso e estriado, associada a sensações de liberação súbita da tensão sexual acumulada durante a 
excitação. O orgasmo é descrito como a mais prazerosa das sensações sexuais. Há contrações rítmicas 
reflexas (de 3 a 20 a intervalos de 0,8 s) dos músculos que circundam a vagina e o ânus. Certas mulheres 
podem perceber, de maneira subjetiva, contrações uterinas durante o orgasmo, e algumas relatam diferença 
na percepção do orgasmo após histerectomia, embora não haja documentação objetiva. Estabeleceu-se uma 
medida quantitativa objetiva que mostra forte correspondência com a experiência subjetiva do orgasmo. 
Ao se analisarem dados da pressão retal de voluntárias – enquanto estas simulavam o orgasmo, tentavam 
alcançá-lo e não conseguiam ou tinham orgasmo –, observou-se diferenciação acentuada e importante nessa 
análise entre o orgasmo e as duas atividades de controle. 
Exames por imagem do encéfalo de mulheres durante o orgasmo mostraram ativações e desativações 
encefálicas semelhantes, mas não idênticas às encontradas em homens. Há intensa desativação na parte 
anterior do córtex orbitofrontal (COF), e acredita-se que essa área participe da inibição da urgência 
miccional e da liberação comportamental. Tal área é ativada quando as experiências são, em particular, 
hedônicas, e a ativação adicional aumenta a saciedade e é desativada por sentimentos de saciedade. O COF 
medial é parte da rede neuronal de automonitoramento e está ligado à amígdala. Esta é desativada durante 
a estimulação genital e a excitação, mantendo-se desativada durante o orgasmo. A desativação dessa rede 
está associada a um estado mental mais despreocupado. A descrição subjetiva do orgasmo é muito 
semelhante a esse quadro. 
A maioria das mulheres tem mais facilidade de alcançar o orgasmo por estimulação direta do clitóris. 
O contato mais direto com o clitóris é possível pelo contato entre os púbis do homem e da mulher após a 
ejaculação e redução do tamanho do pênis se o homem mantiver o contato. Os corpos ficam mais próximos, 
e a mulher pode movimentar a pelve sobre a do parceiro com uma frequência mais propícia ao orgasmo. A 
estimulação das mamas, os beijos e a estimulação do clitóris durante o ato sexual são outras maneiras 
comuns de se alcançar o orgasmo. As mulheres são potencialmente multiorgásmicas, capazes de ter 
vários orgasmos próximos durante um ciclo de resposta sexual e de reiniciar a atividade sexual sem 
período refratário. 
o Na mulher 
- Contrações rítmicas dos músculos que rodeiam a vagina, a plataforma orgástica e o útero. 
- Ativações e desativações encefálicas semelhantes. 
- Maioria das mulheres tem mais facilidade de alcançar o orgasmo por estimulação direta do clitóris. 
- Mulheres são multiorgásmicas – capazes de ter vários orgasmos próximos durante um ciclo de resposta 
sexual e de reiniciar a atividade sexual sem período refratário. 
o No homem 
- Pênis aumenta ainda mais de tamanho. 
- Próstata, vesículas seminais e parte superior dos vasos deferentes se contraem para provocar a ejaculação. 
Resolução 
Após a liberação súbita da tensão sexual produzida pelo orgasmo, as mulheres têm a sensação de 
relaxamento e bem-estar. A diminuição gradual do ingurgitamento pélvico contrasta com a perda mais 
rápida de firmeza do pênis. Há reversão das mudanças não genitais que ocorreram durante a excitação, e o 
corpo retorna ao estado de repouso após cerca de 5 a 10 min. No entanto, se houver outra estimulação, a 
resposta pode ser reiniciada antes ou depois de se alcançar esse estado de repouso. Mulheres com excitação 
sexual sem orgasmo e sem qualquer sensação de que ele esteja próximo, mas frustrantemente ausente, 
descrevem sensação semelhante de bem-estar e relaxamento. 
o Na mulher 
- Tumescência dos clitóris. 
- Lábios vaginais e vagina voltam ao estado original - demora um tempo maior para voltar completamente. 
- Potencial orgásmico não é limitado por um período refratário, como no homem (caso seja estimulada, são 
capazes de reiniciar um novo ciclo de resposta sexual). 
- Corpo retorna ao estado de repouso normalmente, cerca de 5 a 10 min. 
o No homem 
- Diminuição progressiva da excitação, até atingir estado de repouso completo (pênis flácido e testículos 
normais). 
- Período refratário: tempo entre um orgasmo e outro. 
REFERÊNCIA: Resposta sexual humana. Rev. Ciênc. Méd., Campinas, 17(3-6):175-183, maio/dez., 2008 
Resposta sexual humana 
A relação sexual bem sucedida depende de uma sequência complexa de ocorrências hormonais e 
fisiológicas altamente vulneráveis aos efeitos de excitações emocionais, tanto intensas quanto crônicas. 
Masters & Johnson, em 1970, descreveram o “ciclo de resposta sexual completo”, subdividindo-o em 
quatro fases: 
1) Excitação: duração de minutos a horas. É a estimulação 
psicológica e/ou fisiológica para o ato. Corresponde à lubrificação 
vaginal na mulher e à ereção peniana no homem. Caracteriza-se 
basicamente por dois fenômenos: vasocongestão e miotonia, 
culminando na formação da plataforma orgástica; 
2) Platô: excitação contínua; prolonga-se de 30 segundos a vários 
minutos; 
3) Orgasmo (orge, do Latim, significa agitação, irritação). É uma 
descarga de imenso prazer, representada no homem pela 
ejaculação peniana. 
Segundo Wilhelm Reich, é “Tensão que aumenta, atinge o auge, 
e é descarregada, gerando relaxamento corporal”. É a fase de 
excitação máxima, com grande vasocongestãoe miotonia rítmica 
da região pélvica, acompanhada de grande sensação de prazer, seguida de relaxamento e involução da 
resposta (resolução). É o clímax da resposta sexual e constitui uma série de contrações rítmicas (3 a 15) da 
plataforma orgástica, com intervalo de 0,8 segundos; 
4) Resolução: Também chamada fase de detumescência, é um estado subjetivo de bem-estar que se segue 
ao orgasmo, no qual predomina o relaxamento muscular, a lassidão e certo torpor. Tem duração de minutos 
a horas. Nos homens, caracteriza-se por um período refratário no qual o organismo necessita estar em 
repouso, não aceitando mais estimulação. 
A fase de desejo ou apetência só foi descrita por Kaplan em 1977, e corresponderia à vontade de estabelecer 
uma relação sexual, a partir de algum estímulo sensorial (audição, visão, olfato etc.), assim como pela 
memória de vivências eróticas e de fantasias. O novo esquema considerava o ciclo de resposta sexual, então, 
composto pelas fases de desejo, excitação, orgasmo e resolução. 
3. Climatério e as modificações hormonais do eixo hipotálamo-hipófise-ovariano ocorridas nessa fase. REFERÊNCIA: 
Ginecologia de Williams 
TRANSIÇÃO MENOPÁUSICA 
A transição menopáusica é uma progressão endocrinológica gradual que leva mulheres em idade 
reprodutiva de menstruações regulares, cíclicas e previsíveis, características dos ciclos ovulatórios, para o 
fim dos períodos menstruais associado a senescência ovariana. Com o aprimoramento dos tratamentos 
clínicos, e foco crescente na atenção preventiva à saúde, houve aumento da expectativa média de vida. 
Como consequência, hoje grande parte das mulheres pode esperar viver pelo menos um terço da vida após 
a menopausa. 
➢ Definições 
O termo menopausa se refere a um ponto no tempo um ano após a cessação da menstruação. A pós-
menopausa descreve os anos que se seguem a esse ponto. A média de idade das mulheres vivenciando seu 
último período menstrual (FMP, de final mestrual period) é 51,5 anos, mas a cessação das menstruações 
causada por insuficiência ovariana pode ocorrer em qualquer idade. Insuficiência ovariana prematura 
refere-se à cessação da menstruação antes de 40 anos de idade e está associada a níveis elevados do 
hormônio folículo-estimulante (FSH). Os termos antigos perimenopausa ou climatério geralmente se 
referem ao período de tempo relativo ao final do período reprodutivo, em geral no final dos 40 e início dos 
50 anos de idade. Caracteristicamente esse período se inicia com irregularidade no ciclo menstrual e se 
estende até um ano após a cessação permanente da menstruação. A terminologia mais correta para esse 
período é transição menopáusica. Normalmente, essa transição ocorre ao longo de um período que varia 
entre 4 e 7 anos, sendo que a média de idade para o início do processo é 47 anos. 
O propósito do relatório do STRAW foi definir os estágios e a nomenclatura do envelhecimento reprodutivo 
normal da mulher. Esses critérios de estadiamento pretendiam ser diretrizes gerais e não diagnósticos 
estritos a serem aplicados. Não é necessário que todos os estágios ocorram em cada indivíduo e, se ocorrem, 
é possível que não respeitem a sequência exata descrita. O grupo concluiu que, como os termos 
perimenopausa e climatério não são usados de forma consistente, sua aplicação deve se restringir à 
comunicação com as pacientes e com a imprensa leiga, mas não em trabalhos científicos. Portanto, 
transição menopáusica é o termo preferido. 
O relatório STRAW divide a vida reprodutiva e pós-reprodutiva em vários estágios. O fundamento 
do sistema de estágios é o período menstrual final (FMP, de final menstrual period), com variações na faixa 
etária e no tempo de duração de cada estágio. Cinco estágios precedem e dois estágios são posteriores ao 
FMP. O estágio –5 se refere ao início do período reprodutivo, o estágio –4, ao pico reprodutivo, e o estágio 
–3, ao final do período reprodutivo. O estágio –2 se refere ao início da transição menopáusica, e o estágio 
–1, ao final da transição. 
O estágio 11a se refere ao primeiro ano depois do FMP, o estágio 11b, ao período do segundo ao quinto 
ano após a menopausa, e o estágio 12, aos anos pós-menopáusicos posteriores. No início da transição 
menopáusica (estágio –2), os ciclos menstruais permanecem regulares, porém o intervalo entre os ciclos 
pode ser alterado em sete dias ou mais. Em geral, os ciclos se tornam mais curtos. Em comparação com 
mulheres mais jovens, os níveis de FSH estão elevados, e os níveis de estrogênio sérico podem aumentar 
no início da fase folicular. Os ciclos ovulatórios normais podem ser intercalados com ciclos anovulatórios 
durante essa transição, sendo que a concepção pode ocorrer em qualquer momento. O final da transição 
menopáusica (estágio –1) se caracteriza por duas ou mais falhas na menstruação e pelos menos um intervalo 
intermenstrual de 60 dias ou mais em razão de períodos cada vez mais longos de anovulação. 
 
➢ Fatores influenciadores 
Inúmeras influências ambientais, genéticas e cirúrgicas podem acelerar o 
envelhecimento ovariano. Por exemplo, o tabagismo antecipa a idade da 
menopausa em aproximadamente dois anos. Além disso, quimioterapia, 
radioterapia pélvica, cirurgias ovarianas e histerectomia também podem 
resultar em antecipação da menopausa. Durante a transição menopáusica, 
oscilações mais erráticas nos hormônios reprodutivos femininos podem 
levar a um conjunto de sintomas físicos e psicológicos. 
 
 
 
 
 
➢ Alterações fisiológicas 
■ Alterações no eixo hipotálamo-hipófise-ovário 
Durante a vida reprodutiva da mulher, o hormônio liberador de gonadotrofinas (GnRH, de gonadotropin-
releasing hormone) é liberado de forma pulsátil pelo núcleo arqueado do hipotálamo basal medial. Ele se 
liga aos receptores de GnRH nos gonadotrofos hipofisários para estimular a liberação cíclica das 
gonadotrofinas – hormônio luteinizante (LH) e FSH. Essas gonadotrofinas, por sua vez, estimulam a 
produção dos esteroides sexuais ovarianos, estrogênio e progesterona, e peptídeo hormonal inibina. Durante 
os anos reprodutivos, o estrogênio e a progesterona exercem feedback positivo e negativo sobre a produção 
das gonadotrofinas hipofisárias e sobre a amplitude e a frequência da liberação de GnRH. Produzida nas 
células da granulosa, a inibina exerce uma importante influência no feedback negativo sobre a secreção de 
FSH pela adeno-hipófise. Esse sistema endócrino rigorosamente regulado produz ciclos menstruais 
ovulatórios regulares e previsíveis. 
A transição passando de ciclos ovulatórios até a menopausa normalmente se inicia no final da quinta década 
de vida (estágio –2). Os níveis de FSH se elevam discretamente e levam a aumento da resposta folicular 
ovariana. Esse aumento, por sua vez, produz elevação global nos níveis de estrogênios. 
O aumento do FSH é atribuído à redução da secreção ovariana de inibina, e não à redução na produção de 
estradiol. Conforme descrito, a inibina regula o FSH por meio de feedback negativo, e a redução na sua 
concentração leva a aumento do FSH. Nas mulheres perimenopáusicas, a produção de estradiol oscila com 
essas flutuações no nível de FSH e pode alcançar concentrações mais altas do que as observadas em 
mulheres com menos de 35 anos. Os níveis de estradiol em geral não se reduzem significativamente até a 
fase tardia da transição menopáusica. Apesar dos ciclos menstruais regulares, durante a fase inicial da 
transição menopáusica, os níveis de progesterona são mais baixos do que nas mulheres na meia-idade 
reprodutiva. Os níveis de testosterona não variam significativamente durante a transição menopáusica. 
No final da transição menopáusica, a mulher apresenta redução da foliculogênese e maior incidência de 
ciclos anovulatórios em comparação com mulheres no meio da idade reprodutiva. Além disso, nesse 
período, os folículos ovarianos sofrem uma taxa acelerada de perda até que, finalmente, ocorre exaustãono 
suprimento de folículos. Essas alterações, incluindo o aumento nos níveis de FSH, refletem a redução na 
qualidade e na capacidade de secreção de inibina pelos folículos em fase de envelhecimento. 
O hormônio antimülleriano (AMH) é uma glicoproteína secretada pelas células da granulosa dos folículos 
secundários e pré-antrais. As concentrações circulantes mantêm-se relativamente estáveis ao longo do ciclo 
menstrual nas mulheres em idade reprodutiva e correlacionam-se com o número de folículos antrais 
precoces. Assim, há dados a sugerir que o AMH pode ser usado como marcador da reserva ovariana. Os 
níveis de AMH caem acentuada e progressivamente ao longo da transição menopáusica. 
Com a insuficiência ovariana na menopausa (estágio 11b), a liberação de hormônio esteroide ovariano 
cessa, abrindo a alça de feedback negativo. Subsequentemente, o GnRH é liberado com frequência e 
amplitude máximas. Como resultado, os níveis circulantes de FSH e LH aumentam e se tornam quatro 
vezes maiores que nos anos reprodutivos. 
Entre essas alterações hormonais no eixo hipotálamo-hipófise-ovários, poucas apresentam variações 
suficientemente distintas para serem usadas como marcadores séricos da transição para a menopausa. 
Conforme discutido, o diagnóstico de transição menopáusica se baseia principalmente em informações 
coletadas na anamnese. Na pós-menopausa, entretanto, em razão do aumento acentuado nos níveis de FSH 
que foi descrito, esta gonadotrofina se torna um marcador mais confiável. 
■ Alterações ovarianas 
A senescência ovariana é um processo que se inicia efetivamente na vida intrauterina, no interior do ovário 
embrionário, em razão da atresia de oócitos 
programada. 
A partir do nascimento, os folículos primordiais são 
ativados continuamente, amadurecem parcialmente e, 
em seguida, regridem. Essa ativação folicular 
prossegue em um padrão constante, independente de 
estimulação hipofisária. Contudo, há evidências a 
sugerir que essa ativação regular de folículos é 
acelerada durante a fase tardia da vida reprodutiva. 
Uma depleção mais rápida dos folículos ovarianos se 
inicia no final da quarta e início da quinta décadas de 
vida e se mantém até o momento em que o ovário 
menopáusico é praticamente destituído de folículos. 
Por exemplo, Richardson e colaboradores (1987) 
realizaram um estudo histológico quantitativo de 
endométrio e ovários de 17 mulheres com idade entre 
44 e 55 anos vivendo a transição menopáusica. Esses 
estudos foram emparelhados a uma única dosagem 
hormonal e a história reprodutiva de cada uma dessas 
mulheres que subsequentemente foram submetidas a ooforectomia e histerectomia para tratamento de 
leiomiomas uterinos ou menorragia. 
As seis mulheres que relataram ciclos regulares apresentaram uma média de 1.700 folículos no ovário 
selecionado, em comparação com a média de 180 folículos nos ovários das mulheres que tinham ciclos 
irregulares. Em média, uma mulher pode ter aproximadamente 400 eventos ovulatórios durante sua vida 
reprodutiva. Isso representa um percentual muito pequeno dos 6 a 7 milhões de oócitos presentes na 20ª 
semana de gestação, ou mesmo dos 400.000 oócitos presentes no nascimento. O processo de atresia da 
coorte de folículos não dominantes, em grande parte independente da ciclicidade menstrual, é o principal 
evento que leva, finalmente, à perda da atividade ovariana e à menopausa. 
 
 
■ Alterações nos esteroides suprarrenais 
O sulfato de desidroepiandrosterona (SDHEA) é produzido quase exclusivamente pela suprarrenal. Com o 
avanço da idade, observa-se declínio na produção suprarrenal de SDHEA. Os níveis de hormônios 
suprarrenais em mulheres na fase de envelhecimento foram estudados por Labrie e Burger, e respectivos 
colaboradores. Esses autores observaram que, em mulheres na faixa etária de 20 a 30 anos, as concentrações 
de SDHEA atingem o ponto máximo neste período, com uma média de 6,2 micromoles, para, em seguida, 
caírem constantemente. Em mulheres entre 70 e 80 anos, os níveis de SDHEA são reduzidos em 74%, ou 
seja, para 1,6 micromol. 
Outros hormônios suprarrenais também são reduzidos com a idade. A androstenediona atinge seu ponto 
máximo entre 20 e 30 anos de idade, e caindo para 62% em relação a esse nível em mulheres com idade 
entre 50 e 60 anos. A pregnenolona diminui em 45% entre a vida reprodutiva e a menopausa. Os ovários 
contribuem para a produção desses hormônios durante os anos reprodutivos, porém, após a menopausa, 
somente a glândula suprarrenal mantém essa síntese hormonal. 
Burger e colaboradores estudaram prospectivamente 172 mulheres durante a transição menopáusica como 
parte do Melbourne Women’s Midlife Health Project. Na análise longitudinal dos níveis hormonais nessas 
pacientes, não foi observada qualquer relação entre o período menstrual final e queda no nível de SDHEA. 
O envelhecimento, independentemente do estado menopáusico, foi o fator determinante para a queda do 
SDHEA. 
■ Alterações no nível de globulina de ligação ao hormônio sexual 
Os principais esteroides sexuais, estradiol e testosterona, circulam no sangue ligados a um transportador de 
glicoproteínas produzido no fígado, conhecido como globulina de ligação ao hormônio sexual (SHBG, de 
sex hormone-binding globulin). A produção de SHBG declina após a menopausa, o que pode aumentar os 
níveis de estrogênio e testosterona livres ou não ligados. 
■ Alterações endometriais 
As alterações microscópicas que ocorrem no endométrio refletem diretamente o nível sistêmico de 
estrogênio e de progesterona e, consequentemente, podem ser muito diferentes dependendo da fase da 
transição menopáusica. Durante a fase inicial da transição menopáusica, o endométrio reflete ciclos 
ovulatórios que prevalecem nesse período. Durante o estágio final da transição menopáusica, a anovulação 
é muito comum, e o endométrio refletirá o efeito do estrogênio atuando sem oposição à progesterona. 
Portanto, alterações proliferativas ou alterações proliferativas desordenadas são achados frequentes no 
exame patológico de amostras de biópsia endometrial (EMB, de endometrial samples). Com a menopausa, 
o endométrio se torna atrófico em razão da ausência de estimulação estrogênica. 
 4. Relação entre os distúrbios osteoporose, depressão, artrite, atrofia urogenital, câncer de mama, sintomas vasomotores, 
doenças cardiovasculares, alterações da libido e climatério. REFERÊNCIA: Ginecologia de Williams. 
 
 
 
 
• OSTEOPOROSE 
■ Metabolismo ósseo e alterações estruturais 
O osso normal é um tecido vivo e dinâmico que passa por um processo constante de destruição e 
reconstrução. Esse remodelamento ósseo, também conhecido como renovação óssea, permite que haja 
adaptação às alterações mecânicas para exercícios com carga de peso e outras atividades físicas. 
Fisiologia do remodelamento ósseo 
O esqueleto é formado por dois tipos de ossos. O osso cortical se localiza no esqueleto periférico (braços e 
pernas) e corresponde a 80% do total de peso ósseo. O osso trabecular se localiza no esqueleto axial, que 
inclui coluna, pelve, quadril e fêmur proximal. O processo de remodelamento ósseo envolve reabsorção 
óssea constante, executada por células multinucleares gigantes conhecidas como osteoclastos, com origem 
nos monócitos sanguíneos. O processo concomitante de formação óssea é realizado por osteoblastos, que 
são fibroblastos teciduais especializados. 
Remodelamento ósseo. A. Os osteoclastos 
reabsorvem a matriz, ao passo que os 
osteoblastos depositam osso lamelar novo. 
Os osteoblastos aprisionados na matriz se 
transformam em osteócitos. Outros sofrem 
apoptose ou formam novas células 
achatadas de revestimento. Os osteoblastos 
produzem as proteínas RANKL e OPG. 
Quando a RANKL se liga ao receptor 
RANK na superfície das células 
progenitoras de osteoclasto, há promoção da 
atividade celular e sobrevida dos 
osteoclastos. Consequentemente ocorre 
reabsorção óssea.A OPG serve para 
contrabalançar. A OPG se liga a RANKL e, 
consequentemente, impossibilita a ligação 
desta proteína ao receptor RANK e a 
promoção de desenvolvimento de 
osteoclastos. Por meio deste mecanismo 
limita-se a reabsorção óssea. B. Com o 
hipoestrogenismo há aumento da produção de RANKL. O excesso de RANKL ultrapassa a capacidade de 
mediação da OPG, favorecendo o desenvolvimento de osteoclastos e a reabsorção óssea. OPG 5 
osteoprotegerina; RANK 5 ativador do receptor do fator nuclear kappa b; RANKL 5 ligante de RANK. 
O osteoclasto é a única célula que reabsorve osso. Os osteoclastos ativados secretam ácido hidroclórico e 
enzimas que degradam colágeno sobre a superfície óssea. Com isso, há dissolução e degradação mineral da 
matriz orgânica óssea. Após deixarem a matriz orgânica, os osteoclastos podem ser realocados em iniciar 
a reabsorção em outro ponto da superfície óssea ou sofrer apoptose. 
O aumento da atividade osteoclástica na osteoporose pós-menopáusica é mediada pela via do ligante 
ativador do receptor de fator nuclear kappa-B (RANK, de receptor activator of nuclear factor kappa-B). Os 
3 principais componentes desta via são RANK, ligante de RANK (RANKL) e osteoprotegerina (OPG). 
Inicialmente, o RANKL é produzido por osteoclastos. O RANKL se liga ao RANK encontrado na 
superfície de osteoclastos e de seus precursores. Essa ativação de RANK promove a formação, a função e 
a sobrevida de osteoclastos. Assim o RANKL é o regulador comum da atividade de osteoclastos e, em 
última análise, da reabsorção óssea. A OPG também é secretada por osteoblastos e é o inibidor natural do 
RANKL. A OPG se liga ao RANKL. Quando ligado à OPG, o RANKL é incapaz de se ligar ao RANK. 
Assim, a OPG bloqueia a ativação de RANK mediada por RANKL e, desta forma, bloqueia também a 
ativação e a atividade dos osteoclastos. Esse mecanismo é responsável pelo balanço no remodelamento 
ósseo. 
Muitos fatores podem afetar a atividade osteoclástica, mas o RANKL é necessário para mediar seus efeitos 
sobre a reabsorção óssea. As citocinas e determinados hormônios estimulam a expressão de RANKL por 
osteoblastos e outras células. O estrogênio é um dos reguladores desse processo. 
Efeitos do estrogênio sobre o remodelamento ósseo 
Em mulheres saudáveis pré-menopáusicas, o estrogênio limita a expressão de RANKL nos osteoblastos e, 
consequentemente, a formação de osteoclastos e a reabsorção óssea. A OPG se liga ao RANKL e limita 
ainda mais a disponibilidade deste ligante para estimular osteoclastos. O RANKL restante se liga aos 
precursores de osteoclastos. Estes se fundem, se diferenciam em osteoclastos e iniciam o processo de 
reabsorção óssea. A reabsorção é seguida pelo surgimento de osteoblastos que reconstroem o osso. Em 
última análise, reabsorção e formação encontram-se em equilíbrio nas mulheres pré-menopáusicas. 
Nas mulheres pós-menopáusicas, os níveis reduzidos de estrogênio levam a aumento na expressão do 
ligante de RANK. Essa sobreprodução pode ultrapassar a capacidade competitiva natural da OPG. 
Consequentemente, haverá RANKL em excesso disponível para se ligar ao RANK sobre os precursores de 
osteoclastos. Assim, é possível haver aumento em número, atividade e tempo de vida dos osteoclastos, 
assim como redução na taxa de apoptose. Segue-se reabsorção óssea sem que os osteoblastos consigam 
preencher totalmente as falhas deixadas. Assim, o aumento do RANKL após a menopausa leva a excesso 
de reabsorção óssea e potencialmente à osteoporose pós-menopáusica. 
A massa óssea máxima é influenciada por fatores hereditários e endócrinos, e há apenas uma janela 
relativamente estreita de oportunidades na juventude para sua formação. Em mulheres jovens, quase toda 
a massa óssea do quadril e dos corpos vertebrais se acumula na fase final da adolescência. Assim, os anos 
imediatamente após a menarca (idade entre 11 e 14 anos) são especialmente importantes. Após esse pico, 
a reabsorção óssea em geral é acoplada à formação óssea e, consequentemente, com a maturidade 
esquelética, em geral entre 25 e 35 anos, chega-se a um balanço ósseo positivo. 
A partir de então, a massa óssea declina a uma taxa lenta e constante de aproximadamente 0,4% ao ano. 
Durante a menopausa, essa taxa aumenta para 2 a 5% ao ano nos primeiros 5 a 10 anos e, em seguida, 
diminui para 1% ao ano. O risco subsequente de fraturas decorrente de osteoporose depende da massa óssea 
no momento da menopausa e da taxa de perda óssea logo após a menopausa. 
Osteopenia e osteoporose 
Incidência 
Osteoporose é um distúrbio esquelético que compromete a resistência dos ossos em razão de redução 
progressiva na massa óssea (caracteristicamente maior nos ossos trabeculares) com maior risco de fratura. 
A osteopenia é precursora da osteoporose. Estima-se que o número de portadores de osteoporose ou 
osteopenia seja crescente. A National Osteoporosis Foundation (NOF) estima que mais de 10 milhões de 
norte-americanos sejam portadores de osteoporose e outros 33,6 milhões tenham osteopenia no colo do 
fêmur. Para mulheres brancas com 50 anos de idade, estudos epidemiológicos na América do Norte 
estimaram que o risco de fraturas comuns, considerando todo o tempo restante de vida, seja de 17,5% para 
fratura de colo do fêmur, 15,6% para fratura de vértebra clinicamente diagnosticada e 16% para fratura no 
segmento distal do antebraço. 
Sequelas da osteoporose 
As fraturas são as consequências mais debilitantes e de custo mais elevado da osteoporose. A cada ano, 
aproximadamente 1,5 milhão de norte-americanos apresentam fratura por osteoporose. Em todo o mundo, 
estima-se que haja 9 milhões de fraturas osteoporóticas por ano, levando a 5,8 milhões de incapacidades ou 
perdas de vida por pessoas-ano. A coluna, o colo do fêmur e os punhos são as localizações mais comuns 
das fraturas. As fraturas osteoporóticas estão associadas a taxas significativas de morbidade e de 
mortalidade, e o risco de morte depois de uma fratura é duas vezes maior do que em pessoas sem fraturas. 
Estima-se que a taxa de mortalidade global apenas por fratura no colo do fêmur seja de 30%. Além disso, 
apenas 40% das pessoas que sofrem esse tipo de fratura retornam ao nível de independência pré-fratura. 
Considerando os efeitos potencialmente devastadores das fraturas relacionadas com osteoporose, é 
essencial proceder a orientação do paciente sobre prevenção de perda óssea, rastreamento para identificação 
precoce de perda óssea e manejo dos pacientes para desenvolver planos efetivos de tratamento de 
osteoporose ou osteopenia. 
Fisiopatologia da osteoporose 
A osteoporose é uma doença esquelética na qual há comprometimento da resistência óssea, resultando em 
aumento do risco de fraturas. Uma grande parte da resistência óssea é determinada pela densidade mineral 
óssea (DMO). Isto explica porque as medições da DMO são ferramentas eficazes para identificar pacientes 
com risco elevado de fratura. A DMO refere-se a gramas do mineral por volume de osso e é um parâmetro 
relativamente fácil de avaliar por meio das medições realizadas durante a absorciometria de raios X de 
dupla energia (DEXA). Entretanto, a qualidade óssea, a resistência óssea e o risco de fratura são afetados 
por outras características dos ossos. Entre elas estão taxa de remodelamento, dimensões e geometria dos 
ossos, microarquitetura, mineralização, danos acumulados e qualidade matricial. 
Esses parâmetros são mais difíceis de precisar. 
A osteoporose primária se refere a perdas ósseas associadas ao envelhecimento e à deficiência estrogênica 
menopáusica. Como os níveis de estrogênio caem após a menopausa, perde-se o seu efeito regulador da 
reabsorção óssea. Como resultado, a reabsorção óssea é acelerada e, em geral, não é contrabalançada por 
formação óssea compensatória. Essa perda óssea acelerada é mais rápida nos anos iniciais da pós-
menopausa. A osteoporose secundária é causada por outras doenças ou medicações.