Câncer de próstata

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Câncer de próstata
Direto ao local de atendimento
Última atualização: Apr 29, 2021
Índice
Visão geral 3
Resumo 3
Definição 3
Teoria 4
Epidemiologia 4
Etiologia 4
Fisiopatologia 5
Classificação 5
Caso clínico 7
Diagnóstico 8
Abordagem 8
História e exame físico 11
Fatores de risco 12
Investigações 14
Diagnósticos diferenciais 19
Critérios 19
Rastreamento 20
Tratamento 23
Abordagem 23
Visão geral do algoritmo de tratamento 35
Algoritmo de tratamento 41
Novidades 114
Prevenção primária 115
Acompanhamento 117
Monitoramento 117
Complicações 118
Prognóstico 121
Diretrizes 122
Diretrizes diagnósticas 122
Diretrizes de tratamento 124
Recursos online 128
Tabelas de evidência 129
Referências 131
Aviso legal 162
Câncer de próstata Visão geral
Resumo
O câncer de próstata é a segunda causa principal de mortalidade por câncer entre homens nos EUA.
É mais comumente relatado em homens com mais de 50 anos.
O antígeno prostático específico e o exame de toque retal são ferramentas diagnósticas fundamentais
usadas no rastreamento.
O manejo pode ser expectante ou definitivo (curativo).
Nos EUA, a taxa de sobrevida global de 5 anos é de cerca de 100%, no caso de câncer de próstata em
estádio local e regional, e de cerca de 30%, no caso de câncer de próstata de estádio distante.
Definição
Um tumor maligno de origem glandular, situado na próstata. É mais comumente relatado em homens com
mais de 50 anos; a idade média no diagnóstico, nos EUA, é de 67 anos (com base em dados de 2014 a
2018).[1]
Visão geral
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Câncer de próstata Teoria
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Epidemiologia
O câncer de próstata é o segundo tipo de câncer mais comum e a quinta principal causa de mortalidade por
câncer entre homens do mundo todo.[4] Em 2020, estimou-se que ocorreram aproximadamente 1.4 milhão
de novos casos de câncer de próstata e 375,000 mortes associadas no mundo todo.[4] As incidências mais
altas foram relatadas no norte da Europa e na Europa Ocidental, Caribe, Austrália, Nova Zelândia, norte da
América e sul da África.[4] A incidência mais baixa foi relatada na Ásia e no norte da África.[4]
Nos EUa, o câncer de próstata é a segunda causa principal de mortalidade por câncer entre homens.[5]
Estima-se que 248,530 novos casos de câncer de próstata e 34,130 mortes associadas ocorrerão nos
EUA em 2021.[6] [5] Aproximadamente 12.5% dos homens nos EUA serão diagnosticados com câncer
de próstata ao longo da vida (com base em dados de 2016 a 2018).[1] É mais comumente relatado em
homens com mais de 50 anos, e a idade média no diagnóstico é de 67 anos (com base em dados de 2014 a
2018).[1]
Nos EUA, a incidência ajustada por idade é de 111.3 por 100,000 homens ao ano (com base em dados de
2014 a 2018).[1] A taxa de incidência é mais alta entre homens negros (175.8 por 100,000) e mais baixa
entre índios norte-americanos/nativos do Alaska (53.1 por 100,000) e asiáticos/habitantes das ilhas do
Pacífico (57.7 por 100,000).[1] A taxa de incidência entre homens brancos é de 104.1 por 100,000 e, entre
homens hispânicos, é de 90.9 por 100,000.[1]
Etiologia
A etiologia exata do câncer de próstata é desconhecida. No entanto, vários fatores etiológicos foram
sugeridos.
Dieta com alto teor de gordura
Foi proposta, pela primeira vez, como um possível fator contribuinte para o câncer de próstata depois que
um estudo sobre imigrantes asiáticos que moram nos EUA mostrou que essa população apresentava maior
incidência de câncer de próstata que os homens que moram no Japão ou na China.[7] [8] Vários estudos já
relataram que dietas com alto teor de gordura podem aumentar o risco de câncer de próstata.[9] [10] [11] No
entanto, as evidências são mistas, e os mecanismos exatos não estão claros.[10] [12]
Fatores genéticos
O risco de câncer de próstata é maior em homens com história familiar positiva de câncer de próstata.[13]
Uma metanálise relatou um risco relativo (RR) conjunto de 2.48 em homens com um parente de primeiro
grau (irmão ou pai) com câncer de próstata, comparado com a ausência de história familiar de primeiro
grau.[13] O risco era maior se o parente de primeiro grau fosse irmão (RR 3.14) do que pai (RR 2.35). Um
RR de 4.39 foi relatado em homens com dois ou mais parentes de primeiro grau com história de câncer de
próstata.
A base genética para essa causa hereditária ainda não está clara, mas foram implicadas mutações nas
linhas germinativas específicas para câncer de próstata (por exemplo, HOXB13).[14] Mutações nas linhas
germinativas associadas a outros tipos de câncer (por exemplo, mama, ovário, câncer colorretal hereditário
sem polipose [síndrome de Lynch]) também foram implicadas no câncer de próstata (por exemplo, BRCA1,
BRCA2, ATM, CHEK2, PALB2, MLH1, MSH2, PMS2 e MLH6).[15]
Etnia
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Câncer de próstata Teoria
Nos EUA, homens negros têm a maior incidência de câncer de próstata de qualquer grupo étnico (175.8 por
100,000).[1] A razão é desconhecida.
Influência hormonal
Há evidências conflitantes relacionadas ao impacto da influência hormonal na causa direta de câncer de
próstata.
Fisiopatologia
A neoplasia intraepitelial prostática (NIP) de alto grau é a entidade histológica amplamente considerada
como a mais provável precursora de câncer de próstata invasivo.[16] A NIP é caracterizada pela proliferação
celular nos dutos e nas glândulas preexistentes com alterações citológicas que mimetizam a neoplasia. A
NIP está associada a anormalidades progressivas de fenótipo e genótipo que são intermediárias entre o
epitélio prostático normal e o câncer. Em um estudo, 100 pacientes com NIP de alto grau foram comparados
com 112 pacientes sem NIP.[17] O câncer de próstata foi identificado em 35% das biópsias subsequentes
no grupo de NIP e em 13%, no grupo sem NIP. A NIP de alto grau, a idade do paciente e os níveis do
antígeno prostático específico foram preditores muito importantes do câncer de próstata, sendo que a NIP
apresenta uma razão de risco de 14.93.
O câncer de próstata costuma se disseminar pela superfície capsular da glândula e pode invadir as
vesículas seminais, o tecido periprostático e, consequentemente, o colo vesical. A disseminação posterior
pode ser para os espaços perineurais, vasos linfáticos e sanguíneos, o que resulta em metástases
hematológicas. Em um estudo de autópsia de 1589 homens com câncer de próstata realizado entre 1967 e
1995, as metástases hematológicas estavam presentes em 35% dos pacientes, com o envolvimento mais
frequente de ossos (90%), pulmão (46%), fígado (25%), pleura (21%) e adrenais (13%).[18]
Classificação
Sistema de estadiamento TNM do American Joint Committee on
Cancer (AJCC) (8ª edição)[2]
O sistema de estadiamento do AJCC descreve a extensão da doença com base nos seguintes fatores
anatômicos: tamanho e extensão do tumor primário (T) (avaliado clinicamente [cT] e patologicamente [pT]);
comprometimento dos linfonodos regionais (N) (avaliados clinicamente [cN] e patologicamente [pN]); e
presença ou ausência de metástases a distância (M). Fatores prognósticos não anatômicos (por exemplo,
nível sérico de antígenoprostático específico e histologia/biópsia do tumor primário) são usados para
complementar o estadiamento.
Grupos de risco da National Comprehensive Cancer Network
(NCCN)[3]
• Muito baixo risco:
• Apresenta todos os critérios a seguir:
• T1c
• Grupo de grau 1
Teoria
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Câncer de próstata Teoria
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• Antígeno prostático específico (PSA) <10 microgramas/L (<10 nanogramas/mL)
• <3 fragmentos/núcleos de biópsia de próstata positivos e ≤50% de câncer em cada
fragmento/núcleo
• Densidade do PSA <0.15 micrograma/L/g (<0.15 nanograma/mL/g)
• Baixo risco:
• Apresenta todos os itens a seguir, mas não se qualifica para risco muito baixo:
• T1-T2a
• Grupo de grau 1
• PSA <10 microgramas/L (<10 nanogramas/mL)
• Risco intermediário favorável:
• Não apresenta características de alto risco ou risco muito alto, E
• Todos os critérios a seguir:
• Um dos seguintes fatores de risco intermediários: T2b-c; Grupo de Grau 2; ou PSA 10-20
microgramas/L (10-20 nanogramas/mL)
• Grupo de grau 1 (se não grupo de grau 2)
• Porcentagem de núcleos de biópsia positivos <50%
• Risco intermediário desfavorável:
• Não apresenta características de alto risco ou risco muito alto, E
• Um ou mais do seguinte:
• Dois ou três dos seguintes fatores de risco intermediários: T2b-c; Grupo de grau 2 ou 3;
e/ou PSA 10-20 microgramas/L (10-20 nanogramas/mL)
• Grupo de grau 3 isolado
• Porcentagem de núcleos de biópsia positivos ≥50%
• Risco elevado:
• Não apresenta características de risco muito alto, E
• Uma das seguintes características de alto risco:
• T3a
• Grupo de grau 4 ou 5
• PSA >20 microgramas/L (>20 nanogramas/mL)
• Risco muito alto:
• Apresenta pelo menos um dos seguintes itens:
• T3b-T4
• Padrão primário de Gleason 5
• Duas ou três características de alto risco
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Câncer de próstata Teoria
• >4 amostras com grupo de grau 4 ou 5
Caso clínico
Caso clínico #1
Um homem branco de 65 anos se apresenta ao clínico geral com estado normal de saúde. Ele relata
noctúria (1 episódio por noite) e micção com intervalos de 3 horas durante o dia. Ele nega incontinência,
hematúria, disúria, frequência aumentada ou urgência urinária. Não apresenta queixas gastrointestinais.
O exame retal revela uma próstata lisa e simétrica, com um volume aproximado de 40 mL.
Caso clínico #2
Um homem negro de 60 anos se apresenta ao clínico geral com queixas de dificuldade para urinar.
Ele descreve um baixo fluxo urinário e uma sensação de micção incompleta. Ele descreve noctúria (5
episódios por noite) e que está tomando um alfabloqueador para isso com mínima melhora. Ele diz
que pode ficar cerca de 60 a 90 minutos sem urinar. Ele nega sensibilidade suprapúbica, disúria ou
hematúria. Ele nega também qualquer dorsalgia ou queixas gastrointestinais. O exame retal revela uma
próstata de aproximadamente 60 mL, assimétrica, com um nódulo grande de 2 centímetros na base
direita.
Teoria
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Câncer de próstata Diagnóstico
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Abordagem
Geralmente, os pacientes apresentam-se assintomáticos, e a suspeita inicial surge após o rastreamento
com antígeno prostático específico (PSA) e a realização do exame de toque retal (ETR).
Em alguns casos, os pacientes podem apresentar sintomas e sinais de obstrução urinária. A biópsia
de próstata (biópsia com agulha guiada por ultrassonografia transretal (USTR) ou fusão de exame de
ressonância magnética (RM) e USTR) confirma o diagnóstico e ajuda na classificação. O estadiamento é
determinado usando os estudos de imagem e biópsias, quando indicado.
História e avaliação clínica
Deve incluir uma história familiar de câncer de próstata e outros cânceres e um foco específico nos
sintomas de obstrução urinária (por exemplo, polaciúria, noctúria, hesitação) e outros sintomas
geniturinários (por exemplo, hematúria, disúria). Esses sintomas podem indicar doença mais avançada
ou hiperplasia prostática benigna. Raramente, o paciente pode manifestar sintomas sistêmicos de
malignidade, inclusive perda de peso/anorexia, dor óssea, letargia e linfonodos palpáveis.
Caso seja realizado o ETR no rastreamento, o tamanho total da próstata deve ser avaliado, além da
consistência, simetria e presença de qualquer nódulos e indurações palpáveis. O tamanho normal da
próstata é semelhante ao de uma noz. Uma próstata assimétrica e/ou nodular sugere câncer e deve
ensejar uma avaliação adicional.
Antígeno prostático específico (PSA)
O PSA é uma serina protease produzida pela próstata e secretada no líquido seminal onde está
envolvida na liquefação do coágulo seminal. É também encontrado circulando no sangue na sua forma
livre ou ligado às proteínas plasmáticas.
Os níveis séricos do PSA podem ser elevados em pacientes com câncer de próstata; no entanto, outras
condições não malignas (por exemplo, prostatite e hiperplasia prostática benigna) também podem
aumentar os níveis PSA.
Nos EUA, o rastreamento de rotina com PSA não é recomendado.[34] [35] [36] Ele pode ser considerado
em homens de 50 anos com risco médio de câncer de próstata e expectativa de vida de, pelo menos, 10
anos (recomendado pela American Cancer Society), ou em homens de 55 a 69 anos (recomendado pela
American Urological Association e pela US Preventive Services Task Force), mas as decisões devem ser
individualizadas após discutir os riscos e benefícios.[34] [35] [36]
O exame do PSA pode ser combinado com o ETR como parte do rastreamento, pois aproximadamente
25% dos homens diagnosticados com câncer de próstata têm PSA normal.[37]
PSA total
O exame inicial preferido (ou seja, a soma das formas livre e ligada). Um valor de PSA total normal varia
de 0 a 4 microgramas/L (0 a 4 nanogramas/mL); contudo, o nível máximo de normalidade pode variar de
acordo com idade e etnia.[38]
Níveis elevados de PSA precisam ser correlacionados com a idade do paciente, pois, normalmente,
o PSA aumenta com a idade, independentemente da presença de câncer de próstata. Homens com
níveis de PSA acima da média para sua faixa etária apresentam risco mais alto de câncer de próstata
agressivo. Por outro lado, homens com 60 anos ou mais com PSA <1 micrograma/L (<1 nanograma/mL)
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Câncer de próstata Diagnósticoou homens com 75 anos ou mais com PSA <3 microgramas/L (<3 nanogramas/mL) apresentam risco
muito mais baixo para câncer de próstata agressivo.[39]
Um aumento de 0.75 micrograma/L/ano (0.75 nanograma/mL/ano) no PSA pode ser um sinal de câncer,
mesmo que ocorra dentro do intervalo normal.[40]
Em certas circunstâncias, pode ser útil medir a porcentagem de PSA livre: por exemplo, em homens com
biópsias de próstata previamente negativas e cujo nível do PSA esteja entre 4 e 10 microgramas/L (4 e
10 nanogramas/mL).[41] Um PSA livre <10% sugere presença de câncer agressivo.
Tempo de duplicação do PSA e velocidade do PSA
O tempo de duplicação do PSA (TDPSA) e a velocidade do PSA (VPSA) podem ser usados como
pré-tratamento para a estratificação do risco e para prever a resposta ao tratamento, e durante o
acompanhamento para monitorar a evolução da doença.
Em um estudo, o TDPSA pré-operatório &lt;18 meses e a VPSA &gt;3.4 microgramas/L/ano (&gt;3.4
nanogramas/mL/ano) foram associados a um risco 5.79 e 5.07 vezes maior de mortalidade por câncer de
próstata, respectivamente, após a prostatectomia radical.[42] No estudo, o tempo de duplicação do PSA
(TDPSA) foi um preditor independente de progressão clínica e mortalidade por câncer de próstata, e a
velocidade do PSA (VPSA) foi um preditor independente de progressão bioquímica.
Atualmente, a VPSA é usada com mais frequência no contexto de pré-tratamento, ao passo que o
TDPSA geralmente é reservado para monitoramento do PSA durante o acompanhamento.[43] Vários
estudos avaliaram a VPSA e o TDPSA; entretanto, há controvérsias quanto ao valor desses exames
como adjuvante para a avaliação do PSA de rotina.[44] [45]
Avaliações laboratoriais e patológicas
A biópsia de próstata é o primeiro passo na investigação e no diagnóstico do câncer de próstata se o
rastreamento revelar PSA >3 microgramas/L (>3 nanogramas/mL) e/ou ETR muito suspeito.[3] [39] É
usado para confirmar o diagnóstico e o grau do tumor.
Uma biópsia com agulha guiada por ultrassonografia transretal (USTR) é o método mais comum de
obtenção de amostras para a biópsia da próstata. No entanto, a biópsia guiada por fusão de RM-USTR
está se tornando cada vez mais disponível. A biópsia do tipo RM-USTR detecta o câncer de próstata
clinicamente significativo em um número maior de homens em comparação com a biópsia padrão guiada
por ultrassonografia.[46] [47] Isso é obtido com menos biópsias em menos homens, associado a uma
redução no diagnóstico de câncer clinicamente não significativo.
Durante a biópsia, são obtidas de 10 a 12 amostras (5 ou 6 para cada lado). A biópsia determina a
presença de neoplasia intraepitelial prostática ou carcinoma, o índice de Gleason e o percentual de cada
amostra positiva, além da presença de invasão perineural.
Juntamente com a biópsia, o hemograma completo de rotina, os testes da função hepática, a função
renal e os níveis de testosterona são exames iniciais recomendados que ajudam no manejo.
Biópsia negativa e PSA elevado
Na presença de um biópsia negativa e PSA elevado, um acompanhamento rigoroso com ETR e PSA
deve ser realizado nos 6 a 12 meses após a biópsia negativa.
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iagnóstico
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Câncer de próstata Diagnóstico
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A RNM multiparamétrica pode fornecer imagens detalhadas da próstata, o que pode ser útil para orientar
a seleção de pacientes que devem repetir a biópsia.[3] [48] No entanto, embora seja uma ferramenta
promissora, ela não substitui a biópsia porque sua precisão diagnóstica é variável e influenciada pelo
risco de câncer de próstata.[49] [50]
Exame de imagem e investigações adicionais
Para pacientes assintomáticos diagnosticados com câncer de próstata de risco muito baixo, baixo
ou intermediário, com expectativa de vida de 5 anos ou menos, não é necessário nenhuma outra
investigação ou tratamento até o aparecimento de sintomas.[3]
O exame de imagem é necessário para o estadiamento e a detecção de metástases em pacientes com
um ou mais dos seguintes fatores:[3]
• Doença sintomática
• Expectativa de vida acima de 5 anos
• Câncer de próstata de alto risco ou risco muito alto.
Os procedimentos de imagem incluem cintilografia óssea (tecnécio-99), TC pélvica e RNM pélvica/RNM
endorretal. O tipo de exame de imagem solicitado depende do estado da doença.
Cintilografia óssea
Uma cintilografia óssea deve ser solicitada a todos os pacientes com câncer de próstata de alto risco
ou risco muito alto. As radiografias simples devem ser solicitadas para correlacionar os achados na
cintilografia óssea.[3]
Entre os pacientes com doença sintomática e/ou expectativa de vida acima de 5 anos, uma cintilografia
óssea deve ser solicitada caso tenham câncer de próstata de risco intermediário desfavorável, com
doença T2 e PSA >10 microgramas/L (>10 nanogramas/mL).[3]
TC ou RNM pélvica
Uma TC ou RNM pélvica (dependendo da preferência da instituição e da disponibilidade) deve
ser solicitada para pacientes com câncer de próstata de risco intermediário, alto ou muito alto que
apresentam >10% de risco de envolvimento de linfonodos pélvicos, calculado usando um nomograma
validado (por exemplo, nomograma de Partin ou nomogramas do Memorial-Sloan-Kettering Cancer
Center).[3] [51] Esses nomogramas usam características como nível sérico de PSA, estádio clínico e
escore de Gleason para calcular o risco de disseminação do tumor para além da próstata.[3] [51] [Brady
Urological Institute: the Partin tables] (http://www.hopkinsmedicine.org/brady-urology-institute/specialties/
conditions-and-treatments/prostate-cancer/fighting-prostate-cancer/partin-table.html) [Memorial-Sloan-
Kettering Cancer Center: prostate cancer nomograms] (https://www.mskcc.org/nomograms/prostate)
A TC ou RNM pélvica também deve ser considerada em pacientes com PSA elevado que tenham tido
várias biópsias guiadas por ultrassonografia transrretal (USTR) negativas para facilitar o diagnóstico.[52]
Uma RNM deve ser solicitada para pacientes com doença de risco alto ou intermediário, se a doença
encontrada fora da próstata alterar o manejo (isto é, descartar cirurgia ou adicionar terapia de privação
androgênica à radioterapia).
Doença metastática
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http://www.hopkinsmedicine.org/brady-urology-institute/specialties/conditions-and-treatments/prostate-cancer/fighting-prostate-cancer/partin-table.html
http://www.hopkinsmedicine.org/brady-urology-institute/specialties/conditions-and-treatments/prostate-cancer/fighting-prostate-cancer/partin-table.html
http://www.hopkinsmedicine.org/brady-urology-institute/specialties/conditions-and-treatments/prostate-cancer/fighting-prostate-cancer/partin-table.html
https://www.mskcc.org/nomograms/prostate
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Câncer de próstata Diagnóstico
Na doença mais avançada, especialmente na presença de doença metastática em um osso que sustenta
peso, a avaliação cirúrgica ortopédica é necessária para determinar se a estabilização cirúrgica é
necessária.
Em comparação com os exames de imagem tradicionais, demonstrou-se que a tomografia por emissão
de pósitrons (PET)/TC com fluoreto de sódio 18F melhoraa sensibilidade e a especificidade para
detectar metástases ósseas e que a PET/TC com colina 11C detecta doenças metastáticas e recorrentes
mais precocemente.[53] O papel ideal desses procedimentos de imagem não está claro, mas podem ser
úteis quando os achados dos exames de rotina forem equívocos.[3]
História e exame físico
Principais fatores diagnósticos
presença de fatores de risco (comuns)
• Os principais fatores incluem idade acima de 50 anos, etnia negra e história familiar de câncer de
próstata.
antígeno prostático específico (PSA) elevado (comuns)
• Achado mais frequentemente apresentado.
• Níveis elevados de PSA precisam ser correlacionados com a idade do paciente, pois, normalmente, o
PSA aumenta com a idade, independentemente da presença de câncer de próstata.
• Outras condições não malignas (por exemplo, prostatite e hiperplasia prostática benigna) também
podem aumentar os níveis PSA.
Outros fatores diagnósticos
exame de toque retal (ETR) anormal (comuns)
• Achado menos comum, desde que o rastreamento por antígeno prostático específico (PSA) tenha
sido amplamente adotado.
• Uma próstata assimétrica e/ou nodular sugere câncer e deve ensejar uma avaliação adicional.
noctúria (incomuns)
• Incomum na doença de baixo risco (estádio inicial). Se presente, pode indicar doença mais avançada
ou hiperplasia prostática benigna.
polaciúria (incomuns)
• Incomum na doença de baixo risco (estádio inicial). Se presente, pode indicar doença mais avançada
ou hiperplasia prostática benigna.
hesitação urinária (incomuns)
• Incomum na doença de baixo risco (estádio inicial). Se presente, pode indicar doença mais avançada
ou hiperplasia prostática benigna.
disúria (incomuns)
• Incomum na doença de baixo risco (estádio inicial). Se presente, pode indicar doença mais avançada
ou hiperplasia prostática benigna.
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iagnóstico
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Câncer de próstata Diagnóstico
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hematúria (incomuns)
• Incomum na doença de baixo risco (estádio inicial). Se presente, pode indicar doença mais avançada
ou outro distúrbio do trato urinário não relacionado.
perda de peso/anorexia (incomuns)
• Associada com doença metastática.
letargia (incomuns)
• Associada com doença metastática.
dor óssea (incomuns)
• Associada com doença metastática.
linfonodos palpáveis (incomuns)
• Associada com doença metastática.
Fatores de risco
Fortes
idade >50 anos
• Entre os fatores de risco conhecidos do câncer de próstata, a idade é o mais importante.[19] É mais
comumente relatado em homens com mais de 50 anos, e a idade média no diagnóstico é de 67 anos
(com base em dados de 2014 a 2018).[1]
• Dados de autópsia indicam que 70% dos homens com mais de 80 anos de idade e 40% dos homens
com mais de 50 anos de idade apresentam evidência patológica de câncer de próstata.[20]
etnia negra
• Por razões desconhecidas, a incidência de câncer de próstata nos EUA é a mais alta entre homens
negros (175.8 por 100,000).[1] Nos EUA, os homens negros têm o dobro de chances de morrer
em decorrência da doença, em comparação com outras etnias, entre eles brancos, índios norte-
americanos/nativos do Alaska e não hispânicos.[1]
Populações do noroeste da Europa, Caribe, Austrália, Nova Zelândia, América
do Norte e sul da África
• A incidência é maior no noroeste da Europa, Caribe, Austrália, Nova Zelândia, América do Norte e sul
da África.[4]
história familiar positiva/fatores genéticos
• O risco de câncer de próstata é maior em homens com história familiar positiva de câncer de
próstata.[13] Uma metanálise relatou um risco relativo (RR) conjunto de 2.48 em homens com um
parente de primeiro grau (irmão ou pai) com câncer de próstata, comparado com a ausência de
história familiar de primeiro grau.[13] O risco era maior se o parente de primeiro grau fosse irmão (RR
3.14) do que pai (RR 2.35). Um RR de 4.39 foi relatado em homens com dois ou mais parentes de
primeiro grau com história de câncer de próstata.
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Câncer de próstata Diagnóstico
• A base genética para essa causa hereditária ainda não está clara, mas foram implicadas mutações
nas linhas germinativas específicas para câncer de próstata (por exemplo, HOXB13).[14] Mutações
nas linhas germinativas associadas a outros tipos de câncer (por exemplo, mama, ovário, câncer
colorretal hereditário sem polipose [síndrome de Lynch]) também foram implicadas no câncer de
próstata (por exemplo, BRCA1, BRCA2, ATM, CHEK2, PALB2, MLH1, MSH2, PMS2 e MLH6).[15]
Fracos
alimentação com alto teor de gordura
• Dietas com alto teor de gordura podem aumentar o risco relativo de câncer de próstata.[9] [10] [11]
[12] No entanto, as evidências são mistas, e os mecanismos exatos não estão claros.[10] [12]
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iagnóstico
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Câncer de próstata Diagnóstico
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Investigações
Primeiro exame a ser solicitado
Exame Resultado
antígeno prostático específico (PSA) sérico
• Os níveis séricos do PSA podem ser elevados em pacientes com
câncer de próstata; no entanto, outras condições não malignas (por
exemplo, prostatite e hiperplasia prostática benigna) também podem
aumentar os níveis PSA.
• Nos EUA, o rastreamento de rotina com PSA não é
recomendado.[34] [35] [36] Ele pode ser considerado em homens
de 50 anos com risco médio de câncer de próstata e expectativa
de vida de, pelo menos, 10 anos (recomendado pela American
Cancer Society), ou em homens de 55 a 69 anos (recomendado pela
American Urological Association e pela US Preventive Services Task
Force), mas as decisões devem ser individualizadas após discutir os
riscos e benefícios.[34] [35] [36]
• O exame do PSA pode ser combinado com o exame de toque retal
como parte do rastreamento, pois aproximadamente de 25% dos
homens diagnosticados com câncer de próstata têm PSA normal.[37]
• O PSA total é o exame inicial preferido (ou seja, a soma das formas
livre e ligada). Um valor de PSA normal varia de 0 a 4 microgramas/
L (0 a 4 nanogramas/mL); contudo, o nível máximo de normalidade
pode variar de acordo com a idade e etnia.
• Níveis elevados de PSA precisam ser correlacionados com a idade
do paciente, pois, normalmente, o PSA aumenta com a idade,
independentemente da presença de câncer de próstata. Homens
com níveis de PSA acima da média para sua faixa etária apresentam
risco mais alto de câncer de próstata agressivo.
• Um aumento de 0.75 micrograma/L/ano (0.75 nanograma/mL/ano)
no PSA pode ser um sinal de câncer, mesmo que ocorra dentro do
intervalo normal.[40]
• Em certas circunstâncias, pode ser útil medir a porcentagem de PSA
livre: por exemplo, em homens com biópsias de próstata previamente
negativas e cujo nível do PSA estejaentre 4 e 10 microgramas/L (4
e 10 nanogramas/mL).[41] Um PSA livre <10% sugere presença de
câncer agressivo.
• O tempo de duplicação do PSA (TDPSA) e a velocidade do PSA
(VPSA) podem ser usados como pré-tratamento para a estratificação
do risco e para prever a resposta ao tratamento, e durante o
acompanhamento para monitorar a evolução da doença. Em um
estudo, o TDPSA pré-operatório &lt;18 meses e a VPSA &gt;3.4
microgramas/L/ano (&gt;3.4 nanogramas/mL/ano) foram associados
a um risco 5.79 e 5.07 vezes maior de mortalidade por câncer de
próstata, respectivamente, após a prostatectomia radical.[42] No
estudo, o tempo de duplicação do PSA (TDPSA) foi um preditor
independente de progressão clínica e mortalidade por câncer de
próstata, e a velocidade do PSA (VPSA) foi um preditor independente
de progressão bioquímica.
• Atualmente, a VPSA é usada com mais frequência no contexto de
pré-tratamento, ao passo que o TDPSA geralmente é reservado
para monitoramento do PSA durante o acompanhamento.[43] Vários
estudos avaliaram a VPSA e o TDPSA; entretanto, há controvérsias
quanto ao valor desses exames como adjuvante para a avaliação do
PSA de rotina.[44] [45]
>4 microgramas/L (>4
nanogramas/mL)
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Câncer de próstata Diagnóstico
Exame Resultado
testosterona
• Exame inicial em pacientes para os quais se considera a terapia de
privação androgênica.[54]
normal
TFHs
• Exame inicial em pacientes para os quais se considera terapia de
privação androgênica, devido ao risco de hepatite.
normal
Hemograma completo
• Exame inicial em pacientes para os quais se considera a terapia de
privação androgênica.
• Pode ser necessária a transfusão sanguínea na anemia sintomática.
normal, exceto em doença
metastática
função renal
• Exame inicial em pacientes para os quais se considera a terapia de
privação androgênica.
• O resultado anormal dos testes da função renal pode indicar doença
mais localmente avançada, com o tumor provocando obstrução dos
ureteres, resultando em insuficiência renal.
normal, exceto em doença
avançada localmente,
provocando obstrução
biópsia de próstata
• A biópsia de próstata é o primeiro passo na investigação e no
diagnóstico do câncer de próstata se o rastreamento revelar PSA >3
microgramas/L (>3 nanogramas/mL) e/ou exame de toque retal muito
suspeito.[3] [39] É usado para confirmar o diagnóstico e o grau do
tumor.
• A biópsia com agulha guiada por ultrassonografia transretal (USTR)
é o método mais comum. No entanto, a biópsia guiada por fusão de
RM-USTR está se tornando cada vez mais disponível. A biópsia do
tipo RM-USTR detecta o câncer de próstata clinicamente significativo
em um número maior de homens em comparação com a biópsia
padrão guiada por ultrassonografia.[46] [47] Isso é obtido com
menos biópsias em menos homens, associado a uma redução no
diagnóstico de câncer clinicamente não significativo.
• Durante a biópsia, são obtidas de 10 a 12 amostras (5 ou 6 para
cada lado). A biópsia determina a presença de neoplasia intraepitelial
prostática ou carcinoma, o índice de Gleason e o percentual de cada
amostra positiva, além da presença de invasão perineural.
• Na classificação de estadiamento do câncer TNM da American Joint
Commission , o índice de Gleason e o sistema de classificação da
International Society of Urologic Pathologists (ISUP) são usados
em conjunto para classificar as biópsias de câncer de próstata.[2]
O índice de Gleason consiste na soma de duas escalas de 1 a
5 que indicam o grau de diferenciação das linhagens celulares
predominantes do tumor.[55] O sistema de classificação da ISUP é
um sistema de classificação modificado que estratifica os tumores de
câncer de próstata em Grupos de Grau (1-5) com base no índice de
Gleason (o Grupo de Grau 1 corresponde ao índice de Gleason ≤6; o
Grupo de Grau 2, ao índice de Gleason 3+4, o Grupo de Grau 3, ao
índice de Gleason 4+3; o Grupo de Grau 4, ao índice de Gleason 8;
e o Grupo de Grau 5, ao índice de Gleason 9 ou 10).[56] [57]
pode detectar células
malignas em uma ou
mais amostras de biópsia
(atribuídas ao grupo de
grau 1 a 5)
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iagnóstico
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Câncer de próstata Diagnóstico
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Outros exames a serem considerados
Exame Resultado
cintilografia óssea
• Uma cintilografia óssea (tecnécio-99) pode ser usada para
estadiamento e detecção de metástases. Deve ser solicitada a
pacientes com: câncer de próstata de risco alto ou muito alto; doença
sintomática e/ou expectativa de vida >5 anos, caso tenham câncer
de próstata de risco intermediário desfavorável, com doença T2 e
PSA >10 microgramas/L (>10 nanogramas/mL).[3]
• Os pacientes com doença em estádio inicial não precisam de
cintilografia óssea, devido ao baixo risco de metástase óssea.[58]
pode identificar lesões
ósseas
radiografias simples
• As radiografias simples devem ser usadas para correlacionar
qualquer achado positivo na cintilografia óssea.[3]
podem identificar lesões
líticas ou blásticas
tomografia computadorizada (TC) pélvica
• Uma TC pélvica deve ser solicitada para pacientes com câncer de
próstata de risco intermediário, alto ou muito alto que apresentam
>10% de risco de envolvimento de linfonodos pélvicos, calculado
usando um nomograma validado (por exemplo, nomograma de
Partin ou nomogramas do Memorial-Sloan-Kettering Cancer
Center).[3] [51] Esses nomogramas usam características
como nível sérico de PSA, estádio clínico e escore de Gleason
para calcular o risco de disseminação do tumor para além da
próstata.[3] [51] [Brady Urological Institute: the Partin tables]
(http://www.hopkinsmedicine.org/brady-urology-institute/specialties/
conditions-and-treatments/prostate-cancer/fighting-prostate-cancer/
partin-table.html) [Memorial-Sloan-Kettering Cancer Center:
prostate cancer nomograms] (https://www.mskcc.org/nomograms/
prostate)
• Também deve ser considerada em pacientes com PSA elevado que
tenham tido várias biópsias guiadas por ultrassonografia transretal
negativas visto facilitar o diagnóstico.[52]
• A função primária da TC no câncer de próstata é avaliar o tamanho
da próstata e a presença de linfonodos pélvicos aumentados.
• A doença intraprostática, a extensão extracapsular ou o envolvimento
da vesícula seminal não podem ser avaliados com precisão pela TC,
pois esta carece de resolução suficiente em tecidos moles.
pode identificar
próstata aumentada e/
ou linfonodos pélvicos
aumentados
ressonância nuclear magnética (RNM) pélvica/RNM endorretal
• Uma RNM deve ser solicitada para pacientes com câncer de
próstata de risco intermediário, alto ou muito alto que apresentam
>10% de risco de envolvimento de linfonodos pélvicos, calculado
usando um nomograma validado (por exemplo, nomograma de
Partin ou nomogramas do Memorial-Sloan-Kettering Cancer
Center).[3] [51] Esses nomogramas usam características
como nível sérico de PSA, estádio clínico e escore de Gleason
para calcular o risco de disseminação do tumor para além da
próstata.[3] [51] [Brady Urological Institute: the Partin tables]
(http://www.hopkinsmedicine.org/brady-urology-institute/specialties/
conditions-and-treatments/prostate-cancer/fighting-prostate-cancer/partin-table.html) [Memorial-Sloan-Kettering Cancer Center:
prostate cancer nomograms] (https://www.mskcc.org/nomograms/
prostate)
pode identificar lesões
intraprostáticas suspeitas
na imagem ponderada
em T2 ou o linfonodo
aumentado ou a lesão
óssea observada na
imagem ponderada em T1
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http://www.hopkinsmedicine.org/brady-urology-institute/specialties/conditions-and-treatments/prostate-cancer/fighting-prostate-cancer/partin-table.html
http://www.hopkinsmedicine.org/brady-urology-institute/specialties/conditions-and-treatments/prostate-cancer/fighting-prostate-cancer/partin-table.html
http://www.hopkinsmedicine.org/brady-urology-institute/specialties/conditions-and-treatments/prostate-cancer/fighting-prostate-cancer/partin-table.html
http://www.hopkinsmedicine.org/brady-urology-institute/specialties/conditions-and-treatments/prostate-cancer/fighting-prostate-cancer/partin-table.html
https://www.mskcc.org/nomograms/prostate
https://www.mskcc.org/nomograms/prostate
https://www.mskcc.org/nomograms/prostate
http://www.hopkinsmedicine.org/brady-urology-institute/specialties/conditions-and-treatments/prostate-cancer/fighting-prostate-cancer/partin-table.html
http://www.hopkinsmedicine.org/brady-urology-institute/specialties/conditions-and-treatments/prostate-cancer/fighting-prostate-cancer/partin-table.html
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Câncer de próstata Diagnóstico
Exame Resultado
• Solicitada também para pacientes com doença de risco alto ou
intermediário, se a doença encontrada fora da próstata alterar a
decisão de manejo (isto é, descartar cirurgia ou adicionar terapia de
privação androgênica à radioterapia).
• Também deve ser considerada em pacientes com PSA elevado que
tenham tido várias biópsias guiadas por ultrassonografia transretal
negativas visto facilitar o diagnóstico.[52]
• Em imagens axiais ponderadas em T1, a próstata observa-se
homogênea e a anatomia zonal não é facilmente diferenciada.
Contudo, permite identificar a doença linfonodal e óssea.
• Em imagens axiais ponderadas em T2, a anatomia zonal da próstata
é nitidamente visualizada. A zona periférica é, normalmente, de
intensidade de sinal alta. Ao contrário do tumor, que aparece com
intensidade de sinal baixa.
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Câncer de próstata Diagnóstico
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Novos exames
Exame Resultado
biomarcadores genéticos
• Os biomarcadores genéticos podem ajudar no rastreamento da
doença, melhorar a discriminação prognóstica e melhorar a predição
da resposta ao tratamento. No entanto, a maioria dos marcadores
não foi validada de forma prospectiva.[59]
podem identificar
biomarcadores genéticos
específicos
tomografia por emissão de pósitrons (PET)/TC com fluoreto de
sódio 18F e PET/TC com colina 11C
• Comparada aos exames de imagem tradicionais, foi demonstrado
que a tomografia por emissão de pósitrons (PET)/TC com fluoreto de
sódio 18F melhora a sensibilidade e a especificidade para detectar
metástases ósseas e foi demonstrado que a PET/TC com colina 11C
detecta doença metastática e recorrente mais precocemente.[53]
• O papel ideal desses procedimentos de imagem não está claro, mas
podem ser úteis quando os achados dos exames de rotina forem
equívocos.[3]
pode identificar
metástases ósseas
ensaio do antígeno de câncer de próstata 3 (PCA3)
• Detecta o PCA3 na urina. O PCA3 é um ácido ribonucleico (RNA)
não codificado de tecido específico que é superexpresso no câncer
de próstata. Ele parece ser mais útil para determinar quais homens
com biópsias prévias negativas devem repeti-la (isto é, aqueles com
escore PCA3 >35).[60] [61]
• Foi aprovado pela Food and Drug Administration dos EUA para uso
em homens com 50 anos de idade ou mais que tenham tido, pelo
menos, uma biópsia de próstata negativa anterior e para quem é
recomendada uma biópsia de repetição. No entanto, seu uso ainda
não foi amplamente adotado. Uma revisão sistemática concluiu que
o uso do PCA3 no câncer de próstata não agrega nenhum benefício
clínico em combinação com exames existentes, tomografias e
critérios clínicos.[62]
•
um escore de PCA3 >35
requer repetição da
biópsia (caso a biópsia
anterior tenha sido
negativa)
Fusões de gene TMPRSS2-ERG
• Fusões de gene TMPRSS2-ERG são comumente encontradas no
câncer de próstata.[60] [63]
• Seu uso como biomarcador urinário do câncer de próstata está
sendo investigado.
pode identificar fusões de
gene TMPRSS2-ERG
índice de saúde da próstata (PHI)
• Fornece a estratificação de risco para o câncer de próstata,
combinando medidas do antígeno prostático específico (PSA) livre,
PSA total e uma forma precursora do PSA a partir de um exame de
sangue.
• Foi aprovado pela Food and Drug Administration dos EUA como
auxílio para optar por uma biópsia de repetição em homens com
níveis de PSA entre 4 e 10 microgramas/L (4 e 10 nanogramas/mL).
Uma revisão sistemática concluiu que o uso do PHI no câncer de
próstata não agrega nenhum benefício clínico em combinação com
exames existentes, tomografias e critérios clínicos.[62]
escore de baixo risco para
câncer de próstata: 0 a 20;
escore de risco moderado:
21–39.9; escore de alto
risco: ≥40
Teste de 4Kscore
• Mede os níveis plasmáticos de quatro proteínas calicreínas
derivadas da próstata (antígeno prostático específico total [PSA],
baixo risco: <7.5%; risco
moderado: 7.5% a 19.9%;
alto risco: ≥20%
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Câncer de próstata Diagnóstico
Exame Resultado
PSA livre, PSA intacto e calicreína humana 2) para avaliar o risco de
câncer de próstata agressivo (índice de Gleason ≥7).[64] [65] [66]
• O teste não foi aprovado pela Food and Drug Administration dos
EUA.
Diagnósticos diferenciais
Condição Sinais/sintomas de
diferenciação
Exames de
diferenciação
Hiperplasia prostática
benigna
• Com frequência, os sintomas
de hiperplasia prostática
benigna (HPB) são idênticos
aos do câncer de próstata
em estádio avançado.
• Normalmente, na HPB,
a próstata se encontra
mais flexível, sem nódulos
palpáveis. Nódulos
endurecidos sugerem
malignidade.
• A biópsia de próstata
positiva é o teste mais
específico e sensível para
diferenciar entre câncer de
próstata e HPB.
Prostatite crônica • A prostatite crônica se
manifesta por um período
de duração longo, de mais
de 3 meses a vários anos,com sintomas de polaciúria,
disúria, dispareunia
no sexo masculino
e, ocasionalmente,
hematospermia. Esse
último sintoma deve ser
diferenciado do carcinoma
prostático.
• O exame microscópico
das secreções prostáticas
obtidas pode revelar a
presença de leucócitos
indicativos de inflamação.
O antígeno prostático
específico (PSA)
sérico, normalmente, é
discretamente elevado na
prostatite crônica. Nos casos
de alta suspeita clínica de
prostatite crônica, pode ser
útil tratar o paciente com
um ciclo de antibióticos e
repetir o PSA para avaliar
a resposta, antes de
recomendar a biópsia de
próstata para descartar
câncer de próstata.
Critérios
Índice de Gleason[55]
O índice de Gleason é usado para classificar tumores da próstata obtidos em biópsia. A amostra de biópsia
positiva recebe uma pontuação de 1 a 5, com base no grau de diferenciação estrutural do tumor.
O índice de Gleason é obtido ao atribuir um grau primário ao grau predominante presente e um grau
secundário ao segundo grau mais predominante; por exemplo, um tumor com células de grau 3 e 2 equivale
ao índice de Gleason 5. Os índices de Gleason abaixo de 6 são raramente registrados.
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Câncer de próstata Diagnóstico
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• Tumor de baixo grau: índice de Gleason ≤6
• Tumor de grau intermediário: índice de Gleason 7
• Tumor de alto grau: índice de Gleason 8 a 10
Sistema de classificação da International Society of Urologic
Pathologists (ISUP)[56] [57]
O sistema de classificação da ISUP estratifica os tumores de câncer de próstata nos seguintes grupos de
grau com base no índice de Gleason:
• O grupo de grau 1 corresponde ao índice de Gleason ≤6
• O grupo de grau 2 corresponde ao índice de Gleason 7 (3+4)
• O grupo de grau 3 corresponde ao índice de Gleason 7 (4+3)
• O grupo de grau 4 corresponde ao índice de Gleason 8
• O grupo de grau 5 corresponde aos índices de Gleason 9 ou 10
Índice de sintomas da American Urological Association (AUA)[67]
Ele é usado como um instrumento de classificação de sintomas na avaliação inicial de pacientes.
É uma série autoadministrada de sete perguntas quantificando objetivamente os sintomas urinários. Quando
o sistema AUA for usado, os sintomas deverão ser classificados como:
• Leve (0 a 7)
• Moderado (8 a 19)
• Grave (20 a 35).
Essa ferramenta pode ser usada como um fator para guiar a seleção de tratamento e um referencial para
acompanhamento, após o tratamento.[68]
Escore Cancer of the Prostate Risk Assessment (CAPRA)[69]
O escore CAPRA é usado para prever o risco de metástase, mortalidade específica do câncer de próstata
e mortalidade geral em pacientes com câncer de próstata. O escore é calculado pela atribuição de pontos
a cinco variáveis: idade no diagnóstico, PSA no diagnóstico, escore de Gleason, estádio tumoral clínico e
porcentagem de biópsias por punção positivas. [UCSF: CAPRA Score] (https://urology.ucsf.edu/research/
cancer/prostate-cancer-risk-assessment-and-the-ucsf-capra-score) O escore CAPRA (de 0 a 10) é a soma
dos pontos de cada variável. Os pacientes são classificados em um dos seguintes grupos de risco, com
base em seu escore:
• Risco baixo: escore CAPRA de 0 a 2
• Risco intermediário: escore CAPRA de 3 a 5
• Alto risco: escore CAPRA de 6 a 10
Rastreamento
O rastreamento para câncer de próstata é controverso devido a preocupações relativas ao excesso de
detecção e excesso de tratamento.[70] [71]
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https://urology.ucsf.edu/research/cancer/prostate-cancer-risk-assessment-and-the-ucsf-capra-score
https://urology.ucsf.edu/research/cancer/prostate-cancer-risk-assessment-and-the-ucsf-capra-score
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Câncer de próstata Diagnóstico
O rastreamento de rotina para câncer de próstata não é recomendado nos EUA e em outros países. O
rastreamento pode ser realizado em pacientes selecionados, após discutir os benefícios e malefícios.
A American Cancer Society recomenda o seguinte:[34]
• Homens de 50 anos com risco médio de câncer de próstata e expectativa de vida de pelo menos 10
anos devem ter uma discussão de rastreamento do câncer de próstata bem fundamentada com seu
médico.
• Homens afro-americanos e com história familiar de câncer de próstata devem começar a discutir o
rastreamento aos 45 anos, e os de alto risco (mais de um parente de primeiro grau em idade jovem),
aos 40 anos.
• Todos os homens devem conhecer os riscos e benefícios do rastreamento na época apropriada, para
que possam tomar decisões conscientes sobre como agir
A American Urological Association recomenda o seguinte:[35]
• Tomada de decisão compartilhada para homens entre 55 e 69 anos que consideram o rastreamento
para câncer de próstata.
• Tomada de decisão individualizada para homens com menos de 55 anos com risco mais alto de
câncer de próstata (por exemplo, homens afro-americanos e homens com história familiar de câncer
de próstata e outros tipos de câncer).
• Intervalo de rastreamento de dois anos ou mais para homens que decidem realizar o rastreamento.
O US Preventive Services Task Force (USPSTF) recomenda o seguinte:[36]
• Os médicos discutam, com homens de 55 a 69 anos de idade, as possíveis vantagens e
desvantagens do rastreamento periódico do câncer de próstata baseado no antígeno prostático
específico (PSA). A decisão sobre fazer ou não o rastreamento do câncer de próstata deve ser
individualizada.
• Ao tomar a decisão sobre o rastreamento, pacientes e médicos devem levar em consideração a
história familiar, etnia, comorbidades clínicas, opinião do paciente sobre as vantagens e desvantagens
do rastreamento e resultados específicos do tratamento e outras necessidades de saúde.
Exames de rastreamento
O ensaio clínico de rastreamento de câncer de próstata, pulmões, colorretal e ovariano (Prostate, Lung,
Colorectal, and Ovarian [PLCO]), realizado nos EUA, constatou que a mortalidade por câncer de próstata
era muito baixa e não diferia significativamente entre os pacientes que foram rastreados e os que não
foram.[72] Por outro lado, o estudo randomizado europeu sobre rastreamento do câncer de próstata
(European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer [ERSPC]) constatou uma redução na
mortalidade por câncer de próstata no rastreamento baseado no PSA, em comparação com a ausência de
rastreamento.[73] No entanto, o rastreamento foi associado a alto risco de diagnóstico exagerado.[73]
Uma reanálise dos estudos PLCO e ERSPC (que levou em conta as diferenças de intensidade no
rastreamento entre os estudos) concluiu que, em ambos os estudos, o rastreamento reduziu a mortalidade
por câncer de próstata.[74]
Os resultados de um estudo de rastreamento do câncer de próstata realizado na Finlândia constataram que
o rastreamento por PSA reduziu a incidência de câncer de próstata avançado, comparado com a ausência
de rastreamento.[75] No entanto, a detecção de câncer de próstata localizado de grau baixo aumentou com
o rastreamento, em comparação com a ausência de rastreamento, devido ao excesso de diagnóstico.
Os resultados obtidos no estudo de rastreamento randomizado Goteborg sobre o câncer de próstata
baseado em população constataram que osbenefícios do rastreamento do câncer de próstata se comparam
de modo favorável a outros programas de rastreamento de câncer.[76]
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iagnóstico
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Câncer de próstata Diagnóstico
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O acompanhamento de 10 anos de um ensaio clínico realizado no Reino Unido não relatou nenhuma
diferença significativa na mortalidade por câncer de próstata entre pacientes randomizados para um único
teste de PSA e aqueles que receberam cuidados padrão (sem testes).[77] A detecção de câncer de próstata
de baixo risco foi aumentada no grupo de rastreamento.
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Câncer de próstata Tratamento
Abordagem
O tratamento pode consistir em observação, vigilância ativa (também conhecida como conduta expectante),
terapia de privação androgênica (TPA), radioterapia por feixe externo (EBRT), braquiterapia, prostatectomia
radical ou uma combinação de dois ou mais destas modalidades.
EBRT, braquiterapia e prostatectomia radical são tratamentos definitivos. Caso sejam usados em pacientes
com doença não metastática, o objetivo do tratamento é a cura. A TPA isolada não é curativa.
A decisão do tratamento depende dos fatores abaixo:
• O grupo de risco no qual o paciente foi incluído no diagnóstico (isto é, risco muito baixo, baixo,
intermediário, alto ou muito alto).[3] [78] [79]
• A expectativa de vida do paciente (ou seja, >10 anos ou <10 anos), com base na idade e nas
comorbidades. A International Society of Geriatric Oncology recomenda que homens com idade
superior a 70 anos sejam rastreados quanto a comorbidades potencialmente reversíveis, condições
que possam limitar a expectativa de vida (e, portanto, afetar as recomendações de tratamento) e a
presença de demência.[80] As recomendações indicam o uso dos instrumentos G8 e Mini-COG como
ferramentas de rastreamento para avaliar o estado de saúde; achados anormais devem suscitar uma
avaliação mais aprofundada antes de estabelecer as recomendações finais de tratamento.[80]
• Preferências do paciente (efeitos colaterais do tratamento em comparação com a convivência com o
câncer)
Os nomogramas (por exemplo, nomograma de Partin e nomograma do Memorial-Sloan-Kettering
Cancer Center) fornecem estimativas de risco individualizadas relacionadas à doença, que facilitam
as decisões relacionadas ao manejo.[3] [51] [Brady Urological Institute: the Partin tables] (http://
www.hopkinsmedicine.org/brady-urology-institute/specialties/conditions-and-treatments/prostate-cancer/
fighting-prostate-cancer/partin-table.html) [Memorial-Sloan-Kettering Cancer Center: prostate cancer
nomograms] (https://www.mskcc.org/nomograms/prostate)
Em comparação com outras ferramentas preditivas, os nomogramas apresentam maior precisão e melhores
características discriminativas para prever os desfechos em pacientes com câncer de próstata.[81]
Observação e vigilância ativa
A observação envolve o monitoramento da evolução da doença a fim de administrar uma terapia paliativa
quando os sintomas surgirem ou quando houver uma alteração nos achados clínicos ou nos níveis do
antígeno prostático específico (PSA) (ou seja, >100 microgramas/L [>100 nanogramas/mL]) que sugiram
iminência dos sintomas.[3]
A vigilância ativa envolve o monitoramento com o uso adicional de biópsias da próstata até que os
sintomas ou sinais da doença se tornem clinicamente evidentes com a expectativa de administrar o
tratamento definitivo (por exemplo, radioterapia ou prostatectomia radical, com ou sem TPA) se houver
progressão da doença.
Em ambas as abordagens, o PSA e o exame de toque retal são verificados/realizados não mais do que
a cada 6 meses e 12 meses, respectivamente, salvo se clinicamente indicado.[3]  Para uma vigilância
ativa, repita a biópsia da próstata e a RNM multiparamétrica no máximo a cada 12 meses, salvo se
clinicamente indicado de outra forma.[3]
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http://www.hopkinsmedicine.org/brady-urology-institute/specialties/conditions-and-treatments/prostate-cancer/fighting-prostate-cancer/partin-table.html
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http://www.hopkinsmedicine.org/brady-urology-institute/specialties/conditions-and-treatments/prostate-cancer/fighting-prostate-cancer/partin-table.html
https://www.mskcc.org/nomograms/prostate
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Câncer de próstata Tratamento
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Terapia de privação androgênica (TPA)
A privação androgênica pode ser obtida clinicamente, com um antagonista ou agonista de hormônio
liberador de hormônio luteinizante (LHRH), ou por castração cirúrgica (orquiectomia bilateral).[82] A
castração cirúrgica raramente é usada.
Radioterapia por feixe externo (EBRT)
A EBRT fornece radiação com precisão ao tecido canceroso. Geralmente, é administrada diariamente
(por exemplo, de segunda a sexta-feira) durante 7 a 9 semanas.
A radioterapia de intensidade modulada e a radioterapia guiada por imagem são as técnicas padrão para
EBRT porque permitem uma distribuição altamente conformacional de radiação que minimiza a dose
para os tecidos normais (bexiga, reto e intestino delgado), diminuindo potencialmente a toxicidade para
essas estruturas. A radioterapia estereotáxica corpórea é a técnica usada para fornecer radioterapia
ultra-hipofracionada.
Pacientes com sintomas urinários iniciais significativos podem não ser bons candidatos para EBRT
devido ao aumento do risco de obstrução urinária.
Hipofracionamento
Normalmente, a EBRT fracionada convencional aplica doses diárias de 1.8 a 2 Gy até uma dose total
de 75.6 a 80 Gy. No entanto, os dados sugerem que o hipofracionamento (ou seja, ciclos mais curtos
de tratamento ao longo de 4 a 6 semanas usando doses diárias maiores [>2 a 4 Gy] de radiação,
mas doses totais menores [56 a 72 Gy]) pode produzir resultados equivalentes aos do fracionamento
convencional.[83] Atualmente, o hipofracionamento é a abordagem de primeira escolha.[84] Embora
encurte a duração do tratamento, pode aumentar livremente o risco de efeitos colaterais gastrointestinais
agudos, em comparação com o fracionamento convencional.[83]
Ultra-hipofracionamento
O ultra-hipofracionamento pode ser oferecido a pacientes com doença de risco baixo a intermediário
com um índice de Gleason ≤7 (Grupo de Grau ≤3).[84] [85] Não é recomendado para pacientes
com doença de risco alto ou muito alto.[86] Um esquema de dosagem comumente usado para o
ultra-hiperfracionamento é de 7.25 Gy administrados em dias alternados por 2 semanas (exceto
fins de semana) até uma dose total de 36.25 Gy.[84] Foram relatados outros esquemas de ultra-hiperfracionamento, que variam de 4 a 9 frações de 5 a 10 Gy até uma dose total de 36.25 Gy.[85]
Estudos sugerem um controle bioquímico e toxicidade comparáveis com o ultra-hipofracionamento
versus esquemas de fracionamento mais refratários, mas doses totais mais altas estão associadas ao
risco mais alto de complicações geniturinárias graves no futuro.[85]
Braquiterapia
Pode-se administrar braquiterapia (taxa de dose baixa ou alta) como monoterapia, ou com EBRT e TPA
(ou seja, reforço com braquiterapia), de acordo com o risco.[3] [87]
A braquiterapia de baixa taxa de dose envolve o implante transperineal permanente de fontes radioativas
na glândula prostática sem nenhuma incisão. A dose de radiação mais alta é confinada à próstata e a
um pequeno volume do tecido adjacente. A intensidade da radiação diminui com o tempo e depende da
meia-vida do isótopo usado.
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Câncer de próstata Tratamento
A braquiterapia com alta taxa de dose envolve a colocação transperineal de cateteres de tratamento,
pelos quais uma fonte radioativa individual é roboticamente aplicada, de forma temporária, em várias
posições fixas para alcançar uma dose conformacional de radiação na próstata. No final do tratamento,
os cateteres são removidos. O tratamento é repetido até cinco vezes para obter a dose curativa para a
próstata.
Prostatectomia radical
A prostatectomia radical é uma opção (dependendo da preferência do paciente e adequação para
cirurgia) quando o tumor está confinado à próstata e a expectativa de vida é ≥10 anos; os linfonodos
pélvicos podem ser dissecados dependendo das predições do nomograma de risco de metástases
linfonodais. Classicamente, a próstata e a cápsula prostática são removidas por excisão da uretra na
junção prostatomembranosa. As vesículas seminais, ampola e o canal deferente também são removidos.
Das duas abordagens cirúrgicas abertas clássicas (retropúbica/suprapúbica e perineal), a abordagem
retropúbica/suprapúbica é a preferencial para muitos urologistas, pois essa abordagem facilita o acesso
para a dissecção dos linfonodos pélvicos.
As prostatectomias radicais com assistência laparoscópica e robótica são abordagens alternativas que
envolvem quatro pequenas incisões no abdome, através das quais a próstata é removida, teoricamente
poupando os nervos que seriam danificados com mais facilidade por uma abordagem retropúbica/
suprapúbica.[88] [89] Uma revisão Cochrane constatou que a prostatectomia radical com assistência
laparoscópica ou robótica pode reduzir o período de internação e o número de transfusões de sangue,
em comparação com a prostatectomia radical com cirurgia aberta. No entanto, as melhoras em
termos de resultados oncológicos (por exemplo, recorrência ou sobrevida) foram inconclusivas.[90] As
complicações (por exemplo, disfunção sexual e urinária) parecem ser similares entre essas abordagens
alternativas e a abordagem cirúrgica aberta.[90] [91]
Ficou comprovado que a prostatectomia radical em homens com câncer de próstata clinicamente
localizado não detectado por meio de rastreamento com PSA melhora a mortalidade específica
por câncer de próstata, a sobrevida global e o risco de evolução e metástase da doença local, em
comparação com a vigilância ativa.[92] [93] Foi demonstrado que esses benefícios continuam a longo
prazo, particularmente em pessoas com idade ≤65 anos.[94] [95]
Estudos não encontraram nenhuma melhora significativa na mortalidade por todas as causas ou na
mortalidade específica por câncer de próstata com a prostatectomia radical, em comparação com a
vigilância ativa ou a observação em homens com câncer de próstata localizado detectado por PSA.[96]
[97] [98] Além disso, a prostatectomia radical está associada ao aumento da frequência de eventos
adversos em comparação com a vigilância ativa e a observação.[96] [97] [98]
Doença de muito baixo risco
Para doenças de muito baixo risco, todos os critérios a seguir devem ser atendidos:[3]
• Tumor T1c
• Grupo de grau 1
• PSA <10 microgramas/L (<10 nanogramas/mL)
• <3 fragmentos/núcleos de biópsia de próstata positivos, ≤50% de câncer em cada fragmento/
núcleo
• Densidade do PSA <0.15 micrograma/L/g (<0.15 nanograma/mL/g).
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A opção de tratamento para pacientes com doença de muito baixo risco e expectativa de vida inferior
a 10 anos é a observação. Se a expectativa de vida for de 10 a 20 anos, a opção de tratamento será a
vigilância ativa. Pode se oferecer aos pacientes com expectativa de vida ≥20 anos:[99] [100] [101]
• Vigilância ativa
• EBRT
• Braquiterapia
• Prostatectomia radical com ou sem dissecção de linfonodos pélvicos (com base na avaliação do
nomograma), dependendo da preferência do paciente e da adequação à cirurgia.
Doença de baixo risco
Para a doença de baixo risco, os pacientes apresentam todos os seguintes fatores e não qualificam para
doença de risco muito baixo:[3]
• Tumor T1-T2a
• Grupo de grau 1
• PSA <10 microgramas/L (<10 nanogramas/mL)
A opção de tratamento para pacientes com doença de baixo risco e expectativa de vida <10 anos é a
observação. Se a expectativa de vida for ≥10 anos, as opções de tratamento incluem:[3]
• Vigilância ativa
• EBRT
• Braquiterapia
• Prostatectomia radical com ou sem dissecção de linfonodos pélvicos (com base na avaliação do
nomograma), dependendo da preferência do paciente e da adequação à cirurgia.
A vigilância ativa é a abordagem de primeira escolha na doença de baixo risco, mas costuma ser
subutilizada devido à preferência do paciente e à falta de adesão.[102] [103] O uso de informações
padronizadas do paciente, a educação clínica e as diretrizes podem melhorar a captação e a adesão à
vigilância ativa.[102]
Doença de risco intermediário favorável ou desfavorável
No caso de doença de risco intermediário favorável, os pacientes não apresentam características de alto
risco ou risco muito alto e apresentam todos os seguintes fatores:[3]
• Um fator de risco intermediário (tumor T2b-c; grupo de grau 2; ou PSA 10-20 microgramas/L
[10-20 nanogramas/mL])
• Grupo de grau 1 (se não grupo de grau 2)
• Porcentagem de núcleos de biópsia positivos <50%.
As opções de tratamento para pacientes com doença de risco intermediário favorável são geralmente
iguais às dos pacientes com doença de baixo risco, exceto pelo fato de que a EBRT ou a braquiterapia
podem ser oferecidas àqueles com expectativa de vida <10 anos.[99] [100] [101]
No caso de doença de risco intermediário não favorável, os pacientes não apresentam características de
alto risco ou risco muito alto e apresentam um ou mais dos seguintes fatores:[3]
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• Dois ou três fatores de risco intermediário (tumor T2b-c; grupo de grau 2 ou 3; e/ou PSA 10-20
microgramas/L [10-20 nanogramas/mL])
• Grupo de grau 3 isolado
• Porcentagem de núcleos de biópsia positivos ≥50%.
As opções de tratamento para pacientes com doença de risco intermediário desfavorável e expectativa
de vida <10 anos são:
• Observação
• EBRT com ou sem TPA
• EBRT associada a reforço com braquiterapia (com ou sem TPA).
Se a expectativa de vida for ≥10 anos, as opções de tratamento são:
• EBRT com ou sem TPA
• EBRT associada à braquiterapia (com ou sem TPA)
• Prostatectomia radical com ou sem dissecção de linfonodos pélvicos (com base na avaliação do
nomograma), dependendo da preferência do paciente e da adequação à cirurgia.
Não há nenhuma abordagem padrão para o tratamento de pacientes com doença de risco intermediário.
São poucos os estudos clínicos randomizados que já compararam a eficácia entre os tratamentos
primários. É difícil avaliar a eficácia e os danos comparativos de tratamentos de câncer de próstata
localizado, devido às limitações das evidências.[104] Os efeitos adversos associados à prostatectomia
radical (por exemplo, disfunção sexual/erétil e incontinência urinária) e à radioterapia (por exemplo,
toxicidade gastrointestinal e geniturinária) podem influenciar na escolha do tratamento.[105] [106] [107]
[108]
A TPA (por exemplo, um agonista ou antagonista de LHRH) pode ser administrada antes, durante e após
a EBRT, por um total de 4 a 6 meses.[3] TPA com duração superior a 6 meses não é recomendada em
pacientes com doença de risco intermediário.[109] [110] A TPA pode ter vários efeitos sinérgicos quando
combinada com a radioterapia e está associada a um benefício clínico significativo.[111] [112] [113] [114]
[115] [116] [117] Para pacientes com doença de risco intermediário e de baixo volume ou naqueles com
comorbidades clínicas em que é preferível evitar a TPA (por exemplo, história de doença cardiovascular
ou osteoporose), é adequado optar pela EBRT de altas doses, isolada.[3]
A radiação com altas doses no tecido da próstata e periprostático é recomendada para pacientes
candidatos à radioterapia com TPA.[118] [119] [120] [121] [122] Pode-se também considerar a irradiação
nodal pélvica profilática em pacientes com doença de risco intermediário que estejam sendo submetidos
a radioterapia.[3]
Doença de alto risco ou risco muito alto
No caso de doença de alto risco, os pacientes não apresentam características de alto risco e apresentam
uma das seguintes características de alto risco:
• Tumor T3a
• Grupo de grau 4 ou 5
• PSA >20 microgramas/L (>20 nanogramas/mL)
No caso de doença de risco muito alto (localmente avançada), os pacientes apresentam pelo menos um
dos seguintes fatores:
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• Tumor T3b-T4
• Padrão primário de Gleason 5
• Duas ou três características de alto risco
• >4 amostras com grupo de grau 4 ou 5.
As opções de tratamento para pacientes com doença de alto ou muito alto risco que são assintomáticos
e têm uma expectativa de vida ≤5 anos incluem:[3]
• Observação
• DTA
• EBRT.
A observação é a abordagem de costume. No entanto, a TPA ou a EBRT podem ser consideradas se
forem esperados sintomas ou complicações (por exemplo, hidronefrose) de doenças não tratadas ou
metástases no prazo de 5 anos.
As opções de tratamento para pacientes com doença de alto ou muito alto risco que são sintomáticos ou
têm uma expectativa de vida >5 anos incluem:[3]
• EBRT associada à TPA
• EBRT associada à braquiterapia associada à TPA
• Prostatectomia radical com ou sem dissecção de linfonodos pélvicos, que pode ser considerada
em pacientes altamente selecionados (por exemplo, pacientes adequados sem fixação do tumor à
musculatura pélvica ou ao esqueleto), dependendo da preferência do paciente e da adequação à
cirurgia
• TPA isolada (para pacientes não adequados à cirurgia ou radioterapia).
A TPA pode ser administrada antes, durante e após o início da EBRT, por um total de 1.5 a 3 anos.[123]
[124] [125] [126] [127] [128] [129] Entretanto, a duração ideal da TPA para esses pacientes permanece
controversa.[130] Uma melhora significativa na sobrevida livre de doença é demonstrada por uma maior
duração da TPA em pacientes com doença de alto risco.[125] [130] [131] [132] O uso de radioterapia
combinada com TPA aumenta significativamente alguns sintomas relacionados ao tratamento (por
exemplo, dor ao urinar e incômodo urinário e intestinal geral), embora nenhum seja grave. Contudo,
devido ao considerável benefício de sobrevida proporcionado pelo tratamento combinado, o aumento
do risco de sintomas parece aceitável e tem pouco efeito extra na qualidade de vida após 4 anos, se
comparado com TPA isolada.[133] [134] [135] [136] [137]
A adição da braquiterapia à EBRT (com ou sem TPA) pode oferecer um controle superior da doença,
em comparação com EBRT associada à TPA para pacientes com doença de alto risco ou de risco muito
alto.[138] [139] [140] Em um estudo randomizado, EBRT associada à braquiterapia associada à TPA
melhorou a sobrevida livre de doença bioquímica, em comparação com EBRT associada à TPA.[138]
Não foi demonstrado nenhum benefício na sobrevida global.[138] Em um estudo observacional, foi
relatada melhora na mortalidade específica para câncer de próstata e no tempo para metástases à
distância em pacientes com escore de Gleason 9 a 10, que receberam EBRT associada à braquiterapia
associada à TPA, versus EBRT associada à TPA, ou versus prostatectomia radical.[139] Em outro estudo
observacional, não foi relatada nenhuma diferença na sobrevida entre EBRT associada à braquiterapia
(com ou sem TPA) versus prostatectomia radical, mas foi relatada melhora na sobrevida com EBRT
associada à TPA.[140]
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A radiação com altas doses no tecido da próstata e periprostático é recomendada para pacientes
candidatos à radioterapia com TPA.[118] [119] [120] [121] [122] Pode-se também considerar a irradiação
nodal pélvica profilática em pacientes com doença de risco alto ou muito alto que estejam sendo
submetidos a radioterapia.[3]
A TPA isolada pode ser usada em pacientes que não são bons candidatos à cirurgia ou à radioterapia
definitiva devido a comorbidades clínicas. As comorbidades clínicas de exclusão podem incluir a doença
inflamatória intestinal ou a irradiação pélvica prévia.[137] A TPA de forma intermitente, em vez de
contínua, pode ser considerada, embora haja controvérsias quanto ao fato de essa abordagem ter um
impacto positivo na qualidade de vida.[141] [142] [143]
Abiraterona (um antiandrogênico de segunda geração) é aprovado para uso em doenças metastáticas.
No entanto, o uso off-label em combinação com TPA primária (por exemplo, um agonista ou antagonista
de LHRH) em pacientes selecionados de alto risco ou muito alto risco com doença não metastática
(por exemplo, aqueles com duas ou mais das seguintes características: T3 ou tumor T4, PSA ≥40
e Grupo Grau 4 ou 5) é recomendado por alguns especialistas. A abiraterona